İNMEDE HAREKETİN REHABİLİTASYONUNDA YENİ KAVRAMLAR. Dr. Neşe ÖZGİRGİN Ankara FTR Eğitim ve Araştırma Hastanesi (Ankara Rehabilitasyon Merkezi)

Transkript

1 İNMEDE HAREKETİN REHABİLİTASYONUNDA YENİ KAVRAMLAR Dr. Neşe ÖZGİRGİN Ankara FTR Eğitim ve Araştırma Hastanesi (Ankara Rehabilitasyon Merkezi)

2 İnme sonrası fonksiyonel iyileşmenin ya da kalıcı hasarın altında yatan nörofizyolojik mekanizmalar hala çok net değildir Son yıllarda bu nörofizyolojik mekanizmalar üzerinde çalışmalar yoğunlaşmış ve inme sonrası klinik iyileşme ve adaptasyon için beynin sahip olduğu büyük potansiyel çok daha iyi anlaşılmaya başlamıştır Bu potansiyelin, inme sonrası kronik dönemde platoya ulaşmış hastalar için de geçerli olduğu anlaşılmıştır

3 Beyin fonksiyonunu inceleyen PET, Fonksiyonel MRG, TMS, EEG, Magnetoensefalografi gibi non invazif teknikler, beyinde bazı mekanizmaları daha net açıklayan çalışmalar yapılmasını sağlamış bunların sonucunda da hareketin rehabilitasyonda yeni yaklaşımlar geliştirilmiştir Etkin nörorehabilitasyonun inme sonrası disabilitenin azaltılmasında anahtar rol oynadığı anlaşılmıştır

4 Sunum Akışı SSS de motor hasar sonrası ortaya çıkan nöroanatomik ve nörofizyolojik değişiklikler Bu yeni kavramlar ışığında geliştirilen nörorehabilitasyon yaklaşımları Bu yaklaşımların fonksiyonel sonuçları

5 Hasarlanmış sinir dokusunun kendisini tamir etme kapasitesinin hemen hemen hiç olmadığı ve kaybolan fonksiyonların bir daha yerine konamayacağı inancı artık tarihe karıştı Günümüzde nörobilimciler modern teknolojinin de sağladığı olanakların ışığında bize bunun mümkün olabileceğini kanıtladılar Bunu mümkün kılan ise Nöronal Rejenerasyon Nöronal Plastisite

6 Nöronal Rejenerasyon: bütünlüğü bozulmuş ve hasarlanmış, sonuçta da fonksiyonlarını kaybetmiş sinir dokusunun, olay sonrası kendisini onarabilme işlevidir Nöronal Plastisite: beyin dokusunun çevresel etkilere, deneyimlere ve hasarın yol açtığı doku değişikliklerine adaptasyon ve yeniden yapılanma yeteneği; değişim potansiyelidir Fonksiyonel iyileşmeyi sağlayan nöronal plastisitedir

7 Beyinde nöronal yapıların ve nöronların fonksiyonlarının reorganizasyonu ve rejenerasyonu Lezyonun neden olduğu (Lesion-induced) Eğitimin neden olduğu ( Training-induced )

8 Beyin Plastisitesi Beyin her türlü yeni girdi, bilgi ve deneyime yanıt verebilecek dinamik bir altyapıya sahiptir

9 Duysal uyaranlar Motor aktivite Hareketin düşünsel olarak planlanması Farkındalığın artması gibi çeşitli seviyelerdeki uyarılar SSS de hücresel anatomik fizyolojik davranışsal olarak sürekli bir yeniden yapılanmaya yol açar Pascual Leone at all. 2005

10 Spontan Plastisite Komşu sistemler tarafından kayıp fonksiyonların üstlenilmesi Beyinde normalde baskılanmış devrelerin serbest bırakılması Adaptif yeni davranışların ortaya çıkarılması

11 Ancak hasar sonrası beyindeki spontan fonksiyonel düzelme çoğunlukla sınırlı kalır ve normal fonksiyonun tam restorasyonu ile sonuçlanmaz İyileşmeyi artırmak için, bu kısıtlı plastisiteyi geliştirmeye yönelik daha etkin rehabilitasyon yaklaşımları geliştirilmiştir

12 Nöroanatomik değişiklikleri yönlendirecek en etkin yöntemin aktiviteye bağlı rehabilitasyon yaklaşımları olduğu gösterilmiştir Plastisiteyi kolaylaştırmak için aktivite tekrarına dayanan ve bir aktivite üzerinde pozitif güçlendirme yaparken, diğerlerinin inhibe edilmesini sağlayan bir «yeniden öğrenme» teknikleri geliştirilmişir Duffan 2006

13 Sensorimotor Rehabilitasyon Fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları Hareketin gözlemi Mental imgelem ile beyin yapılarının yeniden aktive edilebileceği gösterilmiştir

14 Yeni Kavramlar Maladaptif Plastisite Öğrenilmiş Kullanmama (non-use) «Motor Amnezi»

15 Maladaptif Plastisite Tüm bu olumlu özelliklere rağmen plastisite her koşulda yararlı olmayabilir ve aşırı artmış plastisite bazı durumlarda nöronal devrelerin maladaptif olarak yapılanmasıyla çeşitli nörolojik bozuklukların ortaya çıkmasına neden olabilir Maladaptive Plasticity formotor Recovery after Stroke: Mechanisms and Approaches Review Article Naoyuki Takeuchi Hindawi Publishing Corporation Neural Plasticity Volume 2012, Article ID doi: /2012/359728

16 Öğrenilmiş Kullanmama (MOTOR AMNEZİ) Beyin lezyonuna bağlı gelişen paralizi nöromuskuler disfonksiyona neden olur İnme sonrası, felçli tarafın kullanma davranışının baskılanması ve temel fonksiyonlar için sağlam tarafın kullanılarak kompensatuvar teknikler geliştirilmesi kullanmamayı öğrenme olarak adlandırılmıştır Nudo RJ, Wise BM, Si fuentes F. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996;272:

17 Kompansatuvar hareket İnmeden sonra kompansatuvar hareket paternleri günlük aktivite performansını arttırabilir ANCAK maladaptif plastisiteye yol açarak motor iyileşmeyi sınırlar Sağlam ekstremite ile fonksiyonel kompansasyon için uygulanan rehabilitasyon stratejileri öğrenilmiş kullanmamayı (motor amnezi) sürekli hale getirir R. P. Allredand T.A.Jones, Maladaptive effects of learning with the less-affected forelimb after focal cortical infarcts in rats, Experimental Neurology, vol. 210, no. 1, pp , 2008.

18 İpsilateral Motor Projeksiyonlar İnmeden sonra kontralateral kortikospinal projeksiyonlar kesiliyor, ipsilateral motor projeksiyonlar artıyor (latent olanlar aktive oluyor..?) İpsilateral motor projeksiyonlar motor iyileşme için maladaptif olabilir

19 İnmeden sonra maladaptif plastisiteyi önleyecek yaklaşımlar Sağlam ekstremitenin kısıtlanması (Zorunlu Kullanım Tedavisi:CIMT) Sağlıklı motor korteksin düşük frekanslı Transkranyal Manyetik Stimulasyonu (TMS) E.Taub,G.Uswatte,V.W.Mark,andD.M.Morris The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation, Europa Medicophysica, vol. 42, no. 3, pp , 2006.

20 Transkranyal manyetik stimulasyon Transkaranyal doğru akım stimulasyon Hasarlı alanın aktivitesini arttıracak çesitli nörofizyolojik stratejiler öne sürülmektedir.

21 REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİ Klasik Yöntemler EHA Egzersizleri, Germe ve Kuvvetlendirme ile zayıf kasların yeniden eğitilmesi Nörogelişimsel Terapi Yöntemleri

22 BU KAVRAMLAR IŞIĞINDA İNME DE HAREKETİN REHABİLİTASYONUNDA YENİ YAKLAŞIMLAR VE FONKSİYONEL SONUÇLARI

23 Ayna Terapisi (Mirror Therapy) Mental İmgeleme (Mental Imagery) Zorunlu Kullanım Terapisi (Constraint-Induced Movement Therapy) Sanal Gerçeklik (Virtuel Reality) Kuvvetlendirme Eğitimi (Strenght Training) Bilateral Hareket Tedavisi (Bilateral Movement Therapy) Göreve Spesfik Eğitim (Meaningful Task Specific Training) Biofeedback (Biofeedback) Non-invazif Beyin Stimülasyon Teknikleri (r TMS; t DAS) Fonksiyonel Nöromuskuler Elektriksel Stimülasyon (FNMS) Robot Yardımlı Tedaviler (Robotic Rehabilitation) Botulinum Toksin (Botulinum Toxin) Kök Hücre Tedavisi (Stem Cell Therapy) Farmakolojik Tedaviler

24 Ayna Terapisi (Mirror Therapy) Görsel bir illüzyon oluşturarak, beyindeki nöron ağın kendini yeniden yapılandırmasını sağlayan bir nörorehabilitasyon tekniğidir. Ayna yardımı ile, azalmış/olmayan proprioseptif inputun yerine konması

25 Ayna Terapisi (Mirror Therapy) İnme de ayna terapisi, etkilenmemiş tarafın hareketlerinin, aynadaki yansımasının izlenmesi sırasında, etkilenmiş taraf üzerine süperpoze olmasını içerir Mükemmel bilateral senkronizasyon illuzyonu olusturulması

26 Ayna Terapisi (Mirror Therapy) Aktivitenin yapılması ve bir başkasının izlenmesi sırasında deşarj olan nöronlar ayna nöronlar (mirror nöron) olarak adlandırılır Ayna nöronların aktivasyonu motor iyileşmede önemli rol oynar Fonksiyonel MRI çalısmalarında bu metodun erişkin beyninde plastisiteyi sağladığı gösterilmiştir.

27 Ayna Terapisi (Mirror Therapy) 14 RKÇ (567 kisi) Motor fonksiyonda GYA performansı Ağrı İhmal için sınırlı olumlu etki Motor fonksiyondaki gelişme 6 ay sonra da devam ediyor Thieme et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke 2012 Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3:CD

28 Ayna Terapisi (Mirror Therapy) Optimal kullanım zamanı ve yoğunluğunun belirlenmesi için, gelecekte ayrıntılı çalışmalara gereksinim vardır. Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN, Eckhardt M,Yavuzer G, Stam HJ, et al. Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients: a phase II randomised controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2011; 25:

29 Mental İmgeleme (Mental Imagery) Ayna nöronlar sadece motor aktivite ile değil aynı zamanda hareketlerin gözlenmesi veya imgelenmesi ile de aktive olurlar Spesifik iş veya işlerin mental olarak düşlenmesi ve mental pratik sırasında, hareket oluşturmak üzere depolanmış motor planlara ulaşılması ve bunun güçlendirilmesi

30 Mental İmgeleme (Mental Imagery) Mental imgelemenin inme sonrası motor ve GYA performansını geliştirebileceği ile ilgili çelişkili raporlar mevcut Lee at al. 2012

31 Zorunlu Kullanım Terapisi (Constraint-Induced Movement Therapy : CIMT) İnme geçirenlerde kısa sürede «öğrenilmis kullanmama» (motor amnezi) gelişir ZKT öğrenilmiş kullanmamayı gidermek üzere kortikal reorganizasyonu arttırmak amacıyla geliştirilmiştir

32 Zorunlu Kullanım Terapisi (Constraint-Induced Movement Therapy : CIMT) Bu teknik, inmeli tarafın daha etkin kullanılması için, sağlam tarafın kullanımının engellenerek, hastaların sadece egzersiz sırasında değil normal gündelik yaşamlarında da etkilenmiş tarafın kullanımına zorlanmasıdır Etkilenmemiş tarafın hareketinin kısıtlanması; etkilenmiş taraf kullanımının arttırılması esasına dayanır Dursun N, Dursun E, Sade I, Cekmece C Constraint induced movement therapy: efficacy in a Turkish stroke patient population and evaluation by a new outcome measurement tool. Eur J Phys Rehabil Med Jun;45(2): Epub 2008 Oct 23. Sirtoni V, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4:CD Nijland R, Kwakkel G, Bakers J, van Wegen E. Constraintinduced movement therapy for the upper paretic limb in acute or sub-acute stroke: a systematic review. Int J Stroke 2011; 6:

33 Zorunlu Kullanım Terapisi (Constraint-Induced Movement Therapy : CIMT) 13 RKÇ, 278 hasta FIM Motor Activite ZKT özürlülük derecesini azaltıyor, Paretik ekstremite kullanımını arttırıyor Hareketde spontanlık sağlıyor Shi YX, Tian JH, Yang KH, Zhao Y. Modified constraint-induced movement therapy versus traditional rehabilitation in patients with upper-extremity dysfunction after stroke: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil Jun;92(6):972-82

34 Zorunlu Kullanım Terapisi (Constraint-Induced Movement Therapy : CIMT) Çalışmalarda mobilite ve fonksiyonlarda ilerleme sağladığı gösterilmiş, ancak bu etkinin zamanla kaybolduğu tespit edilmiş. Zorunlu kullanım terapisinin optimal zamanlamasını ve dozunu belirlenmesi için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Peurala SH, Kantanen MP, Sjogren T, Paltamaa J, Karhula M, Effectiveness of constraint-induced movement therapy on activity and participation after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil 2012; 26:

35 Sanal Gerçeklik (Virtuel Reality) Bilgisayar sistemleri kullanılarak gerçek zamanlı ses, ışık, dokunma uyarıları verilir Bu sistemlerde tekrarlanan aktivitelerle motor gücün arttırılması, yürümenin geliştirilmesi sağlanmaya çalışılır.

36 Sanal Gerçeklik (Virtuel Reality) Hasta sanal çevrenin içine konarak o alanın bir parçası olması sağlanır.

37 Sanal Gerçeklik (Virtuel Reality:VR) Paretik el icin sensorimotor biofeedback bir komputorize eldiven ile sağlanır.

38 Sanal Gerçeklik (Virtuel Reality:VR) Sanal gerçeklik ve interaktif video oyunları kol fonksiyonları ve GYA lerinin geliştirilmesinde Konvansiyonel yaklaşımlardan daha etkin Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation Cochrane Database Syst Rev Sep 7;(9):CD

39 Kuvvetlendirme Eğitimi (Strength Training ) Kuvvetlendirme eğitimi, tonus ve ağrı üzerindeki potansiyel yan etkilerine rağmen inme sonrası motor geridönüşün sağlanmasında yararlı bulunmuş.

40 Kuvvetlendirme Eğitimi (Strength Training ) Çok sayıda çalışma ile, inme sonrası ilk 6 ayda egzersize ayrılan sürenin artırılmasının, yürüme becerisi ve hızıyla beraber günlük yaşam aktivitelerinde önemli gelişmeler sağladığı gösterilmiştir Ancak optimal egzersiz yoğunluğunun belirlenebilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Galvin R, Murphy B, Cusack T, Stokes E. The impact of increased duration of exercise therapy on functional recovery Rehabil 2008; 15: Veerback JM, Koolstra M, Ket JC, van Wegen EE, Kwakkel G. Effects of augmented exercise therapy on outcome of gait and gait-related activities in the first 6 months after stroke: a meta-analysis. Stroke 2011; 42:

41 Kuvvetlendirme Eğitimi (Strength Training ) 13 çalışmanın incelendiği yeni bir meta-analizde kavrama kuvveti ve üst ekstremite fonksiyonuna pozitif etkileri olduğu gösterilmiş, ancak günlük yaşam aktiviteleri üzerine etkisi saptanamamış, denge eğitimi ve mobilite üzerine olan etkileri ise daha belirsiz bulunmuş Cooke EV, Tallis RC, Clark A, Pomeroy VM. Efficacy of functional strength training on restoration of lower-limb motor function early after stroke: phase I randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2010; 24:88 96

42 Bilateral Hareket Tedavisi (Bilateral Movement Therapy) Bilateral simetrik yapılan hareketlerin, her iki hemisferde de benzer nöral ağları aktive ettiği bilinmektedir. Kronik hastalarda senkronize bilateral üst ekstremite hareketleri ile ipsilezyonal hemisfer eksitabilitesinde, kontrlezyonel hemisferde intrakortikal inhibisyonda artıs oluştuğu saptanmıştır. Cauraugh, JH and Summers, JJ, Neural plasticity and bilateral movements: A rehabilitation approach for chronic stroke, Progress in Neurobiology, 2005; 75, (5) pp

43 Bilateral Hareket Tedavisi (Bilateral Movement Therapy) Bilateral kol eğitimi tedavisinin inmeli hastalarda güçlü etkiler olusturduğu spesifik olarak ritmik isitsel ipucu ile bilateral hareket tedavisi ve bilateral hareket ile birlikte EMG ile tetiklenmis NMES protokollerini içeren tedavilerde önemli etkiler belirlenmistir Cauraugh JH, Lodha N, Naik SK, Summers JJ. Bilateral movement training and stroke motor recovery progress: A structured review and meta-analysis. Human Movement Science 29 (2010)

44 Göreve Spesifik Eğitim (Meaningful Task Specific Training) Bu terapi programında amaçlanan aktiviteler, fonksiyonel bir yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilir ve program diğer uygulamalarla etkin bir biçimde kombine edilebilir.

45 Göreve Spesifik Eğitim (Meaningful Task Specific Training) İnme sonrası Arya nın çalışmasında üst ekstremitelerde; Verma nın çalışmasında ise alt ekstremitelerde motor fonksiyonun restorasyonunda ve yürüme ile ilişkili aktivitelerde istatistiksel ve klinik olarak etkinliği kanıtlanmıştır. Arya KN, Verma R, Garg RK, Sharma VP, Agarwal M, Aggarwal GG. Meaningful task-specific training (MTST) for stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil 2012; 19: Verma R, Arya KN, Garg RK, Singh T. Task-oriented circuit class training program with motor imagery for gait rehabilitatio in poststroke patients: a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil 2011; 18(Suppl. 1):

46 Biofeedback Biofeedback, kişiye bilinç düzeyinde farkında olmadığı, bedene ait normal veya anormal fizyolojik olaylar hakkında görsel ve / veya işitsel sinyallerle bilgi vererek, kişinin bu bilgileri kullanarak vücut fonksiyonlarının farkında olmasını ve bu fonksiyonlarını istemli olarak değiştirebilmesini sağlamayı amaçlayan bilimsel bir teknikdir. Biofeedback ve EMG biofeedback yönteminin motor fonksiyonun geri kazanılmasındaki kanıta dayalı etkisi ortaya konmuştur. Woodford H, Price C. EMG biofeedback for the recovery of motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2:CD

47 Biofeedback Bu tedavi yöntemlerinin yaşlı populasyonda yürüme, denge ve transferler açısından da faydalı olduğu gösterilmiştir. Ancak uzun dönem yararları halen net değildir Zijlstra A, Mancini M, Chiari L, Zijlstra W. Biofeedback for training balance and mobility tasks in older populations: a systematic review. J Neuroeng Rehabil 2010; 7:58.

48 Nöromuskuler Elektriksel Stimulasyon (NMES) Motor fonksiyon Ağrı Spastisite Güçlendirme EHA üzerine olumlu etkileri

49 Fonksiyonel Nöromuskuler Elektriksel Stimulasyon (FES) FES NMES un fonksiyonel iş sağlanmasına yardımcı olacak şekilde uygulaması Son dönemlerde paralizili kişinin fonksiyonlarını daha kolay yapmasını sağlamak ve mobilitesini arttırmak için Fonksiyonel NMES sistemlerinin klinik uygulaması yaygınlaşmıştır.

50 Fonksiyonel Nöromuskuler Elektriksel Stimulasyon (FES) FES tedavisi inme sonrası hem akut hem de kronik dönemde üst ve alt ekstremite fonksiyonlarını geliştiriyor Özellikle inme sonrası düşük ayak sorunu olanlarda daha belirgin fonksiyonel yararlar sağlanmaktadır Electrostimulation for Promoting Recovery of Movement or Functional Ability After Stroke. Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke Jul 27.

51 Fonksiyonel Nöromuskuler Elektriksel Stimulasyon (FES)

52 Fonksiyonel Nöromuskuler Elektriksel Stimulasyon (FES) İnplante elektrotlarla çok kanallı NMES uygulamalarını içeren nöroprotezler geliştirilmeye devam ediliyor. Gelecek yıllarda, teknolojik ilerlemeler, radyofrekans kontrollü nöroprotezlerin kullanımı artıracaktır Hausdorff JM, Ring H. Effects of a nevv radio frequency-controlled neuroprosthesis on gait symmetry and rhythmicity in patients vvith chronic hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87:4-13.

53 Non-invaziv Beyin Stimülasyon Teknikleri En sık kullanılan iki teknik, repetetif Transkranial Magnetiks Stimüasyon(rTMS) transkranial Doğru Akım Stimülasyonu (tdas) hasarlı alanın aktivitesini arttıracak çeşitli norofizyolojik yaklaşımlardır

54 Non-invaziv Beyin Stimülasyon Teknikleri rtms de bir manyetik alan tarafından korteks üzerinde oluşturulan elektrik akımı sayesinde ipsilezyonel kortikal uyarılabilirlik artırılmaya ve/veya kontrlezyonel uyarılabilirlik azaltılmaya çalışılır tdas da ise cilt elektrotları tarafından iletilen zayıf akımlar sayesinde korteks üzerinde eksitatör veya inhibitör etkiler elde edilmeye çalışılır

55 Robot Yardımlı Tedaviler (Robotik Rehabilitation) Robot yardımlı yürüme sistemleri, hastanın vücut ağırlık destekleyicisi ile alt ekstremitesini koruyan bir motor yürüyüş ortezidir Hastanın bacakları önceden programlanmış fizyolojik yürüyüş paternine göre,koşu bandı üzerinde yönlendirilir.

56 Robot Yardımlı Tedaviler (Robotik Rehabilitation) Fonksiyonel skorlar açısından belirgin fark olmamakla birlikte vücut kompozisyonunda ve yürüme bozukluklarında konvansiyonel tedaviye göre avantajlı olduğu gözlenmiştir. Robotik yürüme sistemleri fizyoterapi eşliğinde bağımsız yürümeyi sağlamada daha başarılı olmuşlardır. İyilesmenin dönemine göre robotik tedavi, konvansiyonel tedaviyle birlikte daha yararlı bulunmuştur.

57 İnme sonrası robotik rehabilitasyon, sanal gerçeklik ve interaktif video oyunları gibi yeni bazı modalitelerle kombine halde de çalışılmaktadır Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9:CD

58 Robot Yardımlı Tedaviler (Robotik Rehabilitation) ÜE çalışmaları Cochrane Database (2012) 19 çalısma, 666 hasta GYA Kol fonksiyonu gelişiyor Kas gücü artmıyor Mehrholz J, Hädrich A, Platz T, Kugler J, Pohl M. Cochrane Database Syst Rev Jun 13;6:CD Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke.

59 İnme sonrası robotik rehabilitasyon, sanal gerçeklik ve interaktif video oyunları gibi yeni bazı modalitelerle kombine halde de çalışılmaktadır Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9:CD

60

61 Robot Yardımlı Tedaviler (Robotik Rehabilitation) Rehabilitasyon sürecinin günlük pratiğinde kostefektivite önemli bir faktördür. Robotik cihazların maliyetlerinin çok yüksek olması,diğer rehabilitasyon modaliteleri ile karşılaştırıldığında etkinlik açısından yeni soruları gündeme getirmektedir. Ancak robotik yöntemlerde terapist sayısı azalmakta bu da maliyeti düşüren bir parametre olarak değerlendirilmektedir Wagner T, Lo AC, Peduzzi P, Bravata DM, Huang GD, Krebs HI, et al. An economic analysis of robot assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. Stroke 2011; 42:

62 Botulinum Toksin (Botulinum Toxin) Nörofizyolojik çalışmalarda, Santral Sinir Sisteminde (SSS) üst motor nöron kaybını izleyen maladaptif plastisitenin spastisiteye yol açtığı gösterilmiştir Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve 2005; 31:

63 Botulinum Toksin (Botulinum Toxin) İnme sonrası spastisitede, botulinum toksin uygulamaları çok sayıda çalışmada tonusu azaltmada etkili bulunmasına karşın, fonksiyona ölçülebilir bir katkı sağladığı bugüne kadar gösterilememiştir Shaw L, Rodgers H, Price C, van Wijck F, Shackley P, Steen N, et al. BoTULS investigators. BoTULS: a multicentre randomised controlled trial to evaluate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of treating upper limb spasticity due to stroke with botulinum toxin type A. Health Technol Assess 2010; 14:1 113; iii iv.

64 Kök Hücre Tedavisi (Stem Cell Therapy) İnme sonrası revaskülarizasyonu artırır ve serebral inflamasyonu azaltır Yapılan faz 2 klinik çalışmalarla otolog kemik iliği kök hücrelerinin intravenöz transplantasyonunun inme rehabilitasyonunda güvenli ve tolere edilebilir olduğu gösterilmiştir. Yapılmakta olan çalışmaların sonuçlarını görmeye gereksinim vardır. Schabitz WR, Laage R, Vogt G, Koch W, Kollmar R,Schwab S, et al. AXIS: a trial of intravenous granulocyte colony-stimulating factor in acute ischaemic stroke. Stroke 2010; 41: England TJ, Abaei M, Auer DP, Lowe J, Jones DR, Sare G,et al. Granulocyte-colony stimulating factor for mobilizing bone marrow stem cells in subacute stroke: the stem cell trial of recovery enhancement after stroke 2 randomized controlled trial. Stroke 2012; 43:

65 Farmakolojik Tedaviler Motor öğrenmede çok sayıda nörotransmitterin etkili olduğunun gösterilmesiyle birlikte inme restorasyonunda farmakolojik tedavilerin kullanılabilirliği tartışılmaya başlanmıştır.

66 Farmakolojik Tedaviler İnmeli hastalarda Reboksetin kullanımının motor performansda artış sağladığı küçük bir çift kör plasebo kontrollü çalışma ile gösterilmiş. Wang LE, Fink GR, Diekhoff S. Noradrenergic enhancement improves motor network connectivity in stroke patients. Ann Neurol 2011; 69:

67 Farmakolojik Tedaviler 118 inmeli hastanın dahil edildiği bir randomize plasebo-kontrollü çalışmada inme sonrası erken dönemde (inme sonra Günler) standart fizik tedavi programlarının yanı sıra Fluoxetin kullanımının motor iyileşmeyi hızlandırdığı ve bağımsızlığı artırdığı gösterilmiş. Papadopoulos CM, Tsai SY, Guillen V, Ortega J, Kartje GL, Motor recovery and axonal plasticity with short-term amphetamine after stroke. Stroke 2009; 40:

68 Hastaların bu gelişmelerden faydalanmayı sabırsızlıkla beklemelerine karşın, bazı cihazların çok pahalı olması, kullanan personelin eğitimsizliği, daha iyi dozajlarin ve değerlerin seçiminde kesin ilkelerin eksikliği, rehabilitasyon ekiplerindeki bazı üyelerin şüpheci olması araştırma labarotuvarlarında geliştirilen teknolojilerin kliniklerde uygulanmasını sınırlayabilmektedir

69 «Gerçek ilerleme, yalnızca yeni bir teknolojinin avantajlarına herkes tarafından ulaşılabildiğinde olur» Henry Ford

70 TEŞEKKÜR EDERİM