SEPSİS. Dr. NURAY UZUN ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. Dr. Nuray Uzun 1

Transkript

1 SEPSİS Dr. NURAY UZUN ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Dr. Nuray Uzun 1

2 AMAÇLAR Sepsis ve Sepsis Sendromlarının Tanımlanması Patogenezin Anlaşılması Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Edinilmesi Dr. Nuray Uzun 2

3 SEPSİS İnfeksiyona bağlı gelişen kontrolsüz sistemik inflamatuar yanıt tablosudur Dr. Nuray Uzun 3

4 SİSTEMİK İNFLAMATUAR YANIT SENDROMU (SIRS) Vücudun herhangi bir bölgesine yönelen ciddi bir saldıya karşı gelişen, sistemik inflamatuvar yanıttır. Dr. Nuray Uzun 4

5 SIRS aşağıdaki durumların iki veya Vücut ısısı ; Ateş (>38) veya Hipotermi(<36) Kalp atım hızı >90/dk daha fazlası ile tanımlanır Solunum sayısı > 20/dk veya PaCO2< 32mmHg Beyaz küre; > veya <4.000 veya >%10 çomak Dr. Nuray Uzun 5

6 EPİDEMİYOLOJİ Sıklık Yılda vaka ölüm Patojenler;Gram-,+ bakteriler,anaeroplar ve candidalar Hastalığın ciddiyeti ARDS,BY,DİC Mortalite %40-50 (Ciddi sepsis ve septik şokta) Dr. Nuray Uzun 6

7 RİSK FAKTÖRLERİ Bakteriyemi İleri yaş İmmunsupresyon TK Pnömoni Genetik faktörler İnvazif girişimler Dr. Nuray Uzun 7

8 İNFEKSİYON BAKTERİYEMİ Normalde steril vücut dokularına mikroorganizmaların invazyonu veya mikrorganizmaya karşı gelişen inflamasyondur Kanda canlı bakterinin varlığıdır. Dr. Nuray Uzun 8

9 Mantar Bakteri Virüs Pankreatit Cerrahi Otoimmün hast. Vaskülit Tromboemboli Yanık Dr. Nuray Uzun 9

10 NORMAL Bakteriyel infeksiyon Konak cevabı Bakteriyel infeksiyonun sınırlanması ve invazyonun kontrolu Dr. Nuray Uzun 10

11 SEPSİS İnflamatuar Abartılmış inflamatuar cevap İntravaskuler Sitokinler ve diğer mediatörler uzak alanlara yayılır Malin Kontrolsüz Düzensiz Kendi-kendine devam eden Dr. Nuray Uzun 11

12 Patofizyoloji Mikrorganizmaların hücresel komponentleri:peptidogilkan,lipopolisakkarit, toksinler Konak immun hücrelerince tanınmasıbağlanması; Toll-like reseptörler Bir seri hücresel ve hümoral immün cevap; Dr. Nuray Uzun 12

13 İmmün Cevap Proinflamatuar sitokinler:tnfα,il1,il6 Nitrik asit(no),proteazlar vb Kompleman sistemi aktivasyonu Dr. Nuray Uzun 13

14 Patofizyoloji Vasküler endotel değişiklikleri (Vazodilatasyon,permeabilite artışı, dolaşan volümde azalma) Hipovolemi,sol ventrikül kontraksiyonunda azalma, hipotansiyon, reaktif taşikardi Hipoperfüzyon, Şok Doku oksijenlenmesinde azalma, perikapiller ödem,kapiller çapta azalma, mikrotrombüsler,hipoksi,laktik asidoz Dr. Nuray Uzun 14

15 PATOGENEZ Dr. Nuray Uzun 15

16 Antiinflamatuar Proinflamatuar İnflamatuar prosessin yönetimi Amaç doku yenilenmesi ve iyileşme Dr. Nuray Uzun 16

17 Dr. Nuray Uzun 17

18 İNFEKSİYON SEPSİS Mikroorganizmaların etksi Hücre duvarı yapıları;(endotoksin,peptidoglikan,vs) Bakteriyel ürünler;stafilokokkal enterotoksinb,tsst-1,exotoxinler, Aşırı proinflamatuar mediatör salınımı Kompleman aktivasyonu Genetik duyarlılık Single nükleotid polimorfizm; Sitokinleri,hücre yüzeyi reseptörlerini vs. kodlayan genlerde Dr. Nuray Uzun 18

19 SEPSİS Kanıtlanmış veya şüpheli infeksiyon, ve sepsis bulgularından bazıları Dr. Nuray Uzun 19

20 SEPSİSTE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI Dr. Nuray Uzun 20

21 Genel Değişiklikler Vücut ısısı ; Hipotermi(<36 Kalp atım hızı >90/dk Ateş (>38) veya Taşipne ;Solunum sayısı > 20/dk veya PaCO2< 32mmHg Mental durumda bozulma Ciddi ödem veya pozitif sıvı basıncı (>20ml/kg >24 saat) Hiperglisemi>140mg/dl ;Diabet yokluğunda Dr. Nuray Uzun 21

22 İnflamatuar bulgular Beyaz küre; > veya <4.000 veya >%10 çomak CRP yüksekliği : N + >2SD Prokalsitonin yüksekliği: N +>2SD Dr. Nuray Uzun 22

23 Hemodinamik bulgular Hipotansiyon :STA<90mmHg, OTA < 0mmHg, STA de >40mmHg düşüş Doku perfüzyon bozukluğu bulguları Laktat yüksekliği Kapiller dolma süresinin uzaması Deride benekli morarma Dr. Nuray Uzun 23

24 Organ disfonksiyon bulguları Arteryel hipoksi:po2/fio2<300 Akut oligüri:<0,5ml/kg/sa >2sa, yeterli sıvıya rağmen Kreatin yüksekliği: >0,5mg/dl artış Koagulopati: INR>1,5, PTT>60sn Barsak seslerinin kaybı Trombositopeni:< Hiperbilirubinemi Dr. Nuray Uzun 24

25 Rutinde önerilmeyen testler Serum Prokalsitonin(Sesitivite ve spesifite %71) TREM 1 Sesitivite %53 spesifite %86) PNL lerde CD64 ekspresyonunda artış Dr. Nuray Uzun 25

26 CİDDİ SEPSİS Sepsis ve en az bir hipoperfüzyon veya organ disfonksiyonu bulgusu Dr. Nuray Uzun 26

27 HİPOPERFÜZYON BULGULARI Sepsise bağlı hipotansiyon Kapiller dolma süresinde uzama >= 3 saniye Akut oligüri(<0,5ml/kg/saat) >2 saat, yeterli sıvı replasmanına rağmen Laktat yüksekliği Trombosit sayısı < INR >1,5 Bilirubin>2mg/dl Kreatin>2mg/dl ALI Dr. Nuray Uzun 27

28 ALI PO2/FİO2 <250 veya pnömoniye bağlı sepsiste <200 Dr. Nuray Uzun 28

29 SEPTİK ŞOK Ciddi Sepsis ve aşağıdakilerin biri veya ikisi Yeterli sıvı replasmanına rağmen; Ortalama Sistemik Kan Basıncı <60mmHg veya bilinen hipertansif hastada <80mmHg Ortalama Sistemik Kan Basıncı >60mmHg sağlanabilmesi için yeterli sıvı replasmanına rağmen >5mcg/kg/dk dopamin gereksinimi Dr. Nuray Uzun 29

30 ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ SENDROMU Akut başlangıçlı ilerleyici organ disfonksiyonudur. Hemostaz, araya girilmeksizin sürdürülemez Dr. Nuray Uzun 30

31 SEPSİS EVRELERİ SEPSİS CİDDİ SEPSİS SEPTİK ŞOK ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ İnfeksiyon+ SIRS Sepsis+ Hipoperfüzyon Ciddi Sepsis+ İnotrop İkiden fazla organ bozukluğu Dr. Nuray Uzun 31

32 SEPSİS TEDAVİSİ Dr. Nuray Uzun 32

33 Tedavi Öncelikleri Amaç hastanın en kısa sürede stabilize edilmesi; Hedefler: A) Destek tedavisinin erken başlanması B) Sepsisin tanısı (diğer SIRS nedenlerinden ayırt edilmesi) ve antibiyoterapi C) İnfeksiyon odağının belirlenmesi ve odağın kaldırılması Dr. Nuray Uzun 33

34 SOLUNUM Solunumun stabilizasyonu Oksijen desteği ve takibi Gerekirse entübasyon ve mekanik ventilasyon ALI veya ARDS için araştırma Akc filmi (İki taraflı akc infiltratları) Arter kan gazı (PaO2/FİO2<250 =ALI <200=ARDS!( Sol atrium hipertansiyon dışlanmalı) DOLAŞIM Perfüzyonun değerlendirilir (hipotansif veya normotansif) Hedef: ScvO2 >=%70 Kristaloid, inotropik,dopamin Dr. Nuray Uzun 34

35 Erken Hedefe Yönelik Tedavi ScvO2>=%70 veya laktat klirensi>=%10 CVP 8-12mmHg OTA >=65 mmhg İdrar çıkışı >=0.5ml/kg/saat Hipoperfüzyonun diğer klinik bulgularını düzeltmek Dr. Nuray Uzun 35

36 ANTİBİYOTERAPİ Uygunsuz antibiyotik Yetersiz doz Kötü Sonuçlar Gecikme (1 saat bile olsa) Dr. Nuray Uzun 36

37 ANTİBİYOTERAPİ Kaynak; Toplum Hastane İnfeksiyon Odağı Muhte mel etken Direnç Paterni Antibiyotik Kullanımı MRSA Mantar Başka Hastalıkları Dr. Nuray Uzun 37

38 ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Ciddi sepsis ve septik şok tanımlanır tanımlanmaz (1 saat içinde) İ.V. antibiyotik başlanır Bakteriyel veya fungal tüm muhtemel patojenleri kapsayacak bir veya birden fazla ilaç seçilir Yakın zamanlarda kullanılan antiiyotiklerden genellikle kaçınılır Dr. Nuray Uzun 38

39 Antibiyotik başlanmadan tüm kültürler alınmalı En az iki ayrı yerden kan kültürü Tüm diğer muhtemel odaklardan; İdrar, balgam, abse drenajı,peritoneal ponksiyon, BOS vb. Fakat bu işlem antibiyoterapiyi geciktirmemeli Dr. Nuray Uzun 39

40 Ampirik seçim en iyisi olmayabilir, Antibiyoterapi hergün yeniden değerlendirilir Etkinliği artırmak Toksisiteyi azaltmak Direnç gelişimini engellemek Maliyeti azaltmak için Dr. Nuray Uzun 40

41 Kombine Tedavi Muhtemel ya da kesin etken Pseudomonas ise Nötropenik hasta ise önerilir 3-5 gün içinde duyarlılık profiline göre enuygun monoterapiye geçilir Dr. Nuray Uzun 41

42 ANTİBİYOTERAPİ Kültür sonuçları çıktıktan sonra tedavi; etkene Her gün Toksisite Yanıt bulguları duyarlılık paternine göre yeniden gözden geçirilmelidir Süperinfeksiyon veya direnç Maliyet Takip edilmelidir Dr. Nuray Uzun 42

43 İnfeksiyon odağının kontrolü Primer odağın tesbiti ve tedavisi esas Tüm diğer tedaviler destekleyicidir Dikkatli hikaye ve fizik muayene Ör:Travma, cerrahi, kateter, idrar sondası Muhtemel infeksiyon bölgesinden gram boyama drenaj, debridman-ampütasyon, yabancı cisimlerin çıkarılması Dr. Nuray Uzun 43

44 Sıvı Tedavisi Hızlı, yüksek volümlü sıvı tedavisidr; İyi tanımlanmış, (örn: 500ml)hızlı, bolus uygulama Her uygulamadan önce ve sonra değerlendirme Sıvıya devam kararı: _ Kan basıncı _ Doku perfüzyonu _Akciğer ödemi *Ciddi sepsis ve septik şokta,tedavinin ilk 6 saatinde ortalama 5 litre Dr. Nuray Uzun 44

45 Yeterli Sıvı Replasmanı ml/kg izotonik solüsyon veya CVP yi 8-12 mmhg seviyesinde tutabilen Dr. Nuray Uzun 45

46 Vazopressörler: Norepinefrin veya Dopamin Amaç: OABı>65 mmhg da tutmak Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansif kalanlar Kardiak akciğer ödemi gelişenler Dr. Nuray Uzun 46

47 İnotropik tedaviler Dobutamin Sol ventrikül dolum basıncı veya TA normale döndükten sonra kardiak output hala düşükse ( ScvO2<%70) Dr. Nuray Uzun 47

48 Kortikosteroidler I.V.Hidrokortizon Sıvı ve vazopressör tedaviye yanıt vermediği doğrulanan septik şokta <300mg hidrokortizon veya eşdeğer Dr. Nuray Uzun 48

49 Rekombinan Human Aktive Protein C Ölüm riski yüksek septik şok ve APACHE II >25 veya MODS hastaları Hiçbir kontrendikasyon yoksa Dr. Nuray Uzun 49

50 Eritrosit Süspansiyonu Hedef: Hbgi 7-9g/dl de tutmak Doku hipoperfüzyonu çözüldükten sonra Hbg<7 ise Dr. Nuray Uzun 50

51 Trombosit Amaç Yeterli trombosit sayısını sağlamak >5.000/mmᶟ normal erişkinde /mmᶟciddi kanama riski varsa > /mmᶟ cerrahi veya invazif işlem durumunda Dr. Nuray Uzun 51

52 Glukoz Kontrolü Başlangıç stabilizasyonu sağlandıktan sonra İ.V.İnsülin + Glukoz- kalori desteği Hedef: >150mg/dl 1-2 saat 4 saat aralarla takip Kapiller kan değerlerini dikkatli yorumlahipoglisemiden sakın Dr. Nuray Uzun 52

53 Dializ Düşük molokül ağırlıklı heparin profilaksisi Stres ülseri profilaksisi Dr. Nuray Uzun 53

54 Tedaviye Yanıtsız Sepsis Tedavinin yeterliliğini yeniden değerlendir Antimikrobiyal tedeviyi yeniden değerlendir Septik odağı kontrol et Ek bir problem mi var ( ör. CVC sonrası pnömotoraks) Dr. Nuray Uzun 54

55 Tedaviye Yanıtlı Sepsis Klinik ve lab. Parametreleri yakından takip Kan basıncı Arteryel laktat* İdrar çıkışı Kreatinin Trombosit Serum bilirubini, Kc. Enzimleri PO2, ScvO2 Barsak fonksiyonları *Düşmeyebilir, yükselmesi yeniden değerlendirmeyi gerektirir Dr. Nuray Uzun 55

56 Tedavi Süresi 7-10 gün Dr. Nuray Uzun 56

57 TEDAVİ İnfeksiyon dışlanan nötropenik olmayan hasta veya veya Yavaş cevap Direne edilemeyen odak İmmünolojik defisit veya Nötropeni Sonlandırılmalıdır Daha uzun olabilir Dr. Nuray Uzun 57

58 Prognoz Belirteçleri Konak cevabı İnfeksiyonun tipi ve yeri Antibiyotik tedavisinin başlanma zamanı ve seçimi Perfüzyonun erken ve agressif düzeltilmesi Dr. Nuray Uzun 58