Hipopigmente Mikozis Fungoides:

Transkript

1 Olgu Bildirisi Case Report Hipopigmente Mikozis Fungoides: Olgu Sunumu Emine Dervifl*, Kadriye Koç*, Deniz Balaban*, Gülay Akal n** * SB Haseki E itim Hastanesi Dermatoloji Klini i ** SB Haseki E itim Hastanesi Patoloji Klini i Özet Mikozis fungoides in (MF) nadir bir tipi olan hipopigmente MF genellikle gençlerde ve kahverengi-siyah derili kiflilerde görülür. Yayg n hipopigmente makülleri ile birkaç yama lezyonu olan ve histopatolojik tetkik sonucu MF tan s konan 35 yafl nda bir kad n olgu, hipopigmente MF in beyaz rkta çok nadir görülmesi nedeniyle sunulmufltur. Anahtar Kelimeler: Mikozis fungoides, hipopigmente Dervifl E, Koç K, Balaban D, Akal n G. Hipopigmente mikozis fungoides: olgu sunumu. TÜRKDERM 2004; 38: Summary Hypopigmented Mycosis fungoides (MF) is a rare variant of MF that usually has a predilection for young individuals with black-dark complexion. We present a 35-year-old woman in whom widespread hypopigmented macules and a few patches developed as the initial clinical feature of MF. Histopathological examination confirmed the diagnosis. Hypopigmented MF must now be included in the differential diagnosis of hypopigmented macular lesions not only in black or dark-skinned patients but also in white patients. Key Words: Mycosis fungoides, hypopigmented Dervifl E, Koç K, Balaban D, Akal n G. Hypopigmented mycosis fungoides: case report. TÜRKDERM 2004; 38: Mikozis fungoides (MF) T lenfositlerden kaynak alan malin bir neoplazidir. Kronik, yavafl ilerleyen bir hastal k olup yama lezyonlar, infiltre plaklar, tümörler ve eritrodermi fleklinde de iflik evrelere ait belirtiler gösterebilir. MF genellikle pruritusun efllik etti i düz yamalarla bafllar. Erken yama evrede 1-5 cm. veya üstü çapta, eritemli, hafif kepekli, ço unlukla maküler, nadiren hafif infiltre, bazen atrofik yüzeyli olabilen lezyonlar görülür. Lezyonlar yuvarlak veya ovoid, bazen anüler, polisiklik, arkiform flekiller gösterebilir. Renkleri turuncudan morumsu k rm z ya de iflebilir. Kar n alt k sm, kalçalar, bacaklar n üst k - s mlar ve gö üs belirtilerin s k görüldü ü yerlerdir. Bu evre belirtileri ekzemay hat rlat r. Erken yama evrenin yukar da tan mlanan klasik görünümü d fl nda daha nadir görülen baz tipleri de vard r. Bunlar verrüköz veya hiperkeratotik tip, hipopigmente tip, pigmente purpuraya benzeyen lezyonlar, veziküler, bülloz veya püstüler tipler olarak s ralayabiliriz 1,2. Erken yama evre MFin nadir tiplerinden olan bir hipopigmente MF olgusu ülkemiz kaynaklar nda pek tan mlanmam fl olmas nedeniyle sunulmufl ve hastal a iliflkin bilgiler gözden geçirilmifltir. Olgu Sunumu Otuzbefl yafl nda, kad n hasta vücudundaki beyaz lekeler nedeniyle klini imize baflvurdu. lk kez 2 y l önce sa bacak üst k sm nda flikayet vermeyen beyaz bir leke oluflmufl ve zamanla üzerindeki k llar dökülmüfltü. Son 1 sene beyaz lekeler h zla bacaklara ve gövdeye yay lmaya bafllam fl ve birkaç n n üzerinde k rm z kepekli alanlar ortaya ç km flt. Al nd Tarih: Kabul Tarihi: Yaz flma Adresi: Dr. Emine Dervifl, Sar göl Laleli Cad. No: 3/5 Gaziosmanpafla- stanbul, eminedervis@hotmail.com 286

2 2004; 38: (4) Hastan n dermatolojik muayenesinde tüm vücutta da n k yerleflimli, ço unun çaplar 5-10 cm aras nda de iflen, bir k sm birleflerek daha büyük alanlar oluflturan asemptomatik, k ls z çok say da hipopigmente makül görüldü. Lezyonlarda his kayb yoktu. kisi sa uylukta (ön yüz ve lateralde) biri sol gö- üste olmak üzere 3 yerde hipopigmente maküller üzerinde 3-4 cm. çapl eritemli, ince pitiriyazik skuaml yama tipi lezyonlar vard (fiekil 1). bölgelerden al nan biyopsi incelemelerinde MF e ait hiçbir bulgu saptanmad. Hasta 1 y ld r idame tedavisindedir ve yeni lezyonu yoktur (Total doz: j/cm 2 ). Biri hipopigmente alandan di eri eritemli skuaml alandan olmak üzere 2 ayr yerden punch biyopsi örne i al nd. Her iki biyopsinin histopatolojik inceleme sonuçlar benzerdi. Epidermiste epidermotropizm gösteren atipik lenfoid hücreler ile yer yer Pautrier mikroabseleri saptand. Dermal lenfositik infiltrasyon atipik lenfoid hücrelerden oluflmaktayd. Atipik lenfoid hücrelerde nüvelerde irileflme, hiperkromazi ve çekirdek membran düzensizli i vard (fiekil 2). mmünohistokimyasal incelemede lenfoid hücreler CD4(+), CD8(-) bulundu (fiekil 3). Hastan n sistemik muayenesinde, rutin kan ve idrar tetkiklerinde, periferik yaymas nda, PA akci er grafisinde, bat n ultrasonografisinde bir özellik yoktu. Olgumuz klinik ve laboratuar özellikleriyle Evre I B MF olarak de erlendirildi. Hastaya bafllang ç dozu 0,5 j/cm 2 olmak üzere haftada 3 kez PUVA tedavisi baflland, tolerans na göre doz artt rmalar yap ld. Toplam 83 j/cm 2 ye ulafl ld nda (3.5 ayl k bir sürede) hipopigmente alanlar silinmeye bafllad. 150 j/cm 2 total doza ulafl ld - nda (5.5 ay) lezyonlar görülmez oldu ve de iflik fiekil 2: Epidermotropizm ve dermal atipik lenfoid hücre infiltrasyonu (HEx 200). fiekil 1: Sa bacak d fl yüzde hipopigmente maküller ve eritemli skuaml yama lezyon. fiekil 3: mmünohistokimyasal incelemede CD4 pozitifli i (x400). 287

3 2004; 38: (4) TÜRKDERM Tart flma MF de pigmentasyon de iflmeleri denince poikiloderma atrofikans vaskülare veya MF lezyonlar tedavi ile gerileyen hastalarda görülen hipo-hiperpigmentasyon akla gelir. Buna karfl l k MF de ilk belirti olarak hipopigmentasyon s k görülebilen bir klinik görünüm de ildir. Bu yüzden, Ryan ve ark. (1973) ile Smith & Sammon (1978) hipopigmentasyonlar olan ve histopatolojik incelemede MF tan s konan ilk olgular tan mlad klar nda çok üzerinde durulmam flt r 3. Ancak 1982 de yay nlanan hipopigmente MF tan l olgu serileri dikkat çekmifl ve zaman içinde bu tan yerleflmifltir 3,4. Bugüne kadar yay nlanm fl hipopigmente MF olgular n araflt rd m zda 75 olguya ulaflabildik ve bu kaynaklardan yola ç kararak hipopigmente MF in özelliklerini gözden geçirdik Bu taramada hipopigmente MF li olgular n ço unda lezyonlar n yaflam n on y llar nda ortaya ç kt görüldü Klasik MF in genellikle orta yafl n üstündeki bireylerde görüldü ünü dikkate al rsak 2, hipopigmente MF klasik MF e göre daha erken yafllarda görülmektedir. Bildirilmifl olgular n yaklafl k 1/3 ünde hastal k 20 yafl ndan önce bafllam flt 6,9,11,13,14,16,18,19. Ülkemizden de Gülekon ve arkadafllar taraf ndan III. Çukurova Dermatoloji günlerinde 11 yafl nda erkek bir hipopigmente MF olgusu sunulmufltur 19. Hipopigmente MF te cins ayr m bildirilmemektedir 6,8,12,13,16,17. Ancak son bildirilen serilerden birinde (15 olguluk) kad n hasta say s daha fazla bulunmufltur 18. lk hastal k belirtilerinin ç k fl ile hastalara tan konmas aras nda uzun bir latent dönem vard r. Bu latent dönem 7 hastal k bir seride 5.5 y l, 9 hastal k bir seride 9,2 y l, 30 hastal k bir seride 6.3 y l olarak bildirilmiflti 12,17. Ancak bu süreler klasik MF erken evre latent döneminden (6,1 y l) pek farkl görülmemektedir 1. Hastalar n ço u kahverengi-siyah tene sahip olup Uzakdo u, Latin Amerika ve Afrika kökenliydi. Toplam 9 beyaz olguya rastlayabildik 5,7,9,10,11,18,19. Bizim olgumuz da nadir görülen beyaz rktan olma özelli i göstermektedir. Hipopigmente MF klinik olarak yaln zca hipopigmente alanlar halinde görülebilece i gibi eritemli, ince skuaml, bazen atrofik, bazen hafif infiltre, pruritik yama ve plaklarla birlikte görülebilir 17. Ulaflabildi imiz 75 olgunun 29 unda dermatolojik özellikler net olarak tan mlanmam flt. Deri bulgular iyi tan mlanm fl olgulardan 25 inin sadece hipopigmente makülleri, 21 inin ise hipopigmente makülleri yan s ra yama ve plak tarz lezyonlar vard Bizim olgumuzda da hipopigmente maküllere ilave olarak 3 bölgede eritemli ince skuaml yama lezyonlar görüldü. Hipopigmente maküllerin görüldü ü bu hastal n ay r c tan s nda vitiligo, tinea versikolor, postenflamatuar hipopigmentasyon, lepra, sifiliz, pitiriyazis likenoides kronika gibi hipopigmentasyon yapabilen di er hastal klar düflünülmeli ve gerekli laboratuar incelemeler yap lmal d r 17. Olgumuzda oldu u gibi klasik MF histopatolojisinin görüldü ü durumlarda (anormal lenfositler, epidermotropizm ve Pautrier mikroabseleri) tan zorlu u söz konusu de ildir. Ancak erken yama evrede histopatolojik kriterler yetersiz kal rsa PCR gibi moleküler biyoloji tekniklerinden yararlan labilir. T hücre reseptör (TCR) zincir geninin genotipik analizi lenfosit klonal toplulu unu tan mlamada yararl olabilir 16. Hipopigmente MF tan s nda immunofenotipik hücre marker incelemelerinin kullan m ve de eri halen tart flmal d r 12. Baz çal flmalarda lenfoid hücrelerin immunofenotipik analizi klasik MF teki gibi CD 4+ T hücrelerini gösterir 6,11,17,19. CD7 antijeninin nisbi bir kayb 6,16 veya normal CD4/CD8 oranlar 8,16 bildiren çal flmalar da vard r. Son yap lan immünohistokimyasal çal flmalardan birinde 15 hipopigmente MF olgusunun 9 unda belirgin CD8 hücre hakimiyeti bildirilmifltir 18. Hipopigmente MF te CD8 T hücrelerinin daha yo- un oldu unu gösteren çal flmalar sonucu, baz yazarlar bu hücrelerin hastal k süreci üzerine immunoregulatuar ve supressif etki sa layabilece ine ve bu durumun tan dan önceki uzun öyküyü izah edebilece ine dair varsay mlarda bulunmufllard r 20. Ancak hipopigmente MF te CD8 T hücrelerinin bask nl n n prognoza etkisi hakk nda yorumlar hala çok çeliflkilidir 18. Bizim olgumuzda yap lan immünohistokimyasal incelemede lenfoid hücreler klasik MF te oldu u gibi CD4 pozitifli i göstermifltir. Hipopigmente MF te pigment bozukluklar n n mekanizmas halen tart flmal olup belirli bir yere oturtulamam flt r. Melanositlerde dejeneratif de iflmele- 288

4 2004; 38: (4) rin, keratinositlerde sitoplazmik vakuolizasyonun ve melanozomlarda tam olmayan melaninizasyonun gösterildi i elektronmikroskopik bir çal flma sonucu inflamasyon s ras nda oluflan hücre hasar na karfl nonspesifik bir cevap olarak hipopigmentasyonun ortaya ç kt yorumu yap lm flt r 3. Bir baflka çal flmada Goldberg ve arkadafllar melanositlerden keratinositlere melanozom transferinde bir defekt oldu unu ileri sürmüfllerdir 21. Di er bir varsay m da lezyonal lenfositlerin melanogenez sürecini inhibe eden faktörler salg lad d r 10. Yama evresi MF tedavisinde topikal steroidler, topikal nitrojen mustard, topikal karmustin, UVB ve PU- VA tedavileri önerilmektedir 1,2. Yay nlanm fl hipopigmente MF li olgularda tedavi olarak en s k PUVA ve nitrojen mustard n kullan ld gürüldü. Tedavi takibinin yap ld çal flmalarda klasik MF evre I deki gibi bu tedavilere iyi cevap al nd ama s k relapslara rastland bildirilmekteydi 12,17. Biz hastam za uygulad m z PUVA tedavisinden tam iyileflme fleklinde bir cevap elde ettik. Birbuçuk y ll k izleme sürecinde relapsla karfl laflmad k. Hipopigmente MF li olgu say s az oldu u için prognoz tam bilinmemektedir. Ancak yay nlanm fl olgular aras nda 2 ölüm bildirimine rastlad k. Biri 64 yafl nda beyaz bir kad nd. Baflvurusundan 2 y l sonra multipl eritematoz papüller ve lenf nodu tutulumuyla kaybedilmiflti 5. Di eri 56 yafl nda zenci bir kad nd. Bu hasta da baflvurusundan 2 y l sonra generalize eritematöz plak, nodül ve tümörlerin ortaya ç k fl yla kaybedilmiflti 17. Ülkemizde hipopigmente MF say s n n azl n n afla- daki nedenlerle ilgili olabilece ini düflünüyoruz. 1. Hipopigmente MF tan s alm fl hastalar n bildirilmemifl olmas. 2. Beyaz rkta çok nadir oldu u için gerçekten ülkemizde çok az rastlan yor olmas. 3. Hastalar n beyaz lekeleri flikayet vermedikleri sürece ihmal etmeleri ve bu nedenle bir hekime gitmemeleri. 4. Hipopigmentasyon yapabilen di er hastal klar n tan s n almalar (özellikle vitiligo ve çocukluk döneminde pitiriyazis alba). Sonuç olarak hipopigmentasyona sebep olan hastal n tan s netleflmemifl ise ve uygun görülen bir tedaviye ra men hipopigmentasyon kal c oluyor veya giderek art yorsa, hastan n biyopsi tekrarlar ile izlenmesini önerebiliriz. Kaynaklar 1. Heald PW, Edelson RL: Cutaneous T cell lymphomas. Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 5. bask. New York, Mc Graw-Hill, Odom RB, James WD, Berger TG: Andrews Diseases of the Skin. 9. bask. Philadelphia,W.B. Saunders Company, 2000; Breathnach SM, Mc Kee PH, Smith NP: Hypopigmented mycosis fungoides: report of five cases with ultrastructural observations. Br J Dermatol 1982;106: Zackheim H, Epstein E, Grekin D, et al.: Mycosis fungoides presenting as areas of hypopigmentation. J Am Acad Dermatol 1982;6: Sigal M, Grossin M, Laroche LL, et al: Hypopigmented mycosis fungoides. Clin Exp Dermatol 1987;12: Whitmore SE, Simmons-O Brien E, Rotter FS: Hypopigmented mycosis fungoides. Arch Dermatol 1994;130: Amichai B, Grunwald MH, Avinoach I, Halevy S: Hypopigmented mycosis fungoides in a white female. J Dermatol 1996;23: Lambroza E, Cohen SR, Phelps R, et al: Hypopigmented variant of mycosis fungoides: demography, histopathology and treatment of seven cases. J Am Acad Dermatol 1995; 32: Landro AD, Marchesi L, Naldi L, Motta T, Cainelli T: A case of hypopigmented mycosis fungoides in a young Caucasian boy. Pediatr Dermatol 1997;14: Robert C, Moulonguet I, Baudot N, et al: Hypopigmented mycosis fungoides in a light-skinned woman. Br J Dermatol 1998;139: Grunwald MH, Amichai B: Localized hypopigmented mycosis fungoides in a 12-year-old caucasian boy. J Dermatol 1999;26: Akaraphanth R, Douglass MC, Lim HW: Hypopigmented mycosis fungoides: Treatment and a 6 _-year follow-up of 9 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42: Zackheim HS, McCalmont TH, Deanovic FW, Odom RB. Mycosis fungoides with onset before 20 years of age. J Am Acad Dermatol 1997;36: Neuhaus IM, Ramos-Caro FA, Hassanein AM: Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence. Pediatr Dermatol 2000;17: Choe YB, Park KC, Cho KH.: A case of hypopigmented mycosis fungoides. J Dermatol 2000;27:

5 2004; 38: (4) TÜRKDERM 16. Qari MS, Li N, Demierre MF: Hypopigmented mycosis fungoides: Case reports and literature review. J Cutan Med Surg 2000;4: Stone ML, Styles AR, Cockerell CJ, Pandya AG: Hypopigmented mycosis fungoides: A report of 7 cases and review of the literature. Cutis 2001;67: Shabrawi-Caelen L, Cerroni L, Medeiros LJ, McCalmont TH: Hypopigmented mycosis fungoides, frequent expression of a CD8 + T-Cell phenotype. Am J Surg Pathol 2002;26: Gülekon A, Özsoy E, Gürer MA, Atao lu Ö: Adelosan dönemde hipopigmente mikozis fungoides. III. Çukurova Dermatoloji günleri kitab. Ed. Memiflo lu HR, Acar MA, Aksungur VL, ve ark. Adana, Çukurova Üniversitesi bas mevi, 2002; Rustin MHA, Griffiths M, Ridley CN. The immunopathology of hypopigmented mycosis fungoides. Clin Exp Dermatol 1986;11: Goldberg DJ, Schinella RS, Kechijian P: Hypopigmented mycosis fungoides speculation about the mechanism of hypopigmentation. Am J Dermatopathol 1986;8: