2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması

Transkript

1 2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması İleri Analiz Çalışması Sonuçları Toplantısı İSTEYEREK VE KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜKLERİN YAYGINLIĞI VE DÜŞÜKLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Dr. Tuğba Adalı Doç. Dr. Alanur Çavlin Ezgi Berktaş 10 Eylül 2015, Hilton Oteli, Ankara

2 Sunuş Planı Giriş Veri ve yöntem Kavramsal çerçeve Betimsel bulgular Çoklu regresyon analizi bulguları Sonuç ve tartışma 2

3 Giriş 100 Gebelikte Düşük Sayıları (araştırma öncesindeki 5 yıl) TNSA-2008 TNSA-2013 İsteyerek Düşükler 10 5 Kendiliğinden Düşükler İsteyerek düşüklerde gözlenen düşüş ve kendiliğinden düşüklerde gözlenen artış istatistiksel olarak anlamlı mı? Anlamlıysa, bu iki durum birbiriyle ilişkili olabilir mi? Herhangi bir ilişki yoksa, kendiliğinden düşüklerin artmasının açıklaması ne olabilir? İsteyerek düşüklerde görülen yarıyarıya düşüş olağan mı? İsteyerek düşüğe karşı hükümet yetkililerinin söylemleri etkili olmuş olabilir mi? Gebeliklerin kendiliğinden düşük veya isteyerek düşükle sonuçlanmalarını hangi faktörler belirlemektedir? Kendiliğinden ve isteyerek düşükleri bir arada ve farklı boyutları ile değerlendirme ihtiyacı 3

4 Veri ve Yöntem Veri: Takvim modülü Kadın soru kağıdında son 5 yıldaki gebeliği önleyici yöntem kullanımı ve gebeliklere ilişkin detaylı veri içeren bir bölüm Analizlerde bu dönem içinde sonlanan tüm gebelikler kullanıldı (canlı doğum, isteyerek düşük, kendiliğinden düşük ve ölüdoğum) Temel analizler: 1. Betimsel: Düşüklerin zaman içerisindeki değişimi TNSA-2013 ün yanısıra TNSA-1993, TNSA-1998, TNSA-2003 ve TNSA Düşüklerin belirleyicileri: TNSA-2013 verisinden lojistik regresyon analizleri Kendiliğinden düşük için belirleyiciler: sosyal ve çevresel değişkenler ve biyodemografik belirleyiciler İsteyerek düşük için belirleyiciler: doğurganlık tercihine ilişkin belirleyiciler, demografik belirleyiciler ve sosyal belirleyiciler 4

5 Kavramsal Çerçeve: Kendiliğinden Düşükler Dünyada ve Türkiye de kendiliğinden düşükler Bilinen sorun: eksik tespit ve bildirim (özellikler ilk 3 ayda gerçekleşenler için) Sosyal araştırmalar: gebelik tarihçesi/doğum tarihçesi 100 gebelikte kendiliğinden düşük Klinik araştırmalar: gebelik öncesinde ve sırasında yapılan izlemler 100 gebelikte 30 kendiliğinden düşük Beyanın güvenirliği de kadınların sosyo-ekonomik ve kültürel özelliklerine göre değişebilmekte Literatüre göre unutma faktörü düşük düzeyde Risk faktörleri Biyolojik faktörler: kromozon anomalisi, kadının anatomik durumu vb. Demografik, sosyal ve çevresel faktörler: kadının yaşı, gebe kalma güçlüğü, son doğumdan sonra geçen süre, daha önce isteyerek düşük ve ölü doğum yapmış olmak gebeliğin istenme durumu, rahim içi araç kullanımı, vb. Literatüre göre biyolojik faktörler daha etkili, dolayısıyla kendiliğinden düşükleri engellemek zor, zaman içinde de az değişim bekleniyor 5

6 Kavramsal Çerçeve: İsteyerek Düşükler Dünyada ve Türkiye de isteyerek düşükler Kayıt altına alınmama ve bildirim eksikliği yaygın (özellikle yasal değilse) Sıklıkla hanehalkı temelli örneklem araştırmalarından hesaplanır Beyan sorunları Dünya genelinde yılda 80 milyon civarında istenmeyen gebelik yaklaşık 42 milyon isteyerek düşük 2000 li yıllarda dünya genelinde 100 gebelikte isteyerek düşük İsteyerek düşük sayısında hızlı azalmanın açıklaması beyan eksikliği ise, aşağıdakiler buna neden olmuş olabilir: Erken haftalarda düşük başlatan ilaçlar ile son bulan gebelikler İsteyerek düşüğe karşı siyasi söylemin yarattığı kaygı

7 Kavramsal Çerçeve: İsteyerek Düşükler Risk Faktörleri Gebeliğin ilk haftasında isteyerek düşük, üreme haklarının parçası (BM) Temel nedenleri: gebeliğin istenmemesi ya da daha sonraki bir zamanda istenmesi Demografik belirleyiciler: Dünya genelinde evli olmayan ve 20 li yaşların başındaki kadınlar arasında daha yaygın Evlenmiş kadınlar için kadının yaşı, çocuk sayısı, erkek çocuğu olup olmaması Doğurganlık tercihine yönelik belirleyiciler: Modern yöntem kullanımı istenmeyen gebelikleri azaltıyor İstenmeyen gebelik yaşanması durumunda daha önce modern yöntem kullanan kadınlar daha yaygın olarak isteyerek düşüğe başvuruyor Kadının sosyal ve ekonomik koşulları ve otonomisi: Eğitimli, kentte yaşayan ve çalışan kadınlar arasında daha yaygın Ailenin ekonomik koşullarının yetersizliği Etnik ve kültürel faktörler, din/dinsellik 7

8 Bulgular 8

9 100 gebelikte düşükler, Kendiliğinden ve isteyerek düşükler, Türkiye Her 100 gebelikte Araştırma tarihi Dönem İsteyerek düşükler Kendiliğinden düşükler ,1 8, ,6 8, ,9 11, ,5 8, ,3 10, ,0 10, ,7 14,0 9

10 Düşüklerin düzeyi ve güven aralıkları Kendiliğinden düşükler, Türkiye, İsteyerek düşükler, Türkiye,

11 Düşüklerin tekrarlanması Düşük yapan kadınların daha önceki düşük deneyimlerine göre dağılımı, Türkiye SON 5 YILDA KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜĞÜ OLAN KADINLAR Daha önceki kendiliğinden düşük durumu Yok 65,9 71,5 68,7 Var 34,1 28,5 31,3 Toplam 100,0 100,0 100,0 Kadın sayısı SON 5 YILDA İSTEYEREK DÜŞÜĞÜ OLAN KADINLAR Daha önceki isteyerek düşük durumu Yok 56,4 69,9 72,1 Var 43,6 30,1 27,9 Toplam 100,0 100,0 100,0 Kadın sayısı

12 Düşüklerin zamanlaması Kendiliğinden düşüğün zamanlaması, Türkiye, İsteyerek düşüğün zamanlaması, Türkiye,

13 Bildirim eksikliğini araştırmak için: Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek düşük sayıları, Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek düşük sayısı, Doğum kuşağı , ,89 0, ,76 0,81 0, ,56 0,70 0,72 0, ,28 0,41 0,53 0,56 0, ,10 0,27 0,32 0,38 0, ,03 0,10 0,16 0,26 0, ,06 0,06 0,14 0, ,04 0,04 0, ,03 0, ,01 Tüm kuşaklar 0,52 0,49 0,41 0,34 0,20 13

14 Yöntem kullanımı ve isteyerek düşük ilişkisi için: GÖYK, TDH ve isteyerek düşük hızları, Gebeliği önleyici yöntem kullanımı, toplam doğurganlık hızı ve isteyerek düşüklerdeki değişimler, Türkiye Araştırma tarihi Dönem (TDH için) Toplam doğurganlık hızı Modern yöntem kullanımı (%) Geleneksel yöntem kullanımı (%) Toplam isteyerek düşük hızı ,17 27,2 34,2 0, ,02 31,0 32,3 0, ,65 34,5 28,1 0, ,61 37,7 26,1 0, ,23 42,5 28,5 0, ,16 46,0 27,0 0, ,26 47,4 26,0 0,14 14

15 Kendiliğinden düşüklerin üremeye yardımcı teknikler kullanımıyla ilişkisi için: Son 5 yılda doğumu olan kadınların üremeye yardımcı teknik kullanımı ve kendiliğinden düşükler, Türkiye TNSA TNSA Üremeye yardımcı teknik kullanımı Yararlanmış 2,5 4,2 Yararlanmamış 97,5 95,8 Kadın sayısı Üremeye yardımcı teknikle gebelikle gebe kalma Gebe kalmış 76,9 66,1 Gebe kalmamış 23,1 33,9 Kadın sayısı En az bir kez ÜYT ile gebe kalmış kadınların son 5 yılda kendiliğinden düşük durumu Düşüğü var 12,9 35,0 Düşüğü yok 87,1 65,0 Kadın sayısı

16 Temel özelliklere göre 100 Kendiliğinden düşüklerin: gebelikte düşükler Erken ve geç yaşlardaki gebeliklerde, Kentte, eğitim seviyesi ve/veya refah düzeyi daha yüksek olan kadınların gebeliklerinde, Çocuksuz kadınların gebeliklerinde, daha yaygın olduğu görülmüştür. İsteyerek düşüklerin: Geç yaşlardaki gebeliklerde, Kentte, eğitim seviyesi ve/veya refah düzeyi daha yüksek olan kadınların gebeliklerinde, daha yaygın olduğu görülmüştür. 1993, 1998 ve 2003 araştırma dönemlerinde isteyerek düşük oranı dördüncü canlı doğuma kadar artarken, 2008 ve 2013 araştırma dönemlerinde en yüksek düşük oranına iki canlı doğum yapmış kadınlar arasında ulaşılmıştır (ideal çocuk sayısı ile canlı doğum sayısı arasındaki makasın daralması) 16

17 Kendiliğinden Düşüklerin Belirleyicileri Lojistik regresyon modelleri Kendiliğinden düşük için bağımlı değişken: Son beş yıl içinde sonlanan gebelikler kendiliğinden düşük veya diğer (canlı doğum, ölü doğum, isteyerek düşük) Kendiliğinden düşük modelleri için bağımsız değişkenler Sosyal ve çevresel belirleyiciler yerleşim yeri tipi bölge hanehalkı refah düzeyi kadının eğitim düzeyi kadının çalışma durumu kadının anadili sigara kullanımı Biyo-demografik belirleyiciler akraba evliliği ilk adet kanaması yaşı gebelik sonlandığı sıradaki yaş öncesinde kendiliğinden düşük olup olmaması öncesinde ölü doğumu olup olmaması öncesinde isteyerek düşük olup olmaması eşin olay sırasındaki yaşı gebelik öncesi canlı doğum sayısı yaşam boyu gebeliğe yardımcı teknik kullanmış olma durumu gebeliğin yöntem başarısızlığıyla oluşmuş olma durumu 17

18 Bulgular: Kendiliğinden Düşük Modelleri MODEL 1: Biyo-demografik bağımsız değişkenlerle modellenmiştir. Model anlamlıdır, fakat açıklayıcılığı düşüktür (Nagelkerke R 2 =0,060) Kadının yaşının 40 ın üzerinde olması Önceden kendiliğinden düşük yapmış olması Yaşam boyu bir kez üremeye yardımcı teknik kullanmış olması Beşten az canlı doğumu olması gebeliğin kendiliğinden düşükle sonlanma eğilimini (odds oranı) arttırmaktadır. MODEL 2: Biyo-demografik değişkenler kontrol edilerek sosyal ve çevresel değişkenler eklenmiştir. Yeni eklenen değişkenlerin hiçbiri modele anlamlı bir katkı sağlamamaktadır, açıklayıcılık da çok az artmaktadır (Nagelkerke R 2 =0,073) En yüksek refah düzeyinde düşük ve yüksek refah düzeylerine göre daha az kendiliğinden düşük olabileceği görülmektedir. 18

19 İsteyerek Düşüklerin Belirleyicileri Lojistik regresyon modelleri İsteyerek düşük için bağımlı değişken: Son beş yıl içinde sonlanan gebelikler isteyerek düşük veya diğer (canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük) İsteyerek düşük modelleri için bağımsız değişkenler Sosyal belirleyiciler yerleşim yeri tipi bölge hanehalkı refah düzeyi kadının eğitim düzeyi kadının çalışma durumu kadının anadili dini pratiksel Demografik belirleyiciler gebelik sonlandığı sıradaki yaş gebelik öncesi canlı doğum sayısı Gebelik öncesi canlı erkek çocuk doğurmuş olma durumu öncesinde isteyerek düşük olup olmaması Doğurganlık tercihine ilişkin belirleyiciler doğurganlık tercihi erkek çocuk tercihi yaşam boyu modern yöntem kullanımı gebeliğin yöntem başarısızlığıyla oluşmuş olma durumu 19

20 Bulgular: İsteyerek Düşük Modelleri MODEL 1: Doğurganlık tercihleri Model anlamlıdır (Nagelkerke R 2 =0,139) Modern yöntem kullanmış kadınlara ait gebeliklerde Gebeliğin yöntem başarısızlığıyla oluştuğu durumlarda gebelikler daha büyük ölçüde isteyerek düşükle sonlanmaktadır. MODEL 2: Doğurganlık tercihleri + demografik belirleyiciler Model açıklayıcılığı artmıştır (Nagelkerke R 2 =0,242) Olay sırasındaki yaşın artmasıyla isteyerek düşük artmaktadır. 2 canlı doğumu olanlar, 0 ve 1 canlı doğuma göre daha fazla isteyerek düşükle sonlanmaktadır. Çocuk istemeyen kadınların gebelikleri hem sonlandırmak hem de ertelemek isteyenlere göre daha fazla isteyerek düşükle sonuçlanmaktadır. MODEL 3: Doğurganlık tercihleri + demografik belirleyicililer + sosyal belirleyiciler Model açıklayıcılığı artmıştır (Nagelkerke R 2 =0,313) Doğurganlık tercihine yönelik belirleyiciler ve demografik belirleyiciler arasından anlamlılığı değişen ya da bağımlı değişkenle arasındaki ilişkinin yönü değişen gözlenmemiştir. En yüksek refah düzeyinde ve sosyal güvenceli çalışan kadınlar arasında isteyerek düşük eğilimi bazı diğer kategorilere göre daha düşüktür. Üç kategoride incelenen dini pratikler değişkeni, hem namaz kılan hem de başörtüsü kullanan kadınların isteyerek düşük eğilimlerinin en düşük olduğunu göstermektedir. 20

21 Sonuç ve Tartışma Türkiye de 100 gebelikte isteyerek düşük oranındaki azalma, dönemi dışında birbirini takip eden tüm araştırma dönemleri için istatistiksel olarak anlamlı bir değişim göstermektedir. Hem geçmiş trend, hem de son yıllarda siyasi söylemin etkisi ile özellikle kamu hastanelerinden izlenen uygulama değişimi dikkate alındığında döneminde anlamlı bir düşüşle karşılaşmış olmak şaşırtıcı değildir. Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek düşük sayısında, özellikle dönemi, bir bildirim eksikliğinin de varlığına işaret etmektedir. 21

22 Sonuç ve Tartışma Türkiye de isteyerek düşük hizmetine erişimin özellikle kamuya ait sağlık kurumlarında fiilen sınırlandırılmış olması, çoğunlukla sosyal ve ekonomik açıdan dezavantajlı olan kadınlar arasında üreme haklarına ilişkin bazı kazanımların yok olması demektir. Analizlerde de yaş, modern yöntem kullanmış olma, daha önce isteyerek düşük yapmış olma, kadının araştırma tarihindeki doğurganlık tercihi ve dini pratiklerin etkisinin yanısıra, hanehalkı refahı yüksek ve sosyal güvenceli çalışan kadınların daha fazla isteyerek düşük yaptırdığı görülmüştür. 22

23 Sonuç ve Tartışma TNSA-2013 sonuçları ile ortaya çıkan 100 gebelikte 14 düzeyindeki kendiliğinden düşük oranının bir artıştan çok, gebeliğin ve düşüğün daha erken fark edilmesi sonucu eksik bildirimlerin giderilmesi ile ilişkilendirilmesi yerinde olacaktır. Gebeliğe yardımcı teknikleri kullanmış kadınlar arasında son beş yıl içerisinde düşük yapanların payının yüksek olduğu görülmüştür. Kendiliğinden düşüğün doğum kuşaklarına göre zaman içinde artışı oldukça düzenlidir ve 2013 yılı değerlerinde beklenmedik bir artış görülmemektedir. Dolayısıyla isteyerek düşüklerin kendiliğinden düşük olarak beyan edilmiş olmasına dair bir bulgu söz konusu değildir, bazı isteyerek düşüklerin hiç beyan edilmemiş olması daha olası görünmektedir.

24 Sonuç ve Tartışma Kendiliğinde düşük riskinin belirleyicileri arasında biyodemografik değişkenler öne çıkmaktadır: Kadının daha önce kendiliğinden düşük yapmış olması, üremeye yardımcı teknik kullanmış olması, 40 yaş ve üzeri olması, beş veya daha fazla canlı doğum yapmış olması düşük yapma eğilimini arttırmaktadır. Sosyal ve çevresel değişkenlerin öne çıkmaması, kendiliğinden düşüğün önlenmesi/azaltılmasının oldukça zor olduğunu göstermektedir. 24

25 Sınırlılıklar Evlenmemiş kadınlara ait bilginin yetersizliği (veride tamamlanmış gebelik beyan eden 3 kadın) Gebelik tarihçesinin araştırma soru kağıdında olmayışı (son 5 yıldan önceki gebeliklerin çalışılamaması) İsteyerek düşük hizmetlerine erişimle ilgili veri olmayışı (niteliksel araştırma?) Kayıt verilerinin devlet kuruluşlarıyla sınırlı oluşu, karşılaştırma imkansızlığı 25

26 2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması İleri Analiz Çalışması Sonuçları Toplantısı İSTEYEREK VE KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜKLERİN YAYGINLIĞI VE DÜŞÜKLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Dr. Tuğba Adalı Doç. Dr. Alanur Çavlin Ezgi Berktaş 10 Eylül 2015, Hilton Oteli, Ankara