Diyabette akılcı ilaç kullanımı. Prof.Dr.Alper Gürlek Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Transkript

1 Diyabette akılcı ilaç kullanımı Prof.Dr.Alper Gürlek Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

2 AKILCI İLAÇ KULLANIMI Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, ( ). 2

3 AKILCI İLAÇ KULLANIMI İLKELERİ Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet 3

4 AKILCI İLAÇ KULLANIMI İLKELERİ Tedavi planlarken doğru tanıya dayanılmalı, Doğru ilaç, doğru doz, doğru süre ve doğru uygulama yolu belirlenerek uygulanmalı, Tedavi başarısı, yan etkiler ve hastanın uyuncu değerlendirilmeli, 4

5 AKILCI İLAÇ KULLANIMI İLKELERİ Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimler öngörülebilmeli, Tedavinin; gerçekleşebilirliği ve maliyeti değerlendirilmeli. 5

6 PAYDAŞLAR Kullanılacak ilaca karar veren (hekim) İlacı sağlayan (eczacı) İlacı uygulayan (hemşire, hasta, hasta yakını) Üretici 6

7 UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (1) Çoklu ilaç kullanımı İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

8 UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (2) Gereksiz yere antibiyotik tüketimi Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

9 AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması durumu, Hastaların tedaviye uyuncunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, Advers olay görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

10 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (1) Hastanın sorununun tanımlanması, Hekim tarafından doğru tanının konulması, İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması, Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi, Tedavinin başarısı ve hastanın uyuncunun değerlendirilmesi, 10

11 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (2) Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi, Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi, Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçetenin yazılması gerekmektedir. Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır. Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmelidir. 11

12 İş Yükü ve Personel Sıkıntısı Yetersiz ve Eksik Bilgiler Akademik Bilgi Alışkanlıklar Tedavi Seçenekleri İlaç Endüstrisinin Etkileri Sosyo-Kültürel Etmenler Ekonomik ve Yasal Etmenler 12

13 Türkiye de Sağlık Bakanlığınca akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar 1992 yılında başlatılmıştır de Eskişehir-Bilecik te hekimlerin ve halkın akılcı ilaç kullanımı konularındaki bilgi ve tutumları değerlendirilmiştir de gerekli insan gücünün yetiştirilmesi amacıyla konuyla ilgili 6 personel, Hollanda ya Akılcı İlaç Kullanımı Eğitici Eğitimi programına gönderilmiştir de İlaç Politikası Geliştirme Toplantısı yapılmıştır. 13

14 Sağlık Bakanlığınca kaynak yetersizliğini doldurmak amacıyla Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri hazırlanmıştır. Sağlık Bakanlığınca Reçete Yazma Rehberi ve Eğiticilere Yönelik Reçete Yazma Rehberi kitaplarının çevirileri yapıldı. 14

15 Günümüze kadar dört kez Akılcı ilaç Kullanımı Eğitici Eğitimi yapılmış ve akademisyenler ile alanda görev yapan toplam 193 hekime bu eğitim verilmiştir yılı verilerine göre Akılcı İlaç Kullanımı konusunda binin üzerinde hekime eğitim verildiği bildirilmiştir. Akılcı İlaç Kullanımı eğitimleri, yirmiden fazla tıp fakültesinin eğitim programına alınmıştır. 15

16 Refik Saydam Hıfzıssıhha Müdürlüğü tarafından yapılan alan çalışmalarında; İlaç kutu sayısı açısından bakıldığında tanıya uygunluk bakımından yaklaşık % 50 sinin akılcı olmadığı, İlaç maliyetlerine bakıldığında ise yine % 50 sinin akılcı olmadığı ortaya çıkmıştır. 16

17 Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (EKİÖ /OECD) 2008 raporuna 2 göre; Sağlığa ayrılan pay ABD de % 16.4, İngiltere de % 8.8, Türkiye de ise % 6.1 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde toplam sağlık harcamaları içinde ilacın payı % 46 iken, İngiltere de %12.3, ABD de ise % 12.2 olarak bildirilmiştir

18 İlaç harcamaları miktar ve maliyet açısından değerlendirildiğinde; Kutu adeti bazında 2010 yılı satış sıralamasında Sindirim Sistemi ve Metabolizma ilaçları, Solunum Sistemi ilaçları ve Sistemik Kullanım İçin Antienfektif Preparatlar ilk üçtedir yılı maliyet sıralamasına bakıldığında, Sistemik Kullanım İçin Antienfektif Preparatlar, Sindirim Sistemi ve Metabolizma ilaçları ile Kardiyovasküler Sistem ilaçları ilk üçte yer almaktadır yılı IMS verileri

19 Türkiye de 2007 yılında kullanılan tüm ilaçların kutu bazında %17 si, TL bazında %18 i antibiyotiklerdir yılında kullanılan 1,3 milyar kutu ilacın 223 milyon kutusu antibiyotiktir yılında kişi başına kullanılan yıllık ortalama 20 kutu ilacın 3,5 kutusu antibiyotiktir. 19

20 2007 yılında ilaca harcanılan 11 milyar TL nin 2 milyar TL si antibiyotikler için harcanmıştır yılında kişi başına yapılan yıllık ortalama 170 TL lik ilaç harcamasının 30 TL si antibiyotikler için harcanmıştır. 20

21 Akılcı İlaç Kullanımına ilişkin çalışmaların derlenmesi, toplanması ve ülkenin ihtiyaçlarına, önceliklerine ve kaynaklarına uygun stratejik planlar haline getirilmesi için geniş kapsamlı ulusal politikalar belirlemek ve hayata geçirebilmek amacıyla 12 Ekim 2010 tarihinde Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü bünyesinde; Akılcı İlaç Kullanımı Şube Müdürlüğü kurulmuştur. 21

22 Ülkemizde dm durumu Turdep-2 prevalansı %13.7 Erişkin populasyonda tahmini sayı 6.8 milyon Turdep-1 e göre neredeyse 3 e katlanmış durumda (2.5 milyon) 2011 tahminine göre DM maliyeti 13 milyar TL (8.45 milyar dolar) Maliyetteki son 15 yıllık artış yaklaşık %40 22

23 Ülkemizde DM maliyeti 23

24 Ülkemizde dm maliyeti 24

25 American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(3): Kaynaktan alınan verilere gore; İnsülin Maliyeti buz dağının ucu kadardır; 20% 13% 6% Hemşirelik hizmeti Hastane masrafı OAD Date Presentation title İnsülin 50% Ayaktan tedavi Diğer ilaç 3% 8% 25 Source;IDF 2011 Atlas

26 DM de akılcı ilaç kullanımı: BİREYSEL YAKLAŞIM 26

27 ALGORİTMİK KILAVUZ DEVRİ, RESMEN KAPANMIŞTIR! ALGORİTMİK KILAVUZ SÜ Metformin

28 Tanıda: Yaşam şekli + Metformin Yaşam şekli+metformin + Bazal insulin Yaşam şekli+metformin + Sulfonilürea Valide tedaviler Yaşam şekli+metformin + Yoğun insulin 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak Daha az valide tedaviler Yaşam şekli+metformin + Pioglitazone Hipoglisemi yok Ödem, KKY, OP Yaşam şekli+metformin + GLP-1 agonist Hipoglisemi yok Kilo kaybı Bulantı,kusma Yaşam şekli+metformin + Pioglitazone + Sulfonilurea Yaşam şekli+metformin +Bazal insulin ADA/EASD

29 Gerekçe T2DM tedavisi giderek karmaşıklaşıyor! Yeni ajanların yan etki profilleri düşündürüyor! Hastalık patogenezi karmaşık fakat tüm patogenez aşamalarınıdüzeltecek tek ilaç yok! Sıkıglisemik kontrolün makrovasküler hastalık üzerine etkisi tartışmalıhale geldi. Tedaviyi bireyselleştirip, hasta odaklıhale getirmek gerek! Bu ihtiyaclar tek tipte, algoritma öneren reçete gibi kullanılsın diye hazırlanmış kılavuzlarla giderilemez!

30 Tüm ilaç seçeneklerinin her türlü kombinasyon ve permütasyonla, kafa-kafaya karşılaştırıldığıklinik araştırma sayısı: (impossibly large) Kanıta DayalıTıp Seçilmiş hastalarla yürütülen kısıtlı yöntemlere dayalıklinik araştırmaların ortalamaortanca değerleri üzerinden türemiş kanıtlarla karar verir! Hastanın verilerini gireceğiniz bir bilgisayar programıda size aynı sonucu verecektir! Hasta OdaklıTıp Hastanın değerli ve biricik olduğuna dayalı, hastanın tercihleri ve ihtiyacına en uygun tıbbi karar verme sürecidir. Hekimin deneyimi, ve bilgiye dahalımuhakeme süreci, hekimin hastayla olan yakın ve sürekli ilişkisi esastır!

31 Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM

32 HbA1c Makrovasküler hastalık için yeterince hassas bir belirteç değildir! ADA/EASD 2012

33 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Metformin Sulfonylureas Thiazolidinediones -GLP-1 receptor agonists Meglitinides DPP-4 inhibitors -glucosidase inhibitors Bile acid sequestrants Dopamine-2 agonists Amylin mimetics ΔHbA1C = % ΔHbA1C = % Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead

34 Hastalık Modifiye Edici Tedavi? incretin effect gut carbohydrate delivery & absorption Hiperglisemi pancreatic insulin secretion pancreatic glucagon secretion? + hepatic glucose production peripheral glucose uptake Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine

35 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Glycemic targets PG = plasma glucose HbA1c < 7.0% (mean PG mg/dl [ mmol/l]) Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l) Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l) Individualization is key: Tighter targets ( %) - younger, healthier Looser targets ( % + ) - older, comorbidities, hypoglycemia prone, etc. Avoidance of hypoglycemia Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead

36 Glisemik hedefler HbA1c : % % 7.5 Gebeler T1DM HbA1c < % 6.0 AKŞ/PPKŞ: HbA1c < % 6.5 AKŞ < 120 PPKŞ < 140 KKY KBY Kanser Organlar ka Yaş?

37 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

38 Writing Group American Diabetes Association Richard M. Bergenstal MD Int l Diabetes Center, Minneapolis, MN John B. Buse MD, PhD University of North Carolina, Chapel Hill, NC Anne L. Peters MD Univ. of Southern California, Los Angeles, CA Richard Wender MD Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA Silvio E. Inzucchi MD (co-chair) Yale University, New Haven, CT European Assoc. for the Study of Diabetes Michaela Diamant MD, PhD VU University, Amsterdam, The Netherlands Ele Ferrannini MD University of Pisa, Pisa, Italy Michael Nauck MD Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany Apostolos Tsapas MD, PhD Aristotle University, Thessaloniki, Greece David R. Matthews MD, DPhil (co-chair) Oxford University, Oxford, UK

39 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Invited Reviewers James Best, The University of Melbourne, AU Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL Donna Miller, Univ of So California, LA, CA John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CAJulio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienn Bernard Charbonnel, University of Nantes, France Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Ellie Strock, Int l Diabetes Center, Minneapolis, MN Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K. Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Bernard Zinman, University of Toronto, CA Professional Practice Committee, American Diabetes Association Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes American Association of Diabetes Educators The Endocrine Society

40 Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154

41 İlk tanıda yeterince motive hastada eğer HbA1C hedefte ise 3-6 ay sadece yaşam tarzı denenebilir! ADA/EASD 2012

42 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 Apri [Epub ahead of print]

45 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

46 Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead

47 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. OTHER CONSIDERATIONS Sex/ethnic/racial/genetic differences -Little is known -MODY & other monogenic forms of diabetes -Latinos: more insulin resistance -East Asians: more beta cell dysfunction -Gender may drive concerns about adverse effects (e.g., bone loss from TZDs) GENOTİPİK VEYA FENOTİPİK OLARAK HANGİ HASTANIN HANGİ İLACA DAHA İYİ YANIT VERECEĞİNİ GÖSTEREN BELİRTEÇLERE İHTİYAÇ VAR Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead

48 GÜVENLİK, ADA/EASD 2012 Metformin, KBH olmayan hafif KKY de kullanılabilir BazıSÜ lerin K-ATP kanallarına etkisi nedeniyle iskemiye toleransıazaltıp MI riskini arttırdıkları öne sürülmüş fakat bunun klinik önemi hala kanıtlanamamıştır pioglitazon yakın zamanda muhtemel mesane kanseriyle ilişkilendirilmiştir GLP-1 analoglarındaki pankreatit riski hala açıklığa kavuşturulamamıştır T2DM-kanser ilişkisi vurgulanmış, olasıinsülinkanser ilişkisine lehte veya aleyhte değinilmemiştir!

49 Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypoglycemia Diabetes Care, Diabetologia. 19 Apri [Epub ahead of print]

50 Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care, Diabetologia. 19 Apri [Epub ahead of print]

51 ADA/EASD 2012: Hastalık yoktur, hasta vardır 1. ilaç metformin, 2. ilaç? Her şey olabilir! Size ve hastaya, (hastanın yaşı-hastalık yaşı-yan etki riski, komplikasyonlarıve komorbiditesine) kalmış! Her ilaçtan fayda görecek bir hasta mutlaka vardır! Bazıhastalar bazıilaçlardan hiç fayda görmeyebilir! İnsülinsiz 3 lü kombinasyona çok bel bağlamayın, ama deneyin ve görün! Kim memnun? 2. ilaç olmaya çalışan herkes memnun! Hekimliğin bir hüner olduğuna inananlar memnun! Kim memnun olmayabilir? Tedavi maliyeti artacaktır! Maliyet açısından en uygun seçenek: M>>M+SU>>>İnsülin, M>> M+İnsülin SGK regülasyonu artacaktır! Hekimler, mesleki özerkliklerine halel getirmemek istiyorsa, reçetelemede hemen maliyet gözetmeye başlasa iyi olur!

52 Hastanın tedaviye aktif iştirakinin rolü AT LANTUS çalışması Hedef AKG <100 mg/dl Algoritma 1 Algoritma 2 Hekim titrasyonu Hasta titrasyonu Artışlar Haftada 2-8 İÜ 3 günde bir 2 İÜ Başlangıç dozu İnsülin kullanmamış hastalarda 10 IU İnsülin kullanmamış hastalarda AKG nin mmol değeri kadar İÜ Davies M, Diabetes Care, 2005 (AT LANTUS Study)

53 İnsülin glarjin - Doz titrasyonu AT LANTUS 0 Hekim titrasyonu (n=2,315) Hasta titrasyonu (n=2,273) AKG 170 Hasta titrasyonu Hekim titrasyonu İnsülin dozu Hasta titrasyonu Hekim titrasyonu 50 A1C düzeyinde sağlanan azalma (%) p< AKG (mg/dl) p< p< Zaman (hafta) 30 İnsülin dozu (IU/gün) Davies M, Diabetes Care, 2005 (AT LANTUS Study)

54 Bazal Plus rejiminin premiks insülin preparatlarıyla karşılaştırması Bazal Plus Premiks insülin Titrasyon Kolay titrasyon: Bazal ve prandiyal bileşen ayrıayrıdüzenlenebilir 1 Bazal ve prandiyal bileşen ayrıayrı düzenlenemez 2,3 Gereksiz doz artışıve hipoglisemi riski artışına neden olabilir 3 Esneklik Düzensiz öğün zamanlarına adapte olabilir 1 Bireyin yaşam tarzına, öğün ve egzersiz düzenine uygundur 1 Uygulanan insülinlerin oranısabittir 3 Doz esnekliği kısıtlıdır 3 Öğün esnekliği kısıtlıdır 3 Enjeksiyon sıklığı Günde 2 kez ile başlanır 1,2 Günde 2 kez ile başlanır 1, Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: Chan JL, et al. Mayo Clin Proc 2003;78: Hirsch IB. Medscape General Medicine 2005: 7(4):49

55 A1chieve çalışması (tek doz bazal insülin+oadbifazik premiks insüline geçiş) HbA1c de başlangıca göre ortalama değişim *p<0.001 Çalışma haftası Hussein Z et al. Poster presented at 9th IDF-WPR Congress, November 2012; Kyoto, Japan

56 A1chieve çalışması (tek doz bazal insülin+oadbifazik premiks insüline geçiş) Başlangıç* Son* Total hipoglisemi 3,10 2,98 Noktürnal hipoglisemi 1,03 0,88 Majör hipoglisemi 0,16 0,01 (*):Hipoglisemik olay/hasta/yıl Hussein Z et al. Poster presented at 9th IDF-WPR Congress, November 2012; Kyoto, Japan

57 T2DM de bazal insülin tedavisi: pratik öneriler Glarjin başlarken 8-10 ü tek doz veya ü/kg tek doz Doz titrasyonu yap 2 güne bir ort kan şekeri > 180 ise + 8 IU ise + 6 IU ise + 4 IU ise + 2 IU Maksimal doz yok! Fakat optimal ihtiyac < 0.5 U/kg Bazal insülin doz ihtiyacıkarşılaştırması: detemir tek doz (0.78 U/kg)- detemir çift doz (1.0 U/kg)- glarjin (0.44 U/kg) Plus/bolus eklerken 4 U veya 0.1 U/kg, en ağır öğüne ABD, akşam Fransa, sabah Türkiye? Öğle veya akşam!: Hasta morbid obez ise kg a doz hesabıyapma! Tercihen bazal doz skalasınıhastaya ver (eğer glisemik dalgalanma yoksa)

58 T2DM de insülin tedavisine mutlaka önce bazal insülinle başlamalı! Bazal insülin doz titrasyonu ihmal edilmemeli! Bazal insülin > 0.5 ü/kg ise kesin bolus ihtiyacı var! AKŞ kontrol edilebildiği halde HbA1c yüksekse, kısa etkili insülin eklenmeli (önce en yüksek öğüne, tedricen dozlar) Glisemik değişkenliğe izin vermemeli!

59 Bazal insulin A1c % 7-8 A1c % >8.0 AKS>110 mg/dl AKS<110 mg/dl Bazal insulin dozunu artır Bifazik insuline geç

60 TEMD Bifazik analog TID Önerisi; Günde 2 Doz Basp kullanan hastada; APG ler kontrol altında ama A1C hedefte değil Titrasyon ile hipoglisemi gelişirse Öğlen PPG değeri yüksek ise Tedaviyi Yoğunlaştır! BAsp30 Üç Doz (TID ) Öğle yemeği öncesi; toplam dozun %10 u veya 4-6 U eklenir; sabah dozunu azaltmak gerekebilir. İnsülin dozları algoritmaya göre tercihen 3-4 günde bir titre edilmelidir. Referans: 1. Akalın S ve ark. Türk Jem 2011;15:51-56.

61 Örnek vaka 39y E 2 yıldır Tip 2 DM Mikro/makrovask kompl yok Aile öyküsü + Abisinde ve annesinde KVS hast + BMI:37 kg/m2, KB:125/85 mm-hg A1c:%8.9, kr:1.0 mg/dl, LDL:88 mg/dl HDL:45 mg/dl, TG:130 mg/dl İsmail-Beigi. N Engl J Med, 2012

62 Örnek vaka Hastanın aldığı ilaçlar:metformin 2x500 mg, glipizide 2x5 mg, simvastatin 1x20 mg, lisinopril 1x10 mg Hastaya nasıl yaklaşırsınız? İsmail-Beigi. N Engl J Med, 2012

63 Amaçlar ne olmalı? Mikro/makro vask hastalığıönlemek Yaşam beklentisi uzun Self monitorizasyon yapma kapasitesi sorgulanmalı Hedef A1c:%6-6.5 arasıolmalı(güvenlik gözetilerek) Diet/egzersiz gözden geçirilmeli İsmail-Beigi. N Engl J Med, 2012

64 Takip nasıl olmalı? Metformin 2x1000 mg a yükseltilmeli Tx effektif olursa glipizidin kesilmesi düşünülmeli Tx effektif olmazsa, GLP-1 analoğu yada bazal insülin düşünülmeli GLP-1: pahalıancak kilo verdirici etkisi var, hipo riski nispeten düşük, güvenlik uzun vadede? İnsülin: daha ucuz, ama kilo aldırabilir, hipo yapabilir, uzun vadede güvenli İsmail-Beigi. NEJM, 2012

65 Sonuç Diyabetik hastayıhekim tedavide bir partner olarak görmeli, kar-zarar hesaplarınıberaber yapmalı Hedefleri tamamen bireysel bazda belirlemeli Seçilen tedavi ne olursa olsun, o ilaca cevabıaynıhekim sürekli izlemeli, her bir ilacın o hastaya özgü etkinlik, güvenlik ve hasta tarafından uygulanabilirliği/kabullenebilirliği belirlenmeli İnsülin tedavisinde doz titrasyonu hasta odaklıve tercihan esnek olmalı Bütün bunlar, mümkün olan en az maliyetle yapılmalı

66 Teşekkürler..