PRİMER BAŞAĞRILARI ve TEDAVİSİ

Transkript

1 PRİMER BAŞAĞRILARI ve TEDAVİSİ Prof. Dr. SABAHATTİN SAİP İ.Ü.CERRAHPAŞA T.F. NÖROLOJİ ABD TND BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU

2 BAŞAĞRILARI SINIFLAMA IHS 2004 A-Primer başağrıları (Semptomatoloji) % B-Sekonder başağrıları (Etyoloji) % C-Kraniyal nevraljiler, santral ve primer yüz ağrısı ve diğer başağrıları

3 SINIFLAMA IHS 2004 A-Primer Başağrıları %90 1-Migren 2-Gerilim tipi BA 3-Küme BA ve diğer Trigemino-Otonomik Sefaljiler 4-Diğer primer başağrıları B-Sekonder Başağrıları %10 5-Baş ve/veya boyun travmasına bağlı BA ları 6-Kraniyal ve servikal vasküler bozukluklara bağlı BA ları 7-Non-vasküler intrakranial hastalıklara bağlı BA ları 8-Madde kullanımı veya bırakılmalarına bağlı BA ları 9-İnfeksiyonlara bağlı BA ları 10-Homeostazis bozukluklarına bağlı BA ları 11-Kranium,boyun,göz,kulak,burun, diş, sinüs, ağız veya diğer yüz ve kranial yapılara bağlı baş ve yüz ağrıları 12-Psikyatrik hastalıklara bağlı BA ları

4 A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1-4) IHS Migren 2-Gerilim tipi BA 3-Küme BA ve diğer Trigemino- Otonomik Sefaljiler 4-Diğer primer başağrıları 4

5 1.1 Aurasız migren 1.2 Auralı migren A.1- MİGREN IHS Migren öncüsü olan yada migrene eşlik eden çocukluğun periyodik sendr. 1.4 Retinal migren 1.5 Migren komplikasyonları 1.6 Olası migren 5

6 MİGREN 1-Auralı Migren %15 2-Aurasız Migren %80 3-Diğer (Baziler,Hemiplejik,Retinal..)

7 MİGREN Sıklık: %10-15 Yaş : Cinsiyet: K/E 3/2-3/1 Irk: Özellik yok Aile: %60

8 Migren Atağının Dönemleri 1-Prodrom dönemi 2-Aura (varsa) 3-Ağrının başlama dönemi 4-Ağrı dönemi 5-Ağrının sonlanma dönemi 6-Postdrom dönemi

9 T E T İ K Migren atakları AĞRI NORMAL PRODROM BAŞAĞRISI BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İYİLEŞME POSTDROM NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK FOTOFOBİ FONOFOBİ OSMOFOBİ YORGUNLUK KOKU SIVI SIVI TUTULMASI DİÜREZ

10 Migren atakları AĞRI NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI PRODROM ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI BAŞAĞRISI BULANTI-KUSMA UYUKLAMA FOTOFOBİ FONOFOBİ OSMOFOBİ İYİLEŞME * 2gün ile NORMAL POSTDROM bir kaç saat önce * Esneme/uyku isteği, halsizlik *Konsantrasyon güçlüğü * Açlık-tatlı yeme isteği çikolata? / iştahsızlık YORGUNLUK *Sık idrara çıkma, kabızlık, karında şişlik hissi *Ensede sertlik! DİÜREZ

11 Migren atakları AĞRI NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI PRODROM ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI BAŞAĞRISI BULANTI-KUSMA UYUKLAMA FOTOFOBİ İYİLEŞME POSTDROM FONOFOBİ YORGUNLUK *Kortikal/beyinsapı OSMOFOBİ disfonksiyonu gösteren bir veya daha fazla semptom. *Auranın 4 dk.dan uzun sürede gelişmesi *Hiç bir auranın 60 dk.dan uzun sürmemesi DİÜREZ NORMAL *Auradan sonra 60 dk.içinde ağrının başlaması *Homonim görsel semptomlar;tek taraflı parestezi / uyuşukluk;tek taraflı güç kaybı; Afazi vd sınıflandırılamayan konuşma bozuklukları

12 Migren atakları AĞRI NORMAL PRODROM BAŞAĞRISI BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İYİLEŞME POSTDROM NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI FOTOFOBİ FONOFOBİ OSMOFOBİ YORGUNLUK *Genellikle tek taraflı *Fronto-orbital ağırlıklı *Zonklayıcı DİÜREZ *Orta,şiddetli(VAS:7-8) *Hareketle artar *Kusma,uyku ile hafifler

13 Migren atakları AĞRI NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES PRODROM ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK BAŞAĞRISI BULANTI-KUSMA UYUKLAMA FOTOFOBİ FONOFOBİ OSMOFOBİ İYİLEŞME POSTDROM AZALMA YORGUNLUK NORMAL *Rahatlama *Konsantrasyon güçlüğü *Yeniden doğmuş hissi KOKU SIVI SIVI TUTULMASI DİÜREZ

14 Migren atakları AĞRI NORMAL PRODROM BAŞAĞRISI BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İYİLEŞME POSTDROM NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK FOTOFOBİ FONOFOBİ OSMOFOBİ YORGUNLUK KOKU SIVI SIVI TUTULMASI DİÜREZ

15 Migren atakları AĞRI T E T İ K NORMAL PRODROM BAŞAĞRISI BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İYİLEŞME POSTDROM NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK FOTOFOBİ FONOFOBİ OSMOFOBİ YORGUNLUK KOKU SIVI SIVI TUTULMASI DİÜREZ

16 MENİNGİAL KAN DAMARI AĞRI ÜST MERKEZLER NNÖROPEPTİT NEDENLİ VAZODİLATASYON OTONOM AKTİVASYON BULANTI / KUSMA TRİGEMİNAL NUKLEUS (KAUDAL) TALAMUS FOTOFOBİ FONOFOBİ AĞRININ İLETİLMESİ TRİGEMİNAL GANGLİON TRİGEMİNAL DUYSAL SİNİR SİNİR AKTİVASYONU NÖROPEPTİT SALINIMI NÖROPEPTİTLER NÖROKİNİN A P MADDESİ C G R P

17 Aurasız Migren Tanı Kriterleri A. B-D yi karşılayan en az 5 atak B saat süreli başağrısı C.Başağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahip olmalı. 1-Tek taraflı yerleşim, 2-Zonklayıcı, 3-Orta veya şiddetli ağrı, 4-Günlük fiziksel aktiviteyle, eforla artış göstermeli. D.Başağrısına en az birisi eşlik etmeli. 1-Bulantı ve/veya kusma, 2-fonofob ve fotofobi E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.

18 Auralı Migren Tanı Kriterleri A. B-D yi karşılayan en az 2 atak B. Aşağıdakilerden en az birisini içeren fakat motor kuvetsizliğin olmadığı aura: 1-Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü görsel belirtiler 2-Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü duysal belirtiler 3-Tümüyle geri dönüşlü disfazik konuşma bozukluğu. C. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi olmalı. 1-Homonim görsel ve/veya tek yanlı duysal belirtiler, 2-Aura semptomu 5 dk. gibi bir sürede gelişir ve farklı aura belirtileri 5dk. aralarla gelişir, 3-Her bir belirti 5dk. veya üzerinde ve 60 dk veya daha kısa sürer. D. Auradan 60dk. sonra yada sırasında başlayan ve aurasız migren kriterlerini karşılayan başağrısı. E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.

19 ATAK TEDAVİSİ

20 ATAK TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER Uygun zamanda, uygun dozda, Hızlı ve en etkili, en az yan etkili, Hem ağrıya, hem de eşlik eden semptomlara etkili ilaç. Önceki deneyim Maliyet Sessiz ortam *Antiemetik(domperidon,metoklopramid)

21 Migren atak tedavisi Nonspesifik ilaçlar Spesifik migren ilaçları

22 Nonspesifikler Analjezik Metamizol Parasetamol NSAİ Salisilat Flurbiprofen Naproxen sodyum...

23 Nonspesifikler Analjezik Metamizol Parasetamol NSAİ Salisilat Flurbiprofen Naproxen sodyum... Spesifikler (5-HT 1 agonistleri) Nonselektif agonistler *Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN Selektif agonistler(5 HT 1D/1B ) Sumatriptan IMIGRAN Naratriptan NARAMİG Zolmitriptan ZOMIG Eletriptan RELPAX Frovatriptan MİGREX Rizatriptan MAXALT

24 PROFİLAKTİK TEDAVİ

25 Kesin tanı PROFİLAKTİK TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER Tetikleyicilerden uzak durma En etkili,en az yan etkili ilaç Doz yavaş artırılarak etkili doz bulunur Kişinin özellikleri dikkate alınmalı Etkinliğe 1 ay kullanımdan sonra karar verilmeli,6 ay sürdürülmeli,yavaş yavaş sonlandırılmalı.

26 MĠGREN PROFLAKTĠK TEDAVĠ - ANA HEDEFLER Uyarılabilme eģiği düģük beyin yapıları Endojen ağrı kontrol sistemleri Perivasküler enflamasyon Nöro-vasküler tonus

27 Migrende profilaktik tedavi Anti-depresanlar (Trisiklikler, SSRI ve SNRI'lar) Anti-hipertansifler (Beta-blokerler, kalsiyum kanal antagonistleri) Anti-epileptikler (Na Valproat, Topiramat)

28 Migrende profilaktik tedaviantidepresanlar Trisiklik anti-depresanlar Amitriptilin mg/gün İmipramin mg/gün SSRI ve SNRI'lar Fluoxetine mg/gün Sertraline mg/gün Citalopram mg/gün *Venlafaxine mg/gün *Duloksetin 30-60mg/gün

29 Migrende profilaktik tedaviantiepileptikler Topiramate mg/gün Valproate mg/gün Gabapentin mg/gün Vigabatrin mg/gün

30 Migrende profilaktik tedaviantihipertansifler Beta-blokerler Propranolol mg/gün Atenolol mg/gün Metoprolol mg/gün Nebivolol 5-10 mg/gün Kalsiyum kanal antagonistleri *Flunarizine 10 mg/gün Verapamil mg/gün

31 MĠGREN PROFLAKTĠK TEDAVĠ- Diğer ilaçlar -Pizotifen -NSAİ ilaçlar -Magnezyum -B2 vitamini -Koenzim Q 10 -ACE inhibitörleri -Anjiyotensin reseptör blokerleri -Botulinum toksini

32 Migren Profilaktik tedavi ++++ Beta bloker ++++ Valproat, topiramat +++ Trisiklikler ++ Verapamil, Flunarizin ++ SSRI ++ Pizotifen

33 Migren Profilaktik tedavi E. Tremor Çarpıntı Beta bloker + Uykusuzluk + Trisiklik AD SSRI/SNRI Antiep. Anti-HT Depresyon + Epilepsi + HT +

35 GERĠLĠM BAġAĞRISI En sık görülen baģağrısı: %25-35 Yaş:20 ve sonrası Cinsiyet:K/E=3/1 Toplumsal maliyeti en yüksek baģağrısı Ayırıcı tanıda en çok yanlıģlığın yapıldığı baģağrısı

36 GERĠLĠM BAġAĞRISI Ağrının özellikleri: * künt-basınç-ağırlık Ģeklinde * hafif veya orta Ģiddette * yaygın-iki taraflı- lokalizasyon * günlük aktiviteyi etkilemez * fiziksel aktiviteden etkilenmez * bulantı-kusma eģlik etmez * ıģıktan sesten etkilenme ( )veya biri(+)

37 GERĠLĠM BAġAĞRISI Tetikleyici faktörler * Fiziksel, psikolojik stres * Uyku beslenme düzeninde değiģiklik * Menstürasyon * Postür bozuklukları * Oromandibülar bozukluklar

38 GERĠLĠM BAġAĞRISI Tetikleyici faktörler * Fiziksel, psikolojik stres * Uyku beslenme düzeninde değişiklik * Menstürasyon * Postür bozuklukları * Oromandibülar bozukluklar EĢlik eden özellikler *BaĢ-boyun kaslarında hassasiyet *Uyku bozuklukları *Denge bozuklukları *Gözlerin birlikte hareketlerinde kısıtlılık *Psikiyatrik bozukluklar

39 Gerilim başağrısı özellikleri A-Ağrı 30 dk ile 7gün sürebilir B-a-Ağrı basınç,sıkışma,künt özelliktedir b-iki taraflı, c-hafif,orta şiddettedir, d- eforla artmaz (en azından iki özellik) C- a-bulantı,kusma olmaz, b-fono-fotofobi olmaz veya bazen biri eşlik edebilir.

40 GERĠLĠM BAġAĞRISI Patogenez - Periferik mekanizmalar (episodik tip) (baş boyun bölgesi kasları ) - Santral mekanizmalar (kronik tip) (endojen ağrı kontrol sistemleri ) GTBA muhtemelen anormal kas kasılmasının değil,anormal nöron duyarlılığı ve ağrının kolaylaģmasının bir klinik yansımasıdır...

41 A. 2- Gerilim tipi BAŞAĞRISI IHS Seyrek olan EGBA 2.2 Sık olan EGBA 2.3 Kronik gerilim tipi başağrısı 2.4 Olası gerilim tipi başağrısı * Perikraniyal duyarlılığın eşlik ettiği GBA * Perikraniyal duyarlılığın eşlik etmediği GBA 41

42 GERĠLĠM BAġAĞRISI EPĠSODĠK TĠP - Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden az - Ataklar 30 dak 7 gün süreli - Tanı için en az 10 atak tanımlanmalı KRONĠK TĠP - Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden çok - Ağrıların 4 saatten fazla sürmesi - En az 6 aydır devam eden ağrıların olması

43 GERĠLĠM BAġAĞRISI TEDAVĠ **Atak tedavisi **Profilaktik tedavi

45 GERĠLĠM BAġAĞRISI-Profilaktik tedavi 1- Antidepresan ilaçlar : Trisiklik (amitriptilin) 25-75mg SNRĠ (venlafaksin) mg SSRĠ (fluoksetin,sertralin,sitolapram.. ) 2- Antiepileptikler: Na Valproat (Depakin) mg Topiramat (Topamax) mg 3- NSAĠ ilaçlar? 4- Kas gevģeticiler?,benzodiazepinler?? 5- Botilinum toksini?? (Botox)

47 3-Küme BA ve diğer Trigemino- 3.1 Küme BA 3.2 Paroksismal hemikrania 3.3 SUNCT 3.4 Diğer olası TOS ler Otonomik Sefaljiler

48 Küme (Cluster) Baş Ağrısı Sıklık:% Yaş:20-40 Cinsiyet: K/E=1/5-1/9 Ailesel özellik: %3-4

49 Erkeklerde sıktır (%90) KÜME BAŞ AĞRISI ÖZELLİKLERİ 30 yaş civarı alkol ve sigara kullanan kişilerdir Hastalığın aktif fazı genellikle 1-2 ay sürer Yılda 1-2 periyod görülür En sık bahar aylarında görülür 12 aydan fazla sürerse yada aradaki remisyon süresi 14 günden az sürerse kronik form kabul edilir

50 KÜME BAŞ AĞRISINDA TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER Alkol alımı Bazı ilaçlar(sublingual nitrogliserin) Açlık Stress İklim değişikleri Allerjiler Hormonal değişiklikler

51 Küme başağrısı tanı kriterleri A-Tek taraflı,orbital,temporal yerleşimli dakika süreli şiddetli ağrı B-Konjunktival kızarıklık,kanlanma-göz yaşarması-burun tıkanıklığı,akması-alın ve yüzde terleme-miyozis-ptozis-ödem) C-Atak sıklığı gün aşırı 1 den bir günde 8 edeğişebilir D-Nörolojik muayene ve incelemeler N.

52 Atak tedavisi KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ Geçiş tedavisi Profilaktik tedavi

54 KÜME BAŞ AĞRISI ATAK TEDAVİSİ %100 lük oksijen inhalasyonu +++ Ergo türevleri ++ Triptanlar ++++

55 KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ Atak tedavisi Geçiş tedavisi Profilaktik tedavi

56 KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ Atak tedavisi Geçiş tedavisi Profilaktik tedavi

57 KÜME BAŞ AĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ İster EKBA, ister KKBA olsun mutlaka uygun bir profilaksi uygulanmalıdır. Küme dönemi başlangıcında başlanıp, 2-3 hafta ağrısız dönemden sonra doz azaltılarak sonlandırılan tedavi yaklaşımı Yeni bir küme başlangıcında bir önceki etkili tedavi seçeneği tekrarlanır. Kronik formda daha uzun,belkide süregen tedavi uygulanır.

58 KÜME BAŞAĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ **Verapamil Lityum karbonat Antiepileptikler(Sodyum valproat, topiramat,gabapentin..) Metiserjid Melatonin Diğer(baklofen,indometasin,beta blokerler, pizotifen,antidepresanlar...)

60 DİĞER (SEYREK GÖRÜLEN) PRİMER BAŞ AĞRILARI 4.1 Saplanma BA 4.2 Öksürük BA 4.3 Egzersiz BA 4.4 Seksüel eylem BA 4.5 Hipnik BA 4.6 ThunderclapBA 4.7 Hemikrania kont. 4.8 Yeni günlükpersistan başağrısı

61 Başağrısında dikkat dikkat!!!!! *10 yaş altı,60 yaş üstü kişiler, *Başağrısı yeni başlamış ve sürüyorsa, *Varolan ağrının seyrinde ve şiddetinde değişiklik olmuşsa, *Başağrısına nörolojik disfonksiyon bulguları eşlik ediyorsa, *Tedaviye dirençliyse.