Çocukluk çaðý trakeobronþial yabancý cisim aspirasyonlarý

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2005: 3 (2): 8-12 ARAÞTIRMA Çocukluk çaðý trakeobronþial yabancý cisim aspirasyonlarý Mehmet Sýrmalý, Hasan Türüt, Erkan Kýsacýk, Ertan Aydýn, Sadi Kaya, Ýrfan Taþtepe Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, Ankara Özet Amaç: Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarýnýn önemli bir kýsmý çocukluk çaðýnda görülür ve çocuklar için hayatý tehlike oluþturabilir. Bu çalýþmada, çocukluk çaðý yabancý cisim aspirasyonlarýndaki yaklaþýmýmýzý literatür eþliðinde sunduk. Gereç ve Yöntem: Ocak Ocak 2004 yýllarý arasýnda trakeobronþiyal yabancý cisim ön tanýsý ile takip edilen 16 yaþ altý olgularýn; cinsiyet, yaþ, baþvuru semptomlarý, radyolojik bulgularý, çýkartýlan yabancý cisimler retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Kliniðimizde Ocak Ocak 2004 arasýnda trakeobronþiyal yabancý cisim ön tanýsýyla 16 yaþ altý 193 olgunu takip edildi. En sýk aspire edilen yabancý cisimler; ayçekirdeði, fýstýk, fýndýk, ceviz gibi kabuklu yiyeceklerdi. Olgulardaki en sýk baþvuru semptomu öksürüktü. Tek taraflý solunum seslerinde kabalaþma ve ronküs ise en sýk tespit edilen fizik muayene bulgusuydu. Olgularýn % 80.8 ( n: 156)'unda radyolojik olarak bir patoloji tespit edilirken % 19.2 ( n: 37 )'inin radyolojisi normaldi. Tüm olgulara genel anestezi altýnda rijit bronkoskopi yapýldý. 161 olguda yabancý cisim tespit edildi. Bunlarýn 152 sinde yabancý cisim baþarýlý bir þekil-de çýkarýldý. Yazýþma Adresi: Dr. Mehmet Sýrmalý Kardelen Mahallesi, Mobilyacýlar sitesi, 482. sokak, No: 19 Batýkent - Ankara Telefon: Fax: mehmetsirmali@yahoo.com Sonuç: Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý çocukluk çaðýnýn önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Erken taný ve tedavi çok önemlidir. Erken dönemde teþhis edilemeyen vakalar bronkopnömoni, akciðer absesi ve bronþektazi gibi önemli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Yabancý cisim þüphesi olan her olguya genel anestezi altýnda rijit bronkoskopi yapýlmalýdýr. Genel anestezi altýnda yapýlan rijit bronkoskopi bu olgulara yapýlacak en uygun ve güvenilir yaklaþýmdýr. Anahtar kelime: Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý, rijit bronkoskopi. Tracheobronchial foreign body aspirations in children Purpose: An important part of tracheobronchial foreign aspirations are seen in childhood and may be life-threatening condition for children. In this study we are presenting our management to foreign body aspiration with the literature. Methods: Between January 1994 and January 2004 patients under 16 years old with the suspective diagnosis of tracheobronchial foreign body aspirations were evaluated with respect to gender, age, presenting symptoms, radiological findings and type of the foreign bodies retrospectively. Results: Onehundred and ninetythree patients under 16 years old were treated with the suspective diagnosis of tracheobronchial foreign body aspirations. The most common aspirated foreign bodies were nuts such as peanut, hazelnut and malnut. The most common presenting symptom was cough. Roughness

2 Çocukluk çaðý trakeobronþial yabancý cisim aspirasyonlarý in breathing sounds and ronchus unilaterally were the most common physical examination findings. Any radiological pathology was detected in 156 (80.8 % ) patients whereas the radiology was normal in 37 ( 19.2 % ) of them. Every patient underwent rigit bronchoscopy under general anesthesia. Foreign body was detected in 161 of the patients and in 152 of them foreign body was succesfully extracted. Conclusion: Tracheobronchial foreign body aspirations are important causes of mobidity and mortality in childhood. Early diagnosis and treatment is very important. Patients who could not have a diagnosis may be complicated such as bronchopneumoniae, lung abces and bronchiectasy. Every patient with a suspicion of a foreign body should be performed rigit bronchoscopy under general anesthesia. Rigit bronchoscopy under general anesthesia is the most appropriate and safest procedure for these patients. Key words: Tracheobronchial foreign body aspirations, rigid bronchoscopy. Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonu olgularýnýn % 75'inden fazlasýný 0-3 yaþ arasý çocuklar oluþturur ve trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý bu yaþ grubundaki çocuk ölümlerinin % 7'sinden sorumludur (1,2). Bu hastalardaki baþlýca semptom yabancý cismin bronþiyal sistemde yapmýþ olduðu irritasyona baðlý olarak ani bir öksürük ataðýdýr. Trakeobronþiyal yabancý cisim tanýsý erken dönemde konulur ve yabancý cisim çýkarýlýrsa komplikasyon geliþmez. Erken dönemde taný konulup gerekli müdahalenin yapýlmadýðý olgularda ise tekrarlayan pnömonilerden, akciðer absesi ve bronþiektaziye kadar farklý komplikasyonlarla karþýlaþýlabilir (3-5). Biz bu çalýþmamýzda çocukluk çaðý trakeobronþiyal yabancý cisim olgularýnda yaklaþýmýmýzý ve 10 yýllýk süre içerisinde sonuçlarýmýzý deðerlendirdik. Gereç ve Yöntem Ocak Ocak 2004 yýllarý arasýnda trakeobronþiyal yabancý cisim ön tanýsý ile takip edilen 16 yaþ altý olgular retrospektif olarak incelendi. Olgulara ait; cinsiyet, yaþ, baþvuru semptomlarý, radyolojik bulgularý, çýkartýlan yabancý cisimler incelendi. Olgulara; anamnez, fizik muayene ve radyolojik incelemeler sonucunda gerekli müdahale planlandý. Radyolojik inceleme olarak postero-anterior ve lateral akciðer grafileri kullanýldý. Radyolojik olarak tespit edilemeyen ancak anamnez ve/veya fizik muayenede þüphe duyulan olgularda ailelere olabilecek riskler anlatýlarak müdahale yapýldý. Tüm hastalara genel anestezi altýnda rijit bronkoskopi yapýldý. Genel anestezi altýnda yapýlan rijit bronkoskopi ile çýkarýlamayan olgularda ayný giriþim bir gün ara verilerek tekrar denendi ve bu þekilde de baþarýlý olunamayan olgulara cerrahi operasyon uygulandý. Bulgular Onaltý yaþ altý 193 olgunun % 61.1 ( n: 118 )'i erkek, %38.9 ( n: 75 )'u kýz olup yaþ ortalamasý 4.6 ( SD 10 ay - 16 yaþ ) yýldý. Ayný dönem içerisinde yabancý cisim aspirasyonu tanýsýyla baþvuran olgularýn % 58'ini çocukluk yaþ grubundaki olgular oluþturmaktaydý. Çocuk olgularýnýn % 48.2 ( n: 93 )'si 0-3 yaþ arasýndaydý. Aspire edilen yabancý cisimler tablo1'de belirtildi. Bunlar arasýnda en sýk ayçekirdeði, fýstýk, fýndýk, ceviz gibi kabuklu yiyecekler vardý. Olgularýn % 78.2 ( n: 151 )'sinde yabancý cisimler ana bronþ seviyesinde idi. Yabancý cisim lokalizasyonlarý tablo 2'de, olgularýn baþvuru süreleri tablo 3'te belirtildi. Olgularýn % 92.2 (n: 178 )'sinde ortak anamnez bulgusu ani baþlayan ve þiddetli olan öksürüktü. Öksürüðü olan olgularýn % 37.6 ( n: 67 )'sinde aileler beraberinde morarma da tarifliyorlardý. Öksürükle birlikte olan kusmada olgularýn % 8.9 ( n: 16 )'unda vardý. En sýk tespit edilen fizik muayene bulgusu tek taraflý solunum seslerinde kabalaþma ve ronkuslerdi ( n: 92, % 47.6 ). Yirmiüç ( % 11.9 ) olguda takipne, 12 ( % 6.2 ) olguda santral siyanoz, 28 ( % 14.5 ) olguda ateþ vardý. Sadece 3 ( % 1.5 ) olguda hemoptizi vardý, 8 ( % 4.1 ) olgu ise pürülan balgam çýkarýyordu ve 27 ( % 13.9 ) olguda anamnezi yabancý cisim aspirasyonuna uymasýna raðmen fizik muayenesi normaldi. Radyolojik bulgu olarak, olgularýn % 10.9 ( n: 21 ) 'unda yabancý cisimin kendisi tespit edilirken, % 69.9 (n: 135 )'unda yabancý cisme baðlý indirek bulgular (obstrüktif amfizem, atelektazi, pnömoni) tespit edildi. Otuzyedi olguda (%19.2 ) ise radyoloji normal idi. Olgularýn % 83.4 ( n: 161 )'ünde yabancý cisim tespit edildi, negatif bronkoskopi oranýmýz % 16.6 ( n: 32 ) idi. Tespit edilen yabancý cisimlerden 144'ü genel anestezi altýnda rijit bronkoskopi ile çýkarýldý. Yabancý cisim tespit edilmesine raðmen bronkoskopi ile çýkarýlamayan olgulara bir gün sonra ayný müdahale tekrarlandý. Bu olgulardan 8'inde ikinci bronkoskopik giriþimle baþarý saðlanýrken yabancý cismin çýkarýlamadýðý 9 olgu torakotomi ile bronkotomi ve/veya pnömotomi uygulanarak yabancý cisim çýkarýldý. Yabancý cisim aspirasyonu olan olgulardan 12'sinde akut solunum sýkýntýsý geliþti ve bu olgular acil þartlarda yapýlan bronkoskopi ile yabancý cisim baþarýlý bir þekilde çýkarýdý. Bir olguda bronkoskopi sonrasý pnömotoraks geliþti ve bu olgu tüp torakostomi uygularak tedavi edildi. Ayrýca toplu iðne aspire eden bir olguya yabancý cismin çýkarýlmasý aþamasýnda yabancý cismin trakeaya saplanmasý üzerine trakeotomi yapýlarak iðne 9

3 10 Tablo 1: Aspire edilen yabancý cisimler. Yabancý cisim tipi Olgu sayýsý % Ayçekirdeði: Fýstýk Fýndýk 13 8 Ceviz içi 13 8 Kalem kapaðý 8 5 Boncuk 8 5 Boncuklu iðne 7 4 Fasulye 5 3 Leblebi 5 3 Fýstýk kabuðu 3 2 Kolonya kapaðý 2 1 Yemek artýðý 9 6 Sýnýflama dýþý 10 6 Toplam Tablo 2: Yabancý cisim aspirasyonu nedeniyle takip edilen olgulardaki yabancý cisim lokalizasyonlarý. Yabancý cisim lokalizasyonu n % Trakea Sað ana bronþ Sol ana bronþ Tablo 3: Olgularýn baþvuru süreleri. Sýrmalý ve ark Baþvuru süreleri n % 0-1 gün gün gün gün günden fazla Bilinmeyen 4 2 Toplam çýkarýldý. Kabak çekirdeði aspirasyonu olan bir olgu ise kliniðimize entübe edilmiþ bir þekilde sevk edildi bu olguda yabancý cismin çýkarýlmasýna raðmen oluþan nörolojik problemler nedeniyle hastada kardiyopulmoner arrest geliþti. Mortalite oranýmýz % 0.5'tir. Tartýþma Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý en sýk çocukluk çaðýnda görülür. Çocukluk döneminde ise en yoðun olduðu dönem 0-3 yaþ arasýdýr ( % ) (1,6-8). Bebek ve çocuklardaki yabancý cisim aspirasyonunun etyolojisinde; bu yaþtakilerin etraftaki objelere ilgilerinin fazlalýðý, tanýmak amacýyla aðýzlarýna alma eðilimleri, molar diþlerinin olmamasý sonucu çiðneme fonksiyonlarýnýn yeterli olmamasý, yemek yerken baðýrýp aðlayabilmeleri ve bu esnada aðýz içerisinde bulunan besinleri aspire edebilmeleri, hava yolunun korunmasý ile ilgili nöromüsküler yapýlarýn yeterince geliþmiþ olmamasý en önde gelen sebepler arasýndadýr (3,9). Hastalar genellikle akut solunum sýkýntýsý ve öksürük krizi yakýnmalarý ile baþvururlar. Öksürük, yabancý cismin bizzat kendisinin bronþ içerisindeki hareketi, bronþ duvarýnda yaptýðý irritasyon ve ödem ile ilgili olduðu kadar týkanmanýn distalinde neden olduðu sekresyon birikimi ve enfeksiyöz olaylarlada ilgilidir. Öksürük baþlangýçta spazmodik, kuru ve irritatiftir. Nöbetler halinde gelir. Yabancý cisim bronþa yerleþtikten sonra öksürük þiddetini ve özellliðini kaybeder. Yabancý cismin trakea ve ana bronþlara yaptýðý obstrüksiyona baðlý olarak dispne tabloya eklenebilir (3,4,10-12). Öksürük, týkanýklýk, wheezing den biri yabancý cisim aspire eden olgularýn % 91'inde ortaya çýkmaktadýr (13). Çocuklarda trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý genellikle akut ve þiddetli bir klinik tablo ile seyretmesine raðmen özellikle aspirasyon hadisesinin aile tarafýndan görülmediði durumlarda klinik tablo olaydan belli bir süre sonra geliþen ateþ ve bronkopnömoni þeklinde olabilir. Çocuklarda yabancý cisim aspirasyon tanýsýnýn atlanýlmasýnda ki önemli bir sebepte; çocuðun yabancý cisim aspirasyonundan sonra öksürüðün þiddetli olduðu dönem sonrasý asemptomatik dönemde doktor tarafýndan görülmesidir. Trakeobronþiyal yabancý cisimden þüphelenilen tüm olgulara radyolojik deðerlendirme yapýlmalýdýr, ancak negatif radyolojik deðerlendirme yabancý cisim tanýsýndan uzaklaþtýrmamalýdýr (14). Literatürde negatif radyolojik deðerlendirme oranlarý çok farklýlýk göstermektedir ( % 8-80 ) (10,15,16). Bizim negatif radyolojik deðerlendirme oranýmýz % 19.2'dir. Çocuklar çok hareketli olduklarý için yabancý cismin yer deðiþtirebileceði göz önünde bulundurularak yapýlacak bronkoskopinin hemen öncesinde radyolojik deðerlendirmenin tekrarlanmasý gerektiðini düþünmekteyiz. Çocukluk çaðýndaki en sýk aspire edilen yabancý cisimler fýstýk, fýndýk gibi yiyeceklerdir. Bu yiyeceklerin en önemli özellikleri zaman içerisinde içlerine su çekerek hacim olarak geniþlerler ve daha kolay parçalanýr hale gelirler. Bu özellikleri nedeniyle baþlangýçta semptomatik olmayan bu tip yabancý cisim aspirasyonlarý kýsa bir süre sonra çok ciddi semptomlara neden olabilir. Ayrýca, bu olgularda yabancý cismin kolay parçalanýr olmasý endoskopik müdahale sýrasýnda yabancý cismin parçalanarak daha distaldeki hava yollarýna ilerlemesine ve ulaþýlmasýnýn imkansýz hale gelmesine neden olabilir. Trakeobronþiyal sisteme aspire edilen yabancý cisimler

4 Çocukluk çaðý trakeobronþial yabancý cisim aspirasyonlarý anatomik açý sebebiyle genellikle sað bronþiyal sistemde lokalize olurlar. Sað ana bronþ sola nazaran daha kýsa daha geniþ ve yönü vertikale yani trakeanýn yönüne daha yakýndýr. Çocuklarda ise ana bronþ açýlarý ve boyutlarý eriþkinlere göre birbirine yakýndýr. Bu nedenle çocuklarda yabancý cisim aspirasyonlarý, sað tarafa bir miktar daha fazla kaçsa da hemen hemen her iki tarafta eþit olarak görülür (3). Bizim olgularýmýzda ise yabancý cisimlerin % 53.9'u sað bronþiyal sisteme, % 43.5'i sol bronþiyal sisteme yerleþmiþlerdi. Geleneksel olarak rijit bronkoskopi çocuklardaki trakeobronþiyal yabancý cisimlerin çýkarýlmasýnda önemli bir seçenektir (1-5,8). Rijit bronkoskopinin en önemli avantajý hava yolu kontrolünün saðlanmasý ve yabancý cismin çýkarýlmasýna imkan veren geniþ kanal yapýsýna sahip olmasýdýr. Ayrýca rijit bronkoskoplarýn geniþ çaplý lümeninden bronþiyal yapýlarýn çok daha iyi deðerlendirilmesine imkan tanýyan optik teleskoplarýn kullanýlmasýna imkan saðlamasý bu yöntemi tercih edilir hale getirmiþtir (18,19). Fleksibl fiberoptik bronkoskoplar çocuklarýn trakea ve glottis yapýlarý (çaplarý küçük olduðu için) uygun deðildir (20). Bu aletlerin kontrolleride yeterli deðildir (21). Çocuk hastalarda fleksibl fiberoptik bronkoskopi sýrasýnda bir süreliðine bronkoskopiye ara verme gereksinimi duyulur (18) ayrýca yabancý cismin çýkarýlmasý için gerekli olan forsepste fleksibl fiberoptik bronkoskopun yanýndan geçirilmektedir. Bunca zorluklarla birlikte bu konuda spesifikleþmiþ çok az sayýdaki merkezlerde baþarýlý uygulamalar vardýr (18). Bu araþtýrmacýlar ayný zamanda fleksibl fiberoptik bronkoskopi yapýlacak olgularda, rijit bronkoskopi ekipmanlarýnýnda bulunmasý gerektiðini bildirmektedirler. Operasyonda olabilecek komplikasyonlarý azaltmak için (özellikle kardiak arrest) bronkoskopi 30 dakika içerisinde yapýlmalýdýr (1). Baþarýsýz bronkoskopik incelemelerden sonra ikinci bir deneme için 1-2 gün beklenilmelidir (1). Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarýnda negatif bronkoskopi oraný % arasýnda deðiþmektedir (22). Bizim çalýþmamýzda bu oran % 16.6'dýr. Genel anestezi ve yapýlan bronkoskopik incelemenin oldukça güvenilir olduðu göz önününde bulundurulursa yabancý cisim þüphelenilen olgularda bronkoskopik inceleme mutlaka yapýlmalýdýr. Sonuç olarak trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý çocukluk çaðýnýn önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Erken dönemde teþhis edilemeyen vakalar bronkopnömoni, akciðer absesi ve bronþektazi gibi önemli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Çocuklarda yapýlan klinik muayene ve radyolojik deðerlendirme anamnezden daha deðerlidir. Yabancý cisim þüphesi olan her olguya endoskopik inceleme yapýlmalýdýr. Genel anestezi altýnda yapýlan rijit bronkoskopi en uygun ve güvenilir yaklaþýmdýr. Kaynaklar Zimmermann T, Steen KH. Tracheobronchial Aspiration of Foreign Bodies in children: A Study of 94 Cases. Laryngoscope 1990;100: Mantor PC, Tuggle DW, Tunell WP. An appropriate negative bronchoscopy rate in suspected foreign body aspiration. Am J Surg 1989;158: Yalçýnkaya Ý. Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý. In: Ökten Ý, Güngör A, eds. Göðüs Cerrahisi. 1 st ed. Ankara Yýldýzeli B, Yüksel M. Trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý. In: Yüksel M, Kalaycý NG eds. 1 st ed. Göðüs Cerrahisi. Ýstanbul Ludemann JP, Holinger LD. Management of foreign bodies of the airway. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. 5 rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000;73: Blazer S, Naveh Y, Friedman A. Foreign body in the airway: A review of 200 cases. Am J Dis Child 1980;134: Mantel K, Butenandt I. tracheobronchial foreign body aspiration in childhood. Areport on 224 cases. Eur J Pediatr 1986;145: Paþaoðlu Ý, Doðan R, Hatipoðlu A, Bozer AY. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children: retrospective analysis of 822 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1991;39: Yavuzer Þ, Ulus T, Akay H, ve ark. Çocuklarda trakeobronþiyal yabancý cisim aspirasyonlarý. Tüberküloz ve Toraks 1978;26: Baharloo F, Veyckemans F, Francis C. Tracheobronchial foreign bodies Presentation and management in children and adults. Chest 1999;115: Sucu N, Aytaçoðlu B, Özdülger A, Köksel O, Gül A, Dikmengil M. Çocuklarda yabancý cisim aspirasyonu: 75 olguluk deneyimimiz. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10: Bittencourt P, Camargos P. Foreign body aspiration. J Pediatr 2002;78: Black RE, Choi KJ, Syme WC, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. The American Journal of Surgery 1984;148: Svedström E, Puhakka H, Kero P. How accurate is chest radiography in the diagnosis of the tracheobronchial foreign bodies in children? Pediatr Radiol 1989;19: Friedman EM. Tracheobronchial foreign bodies. Otolaryngologic Clinics of North America 2000;33: Silvia AB, Muntz HR, Clary R. Utility of coventional radiography in the diagnosis and management of pediatric airway foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:

5 12 Sýrmalý ve ark 17- Elhassani NB. Tracheobronchial foreign bodies in the Middle East A Baghdad Study. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96: Swanson KL, Prakash UBS, Midthun DE. Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children. Chest 2002;121: Prakash UBS, Midthun DE, Edell ES. Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Cohen SR. Unusual presentations and problems created by mismanagement of foreign bodies in the aerodigestive tract of the pediatric patient. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90: Weissberg D, Schwartz I. Foreign bodies in the tracheobronchial tree. Chest 1987;91: Mantor PC, Tuggle DW, Tunnel WP. An appropriate negative bronchoscopy rate in suspected foreign body aspiration. The American Journal of Surgery 1989;158: