Disritmiler. Taşiaritmilerin klasifikasyonu. Geniş QRS kompleks taşikardiler. Dar QRS kompleks taşiaritmiler. Genel değerlendirme.

Transkript

1 Taşiaritmilerin klasifikasyonu Disritmiler Temelde iki başlık altında toplanır Dar QRS kompleks taşiaritmiler (supraventriküler) Geniş QRS kompleks taşiaritmiler Dr. Soner IŞIK AÜTF ACİL TIP AD Dar QRS kompleks taşiaritmiler Sinüs taşikardisi Atriyal fibrilasyon Atriyal flatter AV nodal reentry Aksesuar yola bağlı taşikardi Multifokal atriyal taşikardi Junctional taşikardi Geniş QRS kompleks taşikardiler Ventriküler taşikardi Aberan iletili supraventriküler taşikardiler Preeksitasyon taşikardileri 3 4 Genel değerlendirme Hava yolu solunum dolaşım değerlendirmesi Monitörizasyon ve damar yolu Kan basıncı pulse oksimetre Öykü ve fizik muayene Bilinç durumu değişikliği Hipotansiyon Şok bulguları Devam eden göğüs ağrısı Komorbid hastalıklar 5 Kardiyoversiyon Senkronize QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok uygulanmasını önler Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir Yüksek enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda uygulanır Asenkronize Herhangi bir anda yüksek enerjili şoklamadır Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir 6 1

2 Miyokarda ulaşan enerji miktarının artırılması Elektrodların doğru yerleştirilmesi: Anterolateral Yerleşim Üst sternuma - klaviküla altına 5. IKA - ön aksiller çizgi kesişim yerine Elektrodların doğru yerleştirilmesinin önemi 7 8 Dar QRS kompleks taşiaritmiler Öneriler Taşiaritmiler Tanı ve klinik yaklaşım Unstabil hastalar acil elektriksel kardiyoversiyon ile tedavi edilmelidir Mümkünse, kardiyak ritmin spesifik tanısı konmalıdır. Mümkünse, sol ventrikül fonksiyonu değerlendirilmelidir 9 2 veya daha fazla antiaritmik ajan müteakip kullanılmamalıdır 10 Sinüs taşikardisi Supraventriküler Ritim Bozuklukları Prematür Atriyel Kontraksiyonlar (AEV) Patofizyoloji Sinüs taşikardisi impuls üretimi ve iletiminin hızlı olmasıdır. Tek başına patolojik bir durum değildir. Bir problem veya semptomun fizyolojik bulgusudur. Bir fizyolojik neden olmaksızın gelişen sinüs taşikardisi bona fide aritmi olarak adlandırılır. SİNÜS TAŞİKARDİSİ EKG Kalp hızı >100/dk dır. Ritim sinüs ritmidir. PR intervali <0.20sn dir. Aberran ileti yoksa QRS dardır. Paroksismal Supraventriküler Taşikardi (PSVT) Atriyel Flatter Atriyel Fibrilasyon Akselere Junctional (Kavşak) Ritim (AJR) Klinik Çarpıntı hissi Sinüs taşikardisine neden olan semptomlar Ateş Hipovolemi Adrenerjik stimülasyon Etyoloji Normal egzersiz, ateş, hipovolemi, adrenerjik stimülasyon, anksiyete, hipertiroidizm, anemi

3 Sinüs Taşikardisi Sinüs Taşikardisi Tedavi - Altta yatan nedenin bulunması Yeterli ağrı tedavisi Kalp yetmezliği için diüretik, oksijen Hipovolemi için sıvı tedavisi Ateş veya perikardit için anti-inflamatuar ilaçlar Sinüs Taşikardisi İskemi için beta bloker veya nitrogliserin Beta blokerler: Hiperdinamik durum varlığında miyokardın oksijen ihtiyacını ve kalp hızını azaltmak için: propranalol, 3 eşit dozda, 2-3 dakika arayla toplam 0.1mg/kg doza kadar tekrarlama Hipovolemi ve kalp yetmezliğinde kontrendikedirler Altta yatan neden bulunamaz veya emin olunamazsa, esmolol ( µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler denenebilir. 15 Dar-Kompleks Taşikardi Oluşum Mekanizmaları Otomatisite Reentry taşikardileri Artmış Reentry mekanizmasına otomatisiteye bağlı bağlıdır. gelişirler. Atrial Sinüs, fibrilasyon, ektopik flatter ve PSVT buna örnektir. atrial, nodal ve DC kardiyoversiyona yanıt multifokal verirler. Reentry atrial için 3 temel taşikardiler bölge bulunmaktadır. buna örnektir. AV nod > AVNRT DC kardiyoversiyona yanıt Atrium > Atrial fibrilasyon ve vermezler. flatter AV nod ve aksesuar yol > AVRT 16 PAROKSİSMAL MULTİFOKAL NODAL SUPRAVENTRİKÜLER ATRİAL TAŞİKARDİLER TAŞİKARDİ Patofizyoloji Nodal MAT PSVT taşikardiler atriumda AV nodda değişik çocuklarda ve AV lokalizasyonlardan nodaha ile aksesuar sıktır. Bu aritmide yol çıkan arasında irregüler AV nodun oluşan impulslara bir reentry kısmında bağlı otomatisite gelişir. 3 artışı veya mekanizmasıyla olur. daha Bu fazla nodal kaynaktan meydana pacemaker gelir. çıkan sinüs AVNRT prematür nodunu baskılar. atrial PSVT nin kontraksiyon Nodal en taşikardi sık, AVRT serisi tanısı olarak ise konan 2. sık da erişkinlerin tanımlanabilir. nedenidir. çoğunda Kalp Ventriküler hızı aslında genelde reentry hız 160 genellikle PSVT 190/dk bulunmaktadır. arasındadır. 130/dk nın üzerindedir. Nodal taşikardide ventriküler hız en az 100/dk dır. EKG EKG Kalp genellikle /dk dır. 3 veya hızıdaha /dkarasındadır. fazla morfolojideki P dalgaları Düzenli Ritim atrial ve ventriküler depolarizasyon gerçekleşmektedir. Atrial düzenlidir. hız ve ventriküler yanıt genellikle P 130/dk nın dalgaları T üzerinde dalgası içinde kaybolur. PR intervali ancak P dalgası QRS in önündeyse ölçülebilir Aberran Ritim düzensiz ileti ve yoksa genellikle QRS kısadır genişliği (<0.12). normaldir. P PR dalgası intervali negatiftir. değişken İntraventriküler QRS normal ileti defekti yoksa QRS dardır. Nodal Taşikardi Klinik Ventriküler Spesifik Çarpıntı klinik ve depolarizasyon çarpıntıya bulgu yoktur. bağlıve anksiyete Hızlı ventriküler MAT da sistolden önce atrial depolarizasyon ve atrial Egzersiz unstabil taşikardi ve fiziksel semptomları aktivite kapasitesinde gelişebilir. sistol olmadığı için hastalarda düşük EF ye bağlı azalma klinik bulgular görülebilir. Unstabil taşikardi semptomları Ciddi taşikardiye bağlı bulgu ve belirtiler gelişebilir. Etyoloji Hipokalemi, Dijital Provake toksisitesi eden hipoksi, faktörler asidemi, > Kafein, katekolamin hipoksi, artışı, sigara, KOAH, stres, anksiyete, KKY, KAH, uyku infeksiyon bozukluğu ve Teofilin benzeri stimülanlar birçok ilaç Dopamin benzeri inotropik ajanlar

4 PSVT PSVT 21 Paroksismal Supraventriküler Taşikardi (PSVT) Akut Mİ hastalarının %10 undan daha azında görülür Tedavi -artmış ventrikül hızına bağlı artan iskemiyi azaltmak için hızlı ve agresif tedavi başlanmalıdır Karotid sinüs masajı: Vagal tonusu artırarak sinüs ritmine dönüşü sağlayabilir Adenozin: Akut Mİ hastalarında PSVT için tercih edilecek ilaçdır 6-12 mg doz 1-3 sn içinde hızlı İV puşe Belirgin sol ventrikül yetmezliği olmayan hastalarda İV verapamil (5-10 mg), diltiazem (15-20 mg) veya metoprolol (5-10 mg) diğer seçeneklerdir. İV verapamil ile İV beta blokerler kombine edilmemelidir, çünkü ciddi hipotansiyon görülebilir. 22 Paroksismal Supraventriküler Taşikardi (PSVT) Atriyal fibrilasyon Senkronize kardiyoversiyon: Konjestif kalp yetmezliği veya hipotansiyon varlığında başlangıcı 50 J olmak üzere uygulanır PSVTyi düzeltmek için dijitaller etkili olsa da etkisinin geç başlaması nedeni ile akut tedavide önerilmez

5 Atriyal fibrilasyon Atriyal Flatter EKG Ventriküler ve atriyal ritim düzensizdir Atriyal hız /dk arasındadır Organize P dalgaları yok, kaotik fibrilasyon dalgaları mevcuttur PR mesafesi hesaplanamaz Aberran ileti yoka QRS dardır (<0.10 sn) Etiyoloji Akut ve kronik koroner sendromlar Yapısal kalp hastalıkları Hipertirodizm Akut pulmoner emboli Hipoksi Artmış atriyal basınç Perikardit Mitral ve triküspit kapak hastalıkları Atriyal Flatter Atriyal fibrilasyon AF deki artmış emboli riski nedeni ile hastalar kontrendike olmadıkça heparin ile antikoagüle edilmelidir AF li hastalarda sistemik embolizasyon riski 3 kat daha fazladır Atakların%50 si ritim bozukluğunun başlamasından sonraki ilk 24 saat içinde görülür Yaygın ön yüz ve apikal MI lı hastalarda ekokardiyografi ile mural trombus varlığının değerlendirilmesi önerilmektedir 27 Eğer AF ortaya çıkarsa heparin başlanmalıdır ve aptt saniye arasında olacak şekilde tedavi idame ettirilmelidir 28 Atriyal fibrilasyon Acil tedavi kalp hızının azaltılmasına yönelik olmalıdır Hastada yeni veya artan iskemik ağrı ya da hipotansiyon varsa acil elektriki kardiyoversiyon uygulanmalıdır Atriyal flatter için J, Atriyal Fibrilasyon için J ile başlanır ve başarısız olunursa enerji miktarı artırılır Hemodinamik olarak hasta etkilenmemişse kontrendikasyonu yoksa bir beta bloker kullanılır Metoprolol -5 mg İV bolus, 5-10 dakika ara ile toplam 15 mg olacak şekilde, takiben mg PO günde 4 kez Hastanın beta blokeri tolere etmesinde sorun olacaksa, kısa yarılanma ömrü ve infüzyonun kesilmesinin hemen sonrası yan etkilerinin geçmesi Atriyal fibrilasyon Diltiazem (0.25 mg/kg) ilk doz IV 15 dakika sonra ikinci bir doz 0.35mg/kg dan IV uygulanabilir. Verapamil mg IV (2 dakikada), her dakikada bir 5-10 mg ek dozlarla toplam 20 mg uygulanabilir. Kalsiyum kanal blokörleri ventrikül hızını azaltmada etkilidir, ancak kalp yetmezliği olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır Negatif inotropik etkileri ve son yıllarda akut ME deki kullanımı konusundaki endişeler nedeni ile kalsiyum kanal blokerleri ilk seçenek tedavi olarak önerilmemektedir. Dijitaller: Etkileri birkaç saatte başlamasına rağmen, KKY li veya LVEF si düşük olan hastalarda bir seçenek olabilir nedeni ile esmolol tercih edilebilir

6 31 32 Atriyal Fibrilasyon Atriyal Flatter Atriyal Flatter Wolf Parkinson White

7 37 38 AF+WPW Stabil geniş kompleks taşikardiler EKG kriterleri Geniş QRS kompleks taşiaritmiler 41 RR intervali çok az değişir. Hız: > 100 tipik olarak /dak. Ritm: QRS 0.12 sn. sıklıkla uniform. AV disosiasyon: Sinüs nodu ventrikül hızından daha yavaş uyarı verir. QRS ler arasında bağımsız P dalgaları izlenir. Stabil: Klinik bulgular yoktur. (Bilinç değişikliği, hipotansiyon, ortostatik değişiklikler, nefes darlığı, pulmoner ödem.) 42 7

8 Ventriküler aritmiler Monomorfik VT. Polimorfik VT Normal QT intervali. Polimorfik VT Uzamış QT intervali. Torsades de pointes. Aberran iletili supraventriküler taşikardiler Dal blokları. İntraventriküler ileti gecikmeleri. Spesifik ritmler Pre-eksitasyon taşikardiler (aksesuar yolu olan supraventriküler aritmiler) Atrial taşikardi. Atrial flutter veya fibrilasyon. 12 derivasyon EKG: Spesifik Tanı Stabil hastada tedavi öncesi ve sonrası çekilir. Varsa eski EKG si incelenir. Özefageal lead: Yüzey EKG de görülmeyen P dalgalarını göstermede daha sensitiftir. Klinik değerlendirme: KAH öyküsü veya yapısal kalp hastalıklarının varlığı ventriküler orijini destekler. Aritmi öyküsü aberran ileti şüphesini artırır. Atrioventriküler reentry SVT VT ayrımı SVT VT ayrımı Spesifik ritmi belirlerken % 50 ye ulaşan yanlış karar verme oranı saptanmıştır. Algoritmin amacı, VT olan hastayı yanlışlıkla SVT ECC 2005 guideline 2 kural belirlemiştir. 1. Tüm geniş kompleks taşikardileri VT gibi tedavi et. olarak değerlendirip verapamil vererek ölümcül 2. İlk kuralı asla unutma. sonuçlar ortaya çıkmasını önlemektir Ventriküler Taşikardi Anormal, geniş QRS (>0.12sn) kompleksleri Hız: /dk Anormal görünümlü ST-T dalgaları (QRS defleksiyonunun ters yönünde) R-R aralıkları düzenli veya hafif düzensiz VT lerin sınıflandırılması Monomorfik VT Eş biçimli QRS ler Polimorfik VT Değişik biçimli QRS ler Torsades De Pointes

9 Monomorfik VT Hız: Sıklıkla 120 den fazla. Ritm: Çoğunlukla düzenli. P dalgası: Hızlı VT de çoğunlukla görülmez. AV noddan çıkan ventrikül hızından daha yavaş bir impulsla oluşurlar. AV disosiasyon vardır. QRS, ST segmenti, T dalgası: QRS geniş, anormal morfolojide, ST ve T ile ters polaritede izlenir. 49 VT lerin sınıflandırılması Kararsız z (Anstabil( Anstabil) ) VT Göğüs ağrısı Soluk Darlığı Bilinç Bulanıklığı Hipotansiyon Şok Bulguları Akciğer ödemi Konjestif Kalp Yetmezliği Akut Miyokard Enfarktüsü Kararlı (Stabil) VT Klinik belirti ve bulgular yok 50 Kararsız Monomorfik VT nin Tedavisi Nabız z Alınabiliyor Kararsız z VT Kardiyoversiyon hazırl rlığı O2, aspiratör, r, entübas bas.. Seti Premedikasyon Nabız z Alınam namıyor Defibrilasyon Kararlı Monomorfik VT nin Tedavisi Düşük k. EF Lidokain mg/kg 0.75mg/kg IV puşe veya Amiodaron 150mg IV (10 dk) Kararlı MM VT N. EF Prokainamid (2a) Sotalol (2a) Lidokain (2b) Amiodaron (2b) Senkronize DC Kardiyoversiyon 100J - 200J - 300J J 51 Düzelme var Amiodaron 360mg 6saatte (1mg/dk infüzyon zyon) Düzelme yok Senkronize DC Kardiyoversiyon 100J - 200J - 300J J 52 Kararlı Polimorfik VT nin Tedavisi Bazal QT: N İskemiyi T. Et Elektrolit bozukluğunu düzelt Düşük. EF Lidokain mg/kg 0.75mg/kg IV puşe veya Amiodaron 150mg IV (10 dk) Senkronize DC Kardiyoversiyon Kararlı polimorfik VT N. EF Beta-Bloker Bloker Lidokain Amiodaron Prokainamid Sotalol Bazal QT: Uzamış Torsades? Mg Overdrive pacing Isoproterenol Phenytoin Lidokain 53 Stabil ventriküler taşikardilerde Geçmişöyküyü al. Ritmi değerlendir. Ventriküler fonksiyon yetersizliği bulgularını ara. Uzun QT varlığını ara. Tüm antiaritmikler proaritmiktir. İkinci bir antiaritmik kullanmak tehlikeli olabilir. Eğer ilaca cevap olmazsa kardiyoversiyon yap. 54 9

10 55 56 Unutmayın Geniş QRS li taşikardiler her zaman ventriküler gibi tedavi edilmelidir Antiaritmik ajanların etki mekanizmaları ve dozları hakkında bilgi sahibi olunmadan kullanılmamalıdır İleri ritim bozuklukları uzman kontrolü ile tedavi edilir Hastanın hava yolu güvenliği ve güvenlik çemberi altında takip ve tedavisi çok önemlidir