DOĞUM ÖNCESİ DÖNEM (İNTRAUTERİN GELİŞİM) ve DOĞUM SÜRECİ

Transkript

1 DOĞUM ÖNCESİ DÖNEM (İNTRAUTERİN GELİŞİM) ve DOĞUM SÜRECİ Vücuttaki tipik bir hücre 46 kromozom içerir. Eşey hücreleri olan sperm ve yumurta hücreleri ise istisnai olarak 23 kromozoma sahiptirler. Sperm, babanın testislerinde; yumurta ise annenin yumurtalıklarında mayoz adı verilen bir hücre bölünmesi süreci ile oluşur. Cinsel birleşmeyi takiben, babadan gelen milyonlarca sperm hücresi annenin vücudundaki fallop tüplerine doğru seyahat eder ve yumurtaya (ovum) ulaşır. Anne ve babaların cinsiyet hücrelerinin birleşmesine fertilizasyon (döllenme), döllenmiş yumurtaya da zigot adı verilir. Sperm ve yumurta döllenme sırasında birleştiğinde, çekirdeklerindeki kromozomlar da birleşirler. Oluşan bu zigotta insanın her iki ebeveyninden miras aldığı 46 kromozom bulunur. Yaklaşık her 28 günde bir, kadının adet döngüsünün ortalarında, yumurtalıklarının birinden, bir yumurta dışarı bırakılır ve bu yumurta fallop tüpünden aşağı doğru ilerler. Yumurta seyahat ederken, yumurtanın salındığı yerde kalan, korpus luteum olarak adlandırılan bölge, döllenmiş yumurtayı kabul edecek olan rahim astarını hazırlayacak olan hormonları salgılar. Döllenme meydana gelmezse, korpus luteum küçülür ve rahim astarı, iki hafta kadar sonra adet kanaması ile atılır. Bir erkek, penisinin hemen arkasında bulunan keseciklerde, yani erbezi torbalarında (skrotum) bulunan iki bezde, erbezlerinde, çok sayıda bir günde ortalama 300 milyon sperm üretir. Her bir sperm, olgunlaşmasının son aşamasında, kadın üreme sisteminde, serviks (rahim açıklığı) boyunca ve genellikle döllenmenin gerçekleştiği yer olan fallop tüplerinin içinde, yukarı doğru uzun mesafeleri kat edebilmek için bir kuyruk geliştirir. Seyahat zorludur ve birçok sperm ölür. Yumurtaya ortalama 300 ile 500 kadar sperm ulaşırsa, bir canlı meydana gelmeye başlayabilir. Sperm altı güne kadar yaşayabilir ve fallop tüplerine salındıktan sonra sadece bir gün hayatta kalabilen yumurtayı beklemek üzere pusuya yatar. Bununla birlikte birçok döllenme, üç günlük bir periyot sırasındaki yumurtlama (ovulasyon) günü ya da izleyen iki gün esnasında cinsel ilişkiden kaynaklanır. 10

2 Döllenmeden doğuma kadar uterus içinde geçirilen süreç; (1) Hücresel çoğalma, (2) Hücre ve doku farklılaşması ve (3) Organ oluşumu ve fonksiyonel farklılaşma olmak üzere üç evrede incelenebilir. Döllenme ile doğum öncesi gelişim hikâyesi belirmeye başlar. 38 haftalık gebelik süresince meydana gelen büyük değişiklikler genellikle üç aşamaya ayrılır: (1) zigot dönemi, (2) embriyo dönemi, (3) fetüs dönemi. Zigot Dönemi: Hamileliğin birinci trimesterında 1. ve 2. haftaları kapsar. Tek hücreli zigot hızla çoğalır ve blastosiste dönüşür. Bu sırada blastosist fallop tüpünden aşağıya doğru sürüklenir. Rahime doğru devam eden bu hareket implantasyon (rahim duvarına yerleşme) ile son bulur. Gelişen organizmayı besleyecek ve koruyacak yapılar (amniyon, koryon, vitellüs kesesi, plasenta ve göbek kordonu) şekillenmeye başlar. Kısaca bu dönemde hücre çoğalması devam eder ve hücre ve doku farklılaşması görülür. 11 Embriyo Dönemi: Hamileliğin birinci trimesterında 3. ve 8. haftaları kapsar. Embriyonik yaşamın ilk haftası hücre çoğalması ile geçer. İkinci haftada hücreler endoderm ve ekzoderm olmak üzere iki tabaka halinde ayrılır. Üçüncü haftada bu tabakalara üçüncü tabaka olan mezoderm eklenir.

3 Ekzoderm; sinir sistemi ve cilt haline (deri, duyu hücreleri, saç, tırnak, dişler gibi) gelecek katmandır. Mezoderm; iskelet, dolaşım sistemi ve diğer iç organları oluşturacak katmandır. Endoderm; sindirim, solunum ve boşaltım sistemlerini oluşturacak katmandır. İlkel omurilik ve beyin belirir. Kalp, kaslar, kaburgalar, omurga ve sindirim sistemi gelişmeye başlar. Birçok harici vücut yapısı (yüz, kollar, bacaklar, ayak ve el parmakları) ve iç organlar şekillenir. Dokunma duyusu gelişmeye başlar ve embriyo hareketlenir. Kısacası bu dönemde hücre ve doku faklılaşması ve organ oluşumu gerçekleşir haftalarda ortalama 6 mm uzunluğunda, 5-8. haftalarda ortalama 2,5 cmuzunluğunda 4 gr ağırlığındadır. Fetüs Dönemi: Hamileliğin birinci trimesterında 9. ve 12. haftaları kapsar. Boyutu hızlı büyümeye başlar. Sinir sistemi, organlar ve kaslar organize olmaya ve birbirlerine bağlanmaya başlar. Yeni davranışsal kapasiteler (tekmeleme, başparmak emme, ağız açma ve soluk alma provaları gibi) belirir. Dış genital organlar iyice şekillenmiştir ve fetüsün cinsiyeti bellidir. Kısaca bu dönemde organ oluşumu ve fonksiyonel farklılaşma gerçekleşir. Gelişim, baştan ayağa, içten dışa doğru bir sıra izler. Doğum öncesi dönem; I. Trimester, II. Trimester ve III. Trimester olmak üzere 3 aşamada ele alınır. I. Trimester: Hamileliğin ilk üç ayına I. trimester denir. I. Trimester; zigot ve fetüs dönmelerini kapsar. 12 II. Trimester: Hamileliğin aylarını ( hafta) kapsar. Fetüs hızla büyümeye devam eder. Bu dönemin ortasında fetüsün hareketleri anne karnından hissedilebilir. Verniks ve laguno oluşur. Verniks adı verilen beyaz, peynirebenzeyen bir madde, amniyotik sıvı içinde geçen uzun aylar boyunca fetüsüncildini çatlamalardan korur. Laguno adı verilen beyaz, ince tüylerin, verniksin cilde tutunmasını yardımcı olmak için fetüsün bütün vücudunu kaplar. Beyindeki nöronların çoğu 24. haftaya kadar oluşmuştur. İskelet, kas, solunum ve sindirim sistemleri gelişir. Gözler ışığa duyarlıdır ve fetüs sese tepki verir. Bu

4 dönemde fetüsün temel anatomik yapısı iyice belirginleşmiştir. Ortlama 30 cm boyunda 820 gr ağırlığındadır. III. Trimester: Hamileliğin aylarını ( hafta) kapsar. Fetüs bu sırada doğarsa, hayatta kalma şansına sahiptir. Bu dönemde fetüste hacimce büyüme ön plana çıkar ve akciğerleri olgunlaşır. Hızlı beyin gelişimi, duyusal ve davranışsal kapasitesinin gelişmesine yol açar. Bu dönemin ortalarındaderi oltına bir yağ tabakası eklenir. Antikorlar, hastalıklara karşı korumak için anneden fetüse geçer. Çoğu fetüs doğuma hazırlanmak için baş aşağıduran bir pozisyon alır. Ortalama 50 cm boyundave 3400 gr ağırlığındadır. Doğum Öncesi Çevresel Faktörler Doğum öncesi çevre, rahmin dışındaki dünyadan çok daha durağan olduğu halde, pek çok faktör embriyo ve fetüsü etkileyebilir. Fetüsü etkileyen bu fökterlere teratojenler denir. Teratöjen kavramı, doğum öncesi dönemde hasara yol açabilecek herhangi bir çevresel etken anlamına gelir. Bilim insanları bu ifadeyi (Antik Yunanca'da "anomali" ya da "canavar" anlamındaki teras tan gelir), ciddi biçimde hasar görmüş bebek vakalarından, zararlı doğum öncesi etkiler hakkında ilk kez bir şeyler öğrendikleri için seçmişlerdir. Fakat teratojenlerin verdiği hasarlar, her zaman basit ve anlaşılır değildir. Hasarlar, aşağıdaki faktörlere bağlıdır: Doz: Daha uzun zamana yayılan ve daha büyük dozların, genellikle daha olumsuz etkilerinin olmaktadır. Kalıtım: Anne ve gelişmekte olan organizmanın genetik yapısı önemli bir rol oynar. Bazı bireyler zararlı çevre koşullarına dayanma konusunda diğerlerinden daha iyi olabilir. Diğer olumsuz etkiler: Kötü beslenme, tıbbi bakım eksikliği gibi aynı anda birçok olumsuz faktörün varlığı, tek bir zararlı faktörün etkisinden daha kötü olabilir. Yaş: Teratojenlerin etkileri, organizmanın maruz kaldığı zaman dilimindeki yaşına göre değişir. Bu son fikri anlamak için duyarlı dönem kavramını düşünün. Duyarlı dönemin, bir vücut parçası ya da bir davranışın, biyolojik olarak hızlı bir şekilde gelişime hazırlandığı, sınırlı bir zaman aralığı olduğunu hatırlayın. Bu süre boyunca özellikle çevresine karşı duyarlıdır. Çevre zararlıysa, hasar oluşur ve hasarı düzeltmek zordur; hatta bazen imkânsızdır. 13 Aşağıdaki şekilde doğum öncesi duyarlı dönemleri özetlemektedir. Bu şekilde; beyin ve göz gibi vücudun bazı bölümlerinin, doğum öncesi gelişim boyunca yayılan, uzun duyarlı dönemlere sahip olduğu görülmektedir. Bacaklar ve damak gibi bölümlerin duyarlı dönemleri daha kısadır. Şekilde ayrıca zararlı etkilerin zamanlaması konusunda bazı genel açıklamalar yapabilebilir. Zigot döneminde, implantasyondan önce, teratojenler hücreler çok küçük kitleler olduğu için genellikle gördükleri zarardan dolayı yaşamlarını yitirirler.

5 Vücudun bütün parçalarının temellerinin atıldığı embriyonik dönem, ciddi kusurların ortaya çıkma olasılığının en yüksek olduğu zaman dilimidir. Teratojenlerin etkileri, doğrudan fiziksel hasarların yanısıra bazen göze çarpmaz ve ertelenir. Bu etkiler yıllarca ortaya çıkmayabilir. Örneğin annenin gebeliği sırasında aldığı ilaçlar ileride çocuğun gösterdiği tepkileri etkileyebilir. Zamanla ebeveyn-çocuk etkileşimi, keşif fırsatları ve akran ilişkileri kötüye gidebilir. Dahası, doğum öncesi teratojenlere maruz kalan çocuklar tek ebeveynlilik, ebeveynlerin duygusal sorunları ya da uyumsuz ebeveynlere sahip olmak gibi çevresel risklerle karşı karşıya kaldıklarında dirençleri daha az olabilir. Sonuç olarak, uzun vadeli düzenlemeler tehlikeye girebilir. 14 Reçeteli ve reçetesiz ilaç kullanımı, yasa dışı madde kullanımı, tütün kullanımı, alkol kullanımı, radyasyona maruz kalma, çevre kirliliği, bulaşıcı hastalıklar önemli çevresel teratojenlerdir. Annenin yaptığı egzersiz, beslenme şekli, duygusal stresi, kan uyuşmazlığı, yaşı ve önceki doğumları ise anneyle ilgili önemli teratojenlerdir.

6 Doğum Süreci Doğum yapma eyleminin İngilizcede labor (iş, emek) kelimesiyle tanımlanması şaşırtıcı değildir. Çünkü bir kadının fiziksel olarak yapabileceği en zor iş doğumdur. Süreci, hormonların karmaşık bir şekilde değişikliğe uğraması başlatır. Hamilelik ilerledikçe, stres tepkisiyle ilgili olan corticotropin salgılatıcı hormon (CRH), plasentadan giderek artan miktarlarda salgılanır. Yüksek düzeylerdeki CRH, rahim kasılmalarını ortaya çıkaracak diğer plasental hormon değişimleri tetikler. Doğuma son birkaç hafta kala, fetüsün kan dolaşımındaki CRH miktarı artar. Bu artış, solunuma hazırlanmakta olan ciğerlerin gelişimini destekleyen stres hormonu kortizolün fetüsteki salgılanışını uyarır. Kortizolün, hamileliğin son üç aylık döneminde anormal düzeylerde artması, son zamanlarda prematüre doğumun erken bir sinyali olarak değerlendirilmektedir. Doğumun yaklaşmakta olduğunun göstergesi olan pek çok işaret vardır: Zaman zaman rahmin üst kısmında kasılmalar hissetmek: Bu kasılmalar kısa sürdükleri ve önceden tahmin edilemeyecek şekilde ortaya çıktıkları için genelde sahte doğum sancısı olarak isimlendirilmektedir. Doğumdan yaklaşık iki hafta önce, bebeğin başı aşağı doğru iner ve oraya yerleşir. Plasentadaki hormonal değişiklikler annenin rahim ağzının (serviks) yumuşamasına yol açar ve artık bu bölge bebeğin ağırlığını kolayca taşıyamayacak bir hâle gelir. Doğuma günler ya da saatler kaldığının kesin bir işareti nişan gelmesidir. Rahim ağzı açıldıkça hamilelik boyunca burayı kapatan mukus tıkacı açılır ve kırmızımsı bir akıntı gelir. Bunun hemen arkasından rahim kasılmaları sıklaşır ve anne ile bebeği doğumda yer alan üç aşamadan ilkine girmiş olurlar. 15 Aşama I: Rahim Ağzının Genişlemesi ve İncelmesi 1. aşama, ilk doğumda ortalama olarak saat, daha sonraki doğumlarda ise 4-6 saat süren en uzun aşamadır. Rahim ağzının genişlemesi ve incelmesi ortaya çıkar. Rahim kasılmalarının daha sık ve güçlü bir hâle gelmesi rahim ağzının açılmasına ve incelmesine neden olur; böylece rahimden doğum kanalı ya da vajinaya kadar bir yol açılmış olur. Rahim ağzını açan rahim kasılmaları güçlü ve düzenlidir. Kasılmalar, dakika aralıklarla başlar ve yaklaşık olarak saniye sürer. Aşamalı olarak, sıklıkları ve sertlikleri arttıkça, her 2-3 dakikada bir ortaya çıkar ve 60 saniye kadar uzun bir süre devam eder. Bu aşamada süreci hızlandırmak için annenin yapabileceği hiçbir şey yoktur. Annenin elini tutmak ve rahatlamasına yardımcı olmak yeterlidir. Anne ilk birkaç saat boyunca yürüyebilir; ayakta durabilir veya dik oturabilir. Sancıları yoğunlaştığındaysa yastığına yaslanabilir veya yan yatabilir. Bu aşamada, sancıların sıklığı ve gücü en üst düzeye çıkar ve rahim ağzı tamamen açılır. Bu saatler doğumun en sıkıntı verici kısmı olmasına rağmen, annenin gevşemesi

7 özellikle önemlidir. Eğer anne gerilirse veya rahim ağzı tamamen incelip genişlemeden kaslarıyla sıkarsa, rahim ağzını zedeleyebilir ve doğumun ilerlemesini yavaşlatabilir. Aşama 2: Bebeğin Doğumu Bebeğin dünyaya geldiği ikinci aşama, ilk doğumda yaklaşık 50 dakika, daha sonraki doğumlarda ise 20 dakika kadar sürmektedir. Bu aşamada, rahim sancıları güçlü bir şekilde devam etse de anne karın kaslarını kullanarak sıkma ve ıkınma hareketlerini gerçekleştirmek üzere doğal bir dürtü hisseder. Gelen her sancıda bunları yaptıkça bebeği aşağı ve dışarı doğru itmiş olur. Sancılar arasında anne hafifçe kendinden geçebilir. Doktorun bebeğin başının çıkmakta olduğunu söylemesi, annenin rahatlamasını ve ıkınması için motivasyonunu sağlar. Birkaç ıkınmadan sonra, kısa sürede, fetüs önce alnı, burnu ve çenesi, sonra da üst bedeni ve vücudunun tamamı ortaya çıkar. Doktor bebeği yukarı doğru kaldırdığında, amniyotik sıvıdan dolayı bebek ıslaktır ve hale anneye göbek kordonu ile bağlıdır. Hava bebeğin çiğerlerine dolduğunda bebek ağlar. Doğum kordonundaki nabız durduğunda, bu kordon pens ile kesilir. Bebek ilk gözlemlerinin ardından annenin göğsüne verilir. Bebek vücut ısısını düzenlemesi için örtülmelidir. 16

8 Aşama 3: Plasentanın Çıkarılması Üçüncü aşamada doğum son bulur. Son birkaç kalıma ve ıkınma, plasentanın rahip duvarından ayrılmasını ve 5-10 dakika içinde vücuttan atılmasını sağlar. Yeni Doğan Bebeğn Fiziksel Durumunun Değerlendirilemesi: Apgar Ölçeği Yenidoğanın durumunu değerlendirebilmek için, yenidoğan ünitelerinde skorlama sistemi olan Apgar değerlendirme kullanılır. Bu sisteme Apgar Skorlaması denir. Yenidoğanda, aşağıdaki beş özellik, doğumdan sonraki ilk dakika ve 5. dakikada değerlendirilir. Her özellik 0-2 arasında puan alır. 2=iyi, 1=orta, 0=zayıf olarak değerlendirilir. En yüksek Apgar puanı 10 dur. 8 ve altı puan alan bebekler riskli bebekler grubuna girer ve bebekteki değişim gözlemlenmelidir ve gerekirse müdahale yapılmalıdır. Yenidoğanda Apgar Skorlama Özellikleri ve Puanlama Puanlama Özellikler Kalp atışı Dakikada Dakikada 100 atımın Atmıyor arasıda atım altında Solunum Düzenli ve canlı solunum ve ağlama Düzensiz, yüzeysel ve yavaş solunum 60 sn lik süreçte solunum yok Refleksler Zayıf refleksif tepki, Zayıf refleksif tepki Tepki yok kuvvetli aksırma ve öksürme gibi. Kas gücü Kendiliğinde kollar kapanmaya, bacaklar açılmaya direnir. Kollar kapanmaya, bacaklar açılmaya çok az direnir. Kaslar gevşek Deri rengi Vücudun tamamı pembe Vücut pembe kollar ve bacaklar mavi Vücut, kollar ve bacaklar soluk mavi ve mor 17 APGAR (1953) Appearance: Cilt renginin görünümü Pulse: Kalp atımı Grimace: Refleksif yanıt Activity: Kas tonusu Respiration: Solumun

9 Tıbbi Müdahaleler Bazen doğum esnasında tıbbi müdahaleler gerekmektedir. Doktorlar, doğum sırasında genelde hangi tıbbi teknikleri kullanmaktadırlar? Bu tekniklerin kullanımı ne zaman uygundur ve bu teknikler anneler ile bebekler için ne gibi tehlikeler taşımaktadır? Fetal Monitör Kullanımı: Fetal monitörler, doğum süreci boyunca bebeğin kalp atışlarını izleyen elektronik aletlerdir. Anormal bir kalp atışı, bebeğin oksijen azlığından dolayı sıkıntıda olduğunu ve doğumun hemen gerçekleşmesi gerektiğini gösterebilmektedir. Bu monitörlerin en yaygın tipi, doğum boyunca annenin karnı üzerine bağlanandır. İkinci ve daha doğru bilgiler veren yöntem ise bir kayıt cihazının rahim ağzı boyunca ve doğrudan bebeğin kafasının altına yerleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Fetal monitör kullanımı yüksek risk taşıyan durumlarda pek çok bebeğin hayatını kurtarmış güvenli bir tıbbi uygulamadır. Ancak sağlıklı gebelikler söz konusuyken, zaten düşük olan beyin hasarı ve ölüm oranını düşürmemektedir. Dahası, çoğu bebek gebelik esasında kalp atımı düzensizlikleri yaşamaktadır ve bunlar aslında risk altında olmayan bebekleri öyleymiş gibi gösterdikleri yönünde eleştiriler almaktadır. Bu yöntem, kendilerinden kısaca bahsedeceğimiz daha fazla sayıda tıbbi alet kullanımı ve sezaryen (cerrahi) doğumla bağlantılıdır. Ayrıca, bazı kadınlar bu cihazın kullanımının rahatsızlık verici olmasından ve doğumun normal akışını bozmasından şikâyetçi olmaktadırlar. Ne var ki, çoğu durumda gerekli olmamasına rağmen, fetal monitörlerin rutin olarak kullanımı muhtemelen devam edecektir. Doktorlar, eğer bebek ölürse veya problemli olarak doğarsa yanlış tıbbi uygulama yapmaktan dolayı suçlanmaktan ve bebeği korumak için yapılabilecek her şeyi yaptıklarını ispat edememekten korkmaktadırlar. 18 Doğumda İlaç Kullanımı: Analjezikler (ağrıyı azaltmak için kullanılan ilaçlar), doğum esnasında annenin gevşemesine yardımcı olmak amacıyla orta dozajlarda verilebilmektedir. Anestetikler ise duyumları bloke eden daha güçlü bir ağrı kesici çeşididir.

10 Son zamanlarda, doğum esnasında acıyı kontrol etmek için en çok kullanılan yaklaşım omuriliğin alt kısmındaki küçük bir alana bölgesel bir ağrı kesici zerk edilmesini içeren epidural analjezidir. Daha eskiden kullanılmakta olan ve vücudun alt tarafının tümünü duyarsızlaştıraıı diğer omurilik üzerinden ağrıyı kesme tekniklerine kıyasla epidural analjezi, ağrı azaltımını pelvik bölgeyle sınırlar. Anne, doğum sancılarının baskısını hissetme yeteneğini; gövdesi ve bacaklarını hareket ettirme becerisini kaybetmediğinden dolayı doğumun ikinci aşamasında ıkınma hareketlerini yapabilmektedir. Ağrı kesici ilaçlar, kadınlara doğumla baş etmede yardımcı olmalarına rağmen bir takım problemlere de yol açabilmektedir. Epidural analjezi, örneğin, rahim kasılmalarını zayıflatmaktadır. Bunun sonucunda da doğum süresi uzamakta ve sezaryenle (cerrahi) doğum şansı artmaktadır. Buna ilaveten, ilaçlar plasentaya hızla geçtikleri için yeni doğmuş bebeklerin daha düşük Apgar puanları alma, uykulu ve içedönük olma, beslenme esnasında yetersiz emme ve uyanıkken gergin olma olasılığını artırmaktadır. Doğum esnasında verilen ilaçların fiziksel ve zihinsel gelişimi etkileyecek kalıcı tesirleri var mıdır? Birtakım araştırmacılara göre vardır. Ancak onların bulgularına karşı çıkan diğer araştırmacılar da mevcuttur. Bazı çalışmalar, ilaç kullanımın uzun dönemde diğer bazı risk faktörleriyle bağlantılı olabileceği sonucunu ortaya çıkartmıştır. Bu ilaçların yeni doğan bebeklerin uyumu üzerindeki olumsuz etkileri son zamanlardaki bu ilaçların sınırlı şekilde kullanılması eğilimini desteklemektedir. 19 Alet Yardımıyla Doğum: Doğum kıskaçları (forseps), bebeğin başının etrafına yerleştirilip doğum kanalından çekilmesini sağlayan metal maşalardır ve doğumu hızlandırmak amacıyla 16. yy.dan beri kullanılmaktadır. Daha sonra ortaya çıkmış bir alet olan vakum, bebeğin başına yerleştirilen plastik bir başlık ve bunun bağlı olduğu bir borudan oluşur. Doğumun ikinci aşamasında, annenin ıkınmaları bebeği doğum kanalında itmede belirli bir süre başarısız olduysa, doğumun alet yardımıyla gerçekleştirilmesi uygundur.

11 Alet yardımıyla doğum, geçtiğimiz 20 yıllık dönemde büyük ölçüde azalmıştır. Bebeği doğum kanalından kısmen ya da tamamen çıkarmak amacıyla bebeği çekmek için kullanılan kıskaçlar, beyin hasarı riskini büyük ölçüde artırmaktadır. Sonuç olarak, günümüzde kıskaçlar bu şekilde nadiren kullanılmaktadır. Bebek büyük ölçüde vajinanın dışına çıkmışken kullanılmaları ise bebeğin başının ve annenin dokularının hasar görmesiyle ilişkili olmaktadır. Kıskaçların yerini hızla alan vakum yönteminde annenin dokularının zarar görme ihtimali daha düşüktür. Başa yerleştirilen plastik başlık ise yüzde 15 oranında bebeğin derisinin altında ve kafatasının dışında kanamaya ve buna ilaveten yüzde 5 oranında da gözlerinde ve kafatasının içinde kanama olması (beyinde hasara yol açabilecek şekilde) gibi daha ciddi sorunlara yol açmaktadır. Sonuç olarak, anneler normal doğuma yönlendirilebilecekken ve doğumu hızlandırmak için özel bir neden yokken bu iki yöntem de kullanılmamalıdır. Uyarılan (İndüksiyon) Doğum: Uyarılan doğum, genelde su kesesinin açılmasıyla ve anneye kasılmaları başlatan sentetik oksitosin hormonu verilmesiyle yapay olarak başlatılan bir doğumdur. Uyarılmış doğuma, hamileliğin anne ya da bebeğin sağlığını tehlikeye attığında başvurulmalıdır. Genelde bu uygulama, doktor ya da annenin kanısına göre uygulanmaktadır ve bu da kullanım oranlarının artmasının temel nedenidir. Genellikle, uyarılmış doğum, doğal doğumdan daha farklı bir işleyişe sahiptir. Uyarılmış doğumdaki kasılmalar, bebek için gerekli olan oksijen miktarını azaltabilecek düzeyde daha uzun sürelidir; daha sert ve sıktır. Ek olarak, uyarılmış doğumda anneler doğal doğum tekniklerinden yardım alsalar bile çoğu zaman sürecin kontrolünü ellerinde tutmada zorlanmaktadırlar. Bunun bir sonucu olarak, doğum esnasında daha çok miktarda ilaç kullanılması olasılığı büyük ölçüde artmakta ve alet kullanılma olasılığı da az bir miktar artış göstermektedir. Bazen uyarma, anne doğurmaya fiziksel olarak hazır olmadan önce gerçekleştirilir ve bu durumda işlem başarısızlığa uğrar. Böyle bir durum ortaya çıktığında ise doğum sezaryenle gerçekleştirilir. Sezaryen kullanım oranları, normal doğuma kıyasla uyarılmış doğumda önemli oranda daha yüksektir. Rahim ağzının olgunlaşması ve genişlemesi uyarılmanın başarıya ulaştığının en iyi işaretedir. 20 Sezaryen Doğum: Sezaryen doğum, doktorun annenin karnını keserek bebeği rahimden çıkardığı cerrahı bir doğum yöntemidir. Kırk yıl önce sezaryenle doğum nadir olarak görülmekteydi. O zamandan bu yana ise sezaryen oranları uluslararası olarak artmıştır. Sezaryen doğum, Rh kan uyuşmazlığı, plasentanın rahimden erken ayrılması veya annedeki ciddi bir hastalık veya enfeksiyon (örneğin vajinadan doğumda bebeğe bulaşabilecek olan herpes simplex 2 virüsü) gibi tıbbi aciliyet gerektiren durumlarda kullanılmaktadır. Yanı sıra sezaryen doğum, bebeklerin önce makat veya bacaklarının çıkacağı ters doğumlarda (her 25 doğumdan birinde görülür) kullanılmaktadır. Ters pozisyon, büyük ebattaki başın doğum kanalında

12 hareket ederken doğum kordonunu sıkıştırmasına bağlı olarak bebekte oksijen yetersizliğinin ortaya çıkması olasılığını da güçlendirmektedir. Bu pozisyonda, kafa zedelenmelerinin görülmesi de daha muhtemeldir Ancak bebeğin tam pozisyonun ne olduğu da belirleyici bir faktördür. Bazı ters pozisyondaki bebekler, normal doğumla da sezaryenle olduğu kadar sağlıklı bir şekilde dünyaya gelebilirler. Bazen de doktor, doğumun erken bir aşamasında bebeği yavaşça baş aşağı bir pozisyona çevirebilir. Yakın bir zamana kadar, sezaryenle doğum yapmış kadınlara da daha sonraki doğumlarında doğal doğum seçeneği sunulmaktaydı. Ancak tekrarlanan sezaryenle doğuma kıyasla, sezaryenle doğumu takip eden doğal doğumun rahim yırtılması ve bebek ölümü oranlarını az olsa da artırdığına dair bulgular çoğalmaktadır. Sonuç olarak, "Bir kez sezaryen olunduysa her zaman sezaryen olunur" kuralı hâlâ geçerlidir. Ancak, sezaryenlerin daha sonraki doğumlarda da uygulanması dünya çapında artan sezaryen oranlarını açıklayamamaktadır. Çünkü çok fazla sayıda ve gereksiz yere sezaryen doğum yaptırılmaktadır. Hamile kadınlar doktorlarını seçerlerken bu süreç hakkında sorular yöneltmelidirler. Bu cerrahi müdahalenin kendisi güvenli olsa da hem bebeğin hem de annenin iyileşmesi için daha çok zaman gerektirmektedir. Ayrıca, anestetik maddeler plasentayı geçebilmektedir. Böylesi bir durum, sezaryenle doğan bebeği uykulu ve tepkisiz yapmasın yanı sıra solunum zorluğu çekme riski gibi artmış bir riskle karşı karşıya bırakabilir. 21 Doğumda Ortaya Çıkabilecek Sorunlar Sağlıksız olan, iyi bir tıbbi bakım almayan veya geçmişte de doğuma dair problem yaşamış olan anneler, doğum esnasında birtakım sorunlar yaşamaya daha yatkındırlar. Yetersiz oksijen, çok erken sonlanan bir doğum ve düşük doğum ağırlığı, gelişim için risk taşımaktadır. Bebeğin rahimde çok uzun süre kalması da başka bir tehlikeli durumdur. Oksijen Yetmezliği: Doğum öncesinde, doğum sırasında ya da doğumun hemen sonrasında oluşan beyin hasarına bağlı çeşitli kas koordinasyon problemi olarak bilinen beyin felci (serabral palsi) yaşanabilir. Bu bozukluk, irade dışı titremelerden, felç olmaya ve zihinsel geriliğe kadar uzanabilmektedir. Her 500 çocuğun birinde Serebral Palsi görülmektedir. Bunların yaklaşık yüzde 10'unda, doğum sırasında anneden yeterli miktarda kan desteği almamamlarına bağlı olarak anoksi (oksijensiz kalma) veya yetersiz oksijen alma ile bunlara eşlik eden zararlı asitlerin oluşumu ve kandaki hayati maddelerin azlığı görülmüştür.

13 Örneğin göbek kordonu sıkması, anoksinin nedenlerinden biridir. Yaşamsal tehlike taşıyan ve yüksek oranda bebek ölümlerine sebebiyet veren placenta abruptio, yani plasentanın rahimden erken ayrılması ise bir diğer nedendir. Birden fazla fetüsün oluşmuş olması, kan damarlarını daraltan ve plasentanın anormal gelişimine yol açan tütün ve kokain gibi teratojen maddeler bu durumla alakalı diğer faktörlerdir. Plasenta previa, yani blastosistin rahmin, çok aşağısına tutunmuş olması ve böylece plasentanın rahim ağzını kapaması, bir diğer ciddi durumdur. Üçüncü üç aylık dönemde, rahim ağzı incelip genişledikçe, plasentanın bir kısmı tutunduğu yerden kopabilir. Daha önceden sezaryenle doğum yapmış ya da birden fazla fetüs taşıyan kadınlar daha fazla risk altındadır. Placenta abruptio ve placenta previa, doğumların sadece yüzde 1 ile 2'sinde görülse de acil bir sezaryen uygulaması gerektiren ciddi kanamalara neden olabilmektedir. Doğumun yolunda gidiyor göründüğü diğer durumlarda da birkaç dakika içinde bebek solunuma başlamada başarısız olabilir. Sağlıklı yenidoğan, az miktarda oksijenle ya da tamamen oksijensiz olarak, yetişkinlere kıyasla daha uzun süre hayatta kalır. Ancak sınırlı miktardaki oksijeni korumak için metabolik hızları düşer. Bebek enfeksiyon taşıyorsa ya da bebeğin normal solunumu 10 dakikadan fazla süreyle gecikmişse bebekte beyin hasarı oluşumu muhtemeldir. Oksijen yetersizliğine yol açabilecek başka durumlar da bulunmaktadır. Anoksinin yol açtığı ilk beyin hasarından sonra, birkaç saat içinde başka hücre ölümleri görülebilir. Günümüzde, araştırmacılar bu ikinci hasarın ortaya çıkmaması için çalışmaktadır. Anoksi yaşamış bebeği doğumundan hemen sonra baş bölgesini serinleten bir cihaza 72 saatliğine yerleştirmek rutin hastane bakımıyla kıyaslandığında, beyin hasarlarını önemli miktarda azaltmakta ve yenidoğan, davranışsal değerlendirme puanlarım artırmaktadır. Bir diğer alternatif yöntem olan ve anoksi yaşamış bebekleri önceden soğutulmuş su battaniyelerine yatırmaya dayanan tüm bedeni soğutma yöntemi, ilk iki yıllık süreçte ölüm ve engellilik risklerinin etkili bir şekilde azalmasına yol açmaktadır. 22 Doğum esnasında anoksi geçiren bebekler büyüyünce nasıl olurlar? Araştırma sonuçlarına göre, oksijen yoksunluğunun miktarı arttıkça, erken ve orta çocukluk dönemlerindeki bilişsel ve dilsel beceri gelişimi azalma eğilimi göstermektedir. Hafif ya da orta düzeyde anoksinin etkileri bile genelde kalıcı olsa da pek çoğunda zaman içinde bir gelişme görülmektedir. Eğer gelişim ciddi bir şekilde sekteye uğramışsa, anoksi büyük olasılıkla ağır düzeyde gerçekleşmiştir. Bu durum, çoğu zaman bebeğin solunum sisteminin doğum öncesi dönemde bir zarara uğramasından veya ciğerlerinin henüz nefes alıp verecek kadar olgunlaşmamasından kaynaklanmaktadır. 6 hafta önce doğan bebeklerde yaygın olarak solunum distres sendromu diğer adıyla hyalin membran hastalığı görülür. Bu durumda, bebeğin ciğerleri o kadar az gelişmiştir ki hava keseleri ciddi bir

14 solunum problemlerine yol açacak şekilde zarar görebilmektedir. Günümüzde solunum aygıtları, bu durumdaki bebeği hayatta tutmaktadır. Bunlara rağmen, bazı bebekler, oksijen yetmezliğine bağlı kalıcı beyin hasarları taşırlarken, bazı durumlarda ila bebeklerin hassas ciğerleri, tedavinin kendisinden zarar görebilmektedir. Erken Doğmuş Bebekler ve Düşük Doğum Ağırlığıyla Doğmuş Bebekler: 38 haftalık hamilelik sürecinden en az 3 hafta önce doğan bebekler ya da doğduklarında 2500 gramdan daha hafif olan bebekler "prematüre" olarak adlandırılmaktadır. Araştırmalar, prematüre bebeklerin risk taşıdıklarını göstermektedir. Doğum ağırlığı, hayatta kalma ve sağlıklı gelişim için en iyi ipucudur gramdan daha az ağırlığa sahip olan çoğu bebek sorun yaşamaktadır. Hamilelik süresi ve bebeğin ağırlığı azaldıkça bu etki daha güçlü hâle gelmektedir. Beyindeki yapısal anormallikler, sık sık hastalanma, dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik, duyusal hasarlar, zayıf hareket koordinasyonu, konuşmada gecikme, düşük zekâ testi puanları, okulda öğrenme problemleri ile duygusal ve davranışsal problemler, çocukluk ve ergenlik döneminden yetişkinliğe kadar devam eden sorunlardan sadece birkaçıdır. En yüksek oran yoksul annelerde görülmektedir. Bu anneler, düşük ağırlıklı doğum yapmayla ilgili yetersiz beslenme, stres ve diğer zararlı çevresel etmenlerden etkilenmektedirler. Ayrıca, risk altındaki bebeklerini korumak için gereken doğum öncesi bakım imkânına da çoğu zaman ulaşamamaktadırlar. Prematüre doğumun çoklu doğumlarda da yaygın olarak görülmektedir. Yaklaşık olarak, ikizlerin yüzde 60'ından ve üçüzlerin yüzde 90'ından fazlası erken ve düşük doğum ağırlığıyla doğmaktadırlar. Rahmin içindeki alan kısıtlı olduğundan, birden fazla olan bebekler tek olanlara kıyasla hamileliğin ikinci yarısında daha az kilo alırlar. 23 Erken Doğan Bebekler ile Düşük Ağırlıkla Doğan Bebeklerin Karşılaştırılması: Doğum kilosu düşük bebekler sağlıklı bir gelişim için çeşitli güçlüklerle karşılaşsa da, çoğu normal bir hayat sürdürebilir haftalık olarak ve sadece yaklaşık 900 gr doğan bebeklerin yaklaşık yarısında engellilik durumu yoktur. Bazı bebeklerin neden diğerlerinden daha iyi durumda olduklarını anlamak için, araştırmacılar, bu bebekleri iki gruba ayırarak incelemişlerdir. Erken doğan bebekler normal doğum tarihinin birkaç hafta öncesinden ya da daha da öncede doğan bebeklerdir. Bu bebekler ay olarak küçük olmalarına rağmen rahimde geçirdikleri süreye bağlı olarak uygun bir kiloda olabilmektedirler. Doğum tarihine göre düşük ağırlıkla doğan bebekler ise hamileliğin süresi dikkate alındığında beklenen kilonun altında ağırlığa sahip olanlardır. Bazı düşük kilolu bebekler, normal hamilelik süresi sonrasında doğmuşlardır. Bazıları ise normal hamilelik süresi tamamlanmadan önce düşük kilolu olarak doğmuşlardır. Bu iki grup bebek kıyaslandığında, zamanında doğduğu hâlde kilosu düşük olan bebekler genelde daha ciddi problemler yaşarlar. Bu bebekler, ilk yılda yaşamlarını kaybetmeye, enfeksiyon ve beyin hasarına dair belirtiler göstermeye daha yatkındırlar. Orta çocuklukla birlikte, fiziksel olarak daha küçük yapılı, zekâ testlerinden

15 daha düşük puanlar alan, dikkatini daha az yoğunlaştırabilen, okul başarısı daha düşük ve sosyal açıdan olgunlaşmamış bir portre çizmektedirler. Doğum tarihine kıyasla düşük ağırlıklı doğan bebekler, genellikle doğumdan önceki dönemde yetersiz beslenmeye maruz kalmışlardır. Bu bebeklerin bazılarında normal işlevini göremeyen plasenta, stres hormonlarını anneden bebeğe geçirmiştir haftaya kadar olan erken doğumlarda bile, ağırlıkları normal olan bebekler hastalanma risklerini, maliyetli doğum işlemlerini ve hastanede uzun yatış süresinin azalmasını sağlamaktadırlar. Bu bebeklerde hastalıklara yakalanma, pahalı tıbbi süreçlerin kullanılması ve uzun süre hastaneden yatma oranları düşmektedir. Engelli olma konusunda düşük risk taşısalar da 34. haftada dünyaya gelen bebeklerin büyük bir bölümü, erken ve orta çocukluk döneminde, ortalama fiziksel gelişimin gerisinde kalmaktadırlar ve hatiften orta düzeye kadar değişen bilişsel gelişim gerilikleri sergilemektedirler. Ayrıca, doktorlar normal doğum tarihine haftalarca zaman kalmasına rağmen erken doğumu uyarabilmekte ve bunu da bebeğin gelişimsel açıdan "olgunlaşmış" olduğu konusunda yanlış bir kan ıya dayandırmaktadırlar. Bakımın Sonuçları: Çelimsiz, incecik derili ve bedeni sizin elinizden sadece biraz daha büyük bir bebeği gözlerinizde canlandırın. Bu bebeği okşayarak ve onunla usulca konuşarak oynamaya çalışsanız bile onun uykulu ve tepkisizdir olduğunu görürsünüz. Beslediğinizde güçsüzce emer. Önceden kestirilemeyecek şekilde uyanık olduğu kısa zamanlarda çoğunlukla asabidir. Erken doğan bebeğin bu görünümü ve davranışları, ebeveynlerini bakım sürecinde bebeğe karşı daha az duyarlı olmaya yönlendirebilmektedir. Zamanında doğan bebeklerle kıyaslandıklarında erken doğan bebeklere, özellikle doğumlarında çok hasta olanlara, daha az sıklıkla dokunulur; onlarla daha az konuşulur ve bu bebekler daha az sıklıkla kucaklanır. Bazen de bu bebeklerin anneleri, daha fazla tepki alabilmek çabasıyla, bebeklerini dürtüklerler ve onlara sözel buyruklarla müdahale ederler. Bu durum, erken doğmuş bebeklerin kötü muameleye maruz kalmak için neden risk altında olduklarını açıklayabilir. Eğer bu bebekler toplumdan tecrit edilmiş ve yoksul, bebek için iyi bir beslenme, sağlık bakımı ve uygun ebeveynlik davranışları sunamayan bir anneye sahiplerse istenmeyen sonuçların ortaya çıkma ihtimali artmaktadır. Aksine, istikrarlı yaşama ve sosyal desteğe sahip anne-babalar, erken doğan bir bebeğe bakmanın zorluklarıyla çoğunlukla baş edebilmektedirler. Böylesi bir durumda da erken ve hastalıklı olarak doğan bebekler bile orta çocukluk dönemine kadar akranlarını gelişimsel olarak yakalama şansına sahiptirler. Bu bulgular, erken doğan bebeklerin ne ölçüde iyi bir gelişim göstereceklerinin büyük ölçüde ebeveyn-bebek ilişkisine dayandığına işaret etmektedir. 24 Erken Doğan Bebeklere Yönelik Müdahaleler: Erken doğmuş bir bebeğe, kuvöz adı verilen bir yatakla bakılır. Bu bebekler, henüz

16 kendileri etkili bir şekilde vücut ısılarını düzenleyemedikleri için, kuvözdeki ısı dikkatli bir şekilde kontrol altında tutulur. Bebeği enfeksiyon kapmaktan korumak için, hava kuvöze girmeden önce filtreden geçirilir. Bebek midesine bağlı bir tüp aracılığıyla beslenirken, bir solunum aygıtının yardımıyla nefes alıp verir, damar enjeksiyonuyla ilaçlarını alır. Normalde yakın teması gerektirecek fiziksel ihtiyaçlar mekanik olarak karşılanmaktadırlar. Bebekler için Özel Uyarım: Bir zamanlar doktorlar böylesine hassas bebeklerin uyarılmasının zararlı olabileceğine inanmaktaydılar. Uygun dozlardaki bazı uyarılma tipleri erken doğumla dünyaya gelen bebeklerin gelişimine yardımcı olabilmektedir. Bazı bebek yoğun bakım ünitelerinde, bu bebekler hamaklarda sallanırlarken veya hâlen annelerinin rahminde bulunuyor olsalardı hissedecekleri yumuşak hareketlerin yerine geçecek şekilde tasarlanmış su yataklarına yatmışlarken görülebilir. Bunlara ilaveten, kalp atışının, yumuşak bir müziğin ya da annenin sesinin kaydının dinletilmesi gibi diğer uyarım şekilleri de kullanılmaktadır. Bu tür deneyimler daha hızlı kilo kazanımını, öngörülebilen uyku öriintülerini ve daha çok uyanıklığı desteklemektedir. Dokunmak, uyarımın özellikle önemli bir şeklidir. Hayvan yavrularında deriye dokunmak fiziksel gelişimi destekleyen bazı beyin kimyasallarını salgılatıııaktadır. Bu etkinin insanlarda da meydana geldiğine inanılmaktadır. Erken doğan bebeklere hastanede her gün çok sayıda ve nazikçe masaj uygulandığında, daha hızlı kilo aldıkları ve bir yılın sonunda, bu tür bir uyarımın sunulmadığı bebeklere kıyasla zihinsel ve hareket gelişimi açısından daha önde oldukları görülmüştür. 25 Hastaneye yatarak bakımın her zaman mümkün olmadığı gelişmekte olan ülkelerde, "tenin tene temas ettiği" "kanguru bakımı", erken doğan bebeklerin hayata kalması ve sağlıklarını kazanmalarına destek için en kolay uygulanabilen müdahaledir. Kanguru bakımı, kıyafetin altında olacak şekilde, bebeğin annenin göğüsleri arasına ya da babanın göğsü üzerine dikey bir vaziyette yerleştirilerek ebeveyn bedeninin bir kuvöz işlevi görmesine dayanır. Pek çok fiziksel ve psikolojik faydalarından dolayı bu teknik batılı ülkelerde hastanedeki yoğun bakımı tamamlayıcı bir unsur olarak kullanılmaktadır. Kanguru tekniğinde cildin cilde teması bebeğin vücudundaki oksijen düzeyini, vücut ısısının düzenlenmesini, uykuyu, emerek beslenmeyi, uyanıklığı ve hayatta kalmayı artırır. Kanguru pozisyonu, bebeğe tüm duyulan için nazik uyarılar sunmaktadır: işitme (ebeveyn sesi aracılığıyla), koklama (ebeveynin bedenine olan yakınlıktan dolayı), dokunma (ebeveynle olan cilt cilde temas yoluyla) ve görme (dik pozisyonda tutulmasından dolayı). Kanguru bakımını uygulayan ebeveynler bebeklerinin bakımında kendilerine daha fazla güvenmekte, bebekleri ile duyarlı ve duygusal bir etkileşime girmekte ve onlara daha fazla bağlı

17 hissetmektedirler. Bütün bu faktörler, ilk haftalarında uzun süre kanguru bakımı verilen erken doğan bebeklerin, bu bakımın çok az ya da hiç verilmediği bebeklere kıyasla, birinci yıllarında daha az olumsuz tepkilerde bulunduklarını ve yeni oyuncakları daha fazla keşfettiklerini ve zihinsel ve motor gelişim puanlarının daha yüksek olduğunu açıklamaktadır. Günümüzde bebek ünitelerinin yüzde 80'inden fazlası, bu nedenlerden dolayı kanguru bakımını kullanmaktadırlar. Anne-Babaların Bebek Bakımı Becerilerine Yönelik Olarak Eğitilmesi: Erken doğan bebeklerin ebeveynlerini desteklemek amacıyla bebeğin özellikleri hakkında ve bakım becerilerini geliştirmeye yönelik müdahale programları uygulanmaktadır. Erken doğmuş bebeği olan anne-babalar için, bebeğin gereksinimlerini anlamaya ve karşılamaya yönelik olarak sadece birkaç defa verilen destek eğitimleri bile önemli katkılar sağlamaktadır. Eğitimler sonucunda, bebek-ebeveyn etkileşimi zenginleşmekte, bebeğin ağlamaları azalmakta ve uykusu daha düzenli hâle gelmektedir. Bu bebekler iki yaşına geldiklerinde, daha hızlı bir dil gelişimi sergilemektedirler. Orta çocukluğa kadar, zihinsel testlerde zamanında doğan çocuklarla eşit performans göstermektedirler. Düşük gelir grubundan erken doğan bebekler için uzun süreli ve yoğun müdahale programlan gerekmektedir. Bebek Sağlığı ve Gelişimi Projesi nde, erken doğan bebeğe sahip düşük gelirli aileler bir müdahale programına dâhil edilmişlerdir. Bu program, tıbbi takibi, haftalık anne-baba eğitim kurslarını ve 1 yaşından 3 yaşına kadar bilişsel gelişimi uyaran bir çocuk bakım hizmetini içermiştir. Müdahale programına katılanlar 3 yaşına geldiklerinde, kontrol grubundaki programa katılmayan diğer çocuklara oranla, 4 kattan daha fazla (yüzde 39 a karşın yüzde 9) zekâ, psikolojik uyum ve fiziksel gelişimde normal sınırlar içinde yer almışlardır. Müdahale programının uygulandığı grupta yer alan anneler, sıcak tavırlar sergileyerek çocuklarını oyun oynamaları ve bilişsel becerilerini geliştirmeleri yönünde sıklıkla teşvik etmişlerdir. 26 Çocuk bakımı programlarına düzenli olarak katılmış olan çocuklar (üç yıllık bir dönemde 350 günden fazla), 5 ve 8 yaşlarına geldiklerinde daha iyi zihinsel gelişim göstermişlerdir. Programa ne kadar çok katıldılarsa puanları da o kadar yüksek olmuştur. Doğum kilosu daha yüksek olanlar ( gr) daha çok kazanım elde etmişlerdir. Nadiren katılım gösterenler ise daha az kazanım elde etmişler ya da hiç kazanım elde edememişlerdir. 18 yaşında yapılan izleme çalışması, yüksek kiloda doğan bebeklerin kazanımlarımn devam ettiğini ortaya koymaktadır: Kontrol grubuna kıyasla akademik başarı konusunda üstün durumdadırlar ve riskli davranışlara (mesela alkol ve madde kullanımı) daha az yönelmişlerdir.

18 Bu bulgular, erken ve ekonomik açıdan dezavantajlı ailelerde doğan bebekler için yoğun bir müdahalenin gerektiğini doğrulamaktadır. Yetişkin-bebek etkileşiminin daha fazla sağlanması gibi özel stratejiler, düşük doğum ağırlığıyla doğan bebeklerde kalıcı değişiklere ulaşmak için gerekli olabilmektedir. Çok Düşük Doğum Kilosu, Çevresel Dezavantajlar ve Uzun Dönemdeki Sonuçlar: Çok düşük ağırlıkla doğan bireylerin problemleri genelde daha sonra devam etse de Kanada'da yapılan bir çalışma, 500 ile 1000 gr. arası bir doğum kilosuyla dünyaya gelmiş olan yetişkinlerin genel yaşam kalitelerinin iyi durumda olduğunu ortaya koymuştur yaşlarına geldiklerinde, eğitim başarısı, evlenme ve anne baba olma oranları ve (nörolojik veya duyusal hasar taşımayanlar için) iş durumları söz konusuyken normal kiloda doğmuş olan yetişkinlere benzerlik göstermişlerdir. Bu güzel sonuç nasıl açıklanabilir? Araştırmacılar bunun büyük ölçüde ev, okul ve toplumsal avantajlar sayesinde mümkün olduğuna inanmaktadır. Söz konusu araştırmadaki katılımcıların çoğu hem annenin hem de babanın mevcut olduğu orta sosyo-ekonomik düzeydeki ailelerde yetişmiş, özel eğitim hizmetlerini alabildikleri iyi okullara devam etmiş ve Kanada'daki evrensel sağlık siteminden yararlanmışlardır. Bununla birlikte, en iyi çevre koşullan bile çok düşük doğum ağırlığıyla bağlantılı olan büyük biyolojik risklerin üstesinden gelememektedir. Gelişmiş tıbbi teknolojiye ve annebabaya yardımcı olmak üzere ortaya konan yeni yöntemlere rağmen erken bir dönemde ve düşük doğum ağırlığıyla doğan bebeklerin çoğunluğu ya ölmektedirler ya da hayatlarına ciddi engellilik durumlarıyla devam etmektedir. 27