Gebelik ve HIV. Dr. Aydın DEVECİ

Transkript

1 Gebelik ve HIV Dr. Aydın DEVECİ

2 Olgu 24 yaşında kadın hasta Mide bulantısı kusma HIV-RNA: 976 kopya/ml CD4 sayısı:1128/mm 3 B-HCG: Pozitif

3 Viral yükü düşük ve CD4 sayısı yüksek olduğundan dolayı tedavisiz takip ederim. Genotipik direnç testi isterim sonucuna göre anti-retroviral tedaviye başlarım. Hemen tedavi başlarım.

4

5 Evolution of median plasma log10 HIV-1 RNA level during pregnancy estimated by lowess curve (bold line) overall (A; 19 case patients and 60 control subjects) and in mothers initiating antiretroviral therapy during pregnancy (B; 16 case patients and 33 control subjects). Roland Tubiana et al. Clin Infect Dis. 2010;50: by the Infectious Diseases Society of America

6 MTCT Kontrol Hafta HIV- RNA<500 k/ml 28. Hafta HIV- RNA<500 k/ml 32. Hafta HIV- RNA<500 k/ml

7 General Gebelik sırasında Principles ART kullanımının Regarding Temel İlkeleri Use of Antiretroviral Drugs during Pregnancy All pregnant HIV-infected women should receive ART, initiated as early in pregnancy as possible, Bütün to prevent gebelere perinatal HIV-RNA transmission düzeyi ve regardless CD4 sayılarına of plasma bakılmaksızın HIV RNA copy number or CD4 T mümkün lymphocyte olduğu count. en Maintainenance kısa sürede ART of a verilmelidir. viral load below the limit of detection throughout pregnancy and lifetime of the HIV-infected individual is recommended. Combined maternal antepartum and intrapartum (ARV) treatment/prophylaxis as well as infant ARV prophylaxis is recommended because ARV drugs reduce perinatal transmission by several mechanisms, including lowering maternal antepartum viral load and providing infant pre- and post-exposure prophylaxis (AI). The known benefits and potential risks of all medication use, including ARV drug use during pregnancy, should be discussed with all HIV-infected women (AIII). The importance of adherence to ARV drug regimens should be emphasized in patient counseling (AII). ARV drug-resistance studies should be performed before starting or modifying ARV drug regimens HIV-RNA in women seviyesi whose eşik HIV değerin RNA levels üzerinde are above olan the kadınlarda threshold ART for resistance testing (i.e., >500 başlamadan to 1,000 copies/ml) önce ilaç (see direnç Antiretroviral testlerinin Drug yapılması Resistance gerekmektedir. and Resistance Testing Henüz in Pregnancy) ART almayan (AIII). In gebelerde pregnant women ilaç direnç not already test sonuçları receiving beklenmeden ART, ART should ART be initiated before başlanmalıdır. results of drug-resistance testing are available because earlier viral suppression has been associated with lower risk of transmission. If ART is initiated before results are available, the regimen should be modified, if necessary, based on resistance assay results (BIII).

8 Anti-Retroviral Tedavi? TDF+FTC+DTG (1x50 mg) TDF+FTC+EVG/c (Stribild) ABC+3TC+DTG (Triumeq) ABC+3TC+RAL (2x400 mg) TDF+FTC+DRV/r (1x800/100 mg)

9 Anti-Retroviral Anti-retroviral Tedavi Tedavi Tercih edilen NRTI omurga tedavi ABC/3TC TDF/FTC veya TDF/3TC Omurga tedaviyle birlikte tercih edilen ilaç PI ATV/r DRV/r INSTI RAL Alternatif ilaçlar LPV/r EFV RPV 2x600/100 mg

10 Olgu 24 yaşında kadın hasta Mide bulantısı kusma TDF+FTC+EFV HIV-RNA<20 kopya/ml CD4 sayısı:1128/mm 3 B-HCG: Pozitif

11 Anti-Retroviral Tedavi? Aynı tedaviye devam ederim Gebeler için tercih edilen bir rejime geçerim

12 DHHS Önerisi In general, HIV-infected pregnant women receiving antiretroviral therapy (ART) who present for care during the first ART trimester tedavisi should altında continue olan treatment gebelerde during viral pregnancy, assuming süprasyon the regimen sağlanmışsa is tolerated ART ye and devam effective edilir. in suppressing viral replication (HIV-1 viral load less than lower limits of detection of the assay) (AII). HIV antiretroviral (ARV) drug-resistance testing should be performed ART tedavisi to assist altında in the selection olupta viral of active süprasyon drugs when changing ARV regimens in pregnant women on therapy with sağlanamamışsa virologic failure and genotipik HIV RNA direnç levels >1,000 sonuçlarına copies/ml (AI). göre In individuals ART düzenlenir. with HIV RNA levels >500 but <1,000 copies/ml, testing may be unsuccessful but should still be considered

13 Takip-1 Plazma HIV RNA İlk vizit ART başlandıktan 2-4 hafta sonra. RNA<20 k/ml oluncaya kadar aylık. 3 ay aralıklarla. Gebeliğin haftasında. CD4 T lenfosit sayımı İlk vizit Gebelik boyunca 3-6 ay aralıklarla ART ile viral süpresyon sağlanan gebelerde 6 ayda bir

14 Takip-2 HIV ilaç direnç testi ART başlamadan önce veya tedavi başarısızlığında yapılmalıdır. ART alan HIV ile enfekte gebeler standart glukoz taraması haftada yapılmalıdır. Gebelik haftasının belirlenmesi için USG incelemesi ilk trimestrde veya en kısa sürede yapılmalıdır.

15 Olgu 24 yaşında kadın hasta Gebeliğin 16. haftasında ABC+3TC+RAL HIV-RNA<20 kopya/ml CD4 sayısı:925/mm 3 Üçlü test: Trisomi 21 riski 1/128 Aile prenatal tanı istiyor.

16 Amniosentez Fetal bulaş riski nedeniyle yapılması önerilmez Fetal bulaş riski çok düşüktür yapılabilir.

17 DHHS Önerisi In women on effective antiretroviral therapy (ART), no perinatal transmissions have been reported Etkili ART after tedavisi amniocentesis, altında olan but gebelerde a small risk of transmission amniosentez cannot sonrasında be ruled perinatal out. Amniocentesis bulaş should bildirilmemiştir. be performed Amniosentez on HIV-infected ancak etkili women ART only başlandıktan after initiation ve HIV of RNA an effective belirlenebilir ART regimen and, seviyenin ideally, altına when indikten HIV RNA sonra levels yapılmalıdır. are undetectable (BIII). In women with detectable HIV RNA levels in whom amniocentesis is deemed necessary, consultation with an expert should be considered (BIII).

18 Olgu 24 yaşında kadın hasta Gebeliğin 35. haftasında ABC+3TC+RAL HIV-RNA<20 kopya/ml CD4 sayısı:985/mm 3

19 Doğum Yöntemi???? Sezaryen Vajinal doğum

20 DHHS Önerisi HIV-RNA>1000 k/ml ise 38. haftada planlı sezaryenle doğum. HIV-RNA<1000 k/ml ise Scheduled cesarean delivery at 38 weeks gestation to minimize perinatal transmission of HIV is recommended for women with HIV RNA levels >1,000 copies/ml or unknown HIV levels near the time of delivery, irrespective of administration rutin sezaryen of antepartum önerilmez. antiretroviral therapy Sezaryen (ART) (AII). Scheduled cesarean endikasyonu delivery performed mevcutsa solely for prevention normal of doğum perinatal transmission in women receiving ART with HIV RNA 1,000 copies/ml is not routinely recommended haftasında due to the low rate of perinatal transmission in this group (AII). In women HIV-RNA>1000 yapılır. with levels k/ml 1000 copies/ml, olan gebeler if scheduled spontan cesarean delivery or induction is indicated, it should be performed at the standard time for obstetrical indications. doğum eylemi veya erken membran rüptürü In women with an HIV RNA >1,000 copies/ml or unknown HIV RNA level who present ile in başvuruyorsa spontaneous labor or sezaryenin with ruptured membranes, perinatal there HIV is insufficient evidence to determine whether cesarean reduces the risk of perinatal HIV transmission. bulaşını Management azalttığına of women yönelik originally bir scheduled veri yok. for cesarean Hasta delivery because of infection who present in labor must individualized at the time of presentation bazında HIV-RNA (BII) değerlendirilmelidir. <1000 k/ml olan gebelerde In women membran on ART with rüptür HIV RNA süresi 1,000 copies/ml, ile HIV duration bulaş of riski ruptured membranes is not associated with an increased risk of perinatal transmission, and vaginal arasında delivery is bir recommended ilişki yoktur. (BII Vajinal doğum önerilir.

21 Intrapartum Profilaksi Profilaksiye gerek yok??? Tüm gebelere IV zidovudin profilaksisi???? Sezaryenle doğum yapan gebelere IV zidovudin profilaksisi??? Vajinal doğum yapan gebelere IV zidovudin profilaksisi???

22 Intrapartum Müdahale Women should continue their antepartum combination antiretroviral therapy (ART) drug regimen on schedule as much as possible during labor and before scheduled cesarean delivery (AIII). Intravenous (IV) zidovudine should be administered to HIV-infected HIV-RNA>1000 women k/ml with olan HIV veya RNA >1,000 HIV-RNA copies/ml (or durumu unknown bilinmeyen HIV RNA) near hastalara delivery IV (AI), zidovudin but is not required for HIV-infected women receiving ART regimens profilaksisi who önerilir. have HIV RNA 1,000 copies/ml during late pregnancy and near delivery and no concerns regarding adherence to the ART regimen (BII).

23 Zidovudin profilaksisi Zidovudin 2 mg/kg yükleme dozu sezaryenden 2 saat önce başlanır. Zidovudin 1 mg/kg/saat idame bebek ile anne arasında bağ koparılıncaya kadar. %5 dekstrozlu solüsyonda hazırlanır. 4 mg/ml konsantrasyonu aşmamalı Oda ısısında 24 saat Buzdolabında 48 saat

24 Doğum Sonrası Öneriler Yenidoğan profilaksisi Emzirmenin yapılmaması Çiğnemeden sakınma ART nin gözden geçirilerek devamının sağlanması

25 Yenidoğan Profilaksisi Tüm bebeklere profilaksi verelim Vajinal yolla doğan bebeklere verelim Sezaryenle doğan bebeklere verelim Doğum sırasında HIV-RNA baskılaması olmayan anneden doğan bebeklere verelim

26 Yenidoğan ART profilaksisi All HIV-exposed infants should receive postpartum antiretroviral HIV e maruz (ARV) kalan drugs bütün to reduce bebekler the risk profilaksi of perinatal transmission almalıdır. of HIV (AI). Infant ARV prophylaxis at gestational age-appropriate doses should Tercihen 6-12 be initiated saat içinde as close başlanmalıdır. to the time of birth as possible, preferably within 6 to 12 hours of delivery (AII). A 4-week gebelik neonatal döneminde zidovudine ART alan prophylaxis ve viral regimen can be used for full-term infants when the mother has received a standard baskılanma antiretroviral elde edilen therapy annelerden regimen (ART) doğan during pregnancy bebeklere with 4 sustained hafta zidovudin viral suppression. profilaksisi Otherwise, a 6-week course as part of a combination infant prophylaxis Aksi durumlarda regimen is recommended 6 haftalık kombinasyon (AI). A combination infant prophylaxis regimen is recommended in infants at higher tedavisiyle risk of HIV profilaksi acquisition uygulanmalıdır.

27