Transkript

1

2

3

4

5

6 Yoðun Bakým Ýnfeksiyonlarýna Adli Týp Açýsýndan Yaklaþým Uzm. Dr. Nur BÝRGEN Adlî Týp Kurumu 3. Adlî Týp Ýhtisas Kurulu Baþkaný, Ýstanbul Özet: Týbbî hizmetlerin sunulmasý sýrasýnda görevli saðlýk personelinin kusurlu hareket etmesi sonucunda týbbî uygulama hatalarý ortaya çýkmaktadýr. Saðlýk personelinin eylemlerinde, týbbi uygulama hatasý olup olmadýðýný tespit edebilmek için Cumhuriyet Baþsavcýlýklarý ve mahkemelerin teknik görüþüne baþvurduklarý resmi bilirkiþiler, Adlî Týp Kurumu ve Yüksek Saðlýk Þurasý dýr. Adlî Týp Kurumu hem ceza hem hukuk mahkemelerince gönderilen dosyalar hakkýnda görüþ vermekte iken, Yüksek Saðlýk Þurasý sadece ceza mahkemelerince gönderilen dosyalar hakkýnda görüþ verebilmektedir sayýlý Adlî Týp Kurumu Kanununda Deðiþiklik Yapýlmasýna Dair Kanun un yürürlüðe girmesinden sonra, Adlî Týp Kurumu na týbbi uygulama hatalarýyla ilgili olarak gönderilen dosyalarýn tümü 3. Adlî Týp Ýhtisas Kurulu tarafýndan deðerlendirilmeye baþlamýþtýr. Karara itiraz halinde Adlî Týp Kurumu Genel Kurulu ndan görüþ istenilmektedir Sayýlý Türk Ceza Kanunu nun yürürlüðe girdiði tarihinden sonra iþlendiði iddia edilen suçlarda, kusur ve kusur oraný bildirilmemekte, saðlýk personelinin eylemi ile ortaya çýkan zarar konusunda Cumhuriyet Savcýsý ya da mahkeme bilgilendirilmekte ve kusur tayini, kanun hükümleri gereði mahkemeye býrakýlmaktadýr. Bu yazýda 3. Adli Týp Ýhtisas Kurulu nun bu dosyalara yaklaþýmý ve yoðun bakým infeksiyonlarý ile ilgili olgu örnekleri sunulmuþtur Anahtar Sözcükler: Týbbi uygulama hatasý, adli týp, yoðun bakým, infeksiyon Summary: Forensic approach to infections in intensive care units. Medical malpractices occur during medical services if the health care personnel acts in a negligible way. The judges and the prosecutors ask the opinion of the Council of Forensic Medicine and the Supreme Health Council as experts. After the Statute on the Council of Forensic Medicine came into force, the 3rd Specialty Board started to deal with the malpractice cases. If there is a conflict between the Board s report and other experts then the case is brought to the General Assembly. After Penal Code No:5237 came into force on June 2005, the Board gives opinion only about the damage occurred and the relationship of the damage and the medical service. Negligence is decided by the judge. In this study the way of evaluating these cases are defined and examples of infection cases which occurred in intensive care units are given. Key Words: Medical malpractice, forensic medicine, intensive care unit, infection Teþhis ve tedavi sözleþmesi, tam iki tarafa borç yükleyen, teþhis ve tedavi yükümlülüðünü gerçekleþtirecek özel saðlýk kurum ve kuruluþlarýyla hasta ve kanuni temsilcisi arasýnda gerçekleþtirilen ve hasta veya kanuni temsilcisinin týbbi teþhis ve tedavi yükümlülüðünün karþýlýðýný oluþturan belli bir ücreti ödemeyi üstlendiði rýzai sözleþmedir. Bu sözleþmeye aykýrý bir davranýþ ortaya çýktýðýnda týbbi uygulama hatasýndan (malpraktis) söz edilir. Genel bir tanýmlama yapýlacak olursa týpta yanlýþ uygulama (malpraktis), hekimin hastanýn standart tedavisini yaparken baþarýsýzlýðý, beceri eksikliði, dikkatsizliði, özen göstermemesi nedeniyle zarar vermesidir. Türk Tabipleri Birliði Etik Ýlkelerinin 13.maddesinde, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanýn zarar görmesinin, malpraktis anlamýna geldiði belirtilmektedir. Týpta yanlýþ uygulamalar Türk Ceza Kanunu nda daha çok taksir kavramý içinde deðerlendirilir Sayýlý Türk Ceza Kanunu nun 22. maddesinde taksirin tanýmý yapýlmýþtýr. Bu maddenin ikinci fýkrasýnda taksir, dikkat ve özen yükümlülüðüne aykýrýlýk dolayýsýyla, bir davranýþýn suçun kanunî tanýmýnda belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleþtirilmesidir þeklinde tanýmlanmýþtýr(3). Kanunun gerekçesinde ise, Taksirle iþlenen suçlardan dolayý kusurluluk, bir deðerlendirmeyle ancak olay hâkimi tarafýndan yapýlabilir. Bu nedenle, taksirden dolayý kusurluluðun matematiksel olarak ifadesi mümkün deðildir. Ancak, normatif deðerlendirmeyle hâkim tarafýndan belirlenen kusurluluk göz önünde bulundurulmak suretiyle, suçun cezasýnda belli bir oranda indirim yapýlabilir. Taksir dolayýsýyla kusurun belirlenmesi normatif bir deðerlendirmeyle mümkün olmakla birlikte, somut olayda dikkat ve özen yükümlülüðünün ihlâl edilip edilmediðinin belirlenmesi açýsýndan bilirkiþi incelemesi yaptýrýlabilir. Ancak, bu durumlarda, bilirkiþinin yapacaðý inceleme, iþin tekniði ile sýnýrlý olmalýdýr. Bunun dýþýnda, bilirkiþi tarafýndan münhasýran hâkimin yetkisinde bulunan kusurluluk konusunda herhangi bir deðerlendirme yapýlmamalýdýr. Aksi yöndeki tutum, bilirkiþilik görevinin sýnýrýný aþmayý ve hâkimin yerine geçmeyi ifade eder. denilmektedir. Saðlýk personelinin eylemi ile ilgili herhangi bir þikayet söz konusu olduðunda bu madde hükümlerine göre teknik açýdan eksiklik olup olmadýðýný saptamak amacýyla bilirkiþi incelemesi yaptýrýlýr. Saðlýk personelinin kusurlu davranýþýný tespit edebilmek için Cumhuriyet Baþsavcýlýklarý ve mahkemelerin teknik görüþüne baþvurduklarý resmi bilirkiþiler, Adlî Týp Kurumu ve Yüksek Saðlýk Þurasý dýr. Adlî Týp Kurumu hem ceza hem hukuk mahkemelerince gönderilen dosyalar hakkýnda görüþ vermekte iken, Yüksek Saðlýk Þurasý sadece ceza mahkemelerince gönderilen dosyalar hakkýnda görüþ verebilmektedir sayýlý Adlî Týp Kurumu Kanununda Deðiþiklik Yapýlmasýna Dair Kanun un yürürlüðe girmesinden sonra, Adlî Týp Kurumu na týbbi uygulama hatalarýyla ilgili olarak gönderilen dosyalarýn tümü 3. Adlî Týp Ýhtisas Kurulu tarafýndan deðerlendirilmeye baþlamýþtýr. Karara itiraz halinde Adlî Týp Kurumu Genel Kurulu ndan görüþ istenilmektedir. 3. Adli Týp Ýhtisas Kurulu na gönderilen dosyalar incelenirken öncelikle zarar oluþup oluþmadýðý saptanmaktadýr. Ortada bir zarar varsa, müdahalede bulunan kiþinin buna yetkili olup olmadýðý, aydýnlatma ve rýzanýn bulunup bulunmadýðý araþtýrýlýr. Bu özelliklerin varlýðý halinde, hekimin standart tedaviden sapmasý sonucu bu zararýn oluþup oluþmadýðý incelenmektedir. Yoðun bakým ünitelerinde ortaya çýkan infeksiyonlar ile ilgili þikâyetler 2007 yýlýnda daha sýk karþýmýza çýkmaya baþlamýþtýr. Bu olgulardan örnekler aþaðýda verilmektedir. Hastane enfeksiyonlarý ile ilgili þikâyetler gün geçtikçe artmaktadýr

7 11 Aðustos 2005 gün ve Sayýlý Resmi Gazetede yayýnlanarak yürürlüðe giren Yataklý Tedavi Kurumlarý Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliði, yataklý tedavi kurumlarýnda saðlýk hizmetleri ile iliþkili olarak geliþen enfeksiyon hastalýklarýný önlemek ve kontrol altýna almak, konu ile ilgili sorunlarý tespit etmek, çözümüne yönelik faaliyetleri düzenleyip yürütmek ve yataklý tedavi kurumlarý düzeyinde alýnmasý gereken kararlarý gerekli mercilere iletmek üzere, enfeksiyon kontrol komitesi teþkili ile bu komitenin çalýþma þekline, görev, yetki ve sorumluluklarýna iliþkin usûl ve esaslarý düzenlemek amacýyla hazýrlanmýþtýr. Bu yönetmelik hükümlerine göre hastanelerde kurulacak enfeksiyon kontrol komiteleri, a) Sürveyans ve kayýt, b) Antibiyotik kullanýmýnýn kontrolü, c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon, d) Saðlýk çalýþanlarýnýn meslek enfeksiyonlarý, e) Hastane temizliði, çamaþýrhane, mutfak, atýk yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonlarý yönünden kontrolünü saðlayacaklardýr. Hastanelerin bu yönetmelik hükümlerine göre enfeksiyon kontrol komitelerini oluþturmalarý ve düzenli çalýþmalarýný saðlamalarý hastane enfeksiyonlarýnýn azaltýlabilmesi açýsýndan büyük önem taþýmaktadýr. Hastanelerdeki nöbet sistemi düzenlenirken 13 Ocak 1983 tarih ve sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanan Yataklý Tedavi Kurumlarý Ýþletme Yönetmeliði hükümlerine dikkat edilmelidir. MADDE 43 teki tabip nöbetleri düzenlemesinde, A) Tek tabip bulunan kurumlarda, kurumda yatan hasta varsa, tabip arandýðýnda bulunabileceði yeri bildirmekle ve akþam vizitlerini yapmakla görevlidir. B) Baþtabip dahil iki veya üç uzman bulunan kurumlarda sadece ev nöbeti tutulur. C) Baþtabip dahil dört ve daha yukarý tabip bulunan kurumlarda normal nöbet tutulur. Ancak baþtabip dahil beþ veya yukarý olduðu zaman baþtabip nöbet tutmaz. denilmektedir. Birçok saðlýk kuruluþunda bu hükme dikkat edilmediðini ve doçent profesör unvanlý hekimlerin uzman sayýlmayarak nöbete dahil edilmediklerini ve uzman kadrosundaki hekimlere icap nöbeti tutturulduðunu görmekteyiz. Arþiv düzenlemesi ve kayýt yetersizliði de karþýlaþtýðýmýz sorunlardandýr. 15/06/1988 tarih ve sayýlý Resmi Gazete de yayýnlanan Devlet Arþiv Hizmetleri Hakkýnda Yönetmelik hükümlerine göre, idareler, arþiv malzemesi ile arþivlik malzemenin korunmasý ile ilgili olarak; a) Yangýn, hýrsýzlýk, rutubet, su baskýný, toza ve her türlü hayvan ve haþaratýn tahriplerine karþý gerekli tedbirlerin alýnmasýndan, b) Yangýna karþý, yangýn söndürme cihazlarýnýn yangýn talimatý çerçevesinde daimî çalýþýr durumda bulundurulmasýndan, c) Arþivin her bölümünde uygun yerlerde higrometre bulundurmak suretiyle, rutubetin %50-60 arasýnda tutulmasýndan, d) Fazla rutubeti önlemek için, rutubet emici cihaz veya kimyevî maddelerin kullanýlmasýndan, e) Yýlda en az bir defa mikroorganizmalara karþý koruyucu tedbir olarak arþiv depolarýnýn dezenfekte edilmesinden, f) Iþýk ve havalandýrma tertibatýnýn elveriþli bir þekilde düzenlenmesinden, g) Isýnýn mümkün olduðu kadar sabit (kâðýt malzeme derece arasýnda) tutulmasýndan, sorumludurlar. Kurumlar, belirli bir süre saklayacaklarý arþivlik malzeme için "Birim Arþivleri", daha uzun bir süre saklayacaklarý arþiv malzemesi veya arþivlik malzeme için "Kurum Arþivleri"ni kurarlar. Ellerinde bulunan arþivlik malzeme birim arþivlerinde 1-5 yýl süre ile; arþiv malzemesi ise, kurum arþivlerinde yýl süre ile saklanmalýdýr. El yýkama kurallarýna uyulmalý, Hastane enfeksiyonlarýnýn tanýsý erken düþünülüp konulmalý, kültür uygun yerden, uygun zamanda ve yeterli miktarda alýnmalý, Kayýtlar düzgün tutulmalý (1219 Sayýlý Tababet ve Þuabatý Sanatlarýnýn Tarzý Ýcrasýna Dair Kanun) Madde:72-Mesleklerini uygulayan hekim, diþ hekimleri, diþçiler ve ebeler, örneðine göre Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan düzenlenen, yerel saðlýk yöneticilerince onanmýþ, hastalarýn ad ve kimliklerini kayýt için basýlan bir protokol defteri tutma zorundadýrlar. Bu defterlerdeki kayýtlar, ücretten doðan davalarda sahibi lehine delil sayýlabilir. Þu kadar ki, iddiaya kanýt olan kaydýn doðru olmadýðý belgeler ve diðer güvenilir kanýtlar ile kanýtlanabilir. Ýdarenin Sorumluluðu Týp öðrencileri, uzmanlýk öðrencileri ve diðer saðlýk personelinin eðitim sistemi geliþtirilmeli, Mezuniyet sonrasý eðitime önem verilmeli, Hastane enfeksiyon kontrol komiteleri her hastanede etkin bir þekilde çalýþmalý, korunma ve kontrolle ilgili gerekli talimat ve rehberleri hazýrlamalý ve bunlarýn uygulanmasý için eðitim vermeli, hizmetleri denetlemeli, Dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallarý titizlikle uygulanmalý, Ýyi klinik ve laboratuar uygulamalarý sürekli olmalý, Sürveyans programý sürekliliði, verilere göre gerekli önlemlerin alýnmasý, Salgýnlarýn erken dönemde farkýna varýlmasý Kurumsal enfeksiyon oranlarý analizi yapýlmalý, Çalýþanlar enfeksiyondan korunmalý, Evrak, grafilerin usulüne uygun arþivlenmesine dikkat edilmeli, (Devlet Arþiv Hizmetleri Hakkýnda Yönetmelik) Nöbet sistemi mevzuata uygun düzenlenmeli (Yataklý Tedavi Kurumlarý Ýþletme Yönetmeliði) Hastane þartlarýna fiziksel yapý, gerekli cihaz ve malzeme, çalýþanlar açýsýndan standardizasyon getirilmeli, Sürekli hizmet içi eðitime önem verilmelidir. Kaynaklar 1. Hekimlik Meslek Etiði Kurallarý.TTB 47. Genel Kurulu (10-11 Ekim 1998). 2. Öztürk Ý: Türk Ceza Kanunu Gazi Þerhi. Birinci Baský, s: , Seçkin Yayýncýlýk, Ankara (2005) 3. Adli Týp Kurumu Kanunu. 4. Alver C: Ýdari Yargýlama Usulü Kanunu, Üçüncü Baský, s:45, Þafak Matbaacýlýk, Ankara (1993). 5. Armaðan T: Ýdarenin Sorumluluðu ve Tam Yargý Davalarý, Birinci Baský, S:25, Seçkin Kitabevi, Ankara (1997). 6. Birgen N, Mahmutoðlu FS. Ýçmeli ÖS., Anolay NN, Kaptanoðlu K: Týbbî Uygulama Hatalarýný Deðerlendirmede Karþýlaþýlan Yasal Sorunlar, 11.Ulusal Adlî Týp Günleri Poster Sunularý Kitabý, S:303-6, Adlî Týp Kurumu Yayýnlarý, Ýstanbul (2004). 7. Çilingiroðlu C: Týbbi Müdahaleye Rýza, Birinci Baský, S:16, 52,72, Filiz Kitapevi, Ýstanbul (1993). 8. Ýçel K, Ünver Y: Týp ve Ceza Hukuku, Birinci Baský, S:27, Seçkin Yayýncýlýk, Ankara (2004). 9. Koç S, Yorulmaz C: Hekimin Yasal Sorumluluklarý, Soysal Z, Çakalýr C (editör): Adlî Týp Cilt 1 Birinci Baský kitabýnda s:45-61, Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fak. Yayýnlarý, Ýstanbul (1999) 10. Lizbon Hasta Haklarý Bildirgesi. 11. Yataklý Tedavi Kurumlarý Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliði. Hekimin Sorumluluðu Yapýlan her iþlem hastaya detaylý olarak anlatýlmalý, Ortaya çýkabilecek komplikasyonlar konusunda uyarýlmalý ve onamý alýnmalý, - 2 -

8 Santral Venöz Kateter Takma ve Bakýmý Yrd. Doç. Dr. Engin ERTÜRK, Hemþ.Serhat AKBULUT Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, Trabzon Santral venöz kateterizasyon anestezi ve yoðun bakým uygulamalarýnda pek çok amaç için sýklýkla kullanýlan bir uygulamadýr. Santral venöz basýnç takibi, sývý ve kan transfüzyonu, çeþitli ilaç infüzyonlarý, hiperalimantasyon, hemodiyaliz bu uygulamalarýn en baþýnda gelen nedenlerdendir. Santral venöz kanülasyon için farklý yaklaþým yollarý mevcuttur. Bunlar arasýnda femoral ve antekübital gibi periferik yaklaþýmlarla birlikte internal, eksternal ve subklaviyen venler yoluyla santral yaklaþýmlar yer alýr. Antikübital yaklaþýmda bazilik, sefalik ve brakial venler kullanýlýr. Periferden yerleþtirilen santral venöz kateterler steril flebit, tromboz, enfeksiyon, lenfödem ve perikardiyal tamponad gibi komplikasyonlara yol açabildiði için çok sýk tercih edilmez (1,2). Kanülasyon Teknikleri Santral ven kateterizasyonu için en sýk kullanýlan iki teknik, kateterin iðnenin içinden geçirilmesi ve kateterin kýlavuz tel üzerinden ilerletilmesi (Seldinger tekniði) dir (3). Tüm yaklaþýmlarda sterilizasyon þartlarýna uyulmalýdýr. Ýþlem öncesinde maske, bone ve steril gömlek giyilmeli, eller yýkandýktan sonra steril eldiven giyilmelidir. Steril bir örtü açýlmalý ve kullanýlacak malzemeler steril olarak bu örtünün üzerine konulmalýdýr. Kullanýlacak çok lümenli kateter ve kýlavuz tel önceden hazýrlanmalý, kateterin lümenleri serum fizyolojik ile doldurulmalý ve kapatýlmalýdýr. Ýnternal Juguler Yaklaþým: Santral venlere giriþ için en uygun yerlerden birisi internal juguler vendir. Bu yaklaþýmda baþarý oraný yüksek, komplikasyon oraný düþüktür. Kanülasyon için üç çeþit yaklaþým vardýr; a) Santral yaklaþým: Venöz dolgunluðu arttýrmak ve hava embolisi riskini azaltmak için hasta 15 derece trendelenburg pozisyonuna alýnmalýdýr. Ponksiyon yeri steril olarak silinip örtüldükten sonra bu yaklaþým için Sternokleidomastoid (SKM) kasýnýn sternal ve klavikuler bacaklarýnýn birleþtiði nokta bulunur. Ýnternal karotis arterin pulsasyonu genellikle bu noktanýn 1-2 cm mediyalinde SKM nin sternal baþýnýn hemen iç kýsmýnda alýnabilir. Hasta uyanýksa ponksiyon yapýlacak noktaya lokal anestezik infiltrasyonu yapýlýr. Uygulayýcý sol elini internal karotis arterinin üzerine basýnç yapmadan yerleþtirirken sað elindeki iðneyle cilde derecelik açý oluþturacak þekilde ponksiyon yapar. Ýðne, ucu ayný taraftaki meme baþýna bakacak þekilde aspire edilerek ilerletilir. Genellikle 3-4 cm ilerledikten sonra venöz ponksiyon gerçekleþtirilir. Eðer ilk ilerleme sýrasýnda vene ulaþýlamazsa aspirasyona devam edilerek iðne yavaþça geri çekilir ve kýlavuz noktalar tekrar kontrol edilerek hafif yön deðiþiklikleriyle ponksiyon iþlemi tekrarlanýr. Aspirasyonla venöz kanýn rahatlýkla geldiði noktada enjektör iðne ucundan ayrýlýr, Seldinger tekniði ile kýlavuz tel iðne içinden geçirilir, 20 cm kadar ilerletilir. Daha sonra dilatatör yardýmýyla cilt, cilt altý dilate edilir, kateter kýlavuz tel üzerinden kaydýrýlarak yerleþtirilir. Kýlavuz tel çýkarýldýktan sonra tüm lümenler tek tek aspire edilerek kateterin yerinin doðruluðundan emin olunur. Kateter sað taraf için cm sol için cm. de tespit edilir. Gerekli pansumaný yapýlýr. b) Anterior Yaklaþým: Krikotiroid membrandan geçen yatay çizgi ile mandibuler açýdan geçen dikey çizginin birleþtiði noktada karotis arter palpe edilir. Sol elin iþaret ve orta parmaklarý arteri palpe ederken kýlavuz iðne ile pulsasyonun 0,5-1 cm lateralinden iðne ucu ayný taraftaki meme baþý istikametinde girilir. 2-4 cm derinlikte vene ulaþýlýr. c) Posterior Yaklaþým: SKM kasýnýn arka kenarý ile eksternal juguler venin keþiþtiði nokta bulunur. Ýðne bu noktanýn hemen arkasýndan sternal çentiðin ayý taraftaki kenarýna doðru yönlendirerek kasýn arka yüzü boyunca juguler vene girilip kan aspire edilinceye kadar ilerletilir. Eksternal Juguler Yaklaþým: Santral venöz kateterizasyon için en önemli avantajý yüzeyel olmasý nedeni ile pýhtýlaþma anormalliklerinde kullanýlabilmesi ve pnömotoraks riskinin ortadan kalkmasýdýr. Fakat bu teknikte kýlavuz telin ilerletilmesi ve kateterin yerleþmesi daha zordur (4). Subklaviyen Yaklaþým: En sýk infraklavikuler yaklaþým kullanýlýr. Klavikulanýn 1/3 dýþ kýsmýnda kemiðin 2-3 cm altýndan girilerek sternal çentiðe doðru ilerletilir ve aspirasyon yapýlýr. Bu yöntemde pnömotoraks riski diðer yöntemlere oranla daha fazladýr (5). Santral Venöz Kateter Bakýmý Eller antiseptik içeren sývý sabun veya alkollü el antiseptikleriyle yýkanmalýdýr. Steril eldiven veya temiz eldiven giyilmelidir. Kateter giriþ yeri antiseptik solüsyonla merkezden dýþarý doðru hareketlerle temizlenmeli ve kurumasý beklenmelidir. (% 2 lik klorheksidin, tendürdiyot, iyodofor veya % 70 lik alkol) Kateter giriþ yeri steril gazlý bezle veya þeffaf yarý geçirgen örtülerle kapatýlmalýdýr. Steril gazlý bez kullanýlmýþsa, aðrý ve hassasiyet açýsýndan bölge palpe edilmelidir. Eðer hastada herhangi bir semptom rastlanýrsa pansuman kaldýrýlarak bölge komplikasyon yönünden deðerlendirilmelidir. Herhangi bir semptom yoksa pansuman kirlenmediði ve bozulmadýðý sürece her 48 saatte bir pansuman deðiþtirilmelidir. Þeffaf örtü kullanýlmýþ ise kateter bölgesi komplikasyonlar açýsýndan gözlenmelidir. Eðer hastada komplikasyon yok ise pansuman 7 günde bir deðiþtirilmelidir. Kateterde fark edilen deðiþiklikler doktora haber verilmelidir. Kateterin takýldýðý, çýkarýldýðý ve pansuman yapýldýðý tarihler standart bir forma kaydedilmelidir. Ýnfüzyon Setlerinin, Ýðnesiz Sistemlerin ve Parenteral Sývýlarýn Deðiþtirilmesi Kontaminasyon riskini en aza indirmek için giriþ portu uygun antiseptik solüsyonla silinmelidir

9 Set üzerindeki enjeksiyon giriþleri iþlem öncesinden antiseptik solüsyonla temizlenmelidir. Kullanýlmayan bütün üçlü musluklar kapalý tutulmalýdýr. Çok lümenli bir kateter kullanýlýyorsa lümenlerden biri sadece parenteral beslenme için ayrýlmalýdýr. Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonlarýnýn verilmesi için kullanýlan infüzyon setleri 24 saat içinde deðiþtirilmelidir. Eðer solüsyon dekstroz ve aminoasit içeriyor ise infüzyon setleri 72 saatte bir deðiþtirilmelidir. Propofol infüzyonu için kullanýlan setler her 6-12 saatte bir deðiþtirilmelidir. Son kullaným tarihi geçmiþ olan veya bulanýk olduðu görülen, içinde partikül bulanan, kabýnda çatlak olan veya sýzdýrdýðý fark edilen hiçbir parenteral solüsyon kullanýlmamalýdýr. Parenteral ilaçlar veya katký maddeleri için mümkün olduðunca tek dozluk ampul veya flakonlar tercih edilmelidir. Tek dozluk ampul veya flakonlar içinde kalan solüsyonlar daha sonra kullanýlmak üzere birbirine eklenerek saklanmamalýdýr. Kaynaklar 1. Raad I, Davis S, Becker M, et al: Low infection rate and long durability of nontunneled silastic catheters. Arch Ýntern Med 1993:153; Duerkson DR, Papineau N, Siemens J, et al: Peripherally inserted central catheters for parenteral nutrition: a comparison with centrally inserted catheters. J Parenter Enteral Nutr 1999:23;85 3. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in in percutaneous artheriography. Acta Radiol 1953:39; Michael G. Seneff. Santral venöz kateterler. In Richard S Irwin et al. Yoðun bakýmda giriþimler ve teknikler (Türkçe çeviri: Birgül Büyükkýdan Yelken) Nobel Týp Kitabevleri 2005: Lyle E. Kirson. Santral venöz kateterizasyon ve basýnç monitörizasyonu. In James Duke. Anestezinin sýrlarý (Türkçe çeviri: Yalým Dikmen) Nobel Týp Kitabevleri 2006:

10 Basý Yarasý Bakýmý Yrd. Doç. Dr. Nermin KELEBEK-GÝRGÝN, Hem. Gülhan KURHAN-ERARI Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, Bursa Basý yarasý; vücudun özellikle kemik çýkýntýlarýnýn bulunduðu bölgelerde uzun süreli ya da tekrarlayan basýlara baðlý olarak deri ve derialtý dokularda kapillerlerin tamamen kapanmasý ve o bölgede dolaþýmýn durmasý sonucu ortaya çýkan nekroz ve ülserasyonlardýr. Hastane içinde insidansý %10-23 arasýnda saptanmýþ iken, yoðun bakým ünitelerinde bu oran %56 ya kadar çýkmaktadýr (1-5). Basý yarasý geliþiminde en önemli faktör basýnçtýr. Basýncýn hem þiddeti hem de süresi önemlidir. Eðer doku kapiller kan akýmýný olumsuz yönde etkileyecek bir basýnç olursa, doku gerekli oksijen ve besin maddelerinden yoksun kalýr ve iskemi meydana gelir. Basý yarasý oluþumunda basýncýn lokal etkileri yanýnda: malnütrisyon, ileri yaþ, hipotansiyon, mobilizasyonun azalmasý, duyusal algýlamanýn azalmasý, sepsis gibi çoklu faktörler ve derinin idrar/gaita ile kontaminasyonu, nem, sürtünme kuvveti gibi ekstrensek faktörler rol oynamaktadýr (1-7). Geliþme þekillerindeki farklýlýklar basý yaralarýnýn evrelendirmesini zorlaþtýrmakla beraber, tanýnýn standardize edilmesi açýsýndan evrelendirme önemlidir. Evre I: ciltte bastýrmakla solmayan kýzarýklýk bulunur. Ancak cilt bütünlüðü tamdýr. Evre II: epidermis, dermis ya da ikisini birden içeren cilt kaybý vardýr. Ülser yüzeyeldir. Klinik görünüm abrazyon, bül ya da sýð bir krater þeklindedir. Evre III: Cilt ve cilt altý dokularda kasýn fasyasýnýn altýna inmeyen tam bir kayýp bulunur. Ülser derin bir krater görünümündedir. Evre IV: Ýleri derecede doku harabiyeti ve nekrozu ile seyreden tam kalýnlýklý cilt kaybý, kas, kemik ya da destek dokularýn kaybý mevcuttur (2, 8). Basý yarasý en sýk sakrum, topuklar, iskium, trokanter, skapula üzeri, oksipit, omuzlar, dizler ve dirsekler de görülmektedir (8). Sakrum en sýk görülen yer olmasýna raðmen Bours ve ark.(6) tarafýndan yapýlan bir çalýþmada basý yarasýnýn topuklarda görülme oraný %39.4, sakrumda ise %25.2 olarak saptanmýþtýr. Yoðun bakýmda tedavi edilen olgularda basý yarasý geliþme riski diðer hasta gruplarýna göre daha yüksektir. Yoðun bakým hastalarýnda basý yarasý risk faktörleri arasýnda fiziksel aktivite ve mobilizasyonun sýnýrlý olmasý, uzun süreli yataða baðýmlýlýk gerektiren hastalýklarýn bulunmasý, anestezik-sedatif-analjezik ve kas gevþetici ilaçlarýn yaygýn kullanýmý, þuur kaybý veya nörolojik defisit nedeniyle duyusal algýlamanýn azalmasý, metabolizmanýn deðiþmesi, dolaþým-ventilasyon bozukluklarý, mekanik ventilasyon uygulanmasý sayýlabilir (1, 2, 4-6, 9). Þuur kaybý-nörolojik defisit ve kullanýlan ilaçlar nedeniyle hastalar artmýþ doku basýncýný fark edemezler ve basýncý önlemeye yönelik reaksiyon veremezler. Metabolizmanýn deðiþmesi, beslenmenin bozulmasý ve malnütrisyon sonucunda negatif nitrojen dengesi sonucu subkutanöz doku kaybý meydana gelir. Holmes ve ark.larý (10) albümin düzeyi <3.5 gr/dl olduðunda basý yarasý geliþim oranýnýn %75 olduðunu, albümin düzeyi >3.5 gr/dl olduðunda ise bu oranýn %16 lara kadar gerilediðini saptamýþlardýr. Dolaþýmventilasyon bozukluklarý nedeniyle yoðun bakýmlarda sýklýkla vazoaktif ilaçlar kullanýlmaktadýr. Kullanýlan bu ilaçlar periferik doku perfüzyonunda ve kapiller kan akýmýnda azalmaya neden olurlar. Yapýlan bir çalýþmada basý yarasý bulunan olgularýn %55 inde sedatif ilaç infüzyonu, % 14 ünde vazoaktif ilaç infüzyonu, % 14 ünde ise sedatif ve vazoaktif ilaç infüzyonu uygulandýðý saptanmýþtýr (4). Mekanik ventilasyon uygulanmasý yoðun bakýmlarda en sýk uygulanan tedavilerden biridir. Mekanik ventilasyon uygulanmasý kalbe venöz dönüþü azaltarak, sol ventrikül diyastol sonu volmünün ve kardiyak debinin azalmasýna neden olmaktadýr. Kardiyak debinin azalmasý hipotansiyon ve doku perfüzyonunda azalmaya neden olmaktadýr. Doku perfüzyonunda azalma basý yarasý geliþimini etkilemektedir. Ayrýca mekanik ventilasyon uygulanan yoðun bakým hastalarýnda basý yarasý geliþiminde risk faktörleri arasýnda bulunan mobilizasyonun azalmasý, enfeksiyon riskinin artmasý ve beslenmenin bozulmasý da sýklýkla bulunmaktadýr (11). Yoðun bakým hastalarýnda fekal-üriner inkontinans, diyare, yaralardan sýzýntý ve terleme sonucunda deride nemli bir ortam oluþmakta ve deri hijyeni bozulmaktadýr. Bu durum basý yarasý geliþim riskini artýrmaktadýr (2, 5). Hastalarda ki yoðun bakýma yatýþý gerektiren hastalýklar ile beraberinde bulunan kronik hastalýklar, hastaya verilen pozisyon, hasta da bulunan spastisite-kontraktürler, enfeksiyon, anemi ve ileri yaþ da basý yarasý geliþiminde bir faktördür (2-6). Yoðun bakým da yaygýn olarak kullanýlan hasta deðerlendirme skorlarý APACHE II ve SAPS II skorlarýnýn da basý yarasý ile iliþkili olduðu saptanmýþtýr (2, 6). Yoðun bakým yatýþ süresi basý yarasý geliþimini etkilemektedir. Wolverton ve ark.larý (4) olgularýn % 55 inde hastaneye yatýþtan sonraki 15 gün içinde basý yarasý geliþtiðini saptamýþlardýr. Eachempati ve ark.larý (5) ise yoðun bakým yatýþ süresi 7 günü geçtiðinde basý yarasý geliþim riskinin arttýðýný belirtmiþ olmakla beraber, baþka bir çalýþmada olgularýn %68.4 ünde yoðun bakýma yatýþtan sonraki 7 gün içinde basý yarasý geliþtiði bildirilmiþtir ( 3). Basý yarasý geliþimi, hastalarýn aðrý duymasýna, enfeksiyon-sepsis riskinde artýþa, iyileþmenin gecikmesi ve hastane kalýþ süresinin uzamasýna, basý yarasýna yönelik medikal-cerrahi tedavi gerekmesine, hastane kaynaklarýnýn kullanýmýnýn artmasýna, uzamýþ tedavi sürecinde hastada/ailede fiziksel ve emosyonel tükenmenin ortaya çýkmasýna ve yaþam kalitesinin olumsuz yönde etkilenmesine, morbidite ve mortalitede artýþa neden olmaktadýr (2-6). Keller ve ark.larý (2) tarafýndan yapýlan çalýþma da yoðun bakýmda basý yarasý olmayan olgularda mortalite oraný %15 iken, basý yarasý olanlarda %63 olarak saptanmýþtýr. Ancak basý yarasý olanlarda, basý yarasý ortaya çýkmasý için gereken olumsuz koþullarýn daha fazla olmasý ve bu koþullarýn ayný zamanda mortaliteyi de etkilemesi nedeniyle mortalite oranýnda ki bu yükselme yalnýzca basý yarasýna baðlanmamalýdýr. Basý yarasýnýn oluþmasý hastalardaki maliyeti de artýrmaktadýr. Basý yarasý olanlarda maliyetin iki kat fazla olduðu ve toplam yoðun bakým bütçesinin %5 inin basý yarasýnýn önlenmesi ve tedavisine ayrýlmakta olduðu ve basý yarasý tedavisinin önlenmesinden daha pahalý olduðu bildirilmiþtir (2). Basý yarasý maliyeti artýrmakla birlikte, hangi hastalara bu yönde önlemlerin uygulanmasý gerektiði de önemlidir. Bu nedenle basý yarasý geliþim riski bulunan hastalarýn tanýmlanmasý ve koruyucu önlemlerin bu hastalara uygulanmasý gerekmektedir. Hasta seçimi için kullanýlabilecek risk faktörleri arasýnda derinin rengi, havalý yatak kullaným süresi, fekal inkontinansdiare bulunmasý, albümin düzeyi, genel saðlýk durumu, aktivite, - 5 -

11 mobilizasyon, beslenme durumu, sývý alýmý sayýlabilir (2, 5, 6). Günlük pratik uygulamalarda bu amaçla basý yarasý risk deðerlendirme ölçekleri kullanýlmaktadýr. Bu ölçekler arasýnda Braden, Norton, Waterlow, Cornell, Cubbin ve Gosnell ölçekleri sayýlabilir (2, 11) Bu ölçeklerde duyusal algýlama, nem, aktivitemobilizasyon, beslenme, sürtünme, predispozan hastalýklar, þuur durumu, yaþ, aðýrlýk, cinsiyet gibi alt boyutlar bulunmaktadýr. Her klinik kendine uygun gelen ölçeði kullanmaktadýr. Ölçekler hastanýn yoðun bakýma yatýþý sýrasýnda, tedavi sýrasýnda en az 24/48 saatte bir ve hastanýn durumunda oluþan deðiþiklikten sonra deðerlendirilmelidir. Yoðun bakým hastalarýnda bakým kalitesi yüksektir. Bu hastalarda pozisyon sýk sýk deðiþtirilmekte, günde en az bir kez yapýlan fizik muayene sýrasýnda deri de deðerlendirilmekte ve malnütrisyonu önlemek için yoðun çaba harcanmaktadýr. Ayrýca yoðun bakýmda hastanýn genel durumu hýzla deðiþebilmektedir. Bu nedenle yoðun bakým hastasýnda basý yarasý risk deðerlendirme ölçeklerinin güvenirlikleri, doðruluklarý, spesifite ve sensitiviteleri tartýþmalýdýr (2). Hastalarda basý yarasý geliþiminin önlenmesi için alýnacak önlemler arasýnda personelin eðitimi, yüksek risk grubundaki hastalarýn tanýmlanmasý, maruz kalýnan basýnç süresinin ve þiddetinin azaltýlmasý, sýk cilt inspeksiyonu yapýlmasý, derinin nemden korunmasý, riskli bölgelerin masere ve kontamine edecek materyal ile temasýnýn azaltýlmasý, beslenme desteðinin karþýlanmasý-eksiklerin yerine konmasý sayýlabilir. Maruz kalýnan basýncý azaltmak için sýk pozisyon deðiþimi yapýlmalý, topuklarý korumak için özel dikkat harcanmalý ve basýncý daðýtan materyaller kullanýlmalýdýr (7, 9, 13). Basý yaralarýnýn önlenmesinde en büyük rol hastaya 24 saat hizmet veren hemþireye düþmektedir. Hemþirenin iþ yükünün artmasýnýn basý yarasý oranýný %50 artýrdýðý saptanmýþtýr (2). Ülkemizde yoðun bakým ünitelerinde hasta baþýna düþen hemþire sayýsý geliþmiþ ülkelere göre daha az olduðu için basý yarasý geliþim riski de fazladýr. Basý yaralarýnýn en iyi tedavisi oluþmalarýný önlemektir. Bu amaçla sýk pozisyon deðiþiminin yapýlmasý, beslenmenin düzenlenmesi (diyet: kcal/kg/gün nonprotein kalori, protein: gr/kg/gün), aneminin önlenmesi, vitamin A ve C, çinko, kalsiyum, demir, bakýr takviyesi, özel yataklarýn ve materyallerin kullanýlmasý, derinin nem oranýnýn azaltýlmasý, derinin kontamine materyal ile temasýnýn önlenmesi, dolaþýmý artýrýcý masaj yapýlmasý, basý yarasý bakýmý için belli bir kýlavuz kullanýlmasý önerilmektedir (7-9, 13). Basý yarasý geliþiminde kýlavuz kullanýmýnýn III. ve IV. derece ülser geliþimini azalttýðý saptanmýþtýr (1). Geliþmiþ olan basý yarasýnýn tedavisinde önleyici faaliyetlerin yaný sýra medikal yara bakýmýnýn yapýlmasý, eðer yanýt alýnamýyor ise cerrahi giriþim uygulanmasý gündeme gelmektedir (7-9, 13). Sonuç olarak, basý yarasý nozokomiyal bir komplikasyondur. Bu komplikasyonun önlenmesi ve basý yarasý oluþmuþ ise bakýmýnýn iyileþtirilmesi mesleki, ekonomik ve legal olarak önemlidir. Kaynaklar 1. de Laat EH, Pickkers P, Schoonhoven L, Verbeek AL, Feuth T, van Achterberg T. Guideline implementation results in a decrease of pressure ulcer incidence in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: Keller BP, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002; 28: Fife C, Otto G, Capsuto EG, et al. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29: Wolverton CL, Hobbs LA, Beeson T, et al. Nosocomial pressure ulcer rates in critical care: performance improvement Project. J Nurs Care Qual 2005; 20: Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Factors influencing the development of decubitus ulcers in critically ill surgical patients. Crit Care Med 2001; 29: Bours GJ, De Laat E, Halfens RJ, Lubbers M. Intensive Care Med 2001; 27: Dini V, Bertone M, Romanelli M. Prevention and management of pressure ulcers. Dermatol Ther 2006; 19: Yücel A. Basý yaralarý. Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri. Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý Sempozyumu Ekim 2001, Ýstanbul, s Gunningberg L. Are patients with or at risk of pressure ulcers allocated appropriate prevention measures? Int J Nurs Pract 2005; 11: Holmes R, Macchiano K, Jhangiani SS, Agarwal NR, Savino JA. Nutrition knowhow. Combating pressure sores-nutritionally. Am J Nurs 1987; 87: Pender LR, Frazier SK. The relationship between dermal pressure ulcers, oxygenation and perfusion in mechanically ventilated patients. Intensive Crit Care Nurs 2005; 21: Jun Seongsook RN, Jeong Ihnsook RN, Lee Younghee RN. Validity of pressure ulcer risk asessment scales; Cubbin and Jackson, Braden, and Douglas scale. Int J Nurs Stud 2004; 4: Whitney J, Phillips L, Alsam R, et al. Guidelines for he treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2006; 14:

12 Sepsis: Tanýmlar, Taný, Etyoloji ve Epidemiyolojide Yeni Geliþmeler Prof. Dr. Halis AKALIN Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Ýnfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý, Bursa Bu yazýda öncelikle sepsis ve kan dolaþýmý enfeksiyonlarý tanýmlarý üzerinde durulacak, daha sonra sepsis epidemiyolojisi ve etiyolojisi tartýþýlacaktýr yýlýnda yayýnlanmýþ olan uzlaþý konferansý sistemik inflamatuvar yanýt sendromu (SIRS) ve sepsis kriterleri daha çok klinik çalýþmalarda ve araþtýrmalarda ortak bir dil oluþturmak üzere tanýmlanmýþtýr. Bu tanýmlara bakýldýðýnda; Sistemik Ýnflamatuvar Reaksiyon Sendromu (SIRS): Sepsisde olduðu gibi enfeksiyöz olaylara karþý veya yanýk, pankreatit gibi enfeksiyon dýþý durumlarda vücudun oluþturduðu immün yanýtlar dizisidir. SIRS tanýsý için aþaðýdakilerden 2 veya daha fazlasýnýn hastada bulunmasý gerekir: 1. Vücut ýsýsýnýn 38 C den daha yüksek veya 36 C den daha düþük olmasý, 2. Kalp hýzýnýn 90/dakika dan daha fazla olmasý, 3. Solunum sayýsýnýn 20/dakika dan fazla veya PaCO2 nin 32 mmhg den daha düþük düzeyde olmasý, 4. Beyaz küre sayýsýnýn 12000/mm 3 den fazla veya 4000/mm 3 den az sayýda olmasý, ya da genç hücre(çomak) oranýnýn %10 dan fazla bulunmasý. Sepsis: SIRS ile birlikte enfeksiyonun klinik bulgusunun olmasý, yani enfeksiyona karþý oluþmuþ SIRS dir (SIRS etyolojisinde enfeksiyon mevcuttur) (1). SIRS kavramý klinisyen ve araþtýrýcýlar tarafýndan benimsenmiþ ve yýllarý arasýnda SIRS tanýmýný kullanan 800 çalýþma (MEDLINE) yayýnlanmýþtýr (2). Bununla birlikte yapýlan çalýþmalarda sepsis tanýsý alan bazý hastalarýn bu kriterleri karþýlayamadýðý veya bu kriterlerin yoðun bakým ünitesinde takip edilen hastalarda yeterince özgül olmadýðý saptanmýþtýr (3-5). Yakýn zamanda yapýlmýþ olan sepsis çalýþmalarý, sepsis fizyopatolojisini daha iyi yansýtan tanýmlara ihtiyaç olduðunu göstermiþtir. Bu nedenle 2001 yýlýnda uluslar arasý sepsis tanýmlarý konferansý yapýlmýþtýr. Bu konferans sonucunda 1992 tanýmlarý geçerli kalmakla birlikte (özellikle klinik çalýþmalar için), klinik çalýþmalara alýnan hastalarý daha iyi tanýmlamak ve sýnýflamak amacý ile bazý eklemeler düþünülmüþtür. Bu yaklaþým da PIRO kavramýnýn (Predisposition, Infection, host Response, Organ dysfunction) ortaya çýkmasýna neden olmuþtur. PIRO kavramýnýn ortaya çýkmasýna neden olan bir baþka gerekçe de 1992 tanýmlarýnýn hastalarýn enfeksiyona karþý verdiði cevabýn hangi dönemde olduðunu tam olarak ortaya koyamamasýdýr (2). Kan Dolaþýmý Enfeksiyonlarý Kan dolaþýmý enfeksiyonlarý aðýr sepsis ve septik þok olgularýnýn %30-40 ýndan sorumludur. Kan dolaþýmý enfeksiyonlarý iki grupta ele alýnabilir. 1. Primer kan dolaþýmý enfeksiyonu: Enfeksiyon odaðýnýn bilinmediði durumdaki kan dolaþýmý enfeksiyonu veya damar içi kateterle iliþkili kan dolaþýmý enfeksiyonudur. 2. Sekonder kan dolaþýmý enfeksiyonu: baþka bir enfeksiyon odaðýna sekonder olarak geliþen kan dolaþýmý enfeksiyonudur (6). CDC hastane enfeksiyonlarý sürveyans tanýmlamalarýnda ise primer kan dolaþýmý enfeksiyonlarý laboratuar olarak kanýtlanmýþ kan dolaþýmý enfeksiyonu ve klinik sepsis olarak iki grupta ele alýnmýþtýr. Laboratuar olarak kanýtlanmýþ kan dolaþýmý enfeksiyonu tanýsý için aþaðýdaki durumlardan birinin olmasý gerekir: a. Hastanýn kan kültüründen patojen olduðu bilinen bir mikroorganizmanýn izole edilmesi ve bu mikroorganizmanýn baþka bir yerdeki enfeksiyon odaðý ile iliþkili olmamasýdýr. b. Ateþ (>38 C), titreme veya hipotansiyondan biri ve aþaðýdakilerden birinin olmasý: -Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanýn (difteroidler, Bacillus türleri, Propionibacterium türleri, koagülaz negatif stafilokoklar veya mikrokoklar) iki farklý kan kültüründe üremesi ve baþka bir bölgedeki enfeksiyonla iliþkili olmamasý, -Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir mikroorganizmanýn üremesi ve doktorun uygun antimikrobik tedavi baþlamasý, -Kanda mikroorganizmaya ait antijenin saptanmasýdýr. Klinik sepsis tanýsý için ise aþaðýdaki kriterler olmalýdýr. a. Baþka bir nedene baðlanamayan ateþ ateþ (>38 C) veya hipotansiyon (sistolik kan basýncý 90 mmhg veya oligüri (<20 ml/saat) olmasý ve aþaðýdakilerin tümünün olmasý, -Kan kültürü alýnmaýþ olmasý veya alýnmýþ ise kültürde üreme olmamasý veya antijen saptanmamasý, -Baþka bir bölgede enfeksiyon olmamasý, -Doktorun sepsis için uygun antimikrobik tedaviyi baþlamasýdýr. Bu tanýmlamalar hastane enfeksiyonlarý sürveyansý için yapýldýðýndan toplum kökenli enfeksiyonlar için uygun deðildir. Bu tanýmlar içinde yer alan doktor kararlarý kriterlerin baðýmsýzlýðýný ve objektifliðini olumsuz etkilemektedir (6,7). Uluslar arasý sepsis grubunun kan dolaþýmý enfeksiyonlarý için yaptýðý tanýmlar ise aþaðýdaki gibidir. 1. Odaðý bilinmeyen kan dolaþýmý enfeksiyonu veya primer kan dolaþýmý enfeksiyonu: Aþaðýdaki iki kriterin varlýðýnda tanýmlanýr. a. Bir veya daha fazla kan kültüründe cilt flora üyesi olmayan mikroorganizmalarýn üremesi veya farklý zamanlarda alýnmýþ olan iki veya daha fazla kan kültüründe cilt flora üyesi bir mikroorganizmanýn (difteroidler, Bacillus türleri, Propionibacterium türleri, koagülaz negatif stafilokoklar veya mikrokoklar) üremesi, b. Kan kültüründen üreyen mikroorganizmanýn intravasküler kateter de dahil olmak üzere baþka bir enfeksiyon odaðý ile iliþkili olmamasýdýr. 2. Sekonder kan dolaþýmý enfeksiyonu: Aþaðýdaki kriterlerden ikisi de olmalýdýr. a. Bir veya daha fazla kan kültüründe cilt flora üyesi dýþýndaki mikroorganizmalardan birinin üremesi, b. Bir baþka enfeksiyon odaðýndan izole edilen mikroorganizma ile kandan izole edilen mikroorganizmanýn ayný olmasýdýr (6)

13 Epidemiyoloji ve Etyoloji Sepsis epidemiyolojisi konusunda yapýlan çalýþmalar yöntem olarak belirgin farklýlýklar göstermektedir. Bu çalýþmalarda kullanýlan yöntemler 3 grupta ele alýnabilir; 1. Hastane çýkýþ verilerine dayanan çalýþmalar, 2. YBÜ ne yatýþ verilerine dayanan çalýþmalar, 3. Hastaneye baþvuru verilerine dayanan çalýþmalardýr. Amerika Birleþik Devletleri (ABD) de 1995 yýlýnda 7 eyaleti kapsayan ve hastane çýkýþýnýn gözden geçirilmesine dayanan bir çalýþmada aðýr sepsis(uzlaþý konferansý kriterleri kullanýlmamýþtýr) olgusu saptanmýþ ve bu rakamlara dayanarak yapýlan tahminde tüm ABD de yýllýk olgunun olabileceði hesaplanmýþtýr. Bu çalýþmada aðýr sepsis insidensi 3/1000 kiþi ve 2.26/100 taburcu olan hasta olarak hesaplanmýþ ve mortalite de %28.6 olarak bulunmuþtur (8). ABD de yapýlmýþ olan bir baþka çalýþmada ise yýllarý arasýnda hastane çýkýþ verilerine dayanýlarak sepsis olgularýnýn sayýsý hesaplanmýþtýr. Bu çalýþmada hastaneye yatýþ için sepsis (uzlaþý konferansý kriterleri kullanýlmamýþtýr) olgusu hesaplanmýþtýr (%1.3). Genel nüfusa göre hesaplandýðýnda nüfus için 1979 yýlýnda 82.7 olan olgu sayýsý, 2000 yýlýnda olarak bulunmuþtur. Etyolojik açýdan bakýldýðýnda ise; yýllarý arasýnda gram negatif bakteriler daha yüksek oranda iken, daha sonraki yýllarda gram pozitif bakterilerin öne çýktýðý saptanmýþtýr yýlý izolatlarýna bakýldýðýnda; gram pozitif bakteriler %52.1, gram negatif bakteriler %37.6, polimikrobiyal %4.7, anaerobik bakteriler %1 ve funguslar %4.6 olarak bulunmuþtur yýllarý arasýnda fungal nedenli sepsislerdeki artýþ %207 olarak saptanmýþtýr yýllarýný içeren 1. dönemde mortalite %27.8 iken, yýllarýný içeren 4.dönemde %17.9(p<0.001) olarak bulunmuþtur (9). 24 Avrupa ülkesinde 2002 yýlýnda yapýlan, 198 yoðun bakým ünitesini kapsayan ve yoðun bakým ünitelerine kabul edilen hastalara dayanan bir baþka çalýþmada toplam 3147 hasta çalýþmaya alýnmýþ ve sepsis insidensi %37 olarak bulunmuþtur. Bu çalýþmada uzlaþý konferansý kriterleri kullanýlmýþtýr. Sepsisli olgularda en sýk enfeksiyon odaðý olarak %68 akciðerler, %22 batýn, %20 kan ve %14 üriner sistem bulunmuþtur. Bu çalýþmada gram pozitif bakteriler %40, gram negatif bakteriler %38 ve mantarlar %17 oranýnda etken olarak saptanmýþtýr. Hastane mortalitesinin %24.1 olarak bulunduðu bu çalýþmada, septik þoklu olgularda mortalite %54.1 olarak saptanmýþtýr (10). Esteban ve arkadaþlarýnýn Madrid (Ýspanya) te 3 eðitim hastanesine yatýrýlan hastalara dayanarak ve uzlaþý konferansý kriterlerini kullanarak 2003 yýlýnda yaptýklarý çalýþmada; 4 aylýk dönemde hastada 702 sepsis (%4.4) saptanmýþtýr. Bölge nüfusuna göre yapýlan hesaplamada sepsis insidensi 367/ olarak bulunmuþtur. Bu çalýþmadaki sepsis olgularýnýn %83 ünün toplum kökenli olarak tanýmlanabilmesi, diðer çalýþmalardan en farklý yönüdür. Bu çalýþmada da en sýk enfeksiyon odaðý olarak akciðerler, ürogenital sistem ve gastrointestinal sistem bulunmuþtur. Etken daðýlýmýnda gram negatif bakteriler daha yüksek oranda saptanmýþtýr. Sepsisli hastalarda mortalite %12.8 olarak bildirilmiþtir (11). Olgu tanýmlarýnda farklý kriterler ve hesaplamalarda farklý yöntemler kullanýlmasý nedeni ile epidemiyolojide farklý rakam ve oranlarla karþýlaþýlmaktadýr. Bununla birlikte sepsis ve aðýr sepsis olgularýnda bir artýþ olduðunu söylemek mümkündür. Son yýllarda gram pozitif bakteriler daha öne geçmiþ ise de fungal enfeksiyonlardaki artýþ da dikkati çekmektedir. Kaynaklar 1. Bone R, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101: Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29: Sands KE, Bares DW, Lanken PN, et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA 1997;277: Vincent JL, Bihari LD, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the EPIC study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274: Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34: Calandra T, Cohen J. The International Sepsis Forum Consensus Conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005;33: Garner JS, Jarwis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16: Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and asociated costs of care. Crit Care Med 2001;29: Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Eng J Med 2003;348: Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34: Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Sepsis incidence and outcome: Contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med 2007;35:

14 The Microcirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome (MMDS): A New Look at Sepsis Prof. Dr. Can ÝNCE Clinical Physiology - Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Regional tissue dysoxia caused by microcirculatory dysfunction leading to mitochondrial depression underlie the condition in sepsis and shock where despite correction of systemic oxygen delivery variables, regional dysoxia and a deficit in oxygen extraction persist. This condition we have termed the Microcirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome (MMDS) to identify the compartments and pathophysiology of this condition (1). In this view, MMDS is defined by the initiating condition leading to sepsis and genetic profile of the patient and also by the time the condition has persisted, and the treatment regime being followed. It has been shown in recent clinical studies that persistence of microcirculatory and mitochondrial distress indeed occurs in the presence of corrected systemic hemodynamics (2-7). It can also be considered that sepsis being treated with steroids, for example, has a substantial different pathophysiology than sepsis without steroids, underscoring the importance of the defining role of therapy in terms of its pathophysiology. The Rivers study has highlighted the importance of time as a pathogenic factor, a finding supported by recent sub-lingual microcirculation measurements (6 In a recent study we investigated how time defines the nature of microcirculatory alterations in MMDS. Here we investigated the nature of microcirculatory alterations in the sub-lingual area and in the intestines of patients who have undergone surgery for placement of a stoma and who subsequently developed abdominal sepsis. Comparison of the microcirculatory alteration in day 1 to day 3 of sepsis showed that in early sepsis microcirculatory alterations were regional in nature with no correlation between sublingual and intestinal microcirculatory alterations. In day three however microcirculatory alteration had become systemic in nature with correlation between sublingual and intestinal microcirculatory alterations (16). ). The difficulty in diagnosing MMDS lies in the lack of sensitivity of systemic hemodynamic parameters to detect microcirculatory dysfunction at the bed side and the lack of adequate techniques to monitor the microcirculation. This can lead to microcirculatory perfusion deficits persisting for extended periods of time and leading to lack of tissue oxygenation, organ failure and death. Microcirculatory dysfunction in MMDS is hidden from the systemic circulation due to the shunting of weak microcirculatory units in various organs (8). Here oxygen transport goes straight from the arterial to the venous compartment leaving the regional microcirculatory units hypoxic. This has been demonstrated in many studies using clinically relevant large animal models of shock, sepsis and resuscitation. Using OPS imaging for monitoring sub lingual microcirculation, de Backer and co-workers showed a correlation between the severity of microcirculatory alterations and outcome in septic patients, whereas no such relation existing with conventional systemic hemodynamic and oxygen derived parameters (2). In a more detailed by study, Sakr et al. showed that unresponsive sublingual microcirculatory capillary flow not corrected within 24 hours after on-set of septic shock predicted out come whereas systemic hemodynamic and oxygen derived variables as well as the type and amount of drugs administered was not related to survival from sepsis (5). Based on the idea that active recruitment of the microcirculation is needed for adequate resuscitation from sepsis we hypothesized and confirmed in a clinical study by direct observation of sublingual microcirculation using OPS imaging, that vasodilator therapy effectively recruited obstructed microcirculation in pressure resuscitated septic patients (4). DeBacker and co-workers recently showed in septic patients that dobutamine (6) and activated protein C (9), while showing mariginal effects on systemic hemodynamics, showed significant improvement of microcirculatory perfusion. Thrombolysis therapy using a recombinant tissue plasminogen activator in fulminant purpura was affective in recruiting sublingual microcirculation with little systemic effects (10). In a case study Boerma showed that potent vasoconstrictors while improving sytemic hemodynamics can immobolize the microcirculation and lead to bad outcome (12). These considerations led us to define Microcirculatory Recruitment Maneuvers as interventions aimed at vasodilatation, inotropic improvement, control of coagulation, control of inos expression and improving endothelial cell function by antiinflammatory measures (15). Diagnosis and treatment of MMDS requires reliable tools aimed at monitoring the physiology of the microcirculation. These clinical microcirculatory investigations described above were mainly made with OPS imaging and its recent improved version of SDF imaging (1,11,15). These devices are hand-held microscopes for video observation of the microcirculation at the bed side mostly applied sub-lingually. Quantification of the images can be accomplished by a scoring system aimed at quantification of the flow in the various order microvessels are used (14). A classification of the types of microcirculatory alterations observed in various disease states found 5 basic categories of abnormalities (15).These abnormalities were defined according to the disease state as well as to the therapy being applied. Improved techniques and methods will allow a more detailed insight into the cellular components of the microcirculation. Future clinical investigations aimed at the response of the microcirculation to disease and therapy, in relation to organ function and outcome will be needed to optimally diagnose MMDS and guide therapy. Whether resuscitation procedures aimed at correcting microcirculatory distress will result in improved out come, will need to be determined in future investigation. It is possible that following microcirculatory recruitment manoeuvres mitochondrial dysfunction may persist and that further resuscitation maneauvers may be needed directed at the mitochondria. For this purpose however new clinical techniques will need to be directed at measurement of mitochondrial function at the bed-side. We indeed recently developed such a techniques which has the potential to measure mitochondrial po2 in vivo (17). It is expected that combination of this technique with microcirculatory measurements will provide new insights into sepsis and its treatmentand possibility new resuscitation end points. Declared interests: Can Ince is Chief Scientific Officer of Microvision Medical, an Academic Medical Center based company dedicated to the production of devices for microcirculatory imaging

15 References 1. Ince C (2005) The microcirculation is the motor of sepsis. Critical Care 9(suppl.4):S13-S19 2. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2002;166(1): Brealey D, Brand M, Hargreaves I, Heales S, Land J, Smolenski R, Singer M Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock. Lancet 2002;360(9328): Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Mathura KR, Oudemans-van Straaten HM, Zandstra DF (2002) Nitroglycerin promotes microvascular recruitment in septic shock after intravascular volume resuscitation. The Lancet 360(9343): Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL present a study entitled (2004) Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med32: De Backer D, Creteur J, Preiser J, Dubois M, Sakr Y, Koch M, Verdant C, Vincent J: The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects. Crit Care Med 2006, 34: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N.Engl.J.Med 2001;345(19): Ince C, Sinaappel M (1999) Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and shock. Crit Care Med 27: De Backer D, Verdant C, Chierego M, Koch M, Gullo A, Vincent JL: Effects of drotrecogin alfa activated on microcirculatory alterations in patients with severe sepsis. Crit Care Med DOI: Crit Care Med Jul;34(7): (2006) Thrombolysis in fulminant purpura: observations on changes in microcirculatory perfusion during successful treatment. Thromb Haemost. 95(3): Groner W, Winkelman JW, Harris AG, Ince C, Bouma GJ, Messmer K and Nadeau R (1999) Orthogonal polarization spectral imaging: A new method for study of the microcirculation. Nature Medicine 5(10): Boerma EC, van der Voort PH, Ince C (2005) Sublingual microcirculatory flow is impaired by the vasopressin-analogue terlipressin in a patient with catecholamine-resistant septic shock. Acta Anaesthesiol Scand 49(9): Almac E, Siegemund M, Demirci C, Ince C (2006) Microcirculatory recruitment maneuvers improves tissue CO2 abnormalities in sepsis. Minerva Anestesiol 72(6): Boerma EC, Mathura KR, van der Voort PH, Spronk PE, Ince C (2005) Quantifying bedside-derived imaging of microcirculatory abnormalities in septic patients: a prospective validation study. Crit Care 9(6):R Elbers PE and Ince C (2006) Mechanisms of critical illness: Classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock. Crit Care 10(4): Boerma EC, van der Voort PHJ, Spronk PE, Ince C (2007) Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis. Crit Care Med. 35(4): Mik EG, Stap J, Sinaasappel M, Beek JF, Aten JA, van Leeuwen TG, Ince C. (2006) Mitochondrial PO2 measured by delayed fluorescence of endogenous protoporphyrin IX. Nature Methods. 3(11):

16 Yoðun Bakým Biriminde Toplum Kökenli Viral Ýnfeksiyonlar Prof. Dr. Haluk ERAKSOY Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Ýnfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý, Ýstanbul Toplum kökenli infeksiyon hastalýklarýndan Yoðun Bakým Birim (YBB) lerinde tedavi edilmesi gerekenlerin çoðu, toplum kökenli pnömoni, pelvik inflamatuar hastalýk, travmatik ya da spontan karýn içi organ rüptürü ve nekrotizan fasiit gibi bakteriyel sepsis ile iliþkili olan ya da Plasmodium falciparum sýtmasý gibi nispeten az görülen paraziter etyolojili durumlardýr. Viral infeksiyonlar ise nadiren görülen ya da düþünülen hastalýklardýr. Toplum kökenli viral infeksiyonlardan YBB de tedavi gerektirebilecekler arasýnda ilk sýralarda viral hemorajik ateþler, grip ve aðýr akut solunum sendromu (SARS) akla gelir. Kimi koþullarda sitomegalovirus (CMV) ve respiratuar sinsisyum virusu (RSV) da YBB de tedavi gerektiren durumlara yol açar. Bu arada viral hepatitler, herpes simpleks virusu ensefaliti, kýzamýk ve suçiçeði pnömonisi de önemli viral infeksiyonlardandýr. Kýrým-Kongo Hemorajik Ateþi Viral hemorajik ateþler, genellikle kýsa bir kuluçka döneminin ardýndan ortaya çýkan ani baþlangýçlý ateþli hastalýklardýr. Baþlýca bulaþma yollarý ve rezervuar konaklarý bakýmýndan ayrým gösterseler de bunlarýn klinik belirti ve bulgularý büyük ölçüde ortaktýr. Baþ aðrýsý, myalji, bel aðrýsý, bulantý, kusma ve ishal sýk görülür. Lökopeni (ya da lökositoz), trombositopeni ve karaciðer enzimlerinde yükselme vardýr. Pýhtýlaþma profilleri gittikçe bozulur ve dördüncü günden baþlayarak burun ve diþeti kanamasý ve melena gibi belirgin kanama bulgularý ortaya çýkar. Çoðul organ sistem yetmezliði ve ölüm geliþir. Aralarýnda ülkemizin de bulunduðu 30 dolayýnda ülkeden bildirilmiþ olan Kýrým-Kongo hemorajik ateþi (KKHA) nin daðýlýmý büyük ölçüde Hyalomma cinsinden kenelerin daðýlýmýyla uyumludur. Saðlýk Bakanlýðý nýn 9 Haziran 2007 tarihli açýklamasýna göre bu yýl 133 kiþi hastalýða yakalanmýþ ve 7 kiþi ölmüþtür. Olgu sayýsý, geçen yýlýn ayný dönemine oranla %13 oranýnda artmýþtýr daki olgu sayýsý 438, ölen hasta sayýsý ise 27 olarak bildirilmiþtir. Ýnfeksiyon, kenelerin ýsýrmasýyla, infekte kenelerin ezilmesiyle, akut dönemdeki KKHA lý hastayla temas sonrasý ya da viremik çiftlik hayvanlarýnýn kaný ya da dokularýyla temas sonrasý bulaþýr. Patolojik sürecin tetiðini endotel hasarý çekmektedir. Tanýnýn erken konulmasý, hem hastanýn tedavisi hem de olasý nozokomiyal infeksiyonlarýn önlenmesi açýsýndan önemlidir. Tedavinin en temel bileþenini destek tedavisi oluþturur. Ribavirinin etkili olabileceðini düþündüren birtakým bulgular bildirilmiþ olmakla birlikte bu konu tartýþmalýdýr. Grip ve Kuþ Gribi Grip toplumda her geçen gün önemi daha fazla anlaþýlan bir morbidite ve mortalite nedenidir. Ýnfluenzavirus A, hemaglütinin ve nöraminidaz yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrýlýr. Bilinen 16 hemaglütinin alt tipi ve 9 nöraminidaz alt tipi vardýr. Ýnsanlar arasýnda dolaþanlar yalnýz 3 hemaglütinin (H1, H2 ve H3) ve 2 nöraminidaz alt tipidir (N1 ve N2). Kuþlarda ise tüm alt tipler bulunabilir. Ýnsanda H5N1 alt tipine baðlý kuþ gribi ilk kez 1997 de Hong Kong da görülmüþ; hastalýðýn yine Doðu Asya da Aralýk 2003 te kümes hayvanlarý arasýnda yeniden baþ göstermesiyle birlikte insanlarda da 28 Ocak 2004 ten 15 Haziran 2007 ye deðin 313 olgu laboratuvarda doðrulanmýþ ve bunlarýn 191 i ölmüþtür. Ýnsan olgularý, aralarýnda ülkemizin de bulunduðu 12 ülkede görülmüþtür. Olgularýn tamamýna yakýnýnda hastalýklý kümes hayvanlarýyla yakýn temas öyküsü saptanmýþtýr ve bir pnömoni tablosu söz konusudur. Eriþkin ve adolesanlarda ani baþlangýçlý ateþ, titreme, myalji, kýrýklýk, iþtahsýzlýk, baþ aðrýsý, boðaz aðrýsý, kuru öksürükle kendini gösterir. Ateþ, 24 saat içinde doruða ulaþýp 1-5 gün sürebilir. Çocuklarda özgül olmayan belirtilerle ateþli bir hastalýk, krup, bronþiyolit, bronþit, gastrointestinal yakýnmalar ve febril konvülziyonlar biçiminde de görülebilir. Kuluçka dönemi ortalama 3-4 gündür. Grip tedavisinde nöraminidaz inhibitörleri etkilidir ve H5N1 infeksiyonunda da etkili olabileceklerine iliþkin in vitro ve deneysel bulgular vardýr. Ancak, oseltamivirin, insan H5N1 infeksiyonunun tedavisinde kullanýmýyla ilgili yayýmlanmýþ çok sýnýrlý bir deneyim bulunmaktadýr. SARS Aðýr akut solunum sendromu (SARS), Kasým 2002 de olaðandýþý bir solunum sistemi hastalýðý olarak Çin in Guangdong eyaletinde ortaya çýkmýþtýr. Þubat 2003 te buradan Hong Kong a geçen bir doktor aracýlýðýyla ayný otelde kalan 10 kiþi daha infekte olmuþ ve bu hastalar aracýlýðýyla da hastalýk uluslararasý bir yayýlma göstermiþtir. Sonraki araþtýrmalar sorumlu etkenin yeni bir koronavirus olduðunu göstermiþtir. Temmuz 2003 te, Dünya Saðlýk Örgütü, 29 ülkede 8096 kiþiyi etkiledikten ve 774 kiþinin ölümüne yol açtýktan sonra hastalýðýn bastýrýldýðýný açýklamýþtýr. Saðlýk çalýþanlarý hastalananlarýn ortalama %21 ini oluþturmuþtur. Baþlýca klinik özellikleri arasýnda yüksek ateþ, üþüme ve titreme, myalji, kuru öksürük ve dispne vardýr; hastaneye yatýrýldýktan sonra hastalarýn %40-70 inde ishal de görülmektedir. SARS ýn baþlýca komplikasyonu solunum yetmezliðidir. Hastalarýn en az yarýsý, akut dönemde ek oksijen gereksinimi gösterirken; %20 si invazif mekanik ventilasyon desteði gerektirir. Çocuklar hastalýðý daha hafif geçirir. Hastalýðýn dünya üzerinde bir kez daha baþ göstermesi halinde, hýzlý taný, erken izolasyon ve uygun infeksiyon kontrol önlemleri, infeksiyonun yayýlmasýnýn önlenmesi için çok önemli olacaktýr. CMV Ýnfeksiyonu CMV infeksiyonu, çoðunlukla belirtisiz olmakla birlikte prematürelerde, solid organ transplantasyonu ve periferik kök hücre transplantasyonu yapýlanlarda aðýr bir hastalýða da neden olabilir. CMV infeksiyonu en sýk transplantasyondan 3-16 hafta sonra görülür. Ateþ, hepatit, lökopeni ve trombositopeni vardýr. En önemli YBB ye yatýrýlma nedeni interstisyel pnömonidir. Göðüs radyogramlarýnda çeþitli deðiþiklikler, bu arada en sýk olarak yaygýn iki yanlý infiltratlar görülür. Fokal konsolidasyon ya da nodüler infiltratlar da ortaya çýkabilir. Solid organ transplantý alýcýlarýnda tedavinin belkemiðini gansiklovir oluþturur. RSV Ýnfeksiyonu RSV infeksiyonu, çocukluk çaðýnda sýk karþýlaþýlan ve aðýr seyirli olabilen bir infeksiyondur. Eriþkinlerde daha hafif geçirilirse de yaþlýlarda ve altta yatan ya da baðýþýklýðý baskýlayan bir hastalýðý olanlarda daha aðýr tablolar görülebilir. Ateþ, myalji, artraljiler, výzýltý (wheeze) ve mukoid ya da kanlý balgam çýkarma gibi özgül olmayan belirtilerle ortaya çýkar. Radyolojik bulgular da özgül deðildir ve pnömoninin etyolojik tanýsýna yardýmý olmaz. Destek tedavisinin yaný sýra nebülize ribavirinin süt çocuklarýndaki etkisi kanýtlanmýþtýr. Kaynaklar 1. The critically ill avian influenza A (H5N1) patient. Crit Care Med 2007;35(5): Ergönül Ö. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6(4): Richards GA, Schleicher G, Mer M. Viruses in the intensive care unit (ICU). In: Feldman C, Sarosi G, eds. Tropical and parasitic infections in the intensive care unit. Boston: Springer, 2005: Tsang KW, Ooi GC, Ho PL. Diagnosis and pharmacotherapy of severe acute respiratory syndrome: what have we learnt? Eur Respir J 2004;24(6):

17 Antibiyotik Kullaným Politikalarý Prof. Dr. Lütfiye MÜLAZIMOÐLU Marmara Üniversitesi Týp Fakültesi Ýnfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý, Ýstanbul Yoðun Bakým Birimleri tanýmlarý gereði kritik hastalarý izlemekte ve bu hastalara takip-tedavi amacý ile çok sayýda invazif giriþim gerekmektedir. Dolayýsý ile hasta yoðun bakým birimine infeksiyon tanýsý alarak kabul edilmemiþ olsa dahi nozokomiyal infeksiyonlar açýsýndan en riskli grubu oluþturmaktadýr. Bu da beraberinde yoðun ve geniþ spektrumlu antibiyotik kullanýmýný ve antibiyotik direncini getirmektedir. Dolayýsý ile hem morbidite ve mortalite artmakta hem de ekonomik yük büyük boyutlara ulaþmaktadýr. Antibiyotik direncini belirleyen faktörlerin baþýnda antibiyotik baskýsý gelmekle birlikte yatýþ süresinin uzunluðu; invazif giriþim ve yabancý cisimlerin varlýðý; altta yatan hastalýðýn türünün yaný sýra yetersiz infeksiyon kontrol prosedürleri de önemli rol oynamaktadýr (1). Daha önceki çalýþmalar yoðun bakým birimlerinde çoðul dirençli bakterilerin sýklýðýnýn arttýðýný; uygunsuz ve yetersiz antibiyotik kullanýmýnýn mortaliteyi artýrdýðýný çok net biçimde ortaya koymaktadýr (2,3). Özellikle Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter türlerinin sýklýðý tüm ülkelerde olduðu gibi Türkiye de de artmakta ve tedavi güçlükleri oluþturmaktadýr (4,5). Bu döngüyü olumlu etkilemek, daha da önemlisi morbidite ve mortaliteyi azaltmak açýsýndan özellikle yoðun bakým birimlerinde uygulanmak üzere çeþitli antibiyotik kullaným politikalarý ve stratejileri gündeme gelmiþtir. Bunlar el yýkama gibi farmakolojik olmayan infeksiyon kontrol stratejileri ve antibiyotik uygulama stratejileri olarak iki ana baþlýkta incelenebilir (6). Antibiyotik Uygulama Stratejileri Protokol ve rehberler: Doðru indikasyona yol göstermek ve uygunsuz kullanýmý sýnýrlamak açýsýndan faydalý gözükmektedir (7). Hastane antibiyotik yazým kýsýtlamalarý (hastane formüleri): Bu yaklaþýmlar hastane masraflarýný azaltmak ve yan etkileri azaltmak açýsýndan yararlý bulunmuþtur. Özellikle küçük salgýnlarý engellemede baþarýlý olabilir (8). Dar spekrumlu antibiyotik kullanýmý: Bu yaklaþým toplumdan kazanýlmýþ infeksiyonlarda mümkün iken yoðun bakým hastalarýnda genellikle önceden var olan antibiyotik kullanýmý nedeni ile mümkün olmamaktadýr. Kombinasyon tedavisi: Kültür sonuçlarý alýnana dek etken olarak özellikle Pseudomonas aeruginosa gibi yüksek riskli patojenler etken olarak düþünüldüðünde uygun baþlangýç tedavisini saðlamak ve olasý direnci azaltmak için uygulanýr (9). Tedavi sürelerini kýsaltmak: Son yýllarda yapýlan çalýþmalar antibiyotik kullaným sürelerinin gereksiz uzatýlmasýnýn dirence yol açtýðýný ve morbidite ve mortaliteyi artýrdýðýný göstermiþtir (10). Bu bilgiden yola çýkarak ventilatörle iliþkili pnömonide dahi 7-8 gün gibi daha kýsa süreli tedavilerin yeterli olduðu çalýþmalarla kanýtlanmýþ ve uygulamaya girmiþtir (11). Antibiyotik çevrimi: Çevrim (A-B-C-A-B-C-cycling); rotasyon (A-B-A-B); karýþtýrma (ABCD-mixing); kýsýtlama (restriction) gibi stratejiler çeþitli yoðun bakým birimlerinde uygulamaya konmuþtur. Ancak bu uygulamalar ile ilgili seçilen süreler; hasta seçimi homojen olmadýðýndan sonuçlar da heterojen olmakta elde edilen neticeler çalýþma grublarýna göre olumlu ya da olumsuz sonuçlara iþaret etmektedir (12,13). Bütçe uygulama talimatlarý: Çýkýþ amacý olarak direnci hedeflemese de Türkiyede saðlýk harcamalarýný azaltmak için 2003 yýlýnda uygulamaya konulan kýsýtlamalar antibiyotik kullanýmý azaltarak dolaylý olarak dirence katkýda bulunabilecek gibi gözükmektedir (14,15). Ancak bu konuda diðer ülkelerde karþýt bulgularý saptayan çalýþmalar da mevcuttur (16). Yoðun bakým birimlerinde direnci önleyebilecek antibiyotik kullaným politikalarýný infeksiyon kontrol politikalarý ile birleþtirerek hasta saðkalýmý açýsýndan en doðru uygulamalarý oluþturmak; antibiyotik heterojenitesini saðlamak; tedavi sürelerini kýsa ve optimumda tutmak; kültür sonuçlarýna göre spektrum daraltmak ve özellikle el yýkamak vazgeçilemeyecek doðrular olarak gözükmektedir. Kaynaklar 1. Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Ann Intern Med 2001; 134: Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: Harbarth S, Ferriere K, Hugonnet S, et al. Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in surgical intensive care. Arch Surg 2002; 137: Akalin H, Ozakin C, Gedikoglu S. Epidemiology of Acinetobacter baumannii in a university hospital in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol Apr;27(4): Ertugrul BM, Yildirim A, Ay P, Oncu S, Cagatay A, Cakar N, Ertekin C, Ozsut H, Eraksoy H, Calangu S. Ventilator-associated pneumonia in surgical emergency intensive care unit. Saudi Med J Jan;27(1): Kollef MH. Is antibiotic cycling the answer to preventing the emergence of bacterial resistance in the intensive care unit?clin Infect Dis Sep 1;43 Suppl 2:S Meyer E, Buttler J, Schneider C, Strehl E, Schroeren-Boersch B, Gastmeier P, Ruden H, Zentner J, Daschner FD, Schwab F. Modified guidelines impact on antibiotic use and costs: duration of treatment for pneumonia in a neurosurgical ICU is reduced. J Antimicrob Chemother Jun;59(6): Quale J, Landman D, Atwood E, et al. Experience with a hospital-wide outbreak of vancomycin-resistant enterococci. Am J Infect Control 1996; 24: Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ, et al. Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection: importance of appropriate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:

18 10. Dennesen PJW, van der Ven AJ, Kessels AGH, et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Singh N, Rogers P, Atwood CW, et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit: a proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Gruson D, Hilbert G, Vargas F, et al. Strategy of antibiotic rotation:longterm effect on incidence and susceptibilities of gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2003; 31: Warren DK, Hill HA, Merz LR, et al. Cycling empirical antimicrobial agents to prevent emergence of antimicrobial-resistant gram-negative bacteria among intensive care unit patients. Crit Care Med 2004; 32: Hosoglu S, Esen S, Ozturk R, Altindis M. et al. The effect of a restriction policy on the antimicrobial consumption in Turkey: a country-wide study. Eur J Clin Pharmacol Nov;61(10): Arda B, Sipahi OR, Yamazhan T, Tasbakan M, Pullukcu H, Tunger A, Buke C, Ulusoy S. Short-term effect of antibiotic control policy on the usage patterns and cost of antimicrobials, mortality, nosocomial infection rates and antibacterial resistance. J Infect May Larson EL, Quiros D, Giblin T, Lin S. Relationship of antimicrobial control policies and hospital and infection control characteristics to antimicrobial resistance rates. Am J Crit Care Mar;16(2):

19 Yoðun Bakým Birimlerinde Antibiyotik Direnç Problemi ve Tedavide Güncel Durum: Gram-Pozitif Bakteriler (MRSA, VRE) Doç. Dr. A. Atahan ÇAÐATAY Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Ýnfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý, Ýstanbul Son zamanlarda yoðun bakým birimlerinde Gram-pozitif kok infeksiyonlarýnýn sýklýðýnda ve saptanan infeksiyonlardaki direnç oranlarýndaki artýþ dikkati çekmektedir. Vankomisine dirençli enterokok (VRE), metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokoklar (MRKNS) ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonlarýndaki artýþlar hastalarýn yatýþ süresini uzatmakta, mortalite oranlarýnýn artýþýna neden olmakta ve malignitenin artýþýna neden olmaktadýr. Glikopeptitler son 40 yýl içinde, geniþ spektrumu, tercih edilen farmakokinetik özellikleri ve kabul edilebilir güvenlik aralýðý neden ile Gram-pozitif kok infeksiyonlarýnda altýn standard tedavi seçeneði olmuþtur. Bu durumla iliþkili olarak son yýllarda enterokoklarda yüksek düzeyde vankomisin direnci, Staphylococcus aureus larda vankomisine orta düzeyde duyarlýlýk veya direnç (VISA ve VRSA) gösteren suþlar ortaya çýkmaya baþlamýþtýr. Bu suþlar genellikle teikoplanine karþý çapraz direnç göstermektedir. GPK infeksiyonlarla mücadelede antimikrobiklere karþý geliþen direncin yayýlýmýný önlemek ve dirençli Gram-pozitif koklara karþý etkili yeni antimikrobik ajanlarýn geliþtirilmesi amaçlanmaktadýr. Son zamanlarda umut verici bir geliþme olarak bu özelliklere sahip antimikrobikler klinik kullanýma girmektedir; oksazolidinonlarýn ilk temsilcisi linezolid, siklik lipopeptidlerin ilk temsilcisi daptomisin ve bir ketolid olan telitromisin sayýlabilir. Vankomisine Dirençli Enterokoklar Enterokoklarda vankomisin direnci ilk kez 1986 yýlýnda Avrupa da (Kasým ayý) saptanmýþ ve 1988 (Ocak ayýnda) da bildirilmiþtir yýlý ortalarýnda ise Paris te Hematoloji kliniðinde yatan hastalarda VRE kolonizasyonu saptandýðý bildirilmiþtir. Daha sonra yaygýnlaþmýþtýr, özellikle ABD de önemli bir nozokomiyal patojen haline gelmiþtir; 1989 da NNIS sistemine yansýyan enterokoklarýn %0.3 ü (YBB de %0.1 i) vankomisine dirençli olarak bulunmuþ; Devam eden süreçte, enterokoklardaki vankomisin direnci 1993 de %7.9 (YBB de %13.6), 2003 te YBB de %28.5 oranýnda saptanmýþtýr. Avrupa da ise VRE insidansý çok düþük kalmýþtýr; 2004 de tüm Avrupa da Enterococcus faecalis lerin %0.9 u, E.faecium un %9 u vankomisine dirençli bulunmuþtur. VRE lerin çoðu aminoglikozidlere ve beta-laktam antibiyotiklere olduðu gibi teikoplanine de direnç gösterebilmektedir. ABD de MRSA ve VRE arasýnda VanA geninin transfer olduðu bildirilmiþtir. VRE açýsýndan en önemli kaynak sindirim sistemidir. Rektal sürüntü ile VRE kolonizasyonu %100 olarak saptanabilmektedir. VRE ile GÝS e VRE kolonizasyonu olan hastalarýn dýþkýsýnda, kolonizasyon yükü oldukça yüksektir (108 CFU/gr). Bu kadar yüksek konsantrasyonlarda dýþkýda bulunan bir bakterinin, vücudun birçok yerinde bulunabilmesi þaþýrtýcý olmamalýdýr. YBB de VRE geçiþi konusunda en sýk sorumlu tutulan yol indirekt temas olarak bildirilmektedir; bu konuda da en sýk saðlýk çalýþanlarýnýn elleri sorumlu olarak bulunmuþtur. Hava yolu ile geçtiðine dair bir delil/çalýþma yoktur. Hastada diyare varsa bulaþma oraný yüksektir; çevrede yüzeyde varsa eldivenlere bulaþ yüksektir. Çevre yüzeyinde uzun süre canlý kalabilmesi (7 gün-2 ay) nedeni ile kontaminasyon olasýlýðý artmaktadýr. Normal florada bulunan enterokoklar, S.aureus lar kadar invazif deðildir. VRE kolonizasyonu saptanan hastalarýn çok %10 unda infeksiyon geliþmektedir. Bu durum immunosupresyon ile direkt iliþkilidir. VRE ye baðlý en aðýr infeksiyonlar VRE bakteriyemisi, endokardit ve menenjittir. Ýdrar yolu infeksiyonlarý daha az aðýr seyretmektedir, ayrýca tedavisi de kolay yapýlabilmektedir. Koagülaz-Negatif Stafilokoklar KNS ler hastanelerde yaygýn olarak protez kalp kapaðý ve damar içi kateter gibi týbbi gereçlerde biyofilm oluþturabilme yeteneði olan önemli patojenler olarak kabul edilir. KNS ler glikopeptid direnci geliþen ilk mikroorganizmadýr. Teikoplanine karþý direnç vankomisine olan dirençten daha sýktýr ve S.haemolyticus ve S.epidermidis te sýk olarak saptanmaktadýr. Ayrýca, KNS lerin yaklaþýk olarak %75 i oksasilin e dirençlidir. Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus Hastane kökenli MRSA (HK-MRSA) ilk olarak ABD de 1968 de gösterilmiþtir. Yýllar geçtikçe, MRSA, hastane kökenli S.aureus infeksiyonlarýnýn %50 den fazlasýnda sorumludur. Avrupa da MRSA prevalansý ülkeden ülkeye göre deðiþmektedir; en yüksek sýklýk 2004 bildirilen bir çalýþmada Ýngiltere (%44), Ýrlanda (%41) ve Yunanistan (%44) da saptanmýþtýr. Ayrýca Ýtalya ve Belçika da da sýklýklarý artmaktadýr. Hatta MRSA sýklýðý düþük olan kuzey Avrupa ülkelerinde dahi sýklýðýn artma eðiliminde olduðu bildirilmektedir. Tüm betalaktamlara karþý direnç ile birlikte MRSA türü bakteriler sefalosporinlere, aminoglikozidlere, florokinolonlara ve makrolidlere karþý çoðul direnç gösterme eðilimindedir. Metisilin direnci ve tüm beta-laktamlara dirençli antibiyotikler, stafilokoksik Cassette kromozomu ve (SCC mec) geni ile iliþkili olup PBP2a veya PBP2 yi düzenleyen proteini kodlayan meca genini taþýr. Tedavi Seçenekleri Vankomisin ve teikoplanin bir glikopeptid olup Gram-pozitif koklara karþý etkilidir. Vankomisin ve teikoplanin arasýnda çapraz direnç nakli olabilmektedir. Dirençli Gram-pozitif kok infeksiyonlarýnda yeni tedavi seçeneklerine gereksinim olduðu oldukça açýktýr. Kullanýmý onaylanmýþ yeni tedavi seçenekleri daptomisin, linezolid ve telitromisin dir. Daptomisin, yeni bir antimikrobik sýnýfý olan lipopeptidlerin ilk antibiyotiðidir; MRSA, KNS ve VRE gibi Gram-pozitif koklara karþý bakterisid etkilidir. Daptomisin, deri ve yumuþak doku infeksiyonlarýnýn tedavisinde indike iken S.aureus bakteriyemi ve infektif endokarditler için klinik denemelerde baþarýlý ile kullanýlmýþ klinik çalýþmalarda bildirilmiþtir. Linezolid, ilk olarak tanýmlanan oksazolidinon grubu bir antibiyotiktir. Hemen hemen tüm Gram-pozitif koklara karþý aktivitesi vardýr. Linezolid toplum kökenli, nozokomiyal infeksiyonlarda ve MRSA ve VRE nin etken olduðu infeksiyonlarda, beraberinde bakteriyemi olmasý durumunda bile önemli bir seçenektir. Telitromisin, makrolidlerin yeni bir alt grubu olan ketolidlerin ilk temsilcisidir. Telitromisin, MSSA gibi çoðu Gram-pozitif kok etkenine karþý in vitro etkilidir, ancak MRSA karþý etkinliði yoktur

20 Toplum kökenli olan pnömoni (sinüzit ve KOAH alevlenme FDA onayý kaldýrýldý) gibi toplum kökenli solunum yolunun hafif-orta þiddetli infeksiyonlarýnda tedavide kullanýlabilir. Klinikte son dönemlerde gündemde olan ajanlar; dalbavancin, oritavancin and telavancin (yeni glikopeptidler), tigesiklin (geniþ spektrumlu intravenöz tetrasiklin, seftobiprole (MRSA etkinliði olan geniþ spektrumlu sefalosporin) ve iclaprim (diaminoprimidin). Antimikrobik Direncinin Kontrolü Son zamanlarda, saðlýk bakýmý ile ilgili infeksiyonlarý azaltmak ve antimikrobik direncinin yayýlmasýný ve ortaya çýkýþýný azaltmak amacý ile tüm dünyada ittifak saðlanmaya çalýþýlýyor. Bazý strateji planlarý uygulanmýþtýr; a- Antimikrobik direncinin gözetlenmesi b- Ýlaç kullanýmýnýn iyi denetlenmesi c- Uygun reçete yazýlmasýnýn saðlanmasý d- Çapraz infeksiyonun önlenmesi için genel önlemler ve hijyenin geliþtirilmesi e- Yeni ilaç ve teknolojilerin geliþtirilmesi (antiinfektif, aþý ve taný araçlarý) Öneriler Sürveyans- Ýlk yatýþta ve yatýþ sýrasýnda Bariyer Önlemleri Çevre dekontaminasyonu El yýkama MRSA veya VRE taþýyan hastalarýn dekolonizasyonu MRSA veya VRE taþýyýcý olan saðlýk personellerinin dekolonizasyonu/mupirosin Kaynaklar 1. Finch R. Gram-positive infections: lessons learnt and novel solutions. Clin Microbiol Infect. 2006;12 (Suppl 8): Clinical audit of linezolid use in a large teaching hospital. J Antimicrob Chemother. 2005; 56(2): Livermore DM, Pearson A. Antibiotic resistance: location, location, location. Clin Microbiol Infect. 2007; 13 (Suppl 2): Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens. Chest 1999; 115 (3 Suppl): Nosocomial infections in adult intensive-care units. Lancet 2003; 361 (9374): Kontrol programlarýn amacý 2008 e kadar %50 oranýnda azaltmayý hedeflemektedir