Diyarbakır Ben-u Sen Sağlık Ocağı Bölgesindeki Gebelerde Tetanoz Seroprevalansı

Transkript

1 Araştırma/Research Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(4): Diyarbakır Ben-u Sen Sağlık Ocağı Bölgesindeki Gebelerde Tetanoz Seroprevalansı [Tetanus Seroprevalence among Pregnant Women in Ben-u Sen Health Center in Diyarbakir] ÖZET AMAÇ: Bu çalışma, sosyo - ekonomik düzeyi düşük insanların yaşadığı Ben-u Sen mahallesindeki gebelerde ve doğurgan çağdaki kadınlarda tetanoz seroprevalansını saptamak amacıyla yapılmıştır. YÖNTEM: Tanımlayıcı tipte olan bu çalışmada sağlık ocağı personeli ve gönüllü kişilerden oluşan bir ekip ile ev ev dolaşılarak sağlık ocağı bölgesindeki gebelerin tamamına ulaşılmaya çalışılmış ve yüz yüze görüşerek anket uygulanmıştır. Ev ziyaretinde saptanan 214 gebe kadın çalışma grubuna alınmıştır. Çalışma grubundan 197 bireyin kan örneğinden tetanoz antitoksik antikoru araştırılmıştır. Kontrol grubu için, aynı bölgede yaşayan ve gebe olmayan 200 kadından örnek alınmıştır. Değerlendirmede tetanoz antikor seviyesi 0.01-<0,1 IU/ml ise kısmi koruyucu değer, 0,1-<1,0 IU/ml koruyucu değer ve 1,0 IU/ml ve üzeri uzun süreli koruyucu değer olarak kabul edilmiştir. BULGULAR: Araştırmaya alınan gebe kadınların yaş ortalamasının 26,4, ortalama evlenme ve ilk gebelik yaşlarının sırasıyla 17,9 ve 18,9 olduğu ve gebelerin %40 ı daha önce sağlık ocağı personeli tarafından hiç izlenmemiş olduğu saptanmıştır. Gebe kadınların %25,8 inin tetanoza karşı korumasız, %74,2 inin ise tam korumalı olduğu bulunmuştur. Kontrol grubunda ise aynı frekanslar sırasıyla %40,0 ve %60,0 olarak bulunmuştur. Tetanoza karşı tam korunan gebeler hiç okula gitmemiş olanlarda %70,7 iken okula gitmişlerde %87,5, ilk gebelikte %82,7 iken takip eden gebeliklerde %70,0 bulunmuştur. SONUÇ: Çalışma tetanoza karşı bağışıklığın yetersiz olduğunu göstermektedir ve neonatal tetanoz önleme programı çerçevesinde doğurganlık çağındaki her kadın sağlık personeli ile ilk karşılaşmasında aşılama programına alınmalıdır. SUMMARY AIM: At the aim of this study was to determine the tetanus seroprevalence among pregnant women and childbearing aged woman living in the Ben-u Sen Health Center region that is in lower socio-economical level. METHOD: In this descriptive study, a team including the staff of health center and several volunteers visited the houses of pregnant women living in the health center coverage region and questionnaires were completed through face to face interviews. The study group included 214 pregnant women. Among them, serum samples of 197 subjects were studied for anti-toxic antibody for tetanus. For control, serum samples from 200 women living in the same health center region were collected. It was evaluated as partially protective, protective and longterm protection when tetanus antibody level was 0,01-<0,1 IU/ml, 0,1-<1.0 IU/ml and 1,0 IU/ml and over, respectively. RESULTS: The mean age of the women was 26.4, mean marriage and first pregnancy ages were 17.9 and 18.9, respectively, and 40% of the subjects had never been examined or received follow up by a health center. It was revealed that 25.8% of the subjects were not protected and 74.2% had a full protection level of antibody. Within the control group, the same levels of antibodies were detected in 40.0% and 60.0% of the women, respectively. CONCLUSION: The study indicates that the immunity levels against tetanus are not satisfactory and every childbearing aged woman should be included in a vaccination program whenever they receive any examination in a health center. Ali Ceylan 1 Nilay Çöplü 2 Günay Saka 1 Kadri Gül 3 Cemile Sönmez 2 Berrin Esen 2 Özge Abacı Bozyel 1 1 D.Ü. Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Diyarbakır. 2 Refik Saydam Hıfzısıhha Merkez Başkanlığı, Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü, Ankara. 3 D.Ü. Tıp Fakültesi Kan Bankası, Diyarbakır. Anahtar Kelimeler: Gebe Tetanoz Aşısı, Neonatal Tetanoz, Tetanoz Antikor Düzeyi, Ana Sağlığı. Key Words: Tetanus Vaccination in Pregnancy, Maternal Neonatal Tetanus, Tetanus Serosurvey, Maternal Health. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Ali Ceylan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Diyarbakır, Türkiye. aliceylan06@gmail.com GİRİŞ Neonatal tetanoz aşı ile önlenebilir bir hastalık olmasına rağmen gelişmekte olan ülkelerde hala anne ve bebek sağlığını etkileyen bir sağlık problemidir. Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) Maternal ve Neonatal Tetanoz (MNT) eliminasyon programının 2006 verilerine göre, içlerinde Türkiye nin de bulunduğu 38 ülke MNT u %50 ila %99 bölgesinde elimine etmiş, dokuz ülke ise bölgelerinin %50 den azında elimine edebilmiştir (1). Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı verilerine göre bildirimi yapılan neonatal tetanoz vakaları, ölü sayıları ve mortalite sıklıkları 2003 yılı için sırası ile 41, 20, ve 14.71/ ; 2006 yılı için 18, 9 ve 6,71/ şeklindedir (2,3). Ek olarak, 2003 ve 2006 yıllarında TT2 yapılma sıklıkları tüm ülkede sırasıyla %37 ve 481

2 %39, Güneydoğu Anadolu da ise yine sırasıyla %18 ve %39 dur (3). Ülkemizde tetanoz aşılama programı 1937 yılında başlamış olup 1985 yılında Ulusal Aşı Kampanyası ile hız kazanmıştır. Kampanya sırasında %80 in üzerinde aşılama oranlarına ulaşılmış ve sonrasında da Sağlık Bakanlığının aşılama prosedürlerinde sağladığı iyileştirmelerle bu yükselen frekanslar korunmuştur. Tetanoz aşı uygulaması ülkemizde Difteri, asellüler boğmaca, Tetanoz-İnaktif Polio- Hemophylus İnfluenza-b (DaPT-IPA-Hib) aşısı olarak ve 2.ci, 3.cü, 4.cü aylarda uygulanıp, cü aylarda tek doz yine DaPT-IPA-Hib ile rapel, iköğretim okulunda iki doz Tetanoz difteri (Td), ve lisede Tatanoz (TT) şeklinde yapılmaktadır. Ek olarak, gebelerde uygulanan tetanoz aşısı, 1994 yılında tetanoz eliminasyon programı kapsamında hızlandırılmıştır ve ilk gebelikte 4.cü ve 6.cı aylarda, takip eden gebeliklerde bir kez olacak şekilde uygulanmaktadır. Erkekler ise askerlikte iki doz aşı ile aşılanmaktadırlar (4). Maternal ve Neonatal Tetanoz eliminasyon program stratejileri gereği, tüm gebeler tanımlanmalı, tüm gebeler uygun doz TT ile aşılanmalı, doğumun hijyenik koşullarda yapılması güvence altına alınmalı, tüm ölümler kayıt altına alınmalı ve neonatal dönemde MNT analiz edilmeli, yüksek riskli bölgeler saptanmalı ve yaş arası tüm kadınlara TT uygulanmalıdır (4). Bu çalışma Diyarbakır Yerel Gündem 21 Kadın ve Çocuk ana çalışma grubu ve sivil toplum kuruluşlarının işbirliği ile sosyo - ekonomik düzeyi düşük insanların yaşadığı Ben-u Sen mahallesindeki gebelerde ve doğurganlık çağındaki kadınlarda tetanoz seroprevalansını saptamak amacıyla yapılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM 1 Çalışma grubu Çalışma Vaka kontrol çalışması olarak düzenlenmiştir. Sağlık ocağı personeli ve gönüllü kişilerden oluşan bir ekip ile ev ev dolaşılarak sağlık ocağı bölgesindeki gebelerin tamamına ulaşılmaya çalışıldı. Araştırmayı kabul eden gebelere araştırmanın amacı anlatılarak sözlü olurları alınmış ve yüz yüze görüşme yoluyla birer anket uygulanmıştır. Daha önceki gebelikleri ile ilgili TT1, TT2 aşı öyküsü ile son doğumunu nerede yaptığı sorulmuştur. Doğumunu sağlık kuruluşunda yapmaları konusunda eğitim verildi ve kan örnekleri alınmak üzere sağlık ocağına davet edildi. Toplam 214 gebe kadın ile görüşüldü. Örnek toplandığı gün gebe izlem kartı dolduruldu ve 197 gebeden venöz kan örnekleri alındı. Aynı sağlık ocağı bölgesinden gebe olmayan ancak gebe kadınlarla aynı evi paylaşan ya da komşusu olan 200 kadın ile görüşüldü ve sözlü olurları alınıp kontrol grubu olarak venöz kan almak üzere sağlık ocağına davet edildi. Kanlar serumları ayrıldıktan sonra soğuk zincir kurallarına uyularak Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü Laboratuvarına gönderilmiştir. 2 Laboratuvar testleri Serum örnekleri önce ev yapımı ELISA ile tarandı, antikor seviyesi 1,0 IU/ml olan serum örnekleri Kaketsukens Partikül Aglutinasyon testi (KPA) ile tekrar çalışıldı (5). 2.1 Ev yapımı ELISA: Özetle saflaştırılmış tetanoz toksoidi (Research Foundation for Microbial Diseases of Osaka University, Kagawa, Japan), Fc-specific alkaline phosphatase-conjugated goat anti-human IgG (Seikagaku Kogyo, Tokyo, Japan), p-nitrophenyl phosphate (Wako, Tokuo, Japan) kullanılarak çalışılıp, 3M NaOH ile reaksiyon durduruldu ve A405/630 da okutuldu. Antikor titresi hesabı referans serum (Antitetanus immunoglobulin, human, lyophilised, 120 IU/ml, NIBSC) ile karşılaştırmalı olarak çalışılan Parallel line Assay (PLA) ile saptandı ve sonuçlar International Unite (IU) olarak ifade edildi (5). 2.2 Kaketsukens Partikül Aglutinasyon testi (KPA, Chemo-Sero-Therapeutic Research Institute, Kumamoto, Japan): Test üretici firmanın önerileri doğrultusunda çalışıldı. Referans serum her testte diğer serum örneklerine paralel çalışılarak elde edilen değer serumdaki antikor seviyesini hesaplamakta kullanıldı. Testin cut-off değeri 0,01 IU/ml idi (5). 2.3 Değerlendirme: Tetanoz antikor seviyesi 0,01- <0,1 IU/ml ise kısmi koruyucu değer, 0,1-<1,0 IU/ml koruyucu değer ve 1,0 IU/ml ve üzeri uzun süreli koruyucu değer olarak kabul edildi (6-8). 2.4 İstatistiksel çalışma: Veriler bilgisayar ortamında SPSS 10,0 programında değerlendirildi. Kesikli değişkenlerde frekans dağılımları, sürekli değişkenlerde aritmetik ortalama ve standart sapmaları, çapraz tablolarda ise Ki kare analizleri hesaplandı

3 Tablo 1: Ben-u Sen Sağlık Ocağı bölgesindeki kadınların demografik özellikleri. TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(4) Özellik Gebe Gebe olmayan Toplam Yaş grubu Meslek Öğrenim durumu Medeni durum < , ,0 40 9, , , , , , , ,0 19 9, , ,9 5 2,5 22 5,3 Toplam ,0 Ev hanımı , , ,6 Çalışan 3 1,4 11 5,5 14 3,4 OYD , , ,1 OY 28 13,1 10 5,0 38 9,2 İlkokul mezunu 33 15, , ,2 OO ve üzeri 9 4, , ,5 Evli , , ,7 Bekar 0 0, , ,3 BULGULAR Ben-u Sen sağlık ocağı bölgesindeki kadınların bazı sosyo-demografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Kadınların %84,6 sının yaş aralığında olduğu, %98,6 sının ev dışında gelir getiren bir işte çalışmadığı, %80,4 ünün okul eğitimi almadığı saptanmıştır. Gebe olmayan kontrol grubunda ise aynı rakamlar sırasıyla %85,5, %94,5 ve %64,3 olarak bulunmuştur (Tablo 1). Gebe kadınların eşlerinin %25,7 sinin okuryazar olmadığı, %77,6 sının da işsiz veya geçici işlerde çalışmakta olduğu belirlenmiştir. Araştırma kapsamına alınan gebe kadınların yaş ortalaması 26,4, ortalama evlenme yaşı 17,9, ortalama ilk gebelik yaşı 18,9 ortalama gebelik sayısı 3,8 ve ortalama canlı doğum sayısı 2,7 kadardır. Gebelerin %40,0 ı daha önce sağlık ocağı personeli tarafından hiç izlenmemiştir (Tablo 2). Yapılan ELISA ve KPA testleri sonucunda araştırmaya alınan 197 gebenin %74,1 inin (146 kişi) neonatal tetanoza karşı tam korumalı olmasına karşın %25,9 (51 kişi) gibi yüksek oranda bir grubun kısmi korunan ya da korumasız olduğu bulunmuştur. Kontrol grubu olarak aynı bölgedeki kadınlarda ise aynı frekanslar sırasıyla %60,0 ve %40,0 olup iki grup arasındaki fark anlamlıdır (p=0.009) (Tablo 3). Tablo 2: Ben-u Sen Sağlık Ocağı bölgesindeki gebelerin bazı doğurganlık özellikleri. En küçük En büyük Ortalama Standart hata Yaş ,4 5,5 Evlenme ,9 3,3 yaşı Gebelik ,7 3,2 Sayısı Canlı ,7 2,4 Doğum Sayısı İlk Gebelik ,9 3,4 Yaşı Gebelik ,2 13,3 Haftası İzlem Sayısı 0 8 0,9 1,4 Tablo 3: Ben-u Sen Sağlık Ocağı bölgesindeki kadınların tetanoz antikoru koruyuculuk düzeyleri. Gebe Gebe Olmayan n % n % Korumasız 8 4, ,0 Kısmi Koruma 43 21, ,0 Tam Koruma , ,0 Toplam , ,0 p=

4 Tablo 4: Ben-u Sen Sağlık Ocağı bölgesindeki gebe kadınların tetanoz antikor düzeyini etkileyen faktörler. Özellik Öğrenim Durumu Gebelik Sayısı SO Personeli Tarafından İzlenme Durumu Bir Önceki Gebeliğinde Tt Aşı Yapılma Durumu Korumasiz Kısmi Korumalı Tetanoz koruma durumu Tam korumali Toplam n % n % n % p Eğitim almamiş 46 29, , ,7 Ilkokul ve üstü eğitim 5 12, , ,3 İlk gebelik 9 17, , ,5 2-5 Gebelik 29 29, , , Gebelik 13 28, , ,2 İzlenmemiş 34 32, , ,8 En az bir kez izlenmiş 17 19, , ,2 Yapılmamış 44 29, , ,6 1 kez aşı yapılmış 6 21, , ,2 2 kez aşı yapılmış 1 5, , ,2 Toplam 51 25, , ,0 p=0.03 p=0.6 p=0.02 p=0.04 Tablo 4 te Kadınların tetanoza karşı koruyuculuk düzeyini etkileyen faktörler incelenmiştir. Buna göre kendisini ve bebeğini tetanoza karşı yeterli koruyucu antikor düzeyi bulunan gebelerin sıklığı hiç okula gitmemiş olanlarda %70,7, ilkokul ve üstü eğitim alanlarda %87,5 bulunmuş olup iki grup arasındaki fark anlamlıdır (p=0.03). Aynı şekilde tam korumalı gebe sıklığı ilk gebelik olanlarda %82,7 bulunmuş, daha sonraki gebeliklerde ise bu sıklık %70,0 lara düşmüştür. Ancak gruplar arasındaki fark istatistik olarak anlamlı değildir (p=0.6). Gebelerin sağlık ocağı personeli tarafından izlenmesi yeterli koruyucu antikor düzeyine sahip kadın sıklığını arttırmaktadır (p=0.02). Ancak araştırma kapsamına alınan gebelerin %52,8 i sağlık ocağı personeli tarafından hiç izlenmemiştir. Bundan önceki gebeliğinde tetanoz aşısı yapılan kadınlarda da koruyuculuk sıklığı aşı yapılmayanlarda %70,5 iken iki kez aşılananlarda sıklık %95 e çıkmakta olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.04) (Tablo 4). TARTIŞMA Tetanoz aşı ile önlenebilir bir hastalık olup her yaştan hastayı etkileyebilmekte ve özellikle neonatal tetanoz anne ve bebek için ciddi bir tehdit olabilmektedir. Gebelik sırasında uygulanan aşı sayesinde bebek pasif bağışıklık yoluyla korunabilmektedir. DSÖ 1983 yılında, doğurganlık çağındaki tüm kadınların, gebe olup olmadıklarına bakılmaksızın aşılamayı önermiştir (9). Bu çalışmada, gebelerin %74,2 sinde, kontrol grubunun ise %60,0 ında koruyucu düzeyde antikor varlığı saptanmıştır. Gebeler ile kotrol grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş, gebelerdeki frekansın yüksek olması gebelikte uygulanan aşılara bağlanmıştır. Yine de Ben-u Sen Sağlık Ocağı bölgesinde hem görevlilerin hem de gönüllülerin ev ev dolaşıp gebeleri sağlık ocağına davet etmeleri ve aşılanmaları için bilgi vermelerine rağmen, hem gebelerde hem de kontrol grubunda koruyucu antikor seviyelerine sahip olmayan pek çok kadın vardır. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda da, %64,8 ve %73,5 koruyucu antikor seviyesi sıklıkları ile benzer sonuçlar bildirilmiştir (10,11). Buna karşılık Kayseri de 40 yaş üzeri kadınlarda yapılmış olan bir çalışmada tetanozdan korunan kadınların sıklığının %25,3 olduğu bildirilmiş, ancak bu durum çalışma grubunun yaş ortalamasının yüksek olmasına ve zamanla aşının sağladığı antikor seviyelerinin düşmesine bağlanmıştır (12). Eğitim seviyesi koruyucu antikora sahip olma durumunu istatistiksel olarak anlamlı şekilde etkilemiştir. Bu durum diğer çalışmalarda da benzer olup, kadının eğitim seviyesi arttıkça sağlık ocağına başvurma, doğum öncesi bakım alma, bir sağlık merkezinde doğum yapma ve çocuğunu aşılatma gibi 484

5 sağlık hizmetlerinden yararlanma davranışların artmasına bağlanmaktadır (11-14). Sağlık ocağı personeli tarafından en az bir kez izlenen gebelerde koruyucu düzeyde antikora sahip olma frekansları (%81,7) izlenmeyenlere (%67,3) göre yüksek olup fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0.02) bulunmasına karşın mevcut gebeliğinde doğum öncesi bakım almamış gebe sıklığı da (%52,8) oldukça yüksektir. Bu durum gebelerin sağlık ocağı personeli tarafından saptanamadığı ve ev ziyaretlerinin yeterli olmadığını göstermektedir. Bazı gebelerin gebelik tespitleri ve ilk izlemleri bu çalışma sırasında yapılmıştır. Yapılan çalışmalarda genel olarak bölgede doğum öncesi bakım alan kadın sıklıkları düşük bulunmuştur (13-15). Bu çalışmada gebelerin %75,6 sı bundan önceki gebeliğinde tetanoz aşısı yaptırmamıştır. Ancak önceki gebeliklerde bir kez aşı olma (%78,6) ve iki kez aşı olma (%95,0) öyküsünün koruyucu düzeyde antikor seviyelerini hiç aşı olmayanlara göre (%70,5) önemli ölçüde yükselttiği gözlenmiştir (p=0.04). Şanlıurfa Harrankapı Sağlık Ocağı Bölgesi nde yapılan bir çalışmada gebelikte tetanoz aşısı yaptırma sıklığı %31 olarak bulunmuştur (15). Benzer şekilde, ülkemizde yapılmış olan bir çalışmada gebelerin %21,6 sının daha önceki gebeliğinde aşılandığını, bir başka çalışmada ise daha önceki gebeliğinde aşılanan %46,7 gebenin antikor düzeylerinin anlamlı şekilde yüksek bulunduğu saptanmıştır (11,14). Bir başka dikkat çekici nokta ilk gebeliğini yaşayan kadınlarda koruyucu antikor düzeylerinin varlığı multiparlara göre çok daha yüksek olmasıdır. Bu durum evlenme ve ilk gebelik yaşlarının düşük olmasından kaynaklanabilir, çünkü genç yaştaki anne adayları, okul çağında almış olabilecekleri aşının yararını görüyor olabilirler ya da doğum öncesi bakımı daha sıklıkla talep ediyor olabilirler. Ülkemizde yapılmış olan bir diğer çalışmada da daha genç ve eğitimli annelerin daha az sayıda gebelik yaşadıkları ve doğum öncesi bakım alma ve tetanoza karşı koruyucu antikor seviyelerine sahip olma frekanslarının yüksek olduğu bildirilmiştir (14). Kontrol grubunun %40,0 ında koruyucu tetanoz antikor düzeyi yetersiz olarak bulunmuş olması Düzce de orman köylülerinde yapılan çalışmada bulunan %38,7 lik yetersiz koruyucu antikor düzeyi ile benzer bulunmuştur (16). Bu bulgu gerek toplumda gerek doğurganlık çağındaki kadınların izlenmesi ve tetanoza karşı bağışıklanmaları bakımından önemlidir. SONUÇ ve ÖNERİLER Diyarbakır il merkezinde bulunan Ben-u Sen Sağlık Ocağı bölgesinde, her dört gebenin birinde gerek kendini, gerek bebeğini koruyacak düzeyde antikor bulunmamaktadır. Doğurganlık çağındaki her beş kadının ikisinde de yine koruyucu antikor bulunmamaktadır. Doğum öncesi bakım alma ve aşılanma oranları düşüktür. Buna karşılık eğitimli kadınlarda sağlık hizmetinden faydalanma sıklıkları daha yüksektir ve bu durum bize kız çocuklarının en azından ilköğretim düzeyinde eğitim almaları halinde gelecek nesillerin daha sağlıklı olacağı gerçeğini hatırlatmaktadır. Öte yandan eğitimsiz olanlar sağlık ocaklarına başvurmamaktadırlar ve risk altındadırlar. Sağlık ocağı çalışanları ev ziyaretlerini ve yaş kadın izlemlerine önem vermeli ve neonatal tetanozu azaltmak için daha çok çaba göstermelidir. TEŞEKKÜR Bu çalışmaya katkı sunan Diyarbakır Yerel Gündem 21 Kadın ve Çocuk Ana Çalışma Grubu üyelerine, TAPD Diyarbakır Şubesine, Ben-u Sen Sağlık Ocağı personeline ve diğer gönüllülere teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1 Immunization surveillance, assessment and monitoring_http:// onitoring/diseases/mnte_initiative/en/index4.ht ml [Erişim Tarihi: ] htm [Erişim Tarihi: ] htm [Erişim Tarihi: ] 4 TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Aşı Uygulama Genelgesi. Genelge No: 2008/14. 5 Çöplü N, Esen B, Gözalan A, et al. Tetanus antibody assay combining in-house ELISA and Particle Agglutination Test and its serosurvey application in a province in Turkey. Jpn. J. Infect. Dis. 2004; 57: Galazka A.M. The immunological basis for immunisation series. Module 3: Tetanus. WHO/EPI/GEN/ WHO, Geneva (1993). 7 Maple PAC, Jones JS, Wall EC, et.al. Immunity to diphtheria and tetanus in England and Wales. Vaccine. 2001; 19:

6 8 Stark K, Schönfeld C, Barg J, Molz B, Vornwald A, Bienzle U. Seroprevalence and determinants of diphtheria, tetanus and poliomyelitis antibodies among adults in Berlin, Germany. Vaccine. 1999; 17: World Health Organization. Expanded program on immunization Document no. WHO/EPI/GEN/ WHO/EPI Information System, WHO, Geneva (1998). 10 Ural G, Çevik MA, Erdinç FS. Investigation of tetanus seropositivity in pregnant women and umbilical cord of newborn. J Infect. 2000; 14: Kalaça S, Yalçın M, Şimşek SY. Missed opportunities for tetanus vaccination in pregnant women, and factors associated with seropositivity. Public Health. 2004; 118(5): Öztürk A, Goahmetoğlu S, Erdem F, Musguroğlu AS. Tetanus antitoxin levels among adults over 40 years of age in Central Anatolia, Turkey. Clinical Microbiology & Infection. 2003; 9(1): GAP Bölgesi Halk Sağlığı Projesi Raporu. TC Başbakanlık Güneydoğu Anadolu Projesi Bölge Kalkınma İdaresi Başkanlığı. 2003, s Maral I, Baykan Z, Aksakal FN, Kayıkçıoğlu F, Bumin MA. Tetanus immunization in pregnant women: evaluation of maternal tetanus vaccination status and factors affecting rate of vaccination coverage. Public Health. 2001; 115(5): Kurçer MA, Şimşek Z, Solmaz A, Dedeoğlu Y, Gülel R. Şanlıurfa Harrankapı Sağlık Ocağı Bölgesi nde 0-2 Yaş Çocuk ve Gebelerde Aşılanma Oranları ve Aşılanmada Sorunlar. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2005; 2(2): Behçet M, Cihadiye Öztürk, E, Demet Kaya A. Düzce de orman köylerinde yaşayanlarda tetanoz antikor düzeylerinin İncelenmesi. KLİMİK 2007 XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi Kitabı. s