Üç Tan ı Sistemine Göre Alt Tiplendirilen Şizofrenlerde Standart Antipsikotik Tedaviye Yan ıt: Bir Ön Çalışma ÖZET. pecya T/W, SANS/SAPS SUMMARY

Transkript

1 Üç Tan ı Sistemine Göre Alt Tiplendirilen Şizofrenlerde Standart Antipsikotik Tedaviye Yan ıt: Bir Ön Çalışma Behçet COŞAR*, Selçuk CANDANSAYAR*, Erdal I ŞIK*, Zehra ARIKAN* ÖZET DSM III-R tan ı kriterlerine göre kronik şizofreni tan ıs ı konulan 9 hasta DSM T/W, SANS/SAPS kriterlerine göre alt tiplere ayrıldı. Hastaların tümüne standart doz antipsikotik tedavi (0-600 ıngl gün klorpromazin ya da e şdeğeri) başlandı. Bu tedaviye verilen yan ıt.5. ve. günlerde BPRS, SDSS ve HDS ölçekleri ile değerlendirildi. Sonuçlar tartışıldı. Anahtar Kelimeler: Şizofreni, tedavi, DSM Düşünen Adam, 993, 6(-2): 25-3 T/W, SANS/SAPS SUMMARY 9 patients with diagnosis of chronic schizophrenia according to DSM III-R were classified using DSM T/W and SANS/SAPS subtype criteria. All patients were treated with standart antipsychotic treatment regimen (0-600 mg/day chlorpromazine or its equivalent). Response to this treatment regimen was scored on st, 5th and th days of treatment with BPRS, SDSS and HDS. The results are discussed. Keywords: Schizophrenia, treatment, DSM Düşünen Adam, 993, 6(-2): 25-3 GİRİŞ : Heterojen bir hastal ık olduğu kabul edilen şizof- - renide homojen alt tipleme yap ılması hastal ığın tanısın!, gidişini ve altta yatan patofizyolojik etmenleri tammlayabilmenin yan ısıra başarılı bir tedavi düzenini kurabilmek için de gereklidir. Antipsikotiklere yanıtın şizofreni alt tiplemesi için bir kriter olarak kullanılabileceği bilinmektedir (). Tedaviye zay ıf yanıtın genellikle ilacın farmakolojik aktivitesinin düşüklüğünden çok hastal ığın antipsikotiğe olan direncini gösterdi ğineinanılmaktadır (2). Antipsikotiklere olan direncin hastal ığın bir dönemiyle mi ili şkili olduğu yoksa bir alt tipin özelli ğini mi belirlediği kesin olarak bilinmemektedir. Şizofrenideki çal ışmalar farkl ı yöntemlerle tedavi edilen hastaları içermektedir ve antipsikotiklere yan ıtla ilgili bilgiler azd ır (3,4). Günümüzde birçok alt tiplendirme sistemi aras ında DSM (5), Tsuang-Winokur (T/W) (6) ve Negatif/Pozitif Sistemi (SANS/SAPS/ (7,8) özellikle güncelliğini koruyan sistemlerdir. DSM III-R ve T/W birbirlerine yak ın s ınıflandırma sistemleri ola- TIW, SANS/SAPS rak kabul edilmektedirler (9). Negatif/Pozitif (N/P) şizofreni ay ırımı ise özellikle negatif tipe getirdi ği organik sendrom aç ıklamasıyla ötedenberi tart ışılagelen şizofrenideki organik etiyoloji aç ıklamalarına yeni boyutlar getirmi ştir (0). Antipsikotiklerin şizofrenideki etkisinin ya hep ya hiç kural ına (all or none phenomen) göre de ğil, farkl ı alt tiplerde semptom direncine bağlı olduğu söylenmektedir (4). Bu çalışmada DSM T/W ve N/P'e göre alt tiplendirilen şizofrenlerde antipsikotik yamtm de ğerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla tedaviye al ı- nan hastalar manifest psikopatoloji, subjektif yak ınmalarm gidi şi ve tedaviye bağlı depresyon yönünden incelenmişlerdir. Şizofreninin klinik tanısında gözlenebilir davran ışlar esas rolü oynarken, subjektif yakınmalar ikinci planda kalmaktadır. Subjektif yakınların şizofrenik psikopatolojinin önemli bir bölümünü oluşturdukları söylenmektedir (). Jeager'in (2) bu amaçla geli ştirdiği Subjektif Defisit Sendrom Olçeği (SDSS)'nin şizofren hastamn kendisini nas ıl hissettiğini yansıttığı söylenmektedir. Bir anlamda hastanın tedaviye bağlı olarak kensindeki değişimleri al- * Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal ı 25

2 Coşar, Candansayar, Işık, Ar ıkan gılamas ının da bir göstergesi olarak kabul edilebilir. YÖNTEM: Araştırmaya Gazi Üniversitesi T ıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği'nde yatarak tedavi gören ve iki psikiyatrist taraf ından DSM III-R tan ı kriterlerine göre kronik şizofreni tan ıs ı konulan hastalar al ınmıştır. Bu hastalar DSM T/W ve Erkoç ve arkada şların ın (3,4) Türkiye için güvenilirlik ve geçerlili ğini yaptıkları SANS/SAPS ölçeklerine göre alt tiplere ayr ılm ıştır. Hastalarda tedavinin etkinli ği birkaç boyutta incelenmi ştir. Manifest psikopatolojideki de ğişim Kısa Psikiyatrik De ğerlendirme ölçe ği (BPRS) ile (5), depresif belirtiler Hamilton Depresyon Ölçeği (HDS) ile (6) ve subjektif yakmmalar yüzeyel geçerlilik ve güvenilirli ği yapılan SDSS ve antipsikotiklerin yan etkisi ise Simpson Ekstrapiramidal Yan Etki Ölçüm Ölçe ği (7) ile değerlendirilmi ştir. Hastalara çal ışmanın birinci günü herhangi bir tedavi başlanmadan önce BPRS, HDS, SDSS ve Simpson ölçekleri verilmi ş ve daha sonra mg/gün klorpromazin ya da e şdeğeri antipsikotik ba şlanmışt ır. Aynı ölçekler 5 ve. günlerde yinelenmi ştir. Antipsikotik yan etki yönünden hastalar her gün muayene edilmi ş ve bir yan etki belirlendi ğinde o gün yeniden Simpson ölçek puan ı kaydedilerek tedaviye biperiden eklenmesi planlanm ıştır. Yat ış süresi boyunca rutin destekleyici psikoterapi uygulanm ış ve bu süre içinde demografik veriler, hastal ığın başlang ıc ı, gidişi, aile yap ısına yönelik bilgiler hasta ve ailesinden elde edilmi ştir. BULGULAR: Araştırmaya halen 23 hasta al ınmış durumdad ır. günlük izlemleri biten 9 hasta vard ır. Bu yüzden tedaviye yan ıta ait bilgiler 9 hastan ın bilgilerinden oluşmaktad ır. Tablo 'de çalışmaya al ınan 23 hasta- Cinsiyet: Yaş : Medeni Durum: Eğitim Durumu: Ekonomik Durum: Doğduğu Yer: Ya şad ığı Yer: Aile Yap ısı : E=8 K=5 5-24= =8 Evli=4 Bekar=5 OY= İ0=6 Geliri yok= K ır=3 K ı r=3 Kalabal ık 5 Tablol: Hastalar ı n Demografik Verileri Hastal ığı n Başlang ıcı : Başlang ıç Şekli: Hastal ığın Gidişi: 35-44= = Ayr ı=4 00=6 L=5 Y0=5 Geliri var=2 Kent=0 Kent =20 Çekirdek=8 Yaşam Olaylar ına Tepkisel=0 Otonomik=3 Sinsi=7 Akut=5 Ay ırdedilmiyor= İntermittant, tam remisyon= İntermittant, parsiyel remisyon=9 Süreğen=3 Tablo 2: Hastal ığın başlang ıç şekli ve gidi şi. nın demografik özellikleri, Tablo 2'de ise bu hastaların hastal ığın başlangıc ı, gidişine ait verileri görülmektedir. günlük izlemleri biten 9 hasta 3 tan ı sistemine göre alt tiplendirildiklerinde DSM III-R'ye göre hasta paranoid, 3 hasta dezorganize, 4 hasta rezidüel, hasta ise ayr ışmam ış gruba görmektedir. T/W'a göre ise 2 hasta paranoid, 4 hasta habefrenik ve 3 hasta miks grupta yer almaktad ır. N/P'e göre ise 8 hasta pozitif, 4 hasta negatif ve 7 hasta miks gruptadır. Şekil,2 ve 3'te s ıras ıyla alt tiplere göre ayr ılan hastaların BPRS, SDSS ve HDS ölçeklerindeki de ğişimler görülmektedir. Ayr ıca bu 9 hastan ın hiç birinde antiparkinson tedavi gözlenmemi ştir. BPRS puanlannda DSM III-R'ye göre alt tipler incelendi ğinde en yüksek puanlar ı alan dezorganize alt tipin (ortalama. gün 47, 5. gün 42,. gün 46) ve en dü şük puanları alan rezidüel alt tipin (ortalama. gün 32.5, 5. gün 33.2,. gün 3.5) tedaviye yan ıt vermedikleri söylenebilir. Paranoid alt tipte tedaviye yan ıt en belirginken (ortalama. gün 37.7, 5. gün 32.3,. gün 29.8) ayn şmamış gruba giren bir hastada ise ba ş- langıç BPRS puan ı yüksektir ve tedaviye k ısmi bir yan ıt vard ır (ortalama. gün 47, 5.gün 48,. gün 40). Bu bulgular T/W alt tiplerinde de benzerdir. En yüksek puan ve en az yan ıt hebefreni grubundayken (ortalama. gün 49, 5. gün 43.5,. gün 44.5), paranoidlerin tedaviye iyi yan ıt verdikleri görülmektedir (ortalamaa. gün 37.5, 5. gün 3.5,. gün 28.5). Miks gruba girenler ise dü şük puan almışlar ve bulgular tedavi ile deği şmemi ştir (ortalama. gün 35, 5. gün 37,. gün 34.5). N/P ay ınm ına göre ise negatif gruba girenler dü şük puan al ıp tedaviye yan ıt vermezlerken (ortalama. gün 33, 5. gün 32.2,. gün 32.5), pozitif gruba girenler yüksek puan al ıp tedaviye iyi yan ıt vermi şlerdir (ortalama. gün 39.7, 5. gün 38.6,. gün 33.0). Miks grupta ise T/W'a göre miks grup hastalanyla kar şılaştınldığmda tedaviye daha iyi yan ıt verildi ği gözlenmektedir (ortalama. gün 43, 5. gün 32.,. gün.). SDSS puanlar ına bakıldığında her 3 s ınıflama sistemine göre en yüksek ba şlang ıç puanlar ı DSM III-R'ye göre paranoid (ortalama. gün.5, 5. gün 7.2,. gün 4), T/W'a göre paranoid (ortalama. gün 29., 5. gün 5.8,. gün 2.9), ve N/P'e göre pozitif (ortalama. gün, 5. gün 8,. gün 20) ve miks gruptad ır (ortalama. gün 3, 5. gün 20.2,. gün 8). Tedavi süresi sonunda en yüksek SDSS puanları DSM III-R'ye göre dezorganize (ortalama. gün 28, 5. gün 24.6,. gün 38.3). T/W'a göre hebefrenik (ortalama. gün 24.7, 5. gün 2.5,. gün 29.5), ve N/P'e göre ise pozitif gruptad ır (ortalama. gün, 5. gün 8,. gün 20), Tedavinin başlang ıc ı ve sonunda en dü şük SDSS puanların ı alan alt tipler ise DSM III-R'ye göre rezi düel (orta- 26

3 Üç Tan ı Sistemine Göre Alt Tiplendirilen Ş izofrenlerde lama. gün 8.2, 5. gün 7.5,. gün 5.5) ve ayn ş- mamış (ortalama. gün 5, 5. gün 2,. gün 3), T/W'a göre miks (ortalama. gün 9.6, 5. gün 0,. gün 7.3), N/P'e göre ise negatif (ortalama. gün 2.7, 5. gün 5,. gün 4.7 alt tiplerdir.). Tüm hastalar ın HDS puanlar ının tüm alt tiplerde ortalama olarak 7'nin üzerine hiç ç ıkmadığı görülmü ştür. 9 hastadan yaln ızca ikisinde. gün HDS puanları 7 ve 29 olarak bulunmu ş ve bu puanlar 5. günde 7'nin altına düşmüştür. Bu iki hasta DSM III- R'ye göre paranoid, T/W'a göre paranoid ve N/P'e göre ise miks gruba girmekteydiler. TARTIŞMA VE SONUÇ: Alt tiplerin BPRS puanlar ındaki de ğişimler genelde bu konuda yap ılan çal ışmalarla uyumludur. DSM III-R'ye göre paranoid alt tipin antipsikotik tedaviye dezorganize alt tipe göre daha iyi yan ıt verdiği bilinmektedir (9). Bu çal ışmada da dezorganize alt tipe girenler paranoid alt tipe girenlere göre daha belirgin psikopatoloji göstermektedir. Benzer sonuçlar hastalar T/W'a göre alt tiplendirildiklerinde de gözlenmektedir. T/W'a göre hebefrenik olanlar yüksek BPRS puanları alm ışlardır ve standart antipsikotik tedavi ile bu puanlar dü şmemiştir. N/P'e göre pozitif gruba girenlerin standart antipsikotik tedaviyle semptomlannda düzelme gözlenirken, negatif gruba girenlerde bir de ğişimin olmamas ı MacCay ve Corw'un (8) pozitif şizofrenide semptomlardan artm ış dopaminerjik iletimi sorumlu tutmalanyla uyumludur. Tedavinin ba şlangıc ında en yüksek SDSS puan- Coşar, Candansayar, I şık, Ar ıkan ları DSM III-R ve T/W'a göre paranoid, N/P'e göre ise pozitif alt tiptedir. Bu alt tiplerin HDS puanlar ı- nin düşük olmas ı subjektif yak ınmalann depresif duygu durumundan ba ğımsız olabieceğini düşündürmektedir. Jeager ve arkada şlarının (2) görü şleri de bu yöndedir. Ayn ı çal ışmada SDSS puanlanndaki dü şmenin antipsikotik tedaviden bağımsız olduğu da öne sürülmü ştür. Bu ön çalışmada ise DSM III-R'ye göre dezorganize, T/W'a göre hebefrenik, N/P'e göre ise pozitif grupta SDSS puanlar ı tedavi ile dü şmez ya da artarken, DSM III-R'ye göre paranoid ve rezidüel, T/W'a göre paranoid ve miks, N/P'e göre negatif ve miks grupta düşme göstermi ştir. SDSS puanlanyla en ilgi çekici gözlem ise subjektif yak ınmalann tüm tedavi süresi boyunca depresif duygu durumundan bağımsız olduklarının görülmesidir. DSM III- R'ye göre dezorganize, T/W'a göre hebefrenik alt tiplerin SDSS puanlann ın tedavi sonucunda yüksek kalmas ı Huber ve arkada şlarının (9) bu alt tiplerde saf Defekt Sendromu (Pure Defect Syndrom) olarak tammladıklan tabloya uygun gibi durmaktad ır. Ancak bu iki alt tipin manifest psikopatolojileri bu çal ışmada tamamiyle düzelmemi ştir. Bu ön çal ışma şizofrenide homojen alt tipleme yapmada anti psikotiklere yan ıtın değerini belirlemek için planlanan bir çal ışmanın ilk bulgulannı vermektedir. alt tiplere giren hasta say ısının daha fazla olmasıyla yukarıda gözlemlenen ve genelde literatürle uyumlu olan sonuçlar ın elde edilebileceği düşünülmektedir. 27

4 Coşar, Candansayar, Işık, Ar ıkan Şekil BPRS DSM III-R Seri Paranoid Seri 3 Rezidoel 5 VA Seri 2 Dezorganize k\n Seri 4 Ayrışmam ış ele Seri Paranoid BPRS T / W Gün 5 rzz Seri 2 Hebefrenik BPRS N / P - Seri Pozitif Gün 5 EZ2 Seri 2 Negatif 28

5 Coşar, Candansayar, I şık, Ar ıkan 40 Şekil 2 SDSS DSM III-R 20 0 Seri Paranoid Seri 3 Rezidoel 7 Seri 2 Dezorganize WI Seri 4 Ayr ışmam ış elle Seri Paranoid SDSS T / W Gün ZZ2 Seri 2 Hebefrenik SDSS N / P 5 Gün Seri Pozitif r7z Seri 2 Negatif 3 Miks 29

6 Coşar, Candansayar, Işık, Ar ıkan Şekil 3 HDS DSM III-R / Seri Paranoid Seri 3 Rezidoel ıle Seri Paranoid Gün 5 VA Seri 2 Dezorganize [SS:j Seri 4 Ayr ışmam ış HDS T /W 5 Gün ZZ2 Seri 2 Hebefrenik HDS N /P 0 Gün 5 S eri Pozitif VA Seri 2 Negatif

7 Standart Antipsikotik Tedaviye Yan ıt: Bir On Çalışma Coşar, Candansayar, I şık, Ar ıkan KAYNAKLAR. Kolokowska T, Williams A.O, Ardem M,. Reveley M.A, Jambor K, Gelder M.G, Mandelbrote B.M Schizophrenia with good and poor outcome I Br J Psychiatry 46, , Smith R.C, Crayton J.W, Tamminga C, Dekrmenjian H, Schoolar J.C. Blood levels of neuroleptic drugs, clinical response and plasma prolactin in chronic non-responding schizophrenic patient. In The Kinetics of Psychiatric Drugs ed J.C. Schoolar and J.L. Clagborn. NY: Br ıınner/mazel Huber G, Gross G, Schutter R A long term follow-up study of schizophrenia: clinical course and prognosis Acta Psychiatrica Scandinavica 52, 49-57, Breier A, Wolkowitz O.M., Doran A.R, Roy A. Boronow J, Hommer D.W, Pickar D. Neuroleptic responsivity of negative and pozitive sympotms in schizophrenia Am J Psychiatry 44: , DSM III-R Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Revised 3rd edition American Psychiatric Assoc Tsuang M.T, Winokur G. Criteria for subtyping schizophrenia: clinical differentiation of hebephrenic and paranoid schizophrenia Arch Gen Psychiatry 3: 43-47, Andreasen N.C. Negative symptoms in schizophrenia: definition and reliability Arch Gen Psychiatry 39: , Andreasen N.C, Olsen S. Negative vspozitive schizophrenia: definition and validation Arch Gen Psychiatry 39: , Fenton W.S, McGlashan T.H. Natural history of schizophrenia subtypes Arch Gen Psychiatry 48: , Crow T.J.Pozitive and negative schizophrenic symptoms and the role of doyamine Br J Psychiatry 87: , Liddle P.F, Bames T.R.E. The subjective experience of deficits in schizophrenia Comprehensive Psychiatry Vol 29 No: , Jeager J, Bitter I, Czobor P, Volavka J. The measurement of subjective experience in schizophrenia: the subjective deficit syndrome scale Comprehensive Psychiatry Vol 3 No: , Erkoç Ş, Arkonaç O, Atald ı C, Özmen E. Negatif semptomlar' değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği 26. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi İzmir Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataldı C, Özmen E. Pozitif semptomlan değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği 26. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi İzmir Overall J.E, Gorham D.E. The Brief Psychiatric Rating Scale Psychol Rep 0: , Hamilton M. A rating scale for depression J Neurol Neurosurg Psychiatry 23: 56-42, Simpson G.M, Angus J.W.S. A rating scale for extrapyramidal side effects Acta Psychiatr Scand (Suppl) 22: 9-, MacCay A.V.P, Crow T.J. Pozitive and negative schizophrenic symptoms and the role of doyamine Br J Psychiatry 37: , Huber G, Gross G, Schuttler R, Linz M. Longitudinal studies of schizophrenic patients Schizophr Bull 6: ,