ARTICLE: Forensic Medicine Specialization Thesis, Council of Forensic Medicine, Istanbul- 1992

Transkript

1 Forensic Medicine Specialization Thesis, Council of Forensic Medicine, Istanbul- 99 Adli Tıp Uzmanlık Tezi, Adli Tıp Kurumu, İstanbul-99 Specialization thesis / Uzmanlık tezi [Medico-legal important of deaths due to posttraumatic gaseous gangrene and tetanus] Post-travmatik gazlı gangren ve tetanoz ölümlerinin adli tıp açısından önemi Asirdizer Mahmut*. (*) Justice Ministry, Council of Forensic Medicine, Cerrahpasa, Istanbul-Turkey Abstract 460 autopsies reports, which corrected between 98 and 99 and 975 deaths reports, which corrected between 986 and 99 were reviewed. There were 44 tetanus cases and 45 gaseous gangrene cases among those. In this study we evaluated them according to years, ages, sex, periods, types of injures, types of traumas, methods of medical treatments, incubation durations, autopsy findings, death causes. Keywords: Tetanus, gaseous gangrene, posttraumatic, medico-legal evaluation. Özet arasında yapılmış 460 otopsiye ait raporlar ve arasında düzenlenmiş 975 ölüm raporu değerlendirildiğinde, 44 tetanos ve 45 gazlı gangren olgusu ile karşılaşıldı. Çalışmamızda, bu olgular yıllarına, yaşlarına, cinsiyetlerine, aylara ve mevsimlere dağılımlarına, yaralanmaların tiplerine, travmaların tiplerine, tedavi yöntemlerine, kuluçka sürelerine, otopsi bulguları ve ölüm sebeplerine göre değerlendirildi. Anahtar Kelimeler: Tetanoz, gazlı gangren, adli tıbbi değerlendirme..giriş Bugün bile insanın kendine yönelik doğa etkilerinin komplikasyonlarından korunamaması ve başlangıçta basit gözüken bir yaralanmanın ölümle sonuçlanması, üzerinde düşünülmesi gereken trajik bir gerçek olarak karşımızda durmaktadır. Basit yaralanmalar sonucunda, bazı mikroorganizmaların yaraya eklenmesi ile gelişen enfeksiyon ve toksemiler neticesinde meydana gelen ölüm vakaları, başlangıçta önüne geçilemeyen bir yazgı olarak kabul edilmiş ise de, son yüzyıllarda ve özellikle yirminci yüzyılın ikinci yarısında, tıpta ve bilimdeki hızlı gelişmelere paralel olarak büyük ölçüde engellenebilmektedir. Ancak, hala geri kalmış ülkelerde bu bir yazgı olmanın dışına çıkamamıştır. Yaralanmalar sonrasında, ya da vücuttaki lezyonlardan kaynaklanarak gelişen enfeksiyonların en önemlilerinden ve en mortal seyredenlerden ikisi kuşkusuz ki gazlı gangren ve tetanozdur. Birinci ve İkinci Dünya Savaşları sırasında bu iki hastalık büyük patlamalar yapmışlardır. Ülkemizde de, tetanoz ve gazlı gangren neticesinde oluşan ölümler azalmış olmakla birlikte küçümsenemeyecek ölçülerdedir. Bunun başlıca nedenleri bilgisizlik ve ilgisizliktir. İnsanlarımızın oluşan kirli yaralanmaları önemsemeyerek, ilkel ve çok tehlikeli tedavi metotlarını kullanmaları; yaralarına toprak, tütün, tezek gibi, mikroorganizmaların pek çoğuna besi yeri vazifesi gören maddeleri sağaltım amacıyla koymaları; istemedikleri gebelikleri örf ve adetlerine sığınarak, ya da kürtaj için uygun bulanan kanuni süreyi aşmaları nedeniyle, tavuk tüyü, süpürge çöpü, sabun, toprak ve kirişten hazırladıkları fitiller gibi maddelerle sonlandırmak istemeleri; ev doğumlarında gayrı sıhhi malzemeler

2 kullanmaları; doğan bebeklerinin göbek bağlarını taş, jilet, çakı, bağ bıçağı gibi aletlerle kesip, bakımlarını iyi yapmamaları; uygun olmayan şartlarda ehil olmayan kişilere sünnet, kulak deldirme, diş çektirme benzeri işlemleri yaptırmaları; onları hastalık ve sonucunda meydana gelmesi yadırganmayan ölüm ile karşı karşıya bırakmaktadır. Yine hastane koşullarında yeterli yara temizliğine ve aletlere yönelik sterilite şartlarına özen gösterilmemesi de, tetanoz ve gazlı gangren ile sonuçlanabilmektedir. Günlük yaşamda, travmalara bağlı olarak gelişen tetanoz ve gazlı gangren hastalıkları ve bunları izleyen ölüm olguları, hemen her zaman Adliyelere intikal etmekte ve bunların büyük bir kısmı da ölüm nedeninin belirlenmesi ve varsa travma ile ölüm arasındaki ilişkinin tetkiki amacıyla, Adli Tıp Kurumunu da ilgilendirmektedir. Biz de, bu hastalıkları daha yakından tanımanın bu tür vakalarda-ki yaklaşımlarımıza kolaylık sağlayacağı düşüncesinden yola çıkarak, bu hastalıklar ile ilgili klinik ve laboratuar verileri kurumumuzca değerlendirilmiş olgular ile karşılaştırarak bir sonuca ulaşmaya çalıştık. Çalışmamızı hem bu konuda istatistiksel verilere katkıda bulunmak, hem tetanoz ve gazlı gangren sonucu ölen kişilerin otopsilerinde dikkat edilecek hususları belirlemek, en son olarak da yaralanma ile ölüm arasındaki ilişkinin dayandığı temel noktaları irdelemek ve Türk Ceza Kanunundaki yerini saptamak amaçları doğrultusunda yönlendirmeyi uygun bulduk.. Genel bilgiler Çeşitli araçlarla canlı vücutta meydana getirilen ve vücudun bütünlüğünü bozan belirtilere yara denilmektedir (6). Yaraların yaygın ve önemli komplikasyonu olarak infeksiyonlar meydana gelmektedir. Yara infeksiyonları, vücut yüzeyinde normal olarak bulunan veya ortamdan dokulara bulaşan organizmalarla olabilmektedir. Enfeksiyon primer veya sekonder olarak oluşabilir. Primer infeksiyon yaralanma anında, sekonder infeksiyon ise yaralanma sonrasında bulaşmış olan organizmalardan kaynaklanmaktadır. Sekonder bulaşma gerekli aseptik cerrahi şartlarla engellenebilmiş ise de, primer bulaşma önlenememektedir (5). Yaralara hem primer olarak, hem de sekonder olarak buluşan ve çok ciddi infeksiyonlara yol açabilen mikroorganizmalardan birini de, Clostridium cinsi bakteriler oluşturur. Doğada yayın olarak, insan ve hayvan barsak sistemleri, toprak, lağımlar, deniz dibi, çürümüş hayvan ve bitki artıkları, insan ve hayvanların çeşitli yara ve dışkılarında bulunan Clostridium cinsi bakteriler, sporlu, iri veya irice, düz veya hafif bükük, bazen limon, lobut ve iğ biçiminde bulunabilen, bazıları kapsüllü, bir kaçı hariç diğerleri hareketli, zorunlu anaerob olmalarına karşın, bir kısmı çok düşük olmayan oksijen konsantrasyonlarını tolere ederek, atmosferde de bulunabilen çomaklardır (4,5,6,0,5,7). Gram pozitiftirler. Ancak bazıları eski kültürlerde Gram negatif görülebilirler. Diğer anaerobik sporlu basillerden yapı olarak farklı olup, çoğunda sporları basil vücudundan daha geniştir ve basilleri şişirirler. Sporlar basil içinde terminal, subterminal veya santral olarak yerleşebilirler. Genellikle kemoorganotrofik, bazı suşları kemoototrofik veya kemolitotrofiktirler. Çoğu, karbonhidrat ve peptonlardan, organik asit v.e alkol karışımları üretmektedir. Sakrolitik, proteolitik, hiçbiri veya her ikisi de olabilmektedirler. Karbonhidratlar, alkoller, amino asitler, purinler, steroidler veya diğer organik bileşiklere metabolize olabilirler. Hücre duvarları, bazılarının dışında, meso-diaminopimelik asit (meso-dap) içermektedir. Kökenlerin çoğu ph ve 0-7 C temparatürde daha hızlı gelişirler. Optimum gelişme için ise bu sıcaklık, 5-69 C arasındadır. Suşların çoğunun bakteriofajlar ile infeksiyon yapabildiği gösterilmiş olup, bazı kökenler insan veya hayvan ya da her ikisi için patojendir. Yine kökenlerin bazılarının kesin ayrımı için, toksin nötralizasyonu testleri gerekmektedir (0,5). Uzun yıllar, pek çok araştırmacının yoğun çalışmaları sonucunda, 9 tip Clostridium susu tespit edilmiş olup, bunlardan 55 tanesinin insanların barsak sistemleri, dışkıları, kanları, vücut sıvı ve boşlukları, bazı iç organları ve değişik yaralarında bulundukları bildirilmiştir. Bir kısmı zararsız, bir kısmı ise uygun ortamlar oluştuğunda patojen veya patojen diğer mikroorganizmalara yardımcı nitelikte olan bu mikroorganizmalar ile insan vücudundan elde edildiği yerler aşağıda gösterilmiştir(0). TÜRÜ İNSANDA İZOLE EDİLDİĞİ YER Cl. absonum Toprakla kontamine yaralarda gazlı gangren etkeni olarak ( vaka); Cl.acetobutylicum Dışkı; Cl.aminovalericum Dışkı, bakteriürili hamile kadının idrar örneği; 4 Cl.aurantibutyricum Yetişkin veya çocuk dışkısı; 5 Cl.baratii Normal şahsın dışkısı, savaş yaralan, peritoneal sıvı, göz, kulak ve prostat infeksiyonları; 6 Cl.barkeri Dışkı; 7 Cl.beijerinckii İnfekte yaralar, dışkı; 8 Cl.bifermentans Dışkı, normal cervix florası, bulaşmış yaralardan alınan klinik örnekler, abseler ve kan; 9 Cl.botulinum Gıda zehirlenmesi, yara botulizmi;

3 0 Cl.butyricum Cl.cadaveris Dışkı, abse, yara ve kan örnekleri. Cl.carnis Yumuşak doku infeksiyonları, kan, dışkı; Cl.celatum Dışkı; 4 Cl.cellobiogarum Dışkı; 5 Cl.clastridioforme 6 Cl.cochlearium Dışkı, ağız boşluğu, yaralar; 7 Cl.cocleatum Sağlıklı kişilerin dışkıları, Dışkı, kan, idrar, alt solunum yolu, pleural aralık, batın, yaralar ve abselerden oluşan klinik örnekler; Barsak muhtevası, Abdominal, cervical, scrotal, pleural ve diğer infeksiyonlar, septisemiler, peritonitler, apandisitler; 8 Cl.difficile Genital yol, diyareli şahsın dışkısı, kan ve pyojenik infeksiyonlar; 9 Cl.fallax Yumuşak doku infeksiyonları; 0 Cl.felsineum Dışkı; Cl.ghonii Yumuşak doku infeksiyonları, dışkı; Cl.glycolicum Abseler, peritoneal sıvı; Cl.haemolyticum Dışkı; 4 Cl.hastiforme Kan, abdominal abseler, infekte dokular; 5 Cl.histolyticum Savaş yaralan, gazlı gangren, barsak içeriği, primitif dişeti tabakası; 6 Cl.indolis Barsak sistemindeki infeksiyonlar, amfizem sıvısı, yetişkin veya çocuk normal barsak florası; 7 Cl.innocuum 8 Cl.irregulare Normal dışkı florası, penil lezyonlar; 9 Cl..leptum Dışkı ve kolon içeriği 0 Cl..limosum Dışkı, kan, peritoneal ve pleural sıvılar; Cl..malenominatum Dışkı, infeksiyonlar; Cl..mannegotii Dışkı; Cl.nexile Dışkı ve normal flora; 4 Cl.novyi Gazlı gangren oluşturan yaralar; 5 Cl.oceanicum Dışkı; Özellikle barsak sistemi infeksiyonları, amfizem sıvısı, yetişkin veya çocuk normal barsak florası; 6 Cl.oraticum Dışkı, pubisüstü mesane aspiratları, rektal abseler; 7 Cl.paraputrificum Yetişkin ve çocuk dışkısı, peritoneal sıvı, yaralar, apandisit; 8 Cl.perfringens Polimikrobik infeksiyonlar (Yaygın olarak) Ör: peritonitler, intraabdominal abseler, yumuşak doku infeksıyonlan, gazlı gangren, infekte kolon florası; 9 Cl.putrefaciens Dışkı, bakteriürili hamile kadının idrar örneği; 40 Cl.putrificum Abseler, yaralar, kan örnekleri; 4 Cl.ramosum 4 Cl.sardiniense Çocuk dışkısı 4 Cl.sartagoforme Dışkı, dişeti yaraları; Yetişkin ve çocuk dışkısı, normal cervbc, batın boşluğu, genital yol, akciğer ve safrayolu infeksiyonları, kan; 44 Cl.septicum Dışkı, bakteriemi, irinli infeksiyonlar, nekrotizan enterokolit, myonekroz, gazlı gangren; 45 Cl.sordelii 46 Cl.sphenoides 47 Cl.spiroforme Sağlıklı insan dışkısı; 48 Cl.sporogenes 49 Cl.sporosphaeroides Dışkı; 50 Cl.subterminale 5 Cl.symbiosum 5 Cl.tertium Normal dışkı, yaralardan alınan klinik örnekler, penil lezyonlar, kan kültürleri, abseler, abdominal ve vaginal drenajlar; Normal appendis, yetişkin dışkısı, kemik ve yumuşak doku infeksıyonlan, peritoniçi infeksiyonları, savaş yaraları, içorgan gazlı gangreni, böbrek abseleri; Yetişkin ve çocuk dışkısı, bakteriemi, infektif endokardit, santral sinir sistemi, pleura ve akciğer infeksiyonları, penil lezyonlar, abseler, savaş yaraları, pyojenik infeksiyonlar; Yetişkinlerin ince barsak içerikleri, sağlıklı kişilerin dışkısı, duyarlı kişilerin diyareleri, kan, safra yolu iltihapları, ampiyem sıvısı, yumuşak doku ve kemik infeksiyonlan; Sağlıklı kişilerin dışkıları, karaciğer abseleri, kan infeksiyonları, barsak sisteminden kaynaklanan infeksiyonlar; Sağlıklı yenidoğan ve çocuk dışkısı, sağlıklı yetişkin appendis, dışkı ve kolon içeriği, beyin absesi, dişeti kanalı, barsak sistemine bağlı infeksiyonlar, yumuşak doku infeksiyonları, savaş

4 5 Cl.tetani yaraları, kan; 54 Cl.thermosaccharolyticum Diş eti yarığı; 55 Cl.tyrobutyricum Dışkı. Dışkı, infekte dişeti ve dişler, infekte yaralar, kornea ülseri, mastoit ve ortakulak iltihapları, periton içi infeksiyonları, göbek iltihabı (yenidoğan tetanozu), doğum sonrası uterus infeksiyonları, travmaya uğramış yumuşak doku infeksiyonları, kontamine iğneler ve katgüt'e bağlı infeksiyonlar; Clostridiumların çoğalıp, gelişip, toksin salgılayarak hastalık meydana getirebilmeleri için, ölü doku bulunması gereklidir. Canlı dokuda ise çoğalmamaktadırlar. İnsanlarda pek çok hastalığın sebebini teşkil eden bu bakterilerin neden oldukları en önemli hastalıklar olarak, tetanoz, anaerobik sellülit, gazlı gangren (=myonekroz=), bakteriemi ve sepsis, nekrotizan enterit, nekrotizan kolit, peritonit, safra yolu iltihabı, perirektal abse, pnömoni, diyabetlilerin ayak ülserleri ve dekubitus yaralarının infeksiyonu, konjunktivit, oftalmit, nekrotizan fasiit, yara botulizmi, botulizm ve diğer besin zehirlenmeleri sayılabilir(7). Clostridium perfringens ve Clostridium sporogenes gibi bazı türlerin ölüm sonrasında kan ve dokuları bürüyerek, Proteuslar ile birlikte, ölünün kokuşmasına ve parçalanmasına sebep oldukları, bunların tesiriyle vücuttaki albuminli maddelerin, karbon monoksit, kükürtlü hidrojen, amonyak gibi gaz halindeki parçalanma ürünlerine dönüşüp, ölüyü şişirip tanınmaz hale getirdikleri, bu ölüm sonrası yayılımın gerçek bakteriemi ve sepsis' den ayırt edilmesi gerekeceği, bunun ise toksin aranması testleri ile yapılabileceği bildirilmiştir(5,6,7). Biz burada, travma sonrasında oluşan yaralardan kaynaklanan Clostridium infeksiyonlarını ve özellikle tetanoz ve gazlı gangreni ele almayı uygun bulduk. Ancak klinik olarak sıklıkla birbirleriyle karıştıkları ve bazen de beraber seyreden tablolar oluşturdukları için, yaralardan kaynaklanan diğer Clostridial infeksiyonlara da, ayrı bir başlık altında kısaca da olsa anlatımımızda yer verdik...tetanoz Halk arasında "Kazıklı humma" olarak bilinen, İngilizcede "Lock-jaw" Fransızcada "Trismus" olarak da anılan tetanoz hastalığı, 4 yüzyıl önce bile Hipokrates tarafından tarif edilerek, tablonun oluşumundan 7 gün önce meydana gelen yaralanma ile ilişkisi kurulabilmiş eski bir hastalıktır. Tetanus, Yunancada gerilme ve kasılma anlamına gelmekte olup, tetanoz hastalığı bu anlamın da ifade ettiği gibi gerilme ve kasılmaların hakim olduğu, genelde oldukça ağır seyreden ve motalitesi yüksek bir toksemi tablosu olarak karşımıza çıkmaktadır (9,7,0).... Tarihçe Hipokrat'ın tanımlanmasının ardından uzun bir süre sessiz bir dönem yaşandıktan sonra, tetanoz üzerindeki çalışmalar, ancak 9. yüzyılın ikinci yarısından itibaren aşama kaydetmeye başlamıştır(8) 'de Carle ve Rattone, bir akne fistülünden aldıkları infekte doku ile tavşanlarda deneysel tetanoz oluşturmuşlar, aynı yıl Nıcolaıer ise, deney hayvanlarını toprak örnekleri ile aşılayarak tetanoz meydana getirmiş ve ilk tetanoz basilini göstermiştir (7,8,7). 989 yılında Kıtasato' nun, anaerob basillerden saf kültür elde edip, bunların pasajlarını yapmayı başarmasını ve 890 yılında Knud ve Faber' in, tetanoz meydana getiren eksotoksini elde etmesini, aynı yıllarda Behrıng ve Kıtasato' nun, Clostridium tetani ile bağışık kıldıkları atlarda antitoksik bağışık serum hazırlamaları, 95 yılında Ramon' un, bakterinin eksotoksinini formol ve ısı etkisiyle antitoksin haline geçirerek ilk tetanoz aşısını bulması ve 984 yılında Pıllamar' ın, tetanoz toksinini saf kristal halde elde ederek, kimyasal yapısının incelenmesini mümkün kılışı izlemiş, böylece tetanoz ile yapılacak mücadelede, bu hastalığın teşhis ve tedavisine ışık tutacak değerli adımlar atılmıştır (8,7).... Etyoloji Tetanoz hastalığının etkeni, doğada yaygın olarak, insan ve hayvan dışkılarında, özellikle atların dışkısında, toz ve toprakta, daha sık olarak da geviş getiren hayvanların özellikle atların dışkılarıyla gübrelenmiş nemli topraklarda bulunan bir basil olan Clostridium tetanidir (l, 5, 7, 8, 9, 9, 0, 7). Clostridium tetani, yeni kültürlerde Gram pozitif, 4 saatten fazla bekletilmiş kültürlerde Gram negatif, x.-8. mikrometre boyutlarında, içerdiği yuvarlak ve terminal (bazen oval veya subterminal) spordan dolayı bir ucu şiş davul tokmağı görünümünde, tek tek, bazen çift çift, nadiren de kısa zincirler halinde bulunan, kapsülsüz, çoğu sıvı besi yerindeki taze kültürlerde, peritrik kirpiklerle hareketli olan, oksijen bulunan ortamda hareketleri hemen kaybolan, zorunlu anaerob, sporları toprakta ve dokularda aylarca canlı kalabilen ancak gelişim göstermeyen, en iyi 7 C' da, kan ve serum ile zenginleştirilmiş adi besi yerinde üreyen, kanlı ağar yüzeyinde, 4-6 mm çapında (bazı kaynaklara göre çapı l mm' yi geçmeyen), yassı, yarı şeffaf, gri renkli, düzensiz ve kalın kenarlı, gençlikle çevrelerinde dar beta hemoliz zonları oluşturan koloniler yapan, çomak şeklinde bir bakteridir (7,8,,,0,7,8). Clostridium tetani' nin diğer mikrobiyolojik özellikleri, kaynak 0 ve 7'de ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Bu bakteri iki tür toksin salgılamaktadır. Birincisi, invitro olarak fare ve maymunlarda elektro kardiografik değişiklikler yapan, maymun ve tavşanlarda eritrositlere etkiyerek damar içi alfa ve beta hemoliz oluşturan

5 tetanolizin, ikincisi ise kobra zehirinden 0 kez strikninden 50 kez daha güçlü bir nörotoksin olan tetanospazmindir (4,5,5,0). Tetanolizinin invitro güçlü etkileri bulunmasına karşın, insanlar üzerinde etkisi kanıtlanamamıştır(9,7). Oysa tetanospazmin, insanda sinir-kas ve sinir-nöron kavşaklarına etki ederek, asetil kolinin sentez ve salınımını engeller; böylece tetanoz tablosunun en önemli bulgusu olan tonik ve klonik kasılmaları başlatır. Tetanospazminin 0,000 cm gibi çok az miktarları, bir fındık faresini öldürmeye yetmektedir. Yine uygun etsuyu basil kültürünün 0,0008 ml' si enjekte edildiğinde, bir insanı öldürebilmektedir. Ancak bu miktarın yüz misli kadarı bile oral yolla verilse, toksin mide asitlerine dayanıksız olup hemen sindirildiğinden, herhangi bir etki gösterememektedir (5, 9,, 7, 8).... Epidemiyoloji Tetanoz, eskisi kadar sık olmasa bile, halen Dünya'da pek çok kişinin ölümüne neden olan ağır bir hastalık olup, geri kalmış ya da gelişmekte olan ülkelerde çözülmesi gereken en önemli sorunlardan biridir (8,9,7). Tetanoz insidensi, I. Dünya Savaşı sırasında batı cephesinde,47/000 iken, II. Dünya Savaşı sırasında 0,/000'lere kadar düşmüştür. Bunun nedeni II. Dünya Savaşı sırasında Amerikan ordusunun aşı kullanmasıdır. Aşı kullanmayan Alman ordusunda ise bu oran çok daha yüksektir (8,9). Yeni doğan tetanozu, tüm tetanoz olguları arasında ayrı ve daha önemli bir yer tutmaktadır. Bunun önemi, sıklığından ve letalitesinin daha yüksek oluşundan kaynaklanmaktadır. 960'lı yıllarda yeni doğan tetanozuna yakalanma insidensi olarak, Yeni Zelanda'dan % 8 gibi çok yüksek bir oran bildirilmiştir. Yetişkinlerde tedaviyle paralel olarak % 0-70 olan ölüm oranının, yeni doğanlarda % 50-90'a kadar yükseldiği de göz önüne alındığında, bu korkunç bir sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır (7,8,7). Hastalık yeni doğanlarda olduğu gibi, yaşlı ve zayıf bünyeli kişilerde de yüksek oranda öldürücü olabilmektedir. Yine erkeklerde daha sık görülüşü, yaralanmaların ve toprakla temasın bu cinste daha fazla oluşuna bağlanmış; yaz aylarında vakaların nispeten artışı ise, hayat şartlan ile ilgili bulunmuştur(8,7). Ülkemizin bazı yörelerinde olduğu gibi, toplumda yalınayak dolaşma adetinin bulunduğu bölgelerde, ayaktaki yaralardan kaynaklanan tetanoz vakalarına rastlanabileceği, kitle aşılamalarının uygulanması ile birlikte, bu tür toplumlarda hastalanma ve hastalık sonucu ölüm oranlarında belirgin düşüşler kaydedileceği bildirilmiştir(7,8,7). 966 yılında çeşitli ülkelerde, tetanoz sonucu ölenlerin kişilik populasyondaki oranlan saptanmış ve bu oranlar Tablo ' de sunulmuştur. Tablo l. Çeşitli ülkelerdeki tetanoz ölümlerinin 966 yılındaki oranları (6). Yüksek İnsidans Alanları Her Kişilik Populasyonda Oranları Düşüş İnsidans Alanları Her Kişilik Populasyonda Oranları Haiti 46. İtalya 0.90 Malaya.4 Fransa 0.78 Panama 7.7 Japonya 0.6 Nijerya 4.6 Yeni Zelanda 0.45 Filipinler 9.0 İsviçre 0.5 Meksika 6.7 Avusturalya 0. Venezuela 6.7 Batı Almanya 0.0 Fiji 4.65 A.B.D. 0. Kenya 4.6 Finlandiya 0.09 Tayland 4. İngiltere 0.05 Seylan 4.0 Kanada 0.0 Türkiye Cumhuriyeti Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü'nün araştırmalarına göre Türkiye'de yılları arasında, yılda ortalama olarak 90 kişi tetanoz sonucu ölmektedir. 985 yılında Türkiye nüfusunun 55 milyon olduğu düşünülürse, Türkiye'de yılları arasında her yüz bin kişiden 0.6'sının tetanoz sonucu öldüğü; bu oranın aynı dönemde değişik nedenlerle ölenlerin yüz binde 67'sini oluşturduğu 5 görülür. Bu konudaki ayrıntılı bilgiler "tartışma" bölümünde sunulmuştur (,6)...4. Patojenite Clostridium tetani, genellikle derin, bazen cildi yollardan insanlara bulaşmaktadır. Yaşayıp, gelişip, toksin salgılayarak hastalığa neden olabilecekleri anaerobik ortamı; atmosfer oksijeninin ciltte ancak l mm derinliğe

6 nüfuz edebildiği de göz önüne alındığında, bu derinliğin altındaki çok küçük bir doku nekrozu bölgesinde bile bulabilmesi mümkündür (6,7,8,9,,7). Dokuların parçalandığı, ezildiği, kemik kırıklarının oluştuğu kazalar; derin yanık alanları; vücutta travma sonrası kalmış, mermi, şarapnel parçaları, kıymık, cam kırıkları ve diğer yabancı cisimlerin bulunduğu yaralar; delici aletler ile meydana gelen derin yaralar; decubitus yaraları gibi diğer saprofit ve aerob mikroorganizmalar ile enfekte olmuş lezyonlar tetanoz gelişimi için uygun ortamlardır(7,8,9,7). Yine göbek kordonunun steril olmayan aletlerle kesilmesi; kriminal abortus amacıyla uygulanan yöntemler; non-steril doğum müdahaleleri, sünnet, kulak delme, diş çekimi gibi işlemler; çivi batması, arı ve böcek sokması, tırnak altı hematomları, tifo ve dizanteri yaraları, ayaktaki kronik variköz ülserler, sivilceler; ilkel ortamlarda yaralara kan durdurmak amacıyla toprak, tütün, tezek, örümcek ağı gibi maddeler konulması; kronik kulak infeksiyonları; enjeksiyonlar (özellikle eroin enjeksiyonları) sonucunda da tetanoz görülebildiği; Hindistan'da yüzyıl başlarında veba aşısından ve yüzyıl ortalarında çiçek aşısından sonra tetanoz ortaya çıkabildiği; Histerektomi öncesi vulvaya konan tampondan ve göbek kordonunun talk pudrası ile temasından sonra gelişen tetanoz vakaları bildirilmiştir (5, 7, 8, 9,, 5, 7,, 5, 7). Ameliyat sonrasında gelişen tetanoz olgularının sayısı gün geçtikçe azalmakla birlikte, yine de göz ardı edilemez. Başlangıçta bu tetanoz vakaları steril olmayan kat-gütler ile husule gelirken, günümüzde steril-ticari kat-güt' lerin kullanılması bunları ikinci plana itmiş, operasyon sırasında bulaşmanın kaynağı olarak, steril olmayan aletler veya yara ile temas eden diğer malzemeyi ilk plana çıkartmıştır (8,7,5). Bazı vakalarda, yaranın tamamen iyileşmiş görünümde olabileceği veya kaynak bulamayabileceği belirtilmiştir (9,5). Tanımlanan çeşitli yara ve lezyonlardan vücuda giren Clostridium tetani bu bölgede yeterli ölü doku varsa yerleşir, hızla oksijen konsantrasyonunu azaltır, çoğalır ve toksin salgılamaya başlar. Salgılanan toksin sinir sistemine geçerek asetil kolin sentez ve salınımını engeller ve hastalık belirtilerini başlatır. Toksinin yaradan sinir sitemine taşınma yolu ise hala tartışmalıdır. Bazı araştırmacılar, toksinin kan ve lenf yolu ile vücuda yayılıp, daha sonra beyin bariyerini aşıp, sinir sistemine geçtiğini ileri sürmektedirler. Diğer araştırmacılar ise sinir uçlarına absorbe olan toksinin aksonlar aracılığı ile sinir dokusuna yayıldığını iddia etmektedirler (4,7,8,9,,7,0). Yaranın oluşmasından, tetanoz hastalığı ortaya çıkana kadarki süre, genellikle 4 gün ile hafta arasında değişmektedir. Ancak gün gibi kısa, 00 hatta 00 gün gibi uzun kuluçka dönemlerine de rastlanabilmektedir. burada unutulmaması gereken nokta, Clostridium 6 tetaninin yaraya sekonder olarak eklenme ihtimalinin bulunduğudur ( 5,7)...5. Klinik bulgular ve prognoz Tetanoz, klinik olarak yaygın, yerel, baş ve süreğen olmak üzere 4 tipe ayrılabilir. Yaygın şekil ayrıca kendi arasında dessendens (=inici= ) ve assendens (=çıkıcı=)olmak üzere incelenebilir. Neonatal tetanoz ( = yeni doğan tetanozu = ) ve fulminant tetanoz ( = hızlı seyirli tetanoz = ) yaygın tipin diğer formlarını oluşturur (7,9,7) Yaygın tip tetanoz İlk belirtileri; yara yerinde başlayan ve "aura tetanica" adı verilen sızlamalar, ağrılı çekilmeler ve spazmlardır. Bununla beraber halsizlik, bağ ağrısı, titreme, dizüri, uykusuzluk, baş dönmesi, bazen ateş ve terleme gibi belirtiler bulunur. Aura tetanica ile birlikte terleme bulunuşu, ilk dönemde tanı koydurucu bir bulgu olabilir (7,8,9,5,7). Erişkinlerde hastalık hafif, orta veya ağır olarak sürebilir. Yeni-doğan tetanozu ise hemen her zaman ağır nitelikte olup, doğumdan -0 gün sonra çocuğun meme emmek istememesi dikkat çekicidir(7). Tetanozun bu tipinde tabloya çizgili kasların tonik kasılmaları hakim olup, adale kasılmaları belli bir sıra izlemektedir. Bu sıra genelde çiğneme adaleleri, facial sinirden dal alan kaslar, ense, sırt, ekstremite, beden ve en son olarak da diyafram ve solunum adaleleridir. Bu sırayı izleyen tetanoz tablosuna, dessendens ( = inici = ) tetanoz denilmektedir. Nadiren bu sıranın tersine olarak tetanoz kasılmaları aşağıdan yukarıya doğru tırmanırlar ki buna da assendens ( = çıkıcı = ) tetanoz adı verilmektedir(9). Çiğneme adalelerinin kasılması, karakteristik olan başlangıcı, çene kilitlenmesini oluşturur. "Trismus" olarak bilinen ve tetanoz için tipik olan bu bulguyu (Şekil ), tutulan kasların sübjektif sertliği ve yorgunluğu, onu da - gün, bazen birkaç saat içinde diğer çizgili kasların spazmları izleyecektir. Kontraktil masseter adelerinin sert ön kenarının palpasyonu, tetanozda erken rastlanan objektif bir bulgudur. Çiğneme kaslarıyla hemen hemen aynı zamanda facial sinirden dal alan adalelerin tutulmasına bağlı olarak yüzde acı bir sırıtma ifadesi, alında kırışıklıklar, kaşlarda yukarı kalkma ile tiplenen facies tetanica ( = tetanoz yüzü = ) oluşur. Buna aynı zamanda "ricus sardonicus" veya "spasmus cynicus" da denilmektedir. Çiğneme ve yüz kaslarının hemen her zaman ilk durumlarını korumasının nedeni, antagonist adelelerin tam veya tama yakın olarak fonksiyonlarını yitirmesidir (7,8,9,7). Tetanik nöbetler adalelerin tonik kasılmalarına dönüşebilirler. Bu değişim tutuluma paralel olarak çabuk veya geç olabilir. Spazmların yayılımı ile birlikte boyun, sırt ve karın kasları kasılarak ense sertliği oluşur. Baş devamlı arkaya bükük kalır, lomber lordoz artar ve sonuçta hasta yalnızca baş, sacrum ve topukları ile yatağa temas eder hale gelir ki bu pozisyona

7 "opistotonus" denilmektedir (Şekil ). Opistotonus pozisyonundaki şahıslarda kasılmaların artışı, özellikle gençlerde dorsal vertebraların alt ve üst satıhlarında kırıklara, hatta kompresyon kırıklarına neden olacaktır (9) Şekil-. Trismus () Şekil. Opistotonus () Bu kırıklar ile ilgili pek çok araştırmacı değişik çalışmalar yapmışlardır. İlk olarak Lehndorf (907) yaşındaki bir hastada, tetanoz krizi sırasında 5 nci dorsal vertebrada ani kifoz görmüş ve bunun tetanoz spazmına bağlı kompresyon kırığı olduğunu bildirmiştir. Bunu I. Dünya Savaşı esnasında yapılan müşahedeler izlemiş, otopsi ile, tamamen sağlam bir omurganın tetanoz spazmı sonucu kırılabileceği (Eberstand 98, Becker 99, Meyer ve Weiler 97, Sonntag 98) tespit edilmiştir. Böyle omurga kırığı görülen hemen bütün vakaların müşterek tarafı olarak, kırığın orta dorsal vertebralardan birinde olması ve genellikle adaleleri kuvvetli genç kimselerde meydana gelmesi dikkat çekmiştir. Tepe noktası 5 ve 7 nci dorsal vertebra olmak üzere birden fazla omurun kırıldığı saptanmıştır. Lumber bölgedeki vertebralarda kırık görülmesi nadirdir ve böyle kırığa rastlayan bir kaç otorite tutulan vertebranın daha önce başka bir lezyonu bulunduğunu muhtemel görürler. Tetanoz da omurga kırıkları yüzdesi çok çeşitlidir. Friedrich 9'de % 5, Winterstein 97'de % 89 oranlarını bildirmişlerdir. Krampa bağlı bu kırıkların oluş mekanizmalarına dair görüşler de farklıdır. Spieth 7 (9) M.scalenus'tan M.rectus abdominise kadar bütün bel kemiği fleksor adelelerini kifoz oluşumunda sorumlu olduğunu, Erlacher (9), omurga kırığı görülen kendisinin iki vakası ile diğer 0 eski vakayı inceleyerek sırt ekstensorlarının çeşitli bölgelerde farklı kuvvette olup, dorsal bölgede en zayıf bulunmalarının ve karın adalelerinin uzun kaldıraç kollarının mekanizmayı kurduğunu ileri sürmüşlerdir. Güntz (94) bu mekanizmayı demonstratif olarak açıklayan bir şekil çizmiştir (Şekil ). Güntz'ün bu kanaati en fazla kabul edilen görüş olmuştur. Ancak Folmer (95) buna karşı çıkmış, bel lordozunun batın adaleleri ile kompanse edildiğini ve bu adalelerin sırttaki kifozu arttırdığını belirtmiştir. Sonnenschein (95l)'de pelvisin tetanoz krampına bağlı olarak veritral fleksiyonunu bildirmiş olup bunda rol daha çok M.ileopsoas'a düşmektedir. Her ne şekilde olursa olsun, fizyolojik kifozun en fazla olduğu ve bel kemiği hareketinin en az bulunduğu orta dorsal vertebralardaki kifoz tepesi, adale spazmlarının bileşke tesirine en çok maruz kalan yer konumundadır. 97'de Neudorfer krampın ilk sonucu olarak intervertebral disk lezyonunu kabul etmiş ise de bu görüşe itibar edilmemiştir. Çünkü dorsal bölgenin vertebra kırıklarında intervertebral diskin lezyona iştirakinin az olduğunu gösteren klinik tecrübeler ve radyolojik belirtiler bu görüşü çürütmektedir. Tetanozda omurga kırıkları diğer belirtilerin önemi ve şiddeti yanında örtülü kalmakta ve fark edilmemektedir. Kırık belirtileri hem hasta, hem de doktor için hafif olmaları veya şikayete neden olmamaları sebebiyle ayırt edilemez. Bu yüzden muhtemeldir ki tetanoz kramplarında dorsal vertebra kırıkları sanılandan çok daha fazladır ancak fark edilememektedirler. Nitekim Randerath otopside, dış görünüşe göre normal olan -5 nci dorsal vertebralara uyguladığı kesitlerde tetanoz spazmına bağlı kırıklar tespit etmiştir. Bir veya bir kaç omurganın kuneiform şekil alması, kifoz artışı, gibus oluşumu, vertebraların üst ve alt yüzleri çevresinde skleroz, kenar kopma kırıkları, kırıklardan sonra yaşayanlarda blok omurga oluşması şeklinde tetanoz spazmına bağlı otopsi bulguları bildirilmiştir(8). Şekil. Güntz'ün vertebra kırılması mekanizması (8) Ağır tetanoz olgularında, spazm nöbetleri çok kısa aralıklarla gelir ve arada adaleler gevşeyemez. Dışardan yapılan ışık, gürültü, temas, hava ceryanı gibi uyaranlar gayet ağrılı ve klonik spazmaları başlatır. Hastanın şuuru açıktır ancak ileri safhalarda belli bir dalgınlık olabilir. Komplikasyon eklenmemiş ise ateş 8 C civarındadır.

8 Solunum hızlı ve sıktır. Yutma kaslarının tutulumuyla ağız içinde sekresyon birikir. Göğüs kasları kasıldığında hasta bağıramaz, hatta konuşamaz duruma gelir. Toraks inspirium durumunda fikse olur. Glottis kapanır. Yüz ileri derecede siyanotik bir hal alır. Oksijen azalması ve karbondioksit artışı ile birlikte akciğer açılamaz ve hasta boğulabilir. Böyle bir nöbet atlatılacak olursa, kronik solunum engellenmesine bağlı respiratuar asidoz ve hipoksemi sonucu anoksik glikojen yıkımına bağlı metabolik asidoz oluşacaktır. Bu asidozun nedeni, kramp nöbetleri sırasında hücre metabolizmasının artmış olmasına karşılık, hücrede oksidasyon olaylarının yetersiz oksijen ile tam olarak yapılamaması sonucu asit metabolizma ürünlerinin (laktik asit gibi) meydana çıkarak birikmesidir. Böylece kandaki asidoz kramp meylini arttıracak ve kısır bir döngüye neden olacaktır (9,7,,7). Tetanozda prognozun ağırlığına inkübasyon süresi uzamasının ya da infeksiyon yerinin etkisi olmayıp, trismus ile kramp nöbetlerinin başlangıcı arasındaki zamanın kısa oluşu, tetanozun ağır bir seyirle karşımızda bulunduğunun bir delili olarak kabul edilir(8). Prognozu en ağır olan tetanoz formuna Fulminant tip tetanoz denilmektedir. Bu kuluçka süresini takiben bir kaç saat içinde hastanın ölümü ile sonuçlanan hızlı bir klinik seyir izlemektedir(7). Tüm çabalara rağmen halen, ancak % 0-40'lara çekilebilmiş tetanoz mortalitesinde ölümlerin yarısı boğulma, diğer yarısı ise tetanozun komplikasyonları sonucu gerçekleşmektedir. Ölümle sonuçlanan komplikasyonlarının başlıcaları, pnömoni, bronkopnömoni, kardiak dekompansasyon, spontan pnömotoraks ve mediasten amfizemidir. Yine tetanoz hastalığı sonrasında, tetanospazmine bağıl olarak gelişen mide ülserleri, peristaltizm azalması ile ilişkili ileus, bazı reversibl paraliziler, başta rectus abdominus olmak üzere adale içi kanama ve yırtıklar, nöbetler sırasında ışınlan dilin kopması, bazı yerlerde kırık ve çıkıklar (özellikle dorsal vertebra kırıkları), idrar retansiyonu, kas zafiyeti gibi komplikasyonlar görülebildiği bildirilmiştir (7,8,9,7) Yerleşik (= lokal=) tip tetanoz Yaralanma yerinin yanındaki kasların kasılması ile özellenen, ancak trismusun iştirak etmeyebileceği bir tetanoz türü olup, kasılma haftalar hatta aylar sonra kendiliğinden iyileşmektedir. Bu hal koruyucu olarak verilen antitoksin dozunun azlığında da belirebilmektedir(7) Baş tetanozu Seyrek olarak görülen bu hastalık baş ve boyun yaralanmasından sonra ya da ortakulak yangılarına bağlı olarak görülebilmektedir. Çene kilitlenmesi ile başlayan hastalık, çiğneme, yüz ve yutak kaslarının spazmı ve yara olan tarafta facial felç ile sürer. En sık,4,7 ve. kafa sinirlerini tutar. En çok 7 nci sinir yakalanır.,4 ve 6'ncı kafa sinirlerinin katılımıyla pitoz, strabismus, 8 anizokori ve myozis görülür. Pek nadir olmayarak yaygın tip tetanoza dönüşebilir. Komplikasyonlarının başında yutma adalelerinin krampları yer alır. Ağır vakalar sıklıkla ölümle sonuçlanmakta olup Neumann tarafından 4 baş tetanozu yakasındaki ölüm oranı % 57 olarak bildirilmiştir (8,9,7) Süregen tetanoz Bazı hastalarda atlatılan ilk hastalıktan bir süre sonra ikinci, hatta üçücü kez tetanoz belirmesi şeklinde gelişen tabloya süreğen tetanoz ismi verilmiştir(7)...6. Tanı ve ayırıcı tanı Laboratuar tanımın geç olması özellikle klinik tanıyı değerli kılmaktadır. Klinik tanı, anamnez ve muayenede yara bulunması; tabloda trismus, ricus sardonicus, opistotonus, rijidite, kaslarda nöbet şeklinde kasılmalar gibi bulguların olması ile yönlenir. Burada benzer belirtiler verebilen menejit, kuduz, subaraknoidal kanama, histeri, epilepsi, striknin zehirlenmesi, kalsiyum azlığı tetanisi, retroperitoneal kanama, metocl.orpromide ve fenotiazin zehirlenmeleri, diş abseleri, retrofaringeal ve peritonsiller abseler, kabakulak, 0 yaş dişlerinin çıkması, beyin abse ve tümörleri, trişinoz, peritonit gibi hastalıklar ayırıcı tanıda göz ardı edilmemelidir. Menenjit beyin abse ve tümörleri ile subaraknoidal kanama kasılmalarının olmaması ile tetanoz'dan ayrılsa da kesin tanı EMG, BBT ve likör bulguları ile konulur. Kuduzda ısırılma öyküsü vardır ve kramp nöbetleri arasında tonik kasılmalar bulunmamaktadır. Peritonit ve retroperitoneal kanamalarda rijidite olmasına rağmen trismus ve diğer bulgulara rastlanmaz. Striknin zehirlenmesinde ekstremiteden başlayan kasılmalar arasında tam gevşeme fazları vardır. Tetani de Chvostek ve Trousseau belirtileri pozitiftir. Trişinozda kan tablosuna eozinofili hakimdir. Histeri de spazm kolay çözülür. Epilepside EMG bulguları ve çoğunda eski nöbet öyküsü vardır (7,8,0,7). Klinik tanıyı laboratuar tanı destekleyebilir. Yara yerinden alınan materyalde Cl..tetani görülmesi kesin kanıt olmamakla birlikte klinik tanı ile birlikte değerlidir. Kesin ve çabuk teşhis için en önemli yöntem hayvan deneyleridir. Muayene maddesi olarak yaradan alınan serözite veya doku parçası, toksin aranmak üzere hastanın defibrine kanı kullanılır. Kan veya sörezite fındık faresine subcutan olarak enjekte edilir. Doku parçası da yine derialtına yerleştirilir. Deneyden olumlu sonuç alabilmek için doku parçası ve cerahat ile birlikte hayvana Serratia marcescens gibi zararsız bakteriler enjekte edildiğinde veya aynı yere steril bir kıymık parçası inokule edildiğinde fındık faresinin bir günde tipik belirtilerle öldüğü gözlenmiştir (7,8,7). Yine laboratuarlarda saf kültür elde edilerek ve bu bakterinin diğer fizyolojik özellikleri incelenerek tür tanımına gidilebilir(0,7).

9 ..7. Korunma - Aktif immunite sağlamak için bütün çocuklara ilk olarak nci ayda, daha sonra sırasıyla 4 ncü, 6 ncı, 9 nci aylarda rapeller şeklinde tetanoz toksoidi verilir. Okula başlarken bir rapel daha yapılır ve rapeller her 0 yılda bir tekrarlanır(l,9,9). - Önceden aşılanmış kişilerde, yaralandığında hemen bir ampul toksoid zerk edilmeli, nci ve 6 ncı haftalarda birer ampul daha aşı yapılmalıdır. Yaralanma hafifse son 0 sene, yaralanma ağırsa son üç sene içinde aşılanmış olanlara aşı yapılması gereksizdir (,9). - Daha önce aşılanmamış kişilerde, 4 saat içinde, insandan elde edilen tetanoz immunoglobulinin (TİG-H) 50 ünitesi intramusculer olarak verilmeli, ağır yaralanmalarda hafta sonra bir enjeksiyon daha uygulanarak pasif immunite sağlanmalıdır. TİG-H bulunamadığı taktirde ise, sığır veya attan elde edilen serum antitetaniğin (SAT) ünitesi kas içine uygulanmalı, ağır vakalarda hafta sonra ilk verilenin zıttı (at serumu yerine sığır serumu gibi) olan serumdan yeni bir zerk yapılmalıdır. Koruyucu serumun verilişinden 5-0 dakika önce ve bir hafta sonra deri altına l' er ml tetanoz aşısı verilirse uzun inkübasyonlu infeksiyonları önleme olasılığı artmaktadır (l,9)...8. Tedavi İlk işlem şahsın dış uyaranlardan uzaklaştırılması olup, bunu sırasıyla aşağıdaki işlemler izler. - Solunum yolunun açık tutulması: Bunun için, erken dönemde yapılacak trakeotomi, suni solunum, rutubeti sağlanmış hava verme, aspirasyon, gerektiğinde bronkoskop uygulayarak bronşların açılması işlemleri gerekmektedir (9). - Semptomatik tedavi: Hafif vakalarda kramp nöbetlerinin önlenmesinde barbitüratlar, magnesyum sülfat ve benzerleri yeterlidir. Ağır vakalarda ise ancak kurar ve benzerleri etkilidir. Beslenme önceleri mideye varan yumuşak sondayla, tablo ağırlaştıkça intra venöz olarak sağlanmalıdır. Lavman ve idrar sondası uygulanmalı, beslenme, sıvı ve elektrolit dengeleri lobaratuar yöntemlerle izlenmeli, gözler antibiotikü merhem ve ıslak gaz tamponu ile korunmalı, kürarizasyona son verildiğinde açık kalp masajı için hazır bulunulmalıdır (8,9). - İstirahat ve uyku tedavisi: Trakeotomi, kürarizasyon ve suni teneffüs gibi kombine ve komplike tedavi gerektirmeyen vakalarda, hastanın huzurunu temin ve uykusuzluğunu gidermek için barbitüratlar, magnesyum sülfat, fenotiozin türevi nöroleptikler, largactil ve megafen gibi klor-promazid grubu ilaçlar kullanılabilmektedir (9). 4- Cerrahi tedavi: Etkenin giriş yeri olan yara çevresine geniş eksizyon veya amputasyon uygulanabilmektedir (9). 5- Antibiotik tedavisi: Tetanoz hastalığı bakteriyemiden ziyade bir toksemi olduğundan, 9 tedavide kesin olarak etkili olmasa da, başlangıçta yara yerinde üremeyi durdurmak, geç safhalarda pnömoni gibi kompli-kasyonları önlemek amacıyla günde 0-0 milyon Ünite Peniselin G verilebilir. 6- T. İ. G. -H tedavisi: İlk semptomlar görüldüğünde, 5000 Ünite TİG-H intramusculer olarak uygulanmalıdır. Bu henüz sinir sistemine varmamış toksinleri nötralize edecektir. T. İ. G. -H bulunamazsa, hafif vakalarda ünite, ağır vakalarda ünite S. A. T. uygulanmalıdır. SAT verilmeden önce, 0 kez sulandırılmış serumun l ml' si ile derialtı duyarlılık testi yapılmalıdır. Alerjik reaksiyon oluşma ihtimaline karşın kortikosteroidler hazır bulundurulmalıdır (,8). 7- Genel durumun korunması: Sıvı ve elektrolit düzeyleri ile kan tabloları kontrol edilmeli, gerekirse kan tranfüzyonu ve sıvı-elektrolit tedavisi uygulanmalı, PaO ve kan ph' ı değerlerine göre gerekirse oksijen verilmeli, mide ülserine karşı antiasitler, kalp ve dolaşım takviyesi için uygun glikozidler kullanılmalı, tromboz ve emboli oluşumu elastik bandajlarla önlenmeli, vücut direncini artırmak için ilk haftada günde 5-45 cc gama-globulin verilmelidir... Gazlı gangren "Myonekroz" olarak da bilinen gazlı gangren, yerleştiği bölgedeki kaslarda iltihaplı nekroz yapması ve çoğunlukla bu bölgede gaz oluşturması ile özellenen, Cl.ostridium türü bakterilerin bazıları tarafından meydana getirilen ağır bir toksemi ve bazen bakteriemi ile seyreden ağır bir hastalık tablosudur (7,).... Tarihçe Gazlı gangren hakkında eski bir bilgi bulunmayıp, bu konudaki ilerlemeler 9. yüzyıl sonlarında başlayıp, günümüze kadar devam etmiştir. I. ve II. Dünya Savaşları sırasında gazlı gangren vakaları ile sık sık karşılaşılması bu çalışmalara ışık tutmuştur. En sık olarak gazlı gangren etkeni olduğu bildirilen Cl..septicum 889'da Mace, Cl. perfringens 898'de Veil-lon ve Zuber, Cl. novyi 900'da Mıgula, Cl. histolyticum 96'da Weinberg ve Seguin tarafından bulunmuştur. 977 yılında Finegold Cl..sphenoidesile meydana gelen ve "iç organ gazlı gangreni" olarak isimlendirdiği bir tabloyu sunmuş, 979 yılında Nakamura, 97 yılında izole ettiği Cl..absonumun da bir vakada gazlı gangren etkeni olabildiğini bildirmiştir(0).... Etyoloji Pekçok Clostridium suşunun gazlı gangren oluşumunda rol aldığı bildirilmiş ise de, en önemlileri Cl..pefringens, Cl..novyi, Cl..septicum ve Cl..histolyticum'dur. Her ne kadar bu tür yaralardan yine Cl..sporogenes, Cl..sordelii, Cl..tertium, Cl..fallax gibi Clostrium türleri de izole edilmiş ise de, bunların direkt olarak yaptıkları kanıtlanmamış ve ilk sayılanlara yardımcı oldukları düşünülmüştür (5,7,9,7).

10 Clostridium pefringens, eski adıyla Welchii basili ya da Clostridium Welchii, yeni kültürlerde Gram pozitif, 4-8/0,8 -, mikrometre boyutlarında, hücreyi şişiren, santral ya da subterminal iri yuvarlak sporlu, dokularda sporları olmayan (doğal kaynağı olan barsak da vardır), hareketsiz, doku şekilleri kapsüllü, tek veya çift olarak bulunabilen, anaerob ancak düşük oksijen konsantrasyonlarında da gelişebilen, en iyi pişmiş et besiye-rinde ve 45 C'da üreyen, at kanlı agarındaki kolonileri, büyük, yuvarlak, pürüzsüz, hemoliz alanları yapan, A,B,C,D,E olmak üzere beş alt gruba (bazı araştırıcılara göre de bir de F grubu vardır) ayrılan basillerdir. Bu alt gruplardan A tipi gazlı gangren etkenidir, bununla beraber A tipi aynı zamanda besin zehirlenmesi, puerperial infeksiyonlar ve septisemi'den C tipi ise nekrotizan enteritten sorumludur. Cl. pefringens toksin üretir. Bunlardan majör letal toksinler diye adlandırılan alfa, beta, epsilon ve iota toksinler önemlidir. Cl. perfringens'in gazlı gangren etkeni olan A tipi bunlardan yalnızca alfa toksini yapmaktadır. Bu toksinin özelliği, Lesitinaz C olarak bilinip, lesitini.gliserin ve fosforu kolin ürünlerine parçalaması, hayvanlara enjekte edildiğinde nekroz yapması ve doz arttırıldığında letal olabilmesidir (4,5,6,0,5,7). Clostridium novyi, eski adıyla Clostridium oedematiens; Gram pozitif, -0/0.8- mikrometre boyutlarında, santral veya subterminal oval sporlu, peritrik kirpiklerle hareketli, hareketleri oksijen bulunan ortamda kaybolan, Cl.. perfiringens'e göre daha sıkı anaerob, diğer özellikleri Cl..-perfingens'e benzeyen, A,B,C,D olmak üzere 4 tipe ayrılan kapsülsüz basillerdir. A tipi gazlı gangren etkeni olup, alfa, beta, gamma, epsilon olmak üzere 4 çeşit toksin üretir. Sahip olduğu toksinler ona, hemolitik, nekrotizan, letal, fosfolipaz, lipaz etkilerini kazandırır(ö). Clostridium septicum ya da Vibrion septique, Gram pozitif, -6/ cm boyutlarında ancak daha kısa ve daha uzun doku ve kültür şekilleri bulunabilen, nadiren dokularda santral veya subterminal sporlu, uzun kirpiklerle zayıf hareketli, kanlı ağarda düzensiz yüzeyli, kenarları kaba görünümlü, iri koloniler yapan, sakrolitik, kısmi anaerob, eski kültürleri Gram negatif olabilen ve diğer özellikleri Cl..tetani'ye benzeyen, O antijeni temelinde iki gruba ayrılan, letal, nekrotizan ve hemolitik alfa toksini, deoksiribonukleaz olan beta toksini, hyaluronidaz olan theta toksini ve keza A nörominidaz ve hemaglutinin üreten bir basildir (4,6). Clostridium histolyticum, Gram pozitif, -5/ mikrometre boyutlarında, zorunlu anaerob olmayan, anaerobik şartlarda büyük, oval ve subterminal sporlu, sporları hücreyi şişiren, at kanlı ağarında küçük, yuvarlak, opak, kenarları parlak grimsi-beyaz, hemoliz sınırı bölgesi olan koliniler yapan, letal ve nekrotizan alfa toksini, kollegenaz olan beta antijeni ve theta ile gamma antijenleri üreten diğer bir Clostridium cinsidir (4,5). Bu Clostridium kökenlerine ve diğer Clostridium kökenlerine ait öteki bilgiler ayrıntılı olarak kaynak 4,5,6,0,5 ve 7'de anlatılmıştır Epidemiyoloji Gazlı gangren etkeni olan Clostridium türleri doğada yaygın olarak bulunmakta ve fırsat bulduklarında hastalık yapmaktadırlar. Etkenlerin en fazla fırsat bulduğu ortam kuşkusuz ki, savaş meydanlarıdır. Bu tür yerlerde parçalı, pis ve kimisinin içinde kurşun, şarapnel parçası gibi yabancı cisimler bulunan, bakımları iyi yapılamayan açık yara ve açık kırıkların oluşumu bunun en önemli nedenidir. Bu konu üzerinde pek çok araştırmacı çalışmış ve önemli sonuçlar elde etmiştir. Gerek I. Dünya savaşı sırasında, gerekse II. Dünya Savaşı sırasında yapılan bu araştırmalara ait sonuçlar Tablo ve Tablo 'de gösterilmiştir(5,,5). Tablo. Gazlı gangren vakalarından ayrılan suşlann II. Dünya Savaşı sırasındaki dağılımı(). ORGANİZMALAR Cl.perfringens (welchii) Cl.novyi (oedematiens) Cl.septicum Cl.sporogenes Cl.fallax (-Weinberg ve Seguin' in 9 vakalık serisi, -Mc Inhost' un 4 vakalık serisi, -Mc Inhost' un 5 vakalık ikinci serisi, 4- Henry nin 50 vakalık serisi) Tablo. Gazlı gangren vakalarında. Dünya Savaşı sırasında ayrılan suşlann dağılımı(5). ORGANİZMALAR Cl.perfrıngens (welchii) Cl.novyi (oedematiens) Cl.septicum Cl.histolyticum Cl.tetani Cl.sordelu (bifermetans) Cl.sporogenes Cl.tertium Cl.fallax (- Mac Lennan' ın (94) 46 vakalık serisi, - Ibid 'ın (944) 7 vakalık serisi, - Stock' un (944) 5 vakalık serisi, 4- Smith ve George' un (946) 0 vakalık serisi ) Bu çalışmalar sonucunda Mac Lennan II. Dünya Savaşı sırasındaki yaraların % 0-0'undan Cl.ostridium elde edilebildiğini, bunlardan % 5'inde anaerobik sellülit, %,5'unda ise anaerobik myozit ( = gazlı gangren = ) % % % % % % 4 % 4 %

11 meydana gelmiş olduğunu rapor etmiş, aynı yıllarda yapılan çalışmada başka bir araştırmacı, II. Dünya Savaşındaki gazlı gangren vakalarının % 4'sinin Cl.ostridium novyi' ye bağlı olduğunu bildirmiştir (4,5). Günümüzde ise bu hastalığının dağılımını ve ölüm oranlarını inceleyen herhangi bir araştırmaya rastlanılamamıştır...4. Patojenite Mikroorganizmaların insanlara bulaşması çok farklı şekillerde olabilmektedir. Trafik ve iş kazaları, top mermisi ve bomba patlamasıyla yaralanmalar, ateşli silah yaraları, çivi batması, donma ve yanıklar (Şekil 4 ve 5), kriminal düşükler, septik olmayan şartlarda yapılan doğum müdahaleleri, epizyotomi, decubitis yaraları (Şekil 6 ve 7) ameliyatlar ve diğer derin kirli yaralar bulaşma için en uygun ortamlardır (,4,,4,7). Şekil Gazlı gangrene neden olan elektrik yanığı alanları Şekil Gazlı gangrene neden olan decubitus ülserleri Clostridium sporlarının tek başına yaraya bulaşması hastalığın oluşumu için yeterli değildir. Çünkü bu organizmaların invazyon güçleri bulunmaz ve gelişebilmeleri için muhakkak ölü bir doku gereklidir. Bu ortamı kalsiyum tuzları ve başta Proteus olmak üzere diğer bakteri tipleri sağlar. Yarada ayrıca Cl.ostridium tetani, patojen veya patojen olmayan diğer Cl.ostridium tipleri de yer alabilir. Bunlardan bazıları ortamın oksijenini tüketerek asıl etmenin gelişimine yardımcı olurlar (). Sıcak, nemli, derin, havasız ve ölü doku içeren uygun yaralara yerleşen bu Cl.ostridiumlar salgıladıkları toksinlerle çevre dokuyu öldürür ve ürettikleri gaz ile çevre damarlara bası yapıp bu bölgenin kansız, dolayısı ile oksijensiz kalmasını sağlar, böylece daha elverişli bir ortama kavuşup, hasarlarını gitgide arttırırlar (,). İnkübasyon süreleri, kontaminasyon derecesine ve yaralanma şiddetine bağlı olarak 8 saat ile 4 gün arasında değişmekte olup, yara tamamen kapanmadıkça her an sekonder olacak bulaşma ihtimalleri vardır (5,8)...5. Klinik bulgular ve prognoz Eskiden Myozit, yakın zamana kadar Gazlı gangren, günümüzde ise daha çok Myonekroz anılan bu tablo, en sık Cl..perfringens, % 5-0 oranında Cl..septicum ve daha seyrek olarak Cl..novyi ve Cl..histolyticum tarafından meydana getirilmekte olup, Cl..novyi ile oluşan hastalık en ölümcül olanıdır. Hastalık seyrek de olsa hasta kişiden temas yoluyla başkalarına da bulaşabilmektedir (,). Tutulan bölgede ağrı ve gaz oluşumu ile birlikte hastanın pansumanın sıkılığından yakınması ilk belirtileridir. Yavaş yavaş gaz cepleri oluşur, pigmentlerin parçalanması ile birlikte bölge yeşilimtırak kahverengi veya siyah bir renk alır. Yaradan kanla karışık, kirli kırmızı renkte, pis kokulu bir akıntı gelmeye başlar. Ateş yükselir. Genellikle yara çevresinden krepitasyon ve bu bölgeye pens veya penset ile vurulduğunda davul sesi alınabilir. Hastada nabız sıklaşır, kan basıncı düşer, solunum hızlanır, gangrenli bölgede deri yırtılarak olu kaslar ortaya çıkar. Korku ve ajitas-yon içindeki hastanın son doneme kadar açık olan şuuru kapanır ve komaya girer, tabloya bakteriyemi eklenir ve genellikle dolaşım yetmezliği sonucu olum meydana gelir (7,9,0, l,.7) Uterusun kriminal abortuslarından sonraki tutulumda ise ilk belirti pis kokulu sulu akıntı gelmesi ve bu bölgeye uygun karın ağrısıdır. Hasta ileri derecede bitkindir Sonraki donemde tabloya intravasculer hemoliz, böbrek yetmezliği, sarılık ve hemoglobinuri gibi bulgularında eklenmesiyle hastanın durumu iyice ağırlaşır. Bu tur vakalarda septisemi oldukça yaygın olup, olum oramda epey yüksektir (,7)...6. Tanı ve ayırıcı tanı Gazlı gangren tanımında anamnez ve klinik bulgular önemli bir yer tutar. Kirli ve nekroze görünümlü bir yarada şiddetli ağrı, şişme ve gaz birikimi, hastada ileri

12 derecede halsizlik, yara yerinden kanlı ve pis kokulu akıntı gelmesi, deri altındaki kas gruplarının pişmiş görünümde oluşu, yara yerinden krepitasyon alınması değerli bulgulardır (9,7) Klinik tanıda dikkat edilmesi gereken husus, bir sonraki bölümde anlatılacak diğer Clostridial yara infeksiyonlandan ve Streptekoklar ya da Stafilokoklar ile oluşan myozit ve nekrotizan fasciitis olgularından ayrılmasıdır. En iyi ayrım yöntemi laboratuar metotlarıdır. Gram yöntemi ile boyandıklarında Clostridiumlar, Stafilokoklar ve Streptokoklar kolayca ayrılabilirler. Şüpheye düşüldüğünde yara bölgesinden alınan materyal ile toksin aranmasına yönelik havyan deneyleri ve tedavide önemli olmamakla birlikte istenildiği takdirde Clostridium türlerinin ayrımına gidilebilir (9, 0, 7)...7. Korunma Yaralanma sonrasında yaralanan dokunun ölü alan kalmayacak şekilde debridmanı, kriminal abortuslar sonrasında küretaj ile uterusun iyice temizlenmesi ve günde 0 milyon Ünite peniselin G' nin perfüzyon ile verilmesi gerekmektedir (,7)...8. Tedavi Hasta acil olarak ameliyata hazırlanmalı, kan, gerekirse plazma tranfüzyonları yapılmalı, bu arada 4 mega Ünite peniselin enjeksiyonu uygulanmalı, bunu takip eden 4-8 gün boyunca her 4 saatte bir yarım mega Ünite peniseline devam edilmeli, anti toksik gazlı gangren bağışık serumundan ampul acil olarak yapılmalı ve 6 saatte bir intravenöz olarak tekrarlanmalı, ameliyathanede, tutulan tüm kas gruplarının tam eksizyonu sağlanmalı, bu sağlanamazsa amputasyon uygulanmalı (Şekil 8), Clostridial uterus infeksiyonu varsa histerektomi yapılmalı, mümkünse toksin yapımını azaltmak için yara bölgesine basınçlı oksijen verilmelidir (,7). Şekil 8. Gazlı gangren' de amputasyon.. Diğer Clostridial yara infeksiyonları... Anaerobik sellülit ve anaerobik nekrotizan fasya iltihabı Deri altında yerleşen organizmaların ve genellikle Clostridium perfringens' in gaz meydana getirmeleri ile beraber fasya arasında gaz cepleri oluşturmasıyla, yara bölgesinde şiddetli ağrı ve serö-sanginö akıntı ile karakterize bir infeksiyon hastalığıdır (Şekil 9-0). Bu hastalığa yakalanan şahıslarda orta derecede ateş bulunmasına rağmen, genel durum iyi olup, toksemi görülmez. Prognozu genelde iyidir. Yara yerinde gazlı gangrenden daha iyi olarak krepitasyon alınır. Geçmişte çok sayıda bu tür vaka gazlı gangren sanılarak gereksiz yere ampute edilmiştir. Oysa hastalığın ilerleme ve bakteriyemiye dönüşme olasılığı oldukça düşüktür. Korunma ve tedavi için yaranın geniş şekilde eksize edilmesi, yaranın oksijenlenmesinin sağlanması ve yüksek doz peniselin G uygulaması yeterli olacaktır (l,7,9,,7). Şekil Anaerobik Cellulitis' in bakteriemisi... Clostrıdıal septisemi Hastalıklara bağlı olarak ya da iç organ travmalarında lokal olarak oluşan myonekroz alanlarındaki Clostridiumların kan yoluyla yayılması, fulminant Clostridial septisemi'ye neden olur. En sık olarak Cl..septicum ve Cl..perfringens'e bağlıdır. Burada genellikle eksternal doku harabiyeti olmayıp, organizmaların endojen olarak ortaya çıkışları söz konusudur. Hastalıklara, içorgan travmalarına ve cerrahi girişimlere bağlı olarak hastaların barsak sistemlerinde gelişen lezyonlardan dolaşım sistemlerine geçip, vücuttaki çeşitli yerlerde uygun ortam bulduklarında pyemik abselere neden olurlar. Klinik belirtisi yüksek ateş ve diğer infeksiyon belirtileridir. Yüksek oranda öldürücüdür (5, ).... Yara botulizmi Çlostridium botulinum' un A ve B tipleriyle oluşan, kuluçka süresi, 4-4 gün süren, etmenin girdiği yara temiz kalabilen bir hastalıktır. Nadir görülür. Kısa süren bir halsizlik, yorgunluk hali ve ağız kurumasından sonra diplopi, blepharoptosis, akamodasyon azalması veya kaybolması gibi göz bozuklukları ortaya çıkar. Bunu disartri, disfoni, disfaji gibi pons belirtileri takip eder. Gövde kaslarında kuvvetsizlik baş gösterir. Bulantı, kusma, peklik, karın ağrısı olabilir. His ve şuur

13 bozulmaz, ateş yükselmez, idrar, kan ve BOS' da değişiklik yoktur. Ölüm sebebi solunum merkezinin felci veya hastalığa eklenen bronkopnömoni olup ölüm oranı A tipinde % 70, B tipinde ise % 0 kadardır. Ölümler daha sık -9 ncu günlerde görülür. İyi olacak vakalar 0. günde en şiddetli devresini yaşadıktan sonra gerilemeye başlarsa da hastaların tam iyileşmesi aylarca sürer. Tanıda EMG bulguları, toksin aranması ve saf ürün elde edilerek özelliklerine göre ayrımı önemlidir. Tedavide hastanın tecridi, serum enjeksiyonu, hastanın parenteral yolla beslenmesi, aspirasyon, oksijen verilmesi ve antibiotik kullanımı önerilmektedir (7)..4. Tetanoz ve gazlı gangren sonucu ölenlerde otopsi Her vakada olduğu gibi, bunlarda da ölü muayenesi ve otopsiye başlamadan önce, ölen şahsın yakınlarından elde edilecek bilgiler ve varsa hastane müşahede evrakından hastalık bulgularının, hastalığın seyrinin ve tedavide kullanılan yöntemlerin tetkiki oldukça değer taşır. Ölen şahsın yakınlarından alınacak bilgide önemli noktalar olabilir. Tetanozda hastalık etkeninin girmiş olduğu yaranın tamamen iyileşmiş ya da gözden kaçacak kadar küçük bulunabileceği de göz önüne alındığında, belli bir süre önce eline iğne, çivi vs. batması gibi. bir olayın meydana gelmiş olması tetanoz ihtimalini göz önüne getirecektir. Yine hastane evrakı da bu yönde bir ipucu verebilir. Yukarda anlatılan klinik ve laboratuar bulguların varlığı, bu hastalıkların tedavisine yönelik olan işlemler, yönlendirici olacaktır. Ancak burada unutulmaması gereken, benzer belirtileri veren hastalık ve zehirlenme tablolarının varolma ihtimalidir (7,8,9,6,7). Harici muayene dikkatle yapılmalı ve her bulgu ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Tetanoz'da yüz siyanoze görünümde olabilir. Vücudun herhangi bir yerinde çevresi iltihaplı veya hiperemik ya da normal görünümde taze veya eski bir yara olabileceği gibi, bir yaraya da rastlanmayabilir. Hastalığın vücuttaki sivilce gibi küçük bir lezyondan, ya da tedavi amacıyla yapılmış bir girişimden (sünnet, dişçekimi, enjeksiyon, ameliyat vs.) kaynaklanmış olabileceği hatırlanmalıdır. Boyun bölgesinde solunumu rahatlatmak amacıyla trakeotomi açılmış, yara bölgesi debride ya da ampute edilmiş olabilir. Dilde kasılmalara bağlı ısırılmalar sonucu oluşmuş ekimoz, kesik hatta kopma bulunabilir. Gazlı gangren'de ise debridman ve amputasyon bulunma ihtimali daha yüksek olup, solunum güçlüğünden çok dolaşım yetmezliğinden öldüklerinden trakeotomi daha seyrektir. Eğer yara ampute edilmemiş ise ya da infeksiyon amputasyona rağmen ilerlemişse bu bölge yeşil-kahverengi veya siyah renkte, yaranın bulunduğu taraf şişmiş, deri altında gaz cepleri oluşmuş, yeşil-sarıkırmızımtırak akıntılı, kaslar pişmiş görünümde bulunacaktır. Yara çevresinde palpasyonla krepitasyon alınabileceği gibi, pens veya pensetle vurmakla davul sesi duyulabilmektedir. Uterus tutulumuna bağlı böbrek yetmezliği gelişmiş ise gözler eksoftalmik olabilir, cilt ve skleralar sarıya boyanmış görülebilir (7, 8, 9, 0,,, 5, 7). İç muayenede ve organlardan alınan örneklerin mikroskobik incelemesinde; tetanozda; beyinde hiperemi, kanamalar, ödem ve yumuşama, medulla spinalis ve beyinde vakuollü dejenerasyon, motor ganglion hücrelerinde tigroid cisimde şişme, parçalanma, nükleusunda piknoz saptanabilir. Sol kalp adale hücrelerinde oksijensizlikten dolayı vakuollü dejenerasyon görülür. Böbreklerde bulanık şişme ve glomerulonefrite, iç salgı bezlerinde hiperemi, kanama ve ödeme, akciğerlerde pnömoni'ye rastlanabilir. Kişi pnömoni gelişmeden ölmüş ise akciğerler amfizematö ve kısmen atelektazik olup, alveol boşluklarına serum ve eritrositler dolmuş, bronşioller ileri derecede genişlemiş ve yassılaşmıştır. Plevra altında büyüklükleri toplu iğne başından mercimek iriliğine kadar değişen, yuvarlak, bazen çizgi veya tırnak biçiminde, Tardieu lekeleri adı verilen, peteşial kanamalar görülebilir. Glottis ödemli ve solunum yolunu kapatmış olarak bulunabilir. Diyafragmada, rectus abdominis ve iliopsoas adalelerinde kas içi kanamalara ve yırtıklara rastlanabilir. Spontan gelişmiş pnömotorax ya da mediasten amfizemi bulgularına tesadüf edilebilir. Sırt omurlarında oluşan kırıklar konusunda 9'de Friedrich % 5, 97'de Winterstein % 89 oranlarını bildirmişlerdir (,7,8,9,5,,7). Gazlı gangren' in tipik otopsi bulguları bulunmamakla birlikte, dolaşım yetmezliği ve sepsis bulguları bulunabilir. Beyin şiş ve ödemli görünümdedir. Plevra veya periton içinde bir miktar sıvı toplanmış olabilir. Akciğerlerde pyemik abselere veya pnömoniye rastlanabilir. Karaciğer genellikle yumuşamış, süngerimsi görünümdedir, böbreklerde glomerulanefrit bulunabilir. Eğer infeksiyon uterus kaynaklı ise endometriumda belki de myometriumda nekroz ve iltihap bulunabilir ve buradan kötü kokular yayılabilir. Yara bölgesindeki deri altında gaz ve jelatinöz ödem saptanır. Kaslar pişmiş et görünümünde ve nekrotiktir (7,9,0,,,,7). Otopsi sona ererken yapılacak işlem, laboratuar muayeneleri için materyal alımıdır. Mikrobiyolojik inceleme için doku, serozite veya kan örnekleri gerekmektedir. Bunun için tamamıyla steril ve havası alınmış bir enjektör ya da tam steril bir bıçak ve havasız ortama sahip steril tüpler gerekmektedir. Materyal alınır alınmaz laboratuara gönderilmeli, enjektör veya tüpün ağzı sıkıca kapatılmalı ve hava ile teması kesilmeli, laboratuara gelen örnek bekletilmeksizin anaerob besi yerlerine çekilmelidir (4,7). Tetanoz ile karışabilen striknin, metaklorpromid ve fenotiazin zehirlenmelerinin kesin olarak elenebilmesi için toksikolojik analiz yapılmalı; bu amaçla otopsi sırasında karaciğer'den, kan ve idrar'dan örnekler alınmalı; mümkünse mide ve muhtevası tamamıyla alınarak toksikolojik analizleri istenmelidir (8,6)..5. Tetanoz ve gazlı gangren sonucu ölümlerde travma ile ölüm arasındaki illiyet bağının kurulması ve T.C.K.'ndaki yeri

14 Tetanoz ve gazlı gangren sonucu ölmüş olan kişiler, bir süre önce bir travma'ya maruz kalmış ise, bu travma ile ölümü oluşturan hastalık tablosu arasında bir ilişki bulunup, bulunmadığının belirlenmesi gerekecektir. Travmadan sonraki uzun bir latent dönemi izleyen patolojik durum ve ölümle biten olgularda, olayı başlatan travma ile ölüm arasındaki bağlantının tıbben kurulabilmesinde büyük güçlükler ortaya çıkabilir. Böyle olgularda klinik semptomlar ile vücut yüzeyinde bulunan travmatik belirtilerin tayin ve tespitinin önemi büyüktür. Eğer travma ile ölüm arasında uzun bir devre varsa, travmadan hemen sonra bir raporla tespit edilen travmatik belirtiler önem kazanır. Çünkü özellikle sonradan yapılan adli-tıbbi ekspertizde, dıştaki travmatik belirtiler klinik bulgularla birlikte nedensellik bağının kurulabilmesinde ve olayın ağırlık derecesinin tayininde dayanak noktaları olmaktadır ( 8). Gazlı gangren'in yara bölgesine sekonder eklenişi ya da tetanozda bazen olduğu gibi yaranın tamamıyla kapanmasından sonra bile ölümün görülebilmesi, bu süre içinde araya girebilecek diğer travmalar illiyetin kurulmasında en büyük güçlükleri oluşturacaktır. Bu durumda her vaka'nın ayrı ayrı değerlendirilmesi en uygunudur. Müessir fiil'e maruz kalarak ölenlerde travma-ölüm arasındaki illiyetin ayrı bir önemi vardır. İlliyet kurulduğu takdirde, "Ölümün tek başına ve yalnız failin kendi hareketi ile meydana gelip, gelmediğinin" belirlenmesi gerekir. Tek hareket, tek sonucu doğurmuşsa, bu sonuçta başka hareket ve başka sebeplerin rolü yoksa duruma göre T.C.K.'nün 448, 449 ve 450'nci maddeleri uygulanabilir. Aksine ölüm neticesinde failin hareketinden başka diğer bazı hareketlerin ve sebeplerin rolü varsa çözümlenmesi gereken konu "Bu ölüm sonucunu meydana getiren hareket veya sebebin failin fiilinden evvel mevcut olup failce bilinmeyen bir ahvalin birleşmesi ya da failin iradesinden hariç gayri-melhuz esbabın inzimamı olup, olmadığı"nın belirlenmesidir(6). Buna göre T.C.K.'nün 45 veya 45/. maddeleri tatbik edilebilecektir. Gazlı gangren ve tetanoz'da, diğer enfeksiyon hastalıkları gibi gayri melhuz esbabın inzimamı olarak değerlendirilebilir. Ölüm, tedbirsizlik veya dikkatsizlik veya meslek ve sanatta acemilik veya nizamat ve emir ve talimata riayetsizlik sonucu meydana gelmiş ise, T.C.K.'nün 455 nci maddesi kapsamına girecektir. Ölüm, gebe bir kadına çocuk düşürttürmek amacıyla araç temini ve bu maksatla bazı fiillerde bulunma sonucu meydana gelmiş ise; bu eylemi yapan şahıs hakkında T.C.K.'nün 470 nci maddesi tatbik edilebilecektir..5.. Türk Ceza Kanunu nun konuyla ilgili maddeleri 4 Posttravmatik gazlı gangren ve tetanoz hastalık ve ölümlerinde aşağıdaki maddeler uygulanabilir. MADDE 448 : (Muaddel 9/ /95) her kim, bir kimseyi kasden öldürürse 4 seneden 0 seneye kadar ağır hapis cezasına mahkum edilir (Ağır ceza). MADDE 449 : (Muaddel 9/7/95) Adam Öldürmek Fiili:. Karı, koca, kardeş, babalık, analık, evlatlık, üvey ana, üvey baba, üvey evlat, kayınbaba, kaymana, damat ve gelinler hakkında işlenirse;. Vazifesini yaptığı sırada veya vazifesini yapmasından dolayı Devlet memurlarından biri aleyhine icra olunursa;. Zehirlenmek suretiyle yapılırsa, Fail, müebbet hapis cezasına mahkum olur.(ağır ceza) MADDE 450 : (Muaddel 9/7/95) Öldürmek Fiili:. Usul ve fürüdan biri aleyhine işlenirse;. Büyük Millet Meclisi azalarından biri aleyhine ikna edilirse;. Canavarca bir his zevki ile veya işkence ve tazip ile ika edilirse; 4. Taammüden icra olunursa; 5. Birden ziyade kişiler aleyhine işlenirse; 6. Yangın, su baskını ve gark gibi yedinci babın birinci faslında beyan olunan vasıtalarla yapılırsa; 7. Bir suçtan hasıl olacak faydayı elde etmek veya bu gayeye vasıl olmak maksadı ile yapılan ihrazatı saklamak için veya takip edilen gayeye vasıl olamamaktan mütevellit infial ile işlenmiş olursa; 8. Bir suçu gizlemek veya delil ve emarelerini ortadan kaldırmak veya kendisinin veyahut başkasının cezadan kurtulmasını temin maksadı ile vukua getirilirse. 9. Kan gütme saikiyle işlenirse Fail, idam cezasına mahkum edilir (Ağır ceza). MADDE 45 : Ölüm, failin fiilinden evvel mevcut olup da, failce bilinmeyen ahvalin birleşmesi veyahut failin iradesinden hariç ve gayrı melhus esbabın inzimamı yüzünden vukua gelmiş ise idam cezasını müstelzim hallerde onbeş seneden ve müebbet ve onbeş seneden fazla ağır hapisi müstelzim hallerde on seneden aşağı olmamak üzere ağır hapis cezası hükmolunur (Ağır Ceza). MADDE 45: (Muaddel 9/7/95) Katil kastıyla olmayan darp cerh veya müessir fiilden telef nefis husule gelmiş olursa fail, 448'inci maddede beyan olunan ahvalde sekiz, 449'uncu maddede yazdı ahvalde on ve 450'inci maddede muharrer ahvalde onbeş seneden aşağı olmamak üzere muvakkat ağır hapse mahkum olur. Eğer telefi nefis failin fiilinden evvel mevcut olup da failce bilinmeyen ahvalin birleşmesi veyahut failin

15 iradesinden hariç ve gayri melhuz esbabın inzimami ile vukua gelirse, 448 inci maddede beyan olunan ahvalde beş seneden, 449 uncu maddede muharrer ahvalde yedi seneden ve 450 inci maddede yazı ahvalde fail on seneden aşağı olmamak üzere ağır hapis cezası ile cezalandırılır (Ağır Ceza) MADDE 455 : (Muaddel 9/ /95) Tedbirsizlik veya dikkatsizlik veya meslek ve sanatta acemilik veya nizamat ve emir ve talimata riayetsizlik ile bir kimsenin ölümüne sebebiyet veren şahıs iki seneden beş seneye kadar hapse ve 50 liradan 500 liraya kadar ağır para cezasına mahkum olur (Asliye) Eğer fiil birkaç kişinin ölümünü mucip olmuş veya bir kişinin ölümü ile beraber bir veya birkaç kişininde mecruhiyetine sebebiyet vermiş ve bu yaralanma 456 ncı maddenin ikinci fıkrasında beyan olunan derecede bulunmuş ise dört seneden on seneye kadar hapis ve 000 liradan aşağı olmamak üzere ağır para cezası ile mahkum olur (Ağır Ceza). MADDE 470 : (Muaddel /6/96) Gebe sanılan bir kadına çocuk düşürmek için vasıtalar tedarik eden veya bu kadın üzerinde bu maksatla bazı fiillerde bulunan kimsenin fiili kadının ölümüne veya bedeni bir zarara sebep olmuş ise fail 45 ve 456'ncı maddeler hükümlerine göre cezalandırılır. Bu fiil kadının rızası ile işlenmiş ise verilecek cezanın üçte biri indirilir.. Materyal ve metod Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi'nde yılları arasında düzenlenmiş 460 kişiye ait otopsi raporları ve I.İhtisas Kurulunca yılları arasında düzenlenmiş 975 inceleme raporu birbiri ardı sıra gözetilmeden tek tek gözden geçirilmiş; bunların arasından tetanoz veya gazlı gangren sonucu öldüğüne karar verilmiş olgular seçilerek ayrıntılı değerlendirmelerine gidilmiştir. İnceleme sırasında; olguların genele göre rastlanma oranları; yaşa, cinsiyete, mevsimlere ve aylara göre dağılımları; yara tiplerinin, tabloyu oluşturan yarayı meydana getiren etmenin; inkübasyon sürelerinin, uygulanan tedavi yöntemlerinin, otopsi bulgularının, ölüme neden olan mekanizmaların özellikleri araştırılmış; en son olarak, travma-ölüm arasındaki illiyet bağı ile kusur ve ihmal yüzdeleri araştırılmıştır. 4. Bulgular 4.. Sıklık ve dağılım Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi tarafından otopsi yapılarak, hakkında ölüm nedenlerini bildirir rapor düzenlenmiş 460 kişiden, 4'ünün (00 binde 64) tetanoz, 4'sinin (00 binde 74) gazlı gangren hastalığı sonucu öldükleri anlaşılmaktadır. Yine, ayrıca incelenmiş olan,. İhtisas Kurulunca yapılan tetkikler neticesinde düzenlenmiş 975 olgu hakkındaki raporların sonuç bölümlerinde, ölümlerin 0 olgu (00 binde 05) da tetanoza, olgu (00 binde 0)'da gazlı gangrene bağlandığı saptanmıştır. İnceleme; otopsi raporları için yılları arasındaki 0 yıllık bölümü, kurul raporları için ise arasındaki zaman dilimini kapsamıştır. Elde edilen sonuçların tablo 'de yıllara göre tasnifi ayrıntılı olarak yapılmış olup, oranlar hesaplanırken uluslararası standartlara uygun olarak ' lik sistem kullanılmıştır. Morg İhtisas Dairesince tespit edilen 4 tetanoz ve 4 gazlı gangren,.ihtisas Kurulunca tespit edilen 0 tetanoz ve gazlı gangren olgusunun aynı cinsten olanlar ile birleştirilmeleri sonucunda elde edilen ve toplam 44 tetanoz ile 45 gazlı gangren olgusundan oluşan serinin yaş gruplarına, cinsiyete, mevsimlere ve aylara göre dağılımına geçilmiştir. Olguların yaş grupları ve cinsiyete göre dağılımlarında tespit edilen veriler Grafik l ve Grafik 'de gösterilmiştir. Tetanozun en sık sıfır ve yaş grubundaki insanlarda, gazlı gangrenin ise en sık 5-44 yaş grubunda bulunduğu saptanmıştır. Cinsiyete göre dağılımda ise 44 tetanoz vakasının, 9 (% 65.9)'unu erkeklerin, 5 (% 4.)'ini kadınların; 45 gazlı gangren vakasının 7 (% 8.)'sini erkeklerin, 8 (% 7.7)'ini kadınların oluşturduğu görülmüştür. Tetanoz olguları daha çok yaz ve ilkbahar, gazlı gangren olguları ise sonbahar ve yaz aylarında sıklık kazanmakta olup, olguların mevsimlere göre dağılımı Tablo 4'de, aylara göre dağılımı ise Grafik ve 4'de gösterilmiştir. 4.. Klinik'te sınıflama Bu bölümde, yara tiplerini, yarayı oluşturan etmeni, tedavi yöntemlerini ve inkübasyon sürelerini inceledik. Yara tipleri ve yarayı oluşturan etmenlerle ilgili özellikler tablo 5 ve 6'da yer almaktadır. Tedavi bölümünde ise daha çok klinik veriler ile bilgi edinilmesi mümkün olan ya da otopside görülebilmiş bulunan SAT, trakeostomi, amputasyon, debridman uygulanıp uygulanmadığı araştırılmış, sonuçları Tablo 7'de gösterilmiştir. Burada unutulmaması gereken bazı kişilerde bu lezyonların birden fazlasının bulunabildiğidir. İnkübasyon süreleri saptanabilmiş olan 9 tetanoz ve gazlı gangren vakasında, bu sürelerin dağılımı ise grafik 5 ve 6'da bildirilmiştir. 5

16 Tablo. Tetanoz ve gazlı gangren olgularının yıllara göre dağılımı YILLAR Otopsi Raporu GENEL TETANOZ GAZLI GANGREN Otopsi Raporu Otopsi Raporu GENEL TOPLAM Otopsi Raporu () (76) (60) (90) (57) 4 (50) (8) (88) (6) (09) 4 (64) Kurul Raporu (49) (96) 6 (6) (48) (50) - 0 (05) Kurul Raporu () (76) (60) (90) 0 () 6 (64) 9 (54) 6 (66) (8) (09) 44 (8) Yıllık Toplam () (8) 6 (480) (90) (5) 8 (500) 4 (4) (5) 9 (58) (09) 4 (87) Kurul Raporu (48) - (50) (5) - (0) Yıllık Toplam () (8) 6 (480) (90) (97) 9 (46) 4 () (8) 0 (7) (09) 45 (05) (Parantez içindeki rakamlar, o bulgunun genel bölümdeki karşıtına yüz bindeki oranıdır) KİŞİ SAYISI YAŞ GRUPLARI ERKEK KADIN TOPLAM Grafik. 44 tetanoz olgusunun yaşlara ve cinsiyete göre dağılımı KİŞİ SAYISI YAŞ GRUPLARI ERKEK KADIN TOPLAM Grafik. 45 gazlı gangren olgusunun yaşlara ve cinsiyete göre dağılımı 6

17 Tablo 4. Tetanoz ve gazlı gangren olgularının mevsimlere göre dağılımı Mevsim İlkbahar Yaz Sonbahar Kış Toplam Tetanoz (% 5) 6 (% 6) 9 (% ) 8 (% 8) 44 (% 00) G.Gangren 8 (% 8) 6 (% 6) 8 (% 40) (%6) 45 (% 00) KİŞİ AYLAR Grafik. 44 tetanoz vakasının aylara dağılımı KİŞİ AYLAR Grafik gazlı gangren vakasının aylara dağılımı Tablo 5. Tetanoz ve gazlı gangren'de yaranın tipi. Yaranın cinsi Tetanoz Gazlı gangren Yumuşak İnfekte 4 %.8 % 5. Doku Temiz 6 % Yarası İyileşmiş % Açık kırık İnfekte 4 %9. 0 %44.5 Temiz % Uterus İnfekte - - %. Yarası Temiz %. - - Amputasyon; Lezyon Ayrılamıyor %. %. Vücutta Lezyon Bulunamayan 4 % Toplam 44 % % 00 7

18 Tablo 6. Tetanoz ve gazlı gangren vakalarının oluşumundaki yarayı oluşturan travmaya da kaynak Enfeksiyona yol açan travma veya kaynak Tetanoz Gazlı gangren Ateşli silah yaralanması 4 % Kesici-delici alet yaralanması - - %4.4 Kürekle darba bağlı yaralanma % Kunt cisimle darba bağlı yaralanma % Kavga sırasında tel batması %. - - Kriminal düşükte uterus lezyonu - - %. Yüksekten düşerek yaralanma 5 % Basit düşmede yaralanma %4.5 (*) %. İş kazası sonucu yaralanma %4.5 %6.8 Çivi batmasına bağlı yara %. %4.4 Başa taş düşmesi %. - - Testere yaralanması %. - - Trafik kazası sonucu yaralanma 6 %.7 % 48.9 Tren kazası sonucu yaralanma - - %. Yanık - - %69 Elektrik lezyonları - - %. Decubitus yaraları - - 4(**) % 8.9 Göbek kordonu kaynaklı 7(***) % 5.9 Kırıkçının sıkı elastik bandaj tatbiki - - %. Ajite hastanın sıkı tespiti - - %. Diş çekimi sonrası %. Enjeksiyon sonrası %. %. Postoperatif %. - - Bilinmeyen 7 % 5.9 %4.4 Toplam 44 % % 00.0 [ (*) : Bu vakada elektrik yanıkları da mevcuttur, (**) : Bunların biri patojenik, biri tren kazası diğeri trafik kazası kaynaklıdır. (***) : Birinde kesildikten sonra üzerine toprak basılmıştır] Tablo tetanoz ve 45 gazlı gangren olgusunda tedavi yöntemi Tedavi Yöntemi Tetanoz G.Gangren Serum antitetanik (SAT) 5 % % 8.9 Trakeostorni % 47. % 4.5 Amputasyon 4 5 %.4 9 % 4. Debridman %. % KİŞİ İNKÜBASYON SÜRESİ (GÜN) Grafik 5. 9 tetanoz vakasında inkübasyon süresinin dağılımı 8

19 KİŞİ İNKÜBASYON SÜRESİ (GÜN) 4.. Otopside sınıflama Bu grupta Morg İhtisas Dairesi'nde otopsisi yapılan 4 tetanoz ve 4 gazlı gangren olgusu incelenmiş; otopsi sırasında tespit edilen organ lezyonları, histopatolojik inceleme ile de desteklenerek "otopsi bulguları" olarak tespit edilmiş ve tablo 8'de sunulmuştur. Aynı tabloda dokulardan yapılan mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına da yer verilmiştir. Ayrıca gerçek olum sebeplerinin (iç organ lezyonlarının) tespitine gidilmiş, bunun sonuçları da ayrıntılı olarak bildirilmiştir (Tablo 9). Tablodaki tarihler hastalığın başlangıcı ile olum arasındaki, bu tespit edilememiş ise travma ile olum arasındaki zamanı kapsamaktadır Illıyet-ıhmal ve kusur yönünün irdelenmesi yıları arasında incelenerek ölüm sebebinin "tetanoz" veya "gazlı gangren" olduğu belirlenen toplam olgudan 'sinde (% 5) illiyet bağı, 7'sinde (% 0.4) ihmal ve/veya kusur olup olmadığı sorulmuştur. İlliyet bağı sorulan olgudan, ' inde (% 9'si) olumlu, ' inde (% 8) belirsiz (kaynağın tespit edilemediği şeklinde); Kusur ve/veya ihmal bulunup, bulunmadığı sorulan 7 olgudan ünde (% 57) bulunduğu, 'ünde ise (% 4) bulunmadığı kararına varılmıştır. Yine savcılığınca veya mahkemesince sorulması üzerine illiyet kurulan 4 vakada durumun TCK' nun 45/. maddesine, vakada 45 veya 45/. maddesine mümas olacağı bildirilmiş, l trafik kazasına bağlı ölümde ise illiyetin dolaylı olduğu belirtilmiştir. 5. Olgular 5.. Olgu-l Protokol No: 4-9 Otopsi tarihi: Grafik 6. gazlı gangren vakasında inkübasyon süresinin dağılımı Yaş-cinsiyet: 46-Erkek Olay: tarihinde evinin balkonundan düşerek yaralandığı, kaldırılmış olduğu Haydarpaşa Numune Hastanesi'nde tarihinde öldüğü bildirilmiştir. Otopsi Dış muayenede: Başta, sol kaş iç ucunda x cm çaplı deri ve deri altına nafiz raddi yara, tyroid kartilaj altında trakeostomi şakkı, vücudun muhtelif yerlerinde renk değişimine uğramış ekimozlar, iğne pikür ileri ve cutdown şakkı bulunduğu; İç muayenede: Beynin soluk renkte ve ödemli, Akciğerde yapışıklıklar ve kesitlerinde tipik alacalı görünüm, Kalbin sağ ventrikülünde dilatasyon, thoracal 6-7 nci vertebralar arasında ayrılma ve 7 ncide ekimozlu kırık, karaciğerde staz ve aşırı yağlanma tespit edildiği, diğer organlarda özellik bulunmadığı; Biyoloji İhtisas Dairesi raporunda: Deri (doku) parçasında Cl.. tetani tespit edildiği; Kimyasal Tahliller İhtisas dairesi raporunda: İç organlarda toksik madde bulunmadığı; Sonuç bölümünde: Kişinin ölümünün yüksekten düşmekle husulü mümkün thoracal 6-7 nci vertebralar arasında ayrılma ve thoracal 7 nci vertebrada kırık ile müterafık, alında meydana gemiş raddi yara üzerinden gelişen tetanozun toksikenfeksiyonu sonucu meydana gelmiş olduğu kanaatine varılmıştır. 5.. Olgu- Protokol No: -005 Otopsi tarihi: Yaş-Cinsiyet: 57 - Erkek Olay: tarihinde trafik kazası sonucu yaralanarak Samsun Tıp Fakültesi'ne, günü şevkle Keşan Devlet Hastanesi'ne ve oradan da günü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'ne yatırıldığı; burada günü öldüğü bildirilmiştir. Tablo 8. 4 tetanoz, 4 gazlı gangren olgusunda otopsi bulguları 9

20 Beyin Akciğer Kalp Organ Lezyon Tetanoz Gazlı gangren Karaciğer Böbrek Ödem 7 %7 7 %64 Hiperemi %4 % Kanama - - %5 Pnömoni %50 %50 Gangren - - % Ödem ve amfızem 7 %9 7 % 7 İntraalveoler kanama 4 %7 %7 Myokardit - - %5 Perikardit - - % İnterstisyel ödem - - %5 Ödem %8 % Parankimatöz dejeneras. - - % Kapsüler kanama - - % Nekrotizan hepatit - - % İltihabı hücre infiltras. - - % Santral nekroz - - % Bulanık şişme - - % Akut glomeruler nekroz %8 %5 Osmatik nefroz - - % Glamerüler nefrit - - % Akut pyelonefrit - - %5 Duonedum Reaktive Ülser %4 % Uterus Flegmonlu iltihap - - % Vertebra Dorsal vertebra kırıkları * %4 ** % Nekroz, iltihap, abse %7 Doku İntra dermal kanama - - %5 Cl.tetani 0 Ar.% 8'ü Ar.% 6'sı Mikrobiyolojik inceleme Cl.perfringens - - Ar.% 6'si G.Gang.Etkeni Ar.% 7'si [ (*): yüksekten düşme, (**): trafik kazası] Tablo 9. Tetanoz, ve gazlı gangren sonucu ölenlerde ölüm mekanizmaları Ölüm Sebebi Tetanoz Gazlı gangren GÜN Bilinmeyen Toplam %'si Bilinmeyen Toplam %'si Pnömoni Solunum yetmezliği Bakteriemi Böbrek yetmezliği Kalp yetmezliği KC yetmezliği Böbrek + KC yetmezliği Doudenal Ülser perfor Bilinmeyen Otopsi Dış muayenede: Sağ bacakta uyluk orta bölümden itibaren amputasyon, ayrıca gönderilen ampute bacakta şişlik, lacivert renk, bunun alt bölümünde 0x8 cm'lik iltihaplı cilt ve cilt altı yarası, sol ön kolda çift kırık, vücudun muhtelif yerlerinde üzeri kabuklu yaralar, iğne pikür izleri ve cut-down şakkı tespit edildiği İç muayenede: Beynin şiş ve ödemli, akciğerlerin kollabe, subplev-ral kanamalı ve kesitlerinin ödemli, Kalp sağ ventrikülünün dilate, sol ventrikülün hipertrofik sağ,,4,5,6,7 nci sol.4 ncü kotların midclavicular' da ekimozlu kırık, Karaciğer kapsülünün iki yerde yırtık ve kesitlerinin yağlı, sağ böbrek lojubun hematomlu, çıkan kolon mezosunun ekimozlu, T- ve L- arasında tam ayrılma, ampute bacaktaki açık yara altında tibia ve fibula'da kırık olduğu, diğer organlarda özellik olmadığı; Histopatolojik incelemede: Akciğerde hiperemi ve ödem bulunduğu; Biyoloji İhtisas Dairesi raporunda: Doku parçasında Cl.. tetani ve Cl..perfringens tespit edildiği; 0