Başyiğit İ, Yıldız F, Yıldırım E, Boyacı H, Ilgazlı A. nic saline solution and blood was drawn for analysis of serum TNF-α levels. There were signific

Transkript

1 Astımlı ve KOAH lı hastalarda vücut kitle indeksi ile balgam ve serum TNF-α düzeyi arasındaki ilişki # İlknur BAŞYİĞİT, Füsun YILDIZ, Elif YILDIRIM, Haşim BOYACI, Ahmet ILGAZLI Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli. ÖZET Obezite ile astım ve düşük vücut kitle indeksi (VKİ) ile kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) varlığının ilişkili olduğu önceki çalışmalarda ortaya konmuştur. VKİ değerlerindeki azalmada tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α) düzeylerinin rolü olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı, astımlı ve KOAH lı hastalarda balgam ve serum TNF-α düzeylerini tespit etmek ve bu değerlerin VKİ ile ilişkisini saptamaktır. Çalışmaya 30 adet orta persistan astım ve 26 orta-ağır stabil KOAH tanılı birey dahil edildi. VKİ değerleri belirlenen hastalarda hipertonik salin ile balgam indüklendi ve serum TNF-α tetkiki için kan alındı. Astımlı ve KOAH lı hastalar arasında yaş, balgam ve serum TNF-α düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanırken (balgam TNF-α: Astım; 513 ± 151 pg/ml-koah: 333 ± 126 pg/ml, p< 0.001; serum TNF-α: Astım; 332 ± 114 pg/ml- KOAH: 197 ± 81 pg/ml, p< 0.001), VKİ açısından fark tespit edilmedi (astım; 28 ± 5.7-KOAH; 26.6 ± 12.9, p= 0.1). VKİ değerlerine göre hastalar zayıf, normal, şişman ve obez olmak üzere dört gruba ayrıldılar. Astımlı hastaların 12 (%40) si obez ve 11 (%36) i şişman olarak değerlendirilirken, KOAH lı hastaların 9 (%34) u zayıf olarak değerlendirildi. Bu dört grup balgam-serum TNF-α ve sigara içimi açısından karşılaştırıldığında ne astımlı ne de KOAH lı hastalarda anlamlı fark tespit edilmedi. Balgam ve serum TNF-α düzeyleri ile VKİ arasında korelasyon izlenmezken, KOAH lı hastalarda serum TNF-α ile sigara öyküsü ve hastalık süresi arasında anlamlı korelasyon saptandı. Astımlı hastaların çoğu şişman ve obez grupta iken KOAH lılarda böyle bir farklılık tespit edilmemiştir. İndüklenmiş balgam TNF-α düzeylerinin, VKİ ile ilişkili olduğu bilinen serum TNF-α düzeylerine ek bir katkısı saptanamamıştır. Anahtar Kelimeler: Vücut kitle indeksi, astım, KOAH, TNF-α. SUMMARY Body mass index and serum and sputum TNF-α levels relation in asthma and COPD Basyigit I, Yildiz F, Yildirim E, Boyaci H, Ilgazli A Pulmonary Diseases, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey. Previous studies have revealed the relationship between asthma with obesity and low body mass index (BMI) with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) is thought to be related with low BMI. The aim of this study was to determine sputum and serum TNF-α levels in patients with COPD and asthma and to evaluate whether these parameters had correlation with BMI. Thirty patients with moderate persistent asthma and 26 patients with moderate -severe COPD were included. After BMI values were calculated, sputum was induced by inhalation of hyperto- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Füsun YILDIZ, P.K. 14, Derince, KOCAELİ - TURKEY dr_basyigit@yahoo.com 256

2 Başyiğit İ, Yıldız F, Yıldırım E, Boyacı H, Ilgazlı A. nic saline solution and blood was drawn for analysis of serum TNF-α levels. There were significant differences in age, serum and sputum TNF-α levels between asthma and COPD subjects (Sputum TNF-α: asthma; 513 ± 151 pg/ml-copd: 333 ± 126 pg/ml, p< 0.001; Serum TNF-α: asthma; 332 ± 114 pg/ml-copd: 197 ± 81 pg/ml, p< 0.001), however there was no difference in BMI (asthma; 28 ± 5.7-COPD; 26.6 ± 12.9, p= 0.1). Patients were divided into four categories according to their BMI values as underweight, normal, overweight and obese. In asthmatics; there were 12 (40%) obese and 11 (36%) overweight patients while 9 (34%) of COPD patients were underweight. No significant difference was observed among these four groups according to serum-sputum TNF-α and smoking history both in asthmatics and in COPD subjects. While there was no correlation between BMI and serum- sputum TNF-α levels, BMI was significantly correlated with both smoking history and duration of disease in COPD patients. As a result, most of the asthmatic patients were described as overweight and obese while no such variation was noted in the COPD patients. The induced sputum TNF-α levels has no additional benefit on serum TNF-α levels which has already known to be associated with BMI. Key Words: Body mass index, asthma, COPD, TNF-α. # Bu çalışma, 27 Nisan-1 Mayıs 2004 tarihleri arasında Antalya da yapılan Toraks Derneği 7. Yıllık Kongresi nde tartışmalı poster olarak sunulmuştur. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve astım, hava yollarında inflamasyon ve obstrüksiyon ile karakterize iki önemli hava yolu hastalığı olarak tanımlanabilir (1,2). Gerek obstrüksiyonun gerekse inflamasyonun karakteri bu iki hastalıkta farklı özellikler gösterir. Hava yolunda saptanan bu lokal değişiklikler dışında hem KOAH da hem de astımda bazı sistemik değişikliklerden de söz edilebilir. KOAH lı bireylerde, özellikle hastalık süresi uzun olanlarda, malnütrisyon ve kaşeksi görüldüğü belirtilmektedir (3). Düşük vücut kitle indeksi (VKİ) nin hastaların yaşam kalitelerini olumsuz etkilediği, kötü prognoz ve mortalite ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (4,5). Çeşitli çalışmalar KOAH lı hastalarda, düşük VKİ nin serum tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α) ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (6,7). Kaşeksin olarak da adlandırılan TNF-α önemli bir inflamasyon belirteci olup, ateş yanıtından kas kitlesinde azalmaya dek birçok metabolik olaya yol açabilmektedir (8). Öte yandan astım gelişimi ile obezite arasında ilişki olduğu düşünülmektedir (9,10). Astımlı hastalarda VKİ ile serum TNF-α arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar ise sınırlıdır. İndüklenmiş balgam hem KOAH hem de astımda inflamasyonun takibinde kullanılan noninvaziv bir metoddur (11,12). TNF-α her iki hastalıkta da indüklenmiş balgam materyalinde sigara içmeyen kontrollere göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (13). Bu çalışmanın amacı, astımlı ve KOAH lı hastaları VKİ, serum ve balgam TNF-α düzeyleri açısından karşılaştırmak ve bu hastalarda TNF-α düzeyleri ile VKİ arasında ilişki olup olmadığını araştırmaktadır. Çalışma Popülasyonu MATERYAL ve METOD Çalışmaya en az 20 paket/yıl sigara içme öyküsü olan, en az üç aydır stabil The Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) kriterlerine göre orta-ağır KOAH tanılı (GOLD Evre IIA, IIB ve III) 26 birey ve sigara içmeyen, en az üç aydır stabil, sistemik steroid kullanmayan, Global Initiative for Asthma (GINA) rehberine göre orta persistan astım tanılı 30 birey dahil edildi (2,14). Çalışmadan önceki sekiz hafta içinde solunum yolu infeksiyonu geçiren, atak nedeniyle acile başvuran veya hastaneye yatırılan bireyler, uzun süreli oksijen tedavisi kullanan KOAH lı hastalar ve üç kez tekrarlanan indükleme girişimine rağmen yeterli balgam elde edilemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldılar. Çalışma, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulu tarafından onaylandı ve hastalar çalışma ile ilgili bilgilendirildi. Çalışma Planı Çalışma öncesinde astımlı hastalar orta doz inhaler steroid (budesonid 800 µg/gün), KOAH lı hastalar ise inhaler uzun etkili beta-2 agonist (formoterol 18 µg/gün) ve inhaler antikolinerjik 257

3 Astımlı ve KOAH lı hastalarda vücut kitle indeksi ile balgam ve serum TNF-α düzeyi arasındaki ilişki (ipratropium bromid 160 µg/gün) kombinasyonu kullanmaktaydı. Çalışma planı ardışık iki günde uygulandı. Birinci gün anamnez alındı, fizik muayene yapıldı ve solunum fonksiyon testi (SFT) değerleri saptanarak erken reversibilite değerlendirildi. Boy ve kiloları tespit edilen hastalarda bu değerler ile VKİ hesaplandı (VKİ: Kilo/boy 2 ). İkinci gün ise hipertonik salin inhalasyonu ile balgam indüklendi, serum TNF-α düzeyleri için kan alındı. İlk indükleme girişiminde yeterli balgam elde edilemeyen hastalara iki kez daha indükleme girişimi tekrarlandı. Farklı zamanda yapılan üç ayrı girişime rağmen yeterli balgam elde edilemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Balgam İndükleme İşlemi Balgam indüklemesi için daha önce Pin ve arkadaşlarının tanımladıkları metod kullanıldı (15). İşlemden önce tüm hastalara spacer aracılığı ile 200 µg salbutamol inhale ettirildi. İndükleme işlemi için, partikül çapı 5 µm ve output u 0.35 ml/dakika olan Pulmo-Aide ultrasonik nebülizatör ile %3 hipertonik salin inhale ettirildi. Nebülizasyon işlemine yarım saat boyunca veya hasta yeterli balgam (> 1 ml) çıkarıncaya kadar devam edildi. Bu süre içinde her 5 dakikada bir PEF değeri ölçüldü. Tükürük ve postnazal akıntı kontaminasyonunu azaltmak için balgam almadan önce hastadan ağzını çalkalaması, boğaz ve burun temizliği yapması istendi. Balgam steril plastik bir kap içine alındı; makroskopik olarak tükürükten ayrıldı ve iki saat içerisinde incelemeye alındı. Balgam İncelemesi Balgam örnekleri daha önce Popov ve arkadaşları tarafından tanımlanan metoda göre incelendi (16). Ağırlığı belirlenen balgam üzerine eş volümde, günlük olarak distile su ile 1/10 oranında sulandırılan %1 sputalysin (Dithiothreitol, DTT, Sigma, Italy) eklendi. Solüsyon 20 dakika boyunca oda ısısında bekletildi ve bu süre boyunca homojenizasyonu sağlamak için 5 dakikada bir vortekslendi. Daha sonra DTT etkisini durdurmak için eş volümde Phosphate Buffered Saline (PBS) solüsyonu eklendi. Solüsyon 1500 rpm de 10 dakika süre ile santrifüje edildi. Süpernatant kısmı aspire edilerek daha sonra TNF-α düzeylerini çalışmak üzere -80 C de saklandı. TNF-α Analizi Serum TNF-α düzeyi için Becton Dickinson Vacutainer SST tüpüne 4 ml kan alındı. Oda havasında dakika bekletildikten sonra 1000 rpm de 10 dakika santrifüje edildi. Ayrılan serum ependorf içerisine alınarak -20 C de saklandı. Hem balgam hem de serum TNF-α düzeyleri ELISA yöntemi ile çalışıldı (CytELISA, Cytimmune Sciences Inc, USA). Solunum Fonksiyon Testleri Ölçümden 8 saat önce bronkodilatör kullanımını bırakmaları istenen hastalarda spirometre tetkiki Sensormedics Vmax 20C cihazı kullanılarak yapıldı. FEV 1, FVC, FEV 1 /FVC ve VC ölçüldü. İstatistiksel Analiz Verilerin istatistiksel analizi için SPSS programı kullanıldı. Tüm veriler ortalama ± SD olarak ifade edildi. Gruplar arası veriler nonparametrik Mann-Whitney U ve Kruskal Wallis testi ile karşılaştırıldı. Korelasyon analizi için Pearson testi kullanıldı, p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR KOAH lı hastaların tümü erkek, ortalama yaş 69 ± 8.9 yıl, astımlı hastaların ise 23 ü kadın, yedisi erkek, ortalama yaş 55.4 ± 13.5 yıl olarak saptandı. Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Astımlı bireylerde balgam ve serum TNF-α düzeylerinin KOAH lı bireylerden daha yüksek, yaş ortalamasının ise daha düşük olduğu saptandı (Tablo 1). SFT değerleri astımlılarda KOAH lı bireylerden daha yüksek bulundu (p< 0.001). Hastalık süresi ve VKİ açısından ise astım ve KOAH lı hastalar arasında anlamlı fark tespit edilmedi (astım; 28 ± 5.7-KOAH; 26.6 ± 12.9, p= 0.1). VKİ değerlerine göre hastalar zayıf (VKİ < 18 kg/m 2 ), normal (VKİ: kg/m 2 ), şişman (VKİ: kg/m 2 ) ve obez (VKİ > 30 kg/m 2 ) olmak üzere dört gruba ayrıldılar. Astımlı hastaların 12 (%40) si obez ve 11 (%36) i şişman olarak değerlendirilirken KOAH lı hastaların 9 (%34) u zayıf olarak değerlendirildi (Tablo 2, 3). Bu dört grup balgam-serum TNF-α, SFT ler ve sigara içimi açısından karşılaştırıldığında ne astımlı ne de 258

4 Başyiğit İ, Yıldız F, Yıldırım E, Boyacı H, Ilgazlı A. Tablo 1. Olguların demografik özellikleri. Astım KOAH N (erkek/kadın) 30 (7/23) 26 (26/0) Yaş (yıl) 55.4 ± ± 8.9* Sigara öyküsü (paket/yıl) ± 19.3 Hastalık süresi (yıl) 13.7 ± ± 5.1 FVC (%) 83.7 ± ± 14.7* FEV 1 (%) 74.5 ± ± 13.8* FEV 1 /FVC (%) 65.9 ± ± 12* VKİ (kg/m 2 ) 28.1 ± ± 12.9 Serum TNF-α (pg/ml) ± ± 81.2* Balgam TNF-α (pg/ml) ± ± 126.5* * p< 0.05 KOAH lı hastalarda anlamlı fark tespit edilmedi. Her iki grupta da zayıf olarak değerlendirilen hastaların hastalık süresinin daha kısa olduğu görüldü (p= 0.04). KOAH lı bireylerin beşi amfizem 21 i ise kronik bronşit olarak değerlendirildi. Amfizemli hastaların ikisi zayıf, ikisi normal, biri ise şişman grupta yer aldı. Amfizem ve kronik bronşit tanılı hastalar arasında yaş, sigara içim öyküsü, hastalık süresi, serum ve balgam TNF-α düzeyleri ve solunum fonksiyonları açısından anlamlı fark tespit edilmedi. VKİ amfizemli hastalarda daha düşük bulundu fakat bu fark istatistiksel anlamlılık taşımıyordu (18.8 ± ± 13.3, p= 0.2). Tablo 2. Astımlı olguların VKİ ye göre dağılımı. Zayıf Normal Şişman Obez (< 18 kg/m 2 ) (18-24 kg/m 2 ) (25-30 kg/m 2 ) (> 30 kg/m 2 ) N 3 (%10) 4 (%13) 11 (%36.6) 12 (%40) Yaş (yıl) 59 ± ± ± ± 10.3 Hastalık süresi (yıl) 6.3 ± 3.2* 12.2 ± ± ± 5 Balgam TNF-α (pg/ml) ± ± ± ± Serum TNF-α (pg/ml) ± ± ± ± 98.8 * p< 0.05 Tablo 3. KOAH lı olguların VKİ ye göre dağılımı. Zayıf Normal Şişman Obez (< 18 kg/m 2 ) (18-24 kg/m 2 ) (25-30 kg/m 2 ) (> 30 kg/m 2 ) N 9 (%34) 6 (%23) 3 (%11.5) 8 (%30) Yaş (yıl) 70.1 ± ± ± ± 9.4 Hastalık süresi (yıl) 6.8 ± 2.7*,# 12.1 ± 5.4 # 13.3 ± 2.3 # 12.1 ± 6.2 # Sigara (paket/yıl) 51.6 ± 23 # 46.6 ± 10.8 # 55 ± 13.2 # 55 ± 23.7 # Balgam TNF-α (pg/ml) ± ± ± ± 55.8 Serum TNF-α (pg/ml) 159 ± 74.8 # ± # ± 55.2 # ± 84.5 # * p< 0.05, # Serum TNF-α ve sigara içimi, serum TNF-α ve hastalık süresi korelasyonu. 259

5 Astımlı ve KOAH lı hastalarda vücut kitle indeksi ile balgam ve serum TNF-α düzeyi arasındaki ilişki Balgam ve serum TNF-α düzeyleri ile VKİ arasında korelasyon izlenmezken, KOAH lı hastalarda serum TNF-α ile sigara öyküsü (p= 0.006) ve hastalık süresi (p= 0.01) arasında anlamlı korelasyon saptandı. TARTIŞMA Bu çalışmada, hastalık süreleri benzer olan KOAH lı ve astımlı bireyler arasında VKİ açısından farklılık saptanmadı. Fakat VKİ dağılımı ayrıntılı incelendiğinde astımlı hastaların çoğunun şişman ve obez olarak tanımlanan sınıfta bulunduğu, KOAH lı bireylerde ise böyle bir dağılımın olmadığı görüldü. Önceki çalışmalarda da astımlı hastalarda VKİ artışı olduğu bildirilmiştir. Astım görülme sıklığı ile obezitenin ilişkisini araştıran çalışmalar; hem erişkinlerde hem de çocuklarda astım gelişimi için obezitenin bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur (10,17). Bazı araştırmacılar ise bu riskin özellikle kadın astımlılarda belirgin olduğunu yayınlamıştır (18). Bunun tersine erkek ve düşük VKİ olan bireylerde ise KOAH gelişme riskinin yüksek olduğu ileri sürülmüştür (19). KOAH da daha çok hastaların amfizem veya kronik bronşit olmalarına göre VKİ farklılığı geliştiği vurgulanmış, amfizem tanısının düşük VKİ ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (20). Gönlügür ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, 479 KOAH tanılı birey retrospektif olarak taranmış, VKİ ile solunum fonksiyonları arasında pozitif korelasyon saptanmış ve kilo kaybı ve solunum fonksiyon kaybının erkek cinsiyette daha belirgin olduğu belirtilmiştir (21). Bu çalışmada, amfizemli hastalarda daha düşük VKİ saptanmış fakat hasta sayısının azlığı, KOAH lı bireylerin hepsinin erkek olması, astımlı bireylerde ise sadece yedi erkek hasta bulunması nedeniyle amfizem-vki ve cinsiyet-vki arası ilişkinin anlamlı olarak ortaya konması mümkün olmamıştır. Fakat yukarıdaki çalışmalar ile benzer şekilde, astımlı hastaların obez olma eğiliminde oldukları görülmüştür. KOAH ile VKİ azalması arasında ilişki saptanmamasının, amfizemli hastaların sayısının az olmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir. Gerek astımda gerekse KOAH da patolojinin sadece hava yollarında sınırlı olmadığı, sistemik etkilerinin var olduğu düşünülmektedir. Bunu ortaya koymak için yapılan çalışmalarda, KOAH lı hastalarda kilo kaybının serum interlökin (IL)-6, IL-1 ve TNF-α gibi inflamasyon belirteçleri ile ve serum leptin, orexin-a gibi maddeler ile ilişkili olduğu saptanmıştır (7,22-24). Astımlı hastalarda ise obezite ile sistemik inflamasyon varlığı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmada, hava yollarında inflamasyonun ağırlığı ile vücut yapısı arasında ilişki olup olmadığını araştırmak amaçlandı ve bu amaçla noninvaziv, tekrar edilebilir ve güvenli bir metod olan indüklenmiş balgam yöntemi kullanıldı. Hem KOAH hem de astımda indüklenmiş balgam yöntemi inflamasyonun takibinde kullanılmış ve sağlıklı bireyler ile karşılaştırıldığında balgam TNF-α düzeylerinin daha yüksek olduğu saptanmıştır (12,13). Bizim çalışmamızda ise hem serum hem de balgam TNF-α düzeyleri astımlılarda KOAH lı bireylerden anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Yukarıda da belirtildiği gibi KOAH da yüksek TNF-α düzeyleri kilo kaybı ile ilişkilidir. Astımlı hastalarda daha yüksek serum TNF-α varlığına rağmen kilo kaybının görülmemesi, hatta obezite varlığı, astımda VKİ değişikliklerinden tek başına TNF-α nın sorumlu olmadığını düşündürmektedir. Çalışmamızda, önceki çalışmaların tersine ne KOAH lı ne de astımlı hastalarda serum TNF-α seviyeleri ile VKİ arasında ilişki gösterilememiştir. Bunun, zayıf olarak değerlendirilen hastaların sayısının az olmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Çalışmamızda, balgam TNF-α düzeyleri de VKİ ile ilişkili bulunmamıştır. Bu da hava yollarındaki inflamasyonun şiddeti ile kilo kaybı gibi sistemik etkilerin ilişkili olmadığını düşündürmektedir. Bu bulgunun doğruluğunun belirlenmesi açısından, her iki cinsiyeti de içeren ve daha çok sayıda hasta üzerinde yapılacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Özetle, bu çalışmada astımlı hastaların %76 sı şişman ve obez grupta iken KOAH lılarda böyle bir farklılık tespit edilmemiştir. Amfizem tanılı bireylerde daha düşük VKİ saptanmış fakat muhtemelen hasta sayısının azlığı nedeniyle bu fark istatistiksel anlamlılık taşıyan düzeye ulaşmamıştır. İndüklenmiş balgam TNF-α düzeylerinin, VKİ ile ilişkili olduğu bilinen serum TNF-α düzeylerine ek bir katkısı saptanamamıştır. 260

6 Başyiğit İ, Yıldız F, Yıldırım E, Boyacı H, Ilgazlı A. KAYNAKLAR 1. Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2000; 1(Ek 2). 2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung, Blood Institute, Revised Karadağ F, Karul A, Polatlı M ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında solunum fonksiyon kaybı ile beslenme parametrelerinin ilişkisi. Akciğer Arşivi 2001; 2: Landbo C, Prescott E, Lange P, et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Balıoğlu M, Kömürcüoğlu B, Biçmen C, et al. KOAH lı hastalarda beslenme durumu ve solunum fonksiyonları. Toraks Dergisi 2002; 3: Eid AA, Ionescu AA, Nixon LS, et al. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Wouters EF, Creutzberg EC, Schols AM. Systemic effects in COPD. Chest 2002; 121(5 Suppl): Marti L, Moreno A, Filella X, et al. Cytokines value as a sepsis and mortality predictor in elderly patients with fever. Med Clin (Barc) 2003; 121: Romieu I, Avenel V, Leynaert B, et al. Body mass index, change in body silhouette, and risk of asthma in the E3N cohort study. Am J Epidemiol 2003; 158: Huovinen E, Kaprio J, Koskenvuo M. Factors associated to lifestyle and risk of adult onset asthma. Respir Med 2003; 97: Başoğlu ÖK. İndüklenmiş balgamın tanısal değeri. Toraks Dergisi 2001; 2: Karakurt Z, Ceyhan B, Karakurt S, Türker H. Induced sputum cell profile in mild to severe stable asthmatics and healthy adults. Turk Resp J 2001; 2: Keatings VM, Collins PD, Scott DM, et al. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-alpha in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Workshop Report, April Pin I, Gibson PG, Kolendowicz R, et al. Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma. Thorax 1992; 47: Popov T, Gottschalk R, Kolendowicz R, et al. The evaluation of cell dispersion method of sputum examination. Clin Exp Allergy 1994; 24: Shaheen SO, Sterne JA, Montgomery SM, Azima H. Birth weight, body mass index and asthma in young adults. Thorax 1999; 54: Chen Y, Dales R, Tang M, Krewski D. Obesity may increase the incidence of asthma in women but not in men: Longitudinal observations from the Canadian National Population Health Surveys. Am J Epidemiol 2002; 155: Harik-Khan RI, Fleg JL, Wise RA. Body mass index and the risk of COPD. Chest 2002; 121: Guerra S, Sherrill DL, Bobadilla A, et al. The relation of body mass index to asthma, chronic bronchitis, and emphysema. Chest 2002; 122: Gönlügür U, Akkurt İ, Efeoğlu T, Çınar Z. KOAH olgularında body mass indeksi. Akciğer Arşivi 2004; 1: Di Francia M, Barbier D, Mege JL, Orehek J. Tumor necrosis factor-alpha levels and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Matsumura T, Nakayama M, Satoh H, et al. Plasma orexin-a levels and body composition in COPD. Chest 2003; 123: Takabatake N, Nakamura H, Abe S, et al. Circulating leptin in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: