Küçük çocuklarda astım tedavisinde güncel kılavuzlar AAIR 2010

Transkript

1 Küçük çocuklarda astım tedavisinde güncel kılavuzlar AAIR 2010

2 2007 den beri yayınlanmış 4 büyük kılavuz derlenmiş NAEPP in EPR EAACI nin PRACTALL Consensus report, 2008 ERS task force 2008 GINA 2009

3 5 yaş altı tanı koymak zor Objektif tanı kriterleri yok Değişik vizing fenotipleri var Astım bir sendrom, heterojen bir hastalık, Doğal seyir? Büyük çocuk ve erişkinde hangi astım tipi infant döneminde başlıyor, küçük çocuklarda hangi fenotip erişkinde hangi tipe dönüşeceği bilinmiyor Günümüzdeki tedaviler current control sağlıyor, doğal gidişi değiştirmiyor Allerjen spesifik immünoterapi

4 Kılavuzlardaki tedavi hedefleri oldukça tutarlı Normal hayat yani semptomsuz Rahat uyku Normal büyüme ve gelişme Düzenli okul Spor ve diğer aktiviteler Astım ataklarının en aza indirilmesi hastanede yatışların önlenmesi ilaç yan etkilerinin önlenmesi

5 Tüm vizingli çocuklar astım olmayabilir. Yaş ne kadar küçükse alternatif tanı olasılığı artıyor; GÖR, KF, asp send, İY, KKH ve BPD Astım atakları için çok sayıda risk faktörleri; egzersiz, spe allerjen, viral enf, sigara, bazı besin ve besin katkı maddeleri, emosyonel nedenler

6 NAEPP EP3 KILAVUZU Astımın %50-80 ı 5 yaş altında başlar Astımı tanısı zordur, küçük çocuklarda havayolu inflamasyonunun gösterilmesi zordur Tanı klinik ile ve tedaviden sonra konulur 5 yaş altında astım semptompalrının en sık nedeni viral SYE. Bazısı okul öncesi remisyona girmekte bazısı da çocukluk çağında devam etmekte

7 5 yaşından sonra persistan astım 3 yaş altında geçen yılda 4 den fazla vizing atağı olan, parental astım öyküsü olan, doktor tanılı AD, aeroallerjen duyarlanması olan, besin duyarlanması bulunan, periferik kan eosinofilisi >%4, soğuk algınlığı dışında vizingi olan ICS doğal gidişi değiştirmemekte,

8 EP3 kılavuzu Reducing impairment: semp azalması, normal pulmoner fonk korunması, normal aktivitenin ve okul devamlılığının sağlanması Reducing risk: atakların önlenmesi, acil başvuru ve hastaneye yatışın önlenmesi, progresif AC fonk kaybının önlenmesi,

9 Tedavi Düşük doz ICS veya Montelukast Geçen yılda bir günden uzun süren 4 vizing episodu + parental atopi, AD, aeroall duyarlılığı, eosinofilisi >%4, soğuk algınlığı dışı vizing Aşamalı tedavi yaklaşımı (stepped up veya down) ICS dozunun her 3 ayda bir azaltılarak en düşük doz ile idame sağlanması

10

11

12

13 PRACTALL Transient wheezing Non-atopik vizing Persistan astma Ağır intermitan vizing

14 Tanı 0-2 yaş astım tanısı semptomların persistansı 3-5 yaşda yine persistan vizing Öykü ve FM önemi vurgulanmış Deri prict testi, Immunocap RAST, SFT, reversibilite

15 Astım fenotipleri Virus induced asthma Egzesiz induced asthma Allergen induced asthma İrritan exposure

16 Tedavi Sigara maruziyetinin önlenmesi Dengeli diyet, obezitenin önlenmesi Egzesizin desteklenmesi Duyarlanma varsa allerjenden kaçınma Aşamalı tedavi yaklaşımı Akut ataklarda B-agonist+atrovent komb ICS ilk tedavi seçeneği, M alternatif Ayrıca 0-2 yaş tedavide ilk seçenek intermitan B-agonist kullanımı ve LTRA viral vizingin uzun veya kısa dönem ted önerilmekte Astım eğitimi

17 ERS TASK FORCE 6 yaşından önce vizingin kümülatif prev %50 Vizingli hastalıklar geniş bir spekt oluşturur Okul öncesi dönemde inflamasyonun gösterilmesi zordur, bu çocuklarda astım terimi kulanmak? Spesifik genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonu fenotipleri belirler

18 Episodik viral wheeze Ataklar arası normal RV, RSV, hmpv, PIV, Ad 6 yaşında kaybolabilir, devam edebilir, MTV dönüşebilir

19 Multiple-trigger wheeze Diğer tetikleyiciler: sigara, ağlama, gülme, egzersiz Kronik allerjik havayolu hastalığı, astım

20 1 yaşında yumurta allerjisinin varlığı 3 yaşında aeroallerjen duyarlanması için risk oluşturur (spesifite %90, sens %30) Küçük çocuklarda bronkodilatör cevabı vizingin diğer nedenlerinin ayırımında kullanılabilir. Biyopsi; bazal membran kalınlaşması (29 ay)

21 Tedavi Allejenden kaçınma? Ebeveyn eğitimi? B-agonist, R-albuterol MTW de ICS kullanımı önerilir Aile öyküsü olan ve 2 yıldan fazla zamandır, sık semptomu olanlar daha çok fayda görüyor 3 aylık tedavinin ardından vizingi tamamen geçenlerde tedavi sonlandırılarak gözlenmeli

22 EVV de tedavi tartışmalı NS faydası gösterilmemiş AR olan vizinglilerde, Oral steroidler? Montelukastın MTV de etkili olduğunu gösteren bir çalışma var

23 GINA Astım gelişiminde risk faktörleri Astım tanısı, yaklaşım ve farmakolojik tedavisi Risk faktörleri içinde ev tozu akarlarından kaçınmanın astımı önlemede etkisinin net olmadığı, akar ölçümlerinin etkisinin olmadığı Pet duyarlanması yoksa evde hayvan beslenmenin önerilmesi veya kaçınılası konusunun net olmadığı Hamamböceği duyarlanmasının asım gelişiminde artmış risk oluşturduğu, Alternaria duyarlanmasının da ağır astım için risk olduğu belirtilmiş

24 Tanı Tekrarlayan vizing/öksürük, uykuda, aktiviteyle, Aile öyküsü, Allerjen duyarlanma, Tedadviye yanıt

25 API Pozitif ise 6 ve 13 yaşında 4-10 kat artmış astım riski Negatifse %90 astım gelişmiyor

26 Tedavi Günlük astım kontrolünün iyi olması Uzun süre gereksiz ICS kullanılmaması 4 yaş altında klinik kontrolü değerlendirecek objektif ölçümler yok ICS küçük çocuklarda astımda etkilidir ancak remisyon sağlamıyor Düşük dozun önemli yan etkileri yok

27

28

29

30 İntermitan vizing tedavisi tartışmalı, astım tanısı şüpheli Kontrol edici ilaçların etkisi net değil Semptomlar geçene kadar B-agonist kullanımı ilk tedavi seçeneği Düzenli kontrol edici tedavi daha nadir ancak ağır viral induced vizing ataklarında