Kardiyovasküler Hastalıklarda Değiştirilebilir Risk Faktörlerine Global Yaklaşım

Transkript

1 Kardiyovasküler Hastalıklarda Değiştirilebilir Risk Faktörlerine Global Yaklaşım Prof. Dr. Zerrin Yiğit İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Türkiye de Aterosklerotik Damar Hastalığı Ülkemizde yaş aralığında koroner kalp hastalığı (KKH) ile ilişkili mortalite (%42.5) Avrupa ülkeleri arasında en yüksek düzeydedir. KKH ile ilişkili mortalite ve morbiditenin ülkemizde her yıl %5 oranında arttığı hesaplanmaktadır. 1 Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, TEKHARF, Altan Onat, Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri Hipertansiyon* Sigara Obezite (BKİ kg/m 2 )* Sedanter yaşam Dislipidemi* Diyabet* *Aynı zamanda metabolik sendrom kriterleri Yaş Erkek > 45 yaş Kadın > 55 yaş Ailede erken yaşta koroner arter hastalığı öyküsü Erkek > 55 yaş Kadın > 65 yaş Mikroalbuminüri GFR < 60 ml/dak Chobarian A, et al.:the seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of high blood pressure. JNC 7 Report JAMA 2003;209: KKH Önemli Bir Toplum Sağlığı Sorunudur KKH her 3 ölümden 1 inin nedenidir. Her yıl 1.1 milyon kişi ilk Mİ, 4 bin kişi tekrarlayan Mİ ve 0 bin kişi inme geçirmektedir. ABD de her 33 saniyede 1 kişi kardiyovasküler nedenlere bağlı olarak yaşamını kaybetmektedir. AHA Scientific Sessions 2001, Satellite news & reports, November 10, 2001 Anaheim, CA 3 Metabolik Sendrom NCEP-ATP kriterleri Abdominal obezite (BÇ: E>94 K>80cm) Diyabet veya glukoz intoleransı Hipertansiyon (SKB>1, DKB>85 mm Hg) HDL-K düşüklüğü (E <, K< mg/dl) Hipertrigliseridemi (>1 mg/dl) 3/5 6 1

2 Metabolik Sendrom Sıklığı yaş üzeri erişkinler Erkekler %31 Kadınlar %43 Metabolik sendromda KAH Erkekler %15.5 Kadınlar %11.3 Sıklıkta 10 yılda % 38 artış KKH olasılığı metabolik sendromda 2 kat yüksek Yaştan bağımsız %60 ek koroner risk Türkiye de metabolik sendrom KAH nın yarısından sorumlu Erkeklerde %42, Kadınlarda %66 7 Pratik BKİ Sınıflandırması Sınıflama BKİ (kg/m 2 ) Zayıf < 18.5 Normal (sağlıklı) Fazla kilolu Obez Morbid obez >.0 Kardiyovasküler risk belirlemede en çok önerilen BKİ ile birlikte bel çevresinin de göz önüne alınmasıdır. 10 KKH Risk Eşdeğerleri Aterosklerotik hastalıkların diğer klinik formları (periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması ve semptomatik karotis arter hastalığı) Diyabet (KKH için 10 yıllık risk %20) 10 yıllık KKH riskini %20 nin üzerine çıkaran birçok risk faktörünün bulunması Executive Summary Of The National Cholesterol Education Program ATP JAMA 2001;285-19: BKİ Sınıflamasının Geçerli Olmadığı Durumlar Kişinin kilosuyla ilgili diyabeti veya kardiyovasküler hastalığı varsa, BM > 27 obezite tedavisine başlanması için kriter kabul edilir 11 Türk Erişkinlerinde Yaş Gruplarına Göre Obezite Prevalansı TÜM >70 Ortalama BKİ Erkekte : 24.4 kg/m 2 Kadında : 26,4 kg/m 2 Erkek Kadın 9 Obezite, özellikle abdominal obezite, inaktivite, diyet, hormonlar, yaşlanma, genetik faktörler Dislipidemi Trigliserid HDL Küçük yoğun LDL İnsülin etkisine karşı direnç Hiperinsülinemi HİPERTANSİYON Hiperglisemi 12 2

3 Kardiyovasküler ölüm riski Vücut kitle indeksi Fazla kilolu ve obez kişilerde KVH risk faktörlerinden hipertansiyon, diyabet ve hiperlipideminin daha iyi kontrol altına alınabilmesi için ideal kilonun sağlanası önerilir. A Güçlü -Tüm nedenlere bağlı ölümlerle VKİ arasında pozitif lineer bir korelasyon vardır. -Fazla kilo ve obezite KV ölümler için risk faktörüdür. -Tüm nedenlere bağlı ölüm en az VKİ kg/m 2 de görülür. -Daha düşük VKİ nin veya kilo kaybının KVH dan korunmada yararı gösterilememiştir. Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4): Esansiyel Hipertansiyonlu Hastalarda Diğer Koroner Risk Faktörleri Sıktır Risk faktörleri Hasta % Obesite Hiperinsülinemi Hiperkolesterolemi >2 mg/dl Azalmış HDL kolesterol <mg/dl 25 Diyabet Sol ventriküler hipertrofi 15 Sigara içme Sedanter hayat tarzı 35 > 16 Erişkinlerde Hipertansiyon Prevalansı Hipertansif kişiler 24% 44,000,000 Hypertensif olgu 76% Normotensif kişiler En basit şekli ile kan basıncının yüksek olması olarak 14 tanımlanabilir. NHANES, Burt et al (1995) 17 Hipertansiyon: Predispozan Faktörler Yaş > 60 yıl Cinsiyet (erkek ve postmenopozal kadın) KVH aile öyküsü Sigara Yüksek kolesterollü beslenme Diabet, obezite ve hiperlipidemi gibi eşlik eden diğer hastalıklar Aşırı alkol tüketimi Sedenter yaşam tarzı Aşırı tuz tüketimi 15 Sistolik/Diyastolik Kan Basıncındaki Her 20/10 mmhg Artış KV Ölüm Riskini İki Kat Arttırır yaş 1xRisk 2xRisk 4xRisk 8xRisk 115/75 135/85 155/95 175/105 Sistolik/Diyastolik kan basıncı (mmhg) Lewington et al. Lancet 2002;360:

4 Kan Basıncı Kontrolü KV Olayları Azaltmaktadır 61 Prospektif çalışmanın meta analizi NSAİ ilaçlar kan basıncını nasıl yükseltir? Arachidonic acid NSADs COX SKB de 2 mmhg düşüş İKH ye bağlı mortalitede %7 risk azalması İnmeye bağlı mortalitede %10 risk azalması Lewington S, et al. Lancet. 2002;360: Renal kan akımında azalma Glomerular filtrasyon hızında azalma Proksimal tubular reabsorpsiyonda artma *BP = blood pressure COX = cyclooxygenase PG = prostaglandin Macfarlane, et al. Am Fam Physician. 1995;51: PGs (PGE 2 and PG 2 ) Antidiüretik hormon artışı Tuz ve su retasiyonunda artış Kan basıncında yükselme Sodyum ve chloride reabsorpsiyonunda artış 22 Non-Farmakolojik Tedavi (Diyet-Genel Korunma) Avantajları Hafif hipertansiyonda kan basıncını ilaçsız düşürebilir. Tedavide kullanılan ilaçların etrkisini arttırır. İlaçların yan etkilerinin önler veya azaltır (hipokalemi, hiperlipidemi vb.) Sol ventrikül hipertrofisini geriletebilir. Dezavantajları Düzenli uygulanmalıdır, pahallı olabilir. Yüksek motivasyon gerektirir. Düzenli kontrol gerektirir. KV hastalıklarda (inme dahil) kadar etkili değildir. 20 İnsülindirenci/Hiperinsülinemi ye Eşlik Eden Bozukluklar Glukoz intoleransı AKŞ Glukoz toleransının bozulması Ürik asit metabolizması bozuklukları Plasma ürik asit seviyesi Renal ürik asit klirensı Dislipidemi Trigliserid HDL-K kyldl Post-prandiyal lipemi Hemodinamik bozukluklar Sempatik aktivite Renal sodyum tutulumu Kan basıncı Hemostatik bozukluklar PA-1 Fibrinojen Endotel disfonksiyonu Mononükleer hücre adezyonu Plazma adezyon molekül seviyesi Endotelyal vazodilatasyon Polikistik over sendromu Reaven G, Circulation. 2002;106: Kan basıncı Kilo kontrolü, fiziksel aktiviteyi arttırma, alkol tüketimini kısıtlama, tuz tüketimini azaltma, sebze ve meyve tüketimini arttırma ve düşük ürünleri ile beslenme gibi yaşam şeklini değiştirme önerileri tüm hipertansiyonlu ve sağlıklı kişilere önerilir. Tüm antihipertansif ilaçlar kan basıncının kontrolü için kullanılabilirler. Tüm hipertansif hastalarda SAB < 1 mmhg ve DAB < 90 mmhg olarak hedeflenmelidir. B Güçlü A Güçlü a A Güçlü Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4): Esansiyel Hipertansiyonu Olan Hastalarda Glukoz Metabolizması Bozulmuş glukoz toleransı (%21.9) Bozulmuş açlık glukozu (%11) İnsülin direnci (%9.0) Sınıflandırılamayan (%2.7) Önceden bilinen diyabet (%13.6) Yeni saptanan diyabet (%11.2) Normal glukoz metabolizması (%.7) Garcia-Puig et al: Am J Med 119: ,

5 Prevalans (%) DM olan ve Olmayan Hastalarda KVH prevalansı Genel Olarak Kolesterol Düzeyi DM hasta: non DM hasta : Hipertansiyon Hiperlipidemi Obezite Sedanter yaşam P<0.001 DM (+) DM (-) Egede LE et al. Arch ntern Med 2002;162: Serum total kolesterolü: <200 mg/dl olması aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, mg/dl olması orta riski, >2 mg/dl olması yüksek riski ifade eder. Serum LDL-kolesterol düzeyi: <%1 mg olması aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, %1-160 mg olması orta riski, >%160 mg olması yüksek riski ifade eder. Serum HDL-kolesterol düzeyi: >%45 mg olması aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, %35-45 mg olması orta riski, <%35 mg olması yüksek riski ifade eder 28 Bazı Kolesterol Oranları Risk Belirlemede Daha Değerlidir. LDL-kolesterol/HDL-kolesterol oranı: <3 olması aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, 3-4 olması orta riski, >4 olması yüksek riski ifade eder. Total kolesterol/hdl-kolesterol oranı: E:<3.8, K:< 3.1 aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, E: , K: olması orta riski, E:> 5.9, K:>4.6 olması yüksek riski ifade eder Diabetes mellitus Hedef HbA1c %7.0 (53mmol/mol) önerilir A Güçlü Statin kullanımı önerilir A Güçlü Kan basıncı <1/80 mmhg olmalıdır A Güçlü Hipoglisemiden ve aşırı kilo alımından kaçınılmalıdır. Hastalar ilaç seçimi ve hedef değerler açısından bireysel değerlendirilmelidir. Kontrendikasyon yoksa ve hasta tolere ederse metformin ilk seçenek olmalıdır. HbA1c < %6.5 (48mmol/mol) diyabetin uzun süreli seyrinde mikrovasküler olayları azaltmak açısından hedeflenebilir. A Güçlü a B Güçlü b B Zayıf 27 5

6 Prevalans (%) Hiperkolesterolemi ile ateroskleroz ve dolayısıyla koroner kalp hastalığı arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Düz kas hücrelerinde kolesterol esterlerinin birikmesiyle arteriyel duvarlarda aterosklerotik plaklar gelişir Kr. Böbrek Hastalığı Olan ve Olmayan Hastalarda Dislipidemi LDL-K (>1 mg/dl) HDL-K (<35 mg/dl) Trigliserid (>200 mg/dl) Lp(a) (> mg/dl) Genel toplum Proteinüri (-) Proteinüri (+) Ateroskleroz süreci Çok Yüksek Riskli Hastalar 32 İnvaziv veya non-invaziv teslerle tanısı konmuş KAH olanlar Geçirilmiş miyokard infarktüsü olanlar Revaskülarizasyon yapılmış olanlar İskemik inme geçirmiş olanlar Periferik arter hastalığı olanlar Tip 2 diyabeti olan hastalar Tip 1 diyabeti olup mikroalbuminüri gibi hedef organ hasarı olanlar Orta ciddi böbrek hastalığı olanlar (GFR:<60 ml/dak/1.73m 2 ) ESC kılavuzu yıllık risk skoru %10 olanlar 35 Yüksek Riskli Hastalar Plak evreleri Ailevi dislipidemi ve hipertansiyon gibi belirgin olarak artmış bir tek risk faktörü olan hastalar Ölümcül kardiyovasküler hastalık riski %5 10 olan hastalar ESC kılavuzu

7 Orta Derecede Riskli Hastalar 10 yıllık koardiyovasküler hastalık riski %1-5 olan kişiler Orta yaşla olan kişilerin çoğunluğu bu sınıfa girer. Bu risk; Erken yaşta ailevi KVH öyküsü Abdominal obesite Fiziksel aktivite, HDL-K, Trigliseridler, Homosistein, fibrinojen, h-crp, Lp(a), apo B, Sosyal sınıf ESC kılavuzu Sağlıklı beslenme KVH korunmada yapı taşıdır. Önerilen beslenme biçimi B Güçlü -Total enerji gereksiniminin < %10 u çoklu doymamış yağ asitleri ile değiştirilerek satüre yağ asitlerinden sağlanması önerilir. -Tran sunsatüre yağ asitleri (total enerji gereksinimin < %1 i) mümkünse hiç alınmamalıdır. -Tuz alımı 5 gr/gün --45 gr/gün lif alımı (sebze, meyve ve tam tahıllı ürünler) -200 gr/gün meyve (2-3 porsiyon) -Haftada en az 2 kez balık tüketilmeli ve biri yağlı balık olmalı -Alkol tüketimi : Erkeklerde 2 kadeh/gün (20 gr/gün alkol) : Kadınlarda 1 kadeh/gün (10 gr/gün alkol) ile sınırlandırılmalı Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4): Düşük Riskli Hastalar 10 yıllık KVH riski <%1 olanlar KAH da Genellikle Yaşamı Uzatan Koruyucu Tedavi Düşünülmez Anjiyoplasti & STENT By-pass ESC kılavuzu 2012 Çoğu kez anginada öncelikle revaskülarizayon düşünülür! Risk azaltılması düşünülmez! Total KVH riski ve LDL-K düzeylerine göre müdahale planı Total KV risk (SKOR) <70 mg/dl 1.8 mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l <%1 Gerek yok Gerek yok değişikliği mg/dl mmol/l değişikliği >190 mg/dl >4.9 mmol/l değişikliği ile kontrolsüz ise Klas/düzey /C /C /C /C a/a %1 - <%5 değişikliği değişikliği değişikliği ile kontrolsüz ise değişikliği ile kontrolsüz ise değişikliği ile kontrolsüz ise Klas/düzey /C /C a/a a/a /A >%5 - <%10 değişikliği + ilaç tedavisi değişikliği + ilaç tedavisi Klas/düzey a/a a/a a/a /A /A %10 değişikliği + ilaç tedavisi Klas/düzey a/a a/a /A /A /A 39 ESH/ESC Kılavuzuna göre Prognozu Etkileyen Faktörler Sınıflandırma için kullanılan kardiyovasküler risk faktörleri SAB ve DAB düzeyleri E: > 55 yaş, K: > 65 yaş Sigara alışkanlığı Dislipidemi (TK > 2 mg/dl veya LDL-K > 155 mg/dl veya HDL-K E: < mg/dl, K: < 48 mg/dl) Ailede erken KV hastalık (E: < 45 yaş, K: < 55 yaş) Abdominal obezite (bel çevresi E 102 cm, K 88 cm) CRP 1 mg/dl Hedef organ hasarı LVH (EKG: Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > 24 mm*ms; EKO: LVM E: 125 gr/m 2, K: 110 gr/m 2 ) Ultrasonografide arter duvar kalınlaşması (karotis MT 0.9 mm) ya da aterosklerotik plak kanıtları) Serum kreatininde hafif artış (E: 1,3-1,5 mg/dl, K: 1,2-1,4 mg/dl) Mikroalbüminüri (-0 mg/24 sa; albümin/kreatinin E: 22 mg/g, K: 31 mg/g; E: 2,5 mg/mmol, K: 3,5 mg/mmol) 42 7

8 ESH/ESC Kılavuzuna göre Prognozu Etkileyen Faktörler Diabetes Mellitus Açlık plazma glikozu 7.0 mmol/l (> 126 mg/dl) Postprandiyal plazma glikozu > 11.0 mmol/l (> 198 mg/dl) Eşlik eden klinik hastalıklar Serebrovasküler hastalık: İskemik inme, serebral kanama, TİA Kalp hastalığı : Mİ, angina, revaskülarizasyon, KKY Renal hastalık: Diyabetik nefropati, renal bozukluk (serum kreatinin E: > 1,5 mg/dl, K: > 1,4 mg/dl), proteinüri (> 0 mg/24 sa) Periferik vasküler hastalık İlerlemiş retinopati: Hemoraji, eksüda, papil ödemi 43 Kardiyak rehabilitasyon ve sekonder korunma revaskülarizasyon sonrası uzun vadeli survinin temelini oluşturur. Bassand JP, et al: Eur Heart J 2007; 28:1598:1660. Van de Werf, et al: Eur Heart J 2008;29: Eagle KA, et al: Circulation 2004;110: Piepoli MF, et al: Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17: Neden Revaskülarizasyon sonrasında sekonder korumaya gereksinimi var? KAH progresif bir hastalık Avrupa da <75 yaş öncesi tüm ölümlerin Kadınlarda %42 si Erkeklerde %38 i KVH nedenli Risk faktörlerinin düzeltilmesi ve medikal tedavi KVH mortalitesini > % azattı. Yaşam şeklini değiştirmek için yapılan bilişsel davranış stratejileri (motivasyon görüşmeleri) önerilir. Gerektiğinde uzmanlaşmış sağlıkçıları (hemşire, diyetisyen ve fizyoterapist gibi) da kapsamalıdır. Çok yüksek KVH riski olan hastalara yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi, egzersiz eğitimi, stres yönetimi ve psikososyal davranış terapisi verilmelidir. Davranış değişikliği A Güçlü a A Güçlü A Güçlü Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4): Kimin korunmaya gereksinimi vardır? Risk tahmini ile ilgili öneriler Sınıf Düzey Asemptomatik kişilerde risk faktörleri kullanılarak toplam riskin tahmini (SCORE vb) Yüksek riskli kişiler KAH varlığı, uç organ hasarı olan tip 1 ve tip 2 diyabet, orta veya ciddi derecede renal hastalık, çok yüksek kişisel risk faktörleri Derece C Güçlü C Güçlü Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4): Revaskülarizasyon sonrası sekonder korunma stratejisi Optimal Risk faktörlerinin düzeltilmesi Kalıcı yaşam tarzı değişikliği Bassand JP, et al: Eur Heart J 2007; 28:1598:1660. Van de Werf, et al: Eur Heart J 2008;29: Eagle KA, et al: Circulation 2004;110: King SB, et al: Circulation 2008;117:

9 Uzun Süreli Sekonder Korunma Temel Olarak Risk Sınıflamasını İçerir (2010) Sınıf Diyet ve kilo kontrolünde VKİ <25 kg/m 2 ve bel çevresi erkeklerde <94 cm, kadınlarda <80 cm hedef alınmalıdır Her kontrolde VKİ ve bel çevresi yeniden ölçülmeli ve hedefe ulaşma çabası teşvik edilmelidir Kilo kaybında öncelikle var olan kilonun ~ %10 kaybı sağlanmalıdır Kanıt düzeyi Sağlıklı gıdaların seçimi önerilmelidir. B Diyet ve yaşam tarzı değişikliği önerilir B LDL-kolesterol <100 mg/dl (2.5 mmol/l) olmalıdır. A Yüksek riskli hastalarda LDL-kolesterol <70 mg/dl /2.0 mmol/l) olmalıdır Balık yağı şeklinde omega-3 tüketiminin arttırılması önerilir b B Hem yaşam tarzı değişikliği hem de farmakoterapi ile kan basıncı <1/80 mmhg olarak hedeflenmelidir B B B B A -blokerler ve/veya ACE-İ ilk tercih ilaçlar olmalıdır A 49 Alınacak Mesaj Kardiyovasküler sistem risklini azaltmak için uyumaktan vazgeçelim, elimizden geleni yapalım!!! Dikkatiniz İçin Teşekkür Ederim..! 51 9