Cer ra hi de Kan Ürün le ri nin Trans füz yo nu

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı Sempozyum Dizisi No: 44 Mayıs 2005; s Cer ra hi de Kan Ürün le ri nin Trans füz yo nu Uzm. Dr. Ka ya Sa rı be yoğ lu Cer ra hi kli nik ler has ta ne le rin kan ürü nü trans füz yon la rı nın en sık uy gulandı ğı bölümlerindendir. Anemik, trombositopenik ya da hemostaz bozukluğu olan hastaların ameliyat öncesi kan komponenti transfüzyonu gerekebilir. Bununla birlikte özellikle majör cerrahi giri şimler sırasında veya sonrasında transfüzyon uygulanması sık gö rü len bir uy gu la ma dır. Bu na kar şın bir or gan nakli olarak kabul edilebilecek transfüzyonun, günümüzde gerçekçi verilere dayalı endikasyonlarla uygulandı ğı nı söylemek oldukça zordur. Geçmişten ge len ve kök sal mış ba zı alışkanlıklar kan transfüzyonu kararlarında baskın rol alabilmektedir. Örne ğin kan kom po nent le ri nin ye ri ne tam ka nın trans füzyonu ülkemizde yaygın gö rü len bir yan lış t ır. Gü nü müz de tam kan kul lanı mı ülkelerin gelişmişlik düzeyinin bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. Ge lişmiş ülkelerde tam kan kullanı mı tarihe karış mış ve bunun yerini hastaya ge rek si ni me gö re il gi li kan kom po nen ti nin ve ril me si al mış tır. Tam kan kul lanı mı nı azalt mak tüm he kim le rin or tak he def le ri ara sında olmalı dır. Gerek allojenik gerekse de oto log kan transfüzyonları nın çe şitli immunolojik ve immunosupresif etkileri de vardır. Bunların ara sında T-hücre proliferas yo nun da, CD3, CD4 ve CD8 T hüc re sa yı sında azalma sayılabilir. Ayrıca transfüzyon sonrası Natural Killer (Do ğal Öldürücü) hücrelerde düşme saptanır. Öte yandan allojenik kan transfüzyonları nın immunolojik etkilerinin yanı sıra çeşit li cid di komp li kas yon la ra da sa hip tir. So lu num sal komp li kas yon lar, bakteriyel enfeksiyonlarda artış ve allerjik transfüzyon reaksiyonları bunların arasında sayılabilir. Bununla birlikte ciddi preoperatif anemi de giri şimin sonucun etki edebilecek risklere sahiptir. Bu nedenle transfüzyon kararı multidisipliner bir ekibin bir çok pa ra met re yi göz önü ne ala rak ver me si ge re ken bir karardır. 125

2 Kaya Sarıbeyoğlu Bu bölümde cerrahide en sık kul la nı lan kan kom ponentleri olan eritrosit ve trombosit süspansiyonlarıyla taze donmuş plazmayla ilgili bilgiler ve transfüzyon endikasyonları yer ala cak tır. CER RA HI HAS TA LAR DA KUL LA NI LAN KAN KOM PO NENT LE Rİ ve KUL LA NIM EN Dİ KAS YON LA RI Erit ro sit Süs pan si yo nu Uzun yıllar elektif cerrahi olgularda ameliyat öncesi hemoglobin düzeyinin 10 g/dl nin üze rin de ol ma sı nın gerekli oldu ğuna inanılmış tır. Günümüzde bu gö rüş geçerlili ğini büyük oranda yitirmiştir. Elektif cerrahi ko şullarında transfüzyonlar hastaların özelliklerine göre de ğerlendirilmelidir. Transfüzyon kararında anesteziyologların kararı, kullanılan ilaçlar, ateroskleroz, kalp yetersizliği, sepsis gibi eşlik eden hastalıklarla birlikte uygulanacak cerrahinin kanama açı sın dan öne mi göz önün de tu tul mak ta dır. Kanın eritrosit komponenti ayrılarak hazırlanan süspansiyon eritrosit süspansiyonudur. Eritrosit süspansiyonu yaklaşık 300 ml hac me sa hip tir ve mi ni mum 154 ml (405 ml x %38 he matokrit) eritrosit içerir. Genellikle eritrosit bölümü 190 ml (450 ml x %42 hematokrit) eritrosit içerir ve %60 lık hematokrite sahiptir. Bir ünite erit rosit süspansiyonunun sı vı bölümü (yaklaşık 130 ml) baş lıca koruyucu sı vıdan oluşur ve 20 ml si ni ori jinal kandan kalan plazma oluşturur. Bir ünite erit rosit süspansiyonu transfüzyonu aktif kanaması ol ma yan 70 kg ağırlı ğındaki bir yetişkinde hematokrit de ğerini %3, hemoglobiniyse 1 g/dl yük seltir. Eritrosit süspansiyonu kullanı mı kabaca, akut kanama, hemoliz veya kronik ane mi ne deniyle genel eritrosit hacmi azalmış hastalarda oksijen taşıma kapasitesini arttırmak amacıyla kullanı lır. Eritrosit süspansiyonları nın kul lanı mından beklenen yarar hastaların anemiyi tolere edebilme kapasitelerine de bağ lı dır. Söz ge li mi genç ve sağ lıklı hastalar yaş lı ve sağ lık sorunları olan hastalara göre anemiyi daha rahat tolere edebilirler. Ayrıca nakledilen eritrosit süspansiyonundaki hücrelerin oksijen taşıma kapasiteleri de sonucu etkiler. Her ne kadar teoride bu hücrelerin nakledilir nakledilmez işlev gördükleri ve anemi belirtilerini ortadan kaldırabildikleri varsayılsa da elimizde bunu destekleyen nesnel verilerin sayı sı çok de ğildir. Amerikan Anesteziyologlar Derneği nin 1996 da ya yınladı ğı Kan kom ponenti tedavisine yönelik kılavuz şu önerileri ortaya koymuştur: 1. Trans füz yon he mog lo bin kon sant ras yo nu 10 g/dl nin üze rin dey se na di ren ge re kir ken, 6 g/dl nin al tındaki değerlerde, özellikle de akut kanama ko şulların da he men her za man ge rek li olur. 126

3 Cerrahide Kan Ürünlerinin Transfüzyonu 2. Bu iki de ğerin arasında kalan (6 10 g/dl) değerlerde transfüzyon kararı hastanın yetersiz oksijenizasyona dair komplikasyon riskine göre konulmalıdır. 3. Tüm has ta lar için tek bir he moglobin eşik de ğeri tanımlayan veya oksijenizasyonu etkileyen fizyolojik ve cerrahi etkenleri göz önüne almayan yaklaşımlar önerilmemektedir. 4. Preoperatif otolog kan ba ğı şı, intraoperatif ve postoperatif kan toplanarak kullanılması, akut nor movolemik hemodilüsyon ve kan kaybı nı azal tan önlemler yararlı olabilir. 5. Otolog eritrosit transfüzyonu, allojenik transfüzyona göre daha dü şük (ancak yine de anlamlı) risk ora nı ta şıması nedeniyle daha bol kullanılabilir. Bununla birlikte 2002 yı lında Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps)- Fransız Sağ lık Ürünlerinde Sağ lık Güvenli ği Ajansı ta ra fından bildirilen kı la vu za gö re akut ane mi du ru mun da, erit ro sit transfüzyonuyla ilgili önerilen eşikler şöyledir: 7 g/dl: sağ lıklı hastalarda (özel sağ lık sorunu olmayanlar) 8 9 g/dl: bilinen kardiyovasküler hastalı ğı olan lar 10 g/dl: da ha dü şük konsantrasyonları tolere edemeyen hastalar veya akut koroner sendrom veya belirgin kalp ye tersizli ği var lı ğında Yukarıda görülen iki kı la vuz göz önü ne alındı ğın da 6 7 g/dl nin üze rindeki değerlerde eritrosit transfüzyonunun gerekli bulunmadı ğı görülmektedir. An cak bu eşi ğin ok si je nin do ku la ra ye ter li ta şınması için ge rek li fiz yo lo jik kritik sı nı rın hemen üzerinde olduğu da unutulmamalı dır. Özellikle cerrahi hastalarında, anestezi altındayken cerrahinin dinamik bir giri şim ol du ğu unutulmamalı ve kontrol edilemeyen veya güç kontrol edilen kanamalar ve koagülopati gibi durumlarda bu eşikler gözden geçirilmelidir. Cerrahi hastalarda bazı özel ko şullar eritrosit süspansiyonunun kullanı mını etkilemektedir. Bunların ba şında hastalara ameliyat öncesi, sırası ve son rasında yeterli sı vı des te ğinin verilmesi gelir. Kristaloid ve kolloid sı vılarla sağlanacak bu deste ğin kardiyovasküler işlevleri optimize etti ği, postoperatif morbiditeyi azalttı ğı ve hastanede yatış süresini kısalttı ğı gösterilmiştir. Eritrosit süspansiyonunun ancak hematokrit veya hemoglobin de ğerlerini yükseltmek amacıyla verilmesi gerekti ği ve hastalarda hipovolemiyi düzeltmek yönünde bir işlevinin olmayacağı unutulmamalı dır. Öte yandan kardiyovasküler hastalıklar da transfüzyon açı sından özel bir öneme sahiptir. Koroner arter hastalı ğı olan hastalar düşük hemoglobin konsantrasyonları nı da ha zor to le re eder ler. Aynı durum mitral kapak hastalı ğı ve be lir gin kalp ye ter siz li ğinde de geçerli- 127

4 Kaya Sarıbeyoğlu dir. Sö zü ge çen bu kar di yo vas kü ler so run la rın ol du ğu hastalarda transfüzyon kararı daha yüksek hemoglobin de ğerleri eşik alı narak verilmelidir. Benzer bir durum yaş lı hastalar için de geçerlidir ve oksijen taşıma kapasitesi sı n ırlı olan bu yaş gru bun da trans füz yon ka ra rı bu nok ta göz önü ne alınarak verilmelidir. Yo ğun ba kım ünitelerinde yatan hastalarda kan transfüzyonları nın han gi sı nırda ya pılması gerekti ği ay rı bir so ru ola rak kar şı mıza çıkmaktadır. Literatürde çelişkili sonuçlar görülmekle birlikte yukarıda sözü edilen durumlar dı şında, yo ğun ba kım ünitelerindeki hastalarda eritrosit transfüzyonunun di ğer has talardan farklı uygulanması nın gereklili ği ne da ir bir ka nıt mev cut de ğildir. Ma sif Trans füz yon ve Komp li kas yon la rı Şiddetli gastrointestinal sistem kanaması, majör travma veya ameliyatlar gibi durumlarda masif transfüzyon gerekebilmektedir. Masif transfüzyon şöyle tanımlanmaktadır: Hastanın tüm kan hacminin 24 saat içinde replase edilmesi, 24 saat içinde 10 üniteden daha fazla kan ürünü verilmesi, üç saat içinde hastanın kan volümünün %50 den fazlası nın replase edilmesi, erişkinde da ki ka da 150 ml den da ha faz la kan kay bı olması. Masif transfüzyonla ilgili komplikasyonların to tal kan hac mi nin iki ka tından daha fazla transfüzyon yapıldı ğında ortaya çıktı ğı dü şünülmektedir. Bu komplikasyonlar depolanan kanların biyokimyasal ve fonksiyonel özellikleri nedeni ile gelişmektedir (Tablo 1). Hastalarda dissemine intravasküler koagülopati tablosu da geli şebilmektedir. Masif transfüzyon uygulanan hastalarda belirtilen de ği şiklikler göz önüne alınarak gerekli destek sağlanmalı dır. Allojenik Transfüzyona Alternatif Yöntemler Tab lo 1. Depolanmış kanda meydana gelen değişiklikler ph düşmesi Hemoglobinin O2 afinitesinin artması Eritrosit deformabilitesinin azalması Hemoliz Potasyum konsantrasyonunun artması Amonyum konsantrasyonunun artması Fosfat konsantrasyonunun artması Mikroagregatların oluşumu Trombosit sayısında azalma Faktör V ve VIII düzeyinde azalma Vazoaktif maddelerin salınımı Proteinlerin denatürasyonu 128

5 Cerrahide Kan Ürünlerinin Transfüzyonu Tab lo 2. Otolog kan bağışının kontrendike olduğu durumlar İdyopatik subaortik stenoz Aort stenozu Sol ana koroner arter hastalığı Anstabil anjina Kalp yetersizliği Yakın tarihli miyokart enfarktüsü Ventriküler aritmi Atriyoventriküler blok Kan bağışı gününde hastalık belirtilerinin olması Ototransfüzyon: Cerrahi işlemler sırasın da bu amaç la en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Ameliyat sırasında aspire edilen kan özel bir yerde biriktirilir ve antikoagülasyonu takiben hastaya geri verilir. Toplama ve infüzyon sırasında kan filtrasyon işlemine tabi tutulur. Kanser hücrelerinin disseminasyonu ve travma hastalarında kolon yaralanmalarında bakteriyel kontaminasyon ile il gili endi şeler bu yöntemin yaygın kullanı mı nı engellemektedir. Otolog kan bağışı (self-donation): Oto log kan ba ğı şı, kan transfüzyonunun gerekli olaca ğı plan lı majör ameliyatlar öncesi uygulanabilecek yöntemlerden biridir. Burada allojenik ba ğış çılarda aranan 12.5 g/dl lik hemoglobin sı nır daha aşa ğıda (11 g/dl) tutulabilmektedir. Hastalar hemoglobin de ğeri 11 g/dl lik sı nı rın al tı na in me den 2 ila 4 üni te ka dar kan ve re bil mek te dir. Ge nel ku ral ola rak ame li yat ön ce si 72 sa ate ka dar her 72 sa at te bir kan ve ri le bi lir. Pratik te ise ame li yat tan 15 gün ön cesinden daha yakın kan verilmesi, ameliyata kadar hemoglobin değer le ri nin ye ni len me si için ye ter li sü re kal ma ya ca ğından uygun olmamaktadır. İdeal yakla şımsa ameliyattan 4 6 hafta önce kan verme işleminin başlaması dır. Preoperatif otolog kan ba ğı şı nın kontrendike oldu ğu durumlar Tablo 2 de gösterilmiştir. Preoperatif hemodilüsyon: Kardiyak ve diğer vasküler işlemler için tanımlanmış bir yön tem dir. Ame li yat tan he men ön ce 2 4 üni te kan has ta dan alı nır ve yerine hacim genişleticiler verilir. Hastanın preoperatif hemoglobin de ğeri 10 g/dl düzeylerine iner hastanın kendi kanı ameliyat sırasında gereksinime göre birer ünite şeklinde verilir. Bu yakla şım la 4 üni te ye ka dar kan kay bı nı, ilave transfüzyona gereksinim oluşmadan karşılamaktadır. Re kom bi nan erit ro po etin: Özellikle kronik böbrek yetersizli ği olan hastalar- 129

6 Kaya Sarıbeyoğlu da transfüzyona alternatif olarak denenmiş ancak cerrahi hastalarda kan transfüzyonuna alternatif olabilecek düzeyde yararı henüz gösterilememiştir. Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonu deği şik yöntemlerle (tam kan kökenli veya aferez ile) ha zırlanır ve bir üni te tam kan dan ay rış t ı rılan trombosit süspansiyonunda en az 5.5 x 1010 sa yıda trombosit bulunmalı dır. Optimal trombosit saklanması için ph nın 6.0 ın üzerinde olması ve trombosit süspansiyonunun 7 gün boyunca güvenle saklanabilmesi ve bu ph de ğerlerinin sağlanabilmesi için de trombositlerin 50 ml lik plazma içinde bulunması gerekir. Trombosit süspansiyonları genellikle aktif bir kanamanın durdurulmasından çok ön len mesi amacıyla uygulanmaktadır /ml değerinin üzerindeki trom bosit düzeyin de spon tan kanama nadiren görülür. Bir çok mer kez de komplike olmayan hastalarda kanama profilaksisi amacıy la /ml değeri trom bosit trans füz yonu için eşik değer kabul edil mek tedir. Aktif kanamalı hastalarda trombositopeniye yaklaşım biraz daha farklılık gös terir. Trom bosit sayısının /ml al tındayken kanama zamanında uzama görül meye başlanır. Konuy la il gili çalışmalarda aktif kanamalı bir durum da /ml lik bir trom bosit değerinin yeter li ol duğu, trans füzyonun an cak bu değerlerin altına inil diği tak dir de gerek li olacağı sonucuna varıl mış t ır. Cer rahi girişim ler ön cesin de trom bosit trans füz yon larıy la bu değerlere ulaşılması uygun olacaktır. Buna kar şın karaciğer iğne biyopsisi veya damar yolu açılması gibi minör girişim ler için bu eşiklerin gereksiz yüksek ol duğu görüşün de olan lar da mev cuttur. Bununla birlikte beyin cerrahisi gibi en küçük kanamanın bile ölüm cül olabil diği cer rahi tip lerin de trom bosit sayısının çok güven li sınır larda tutulması özellikle önem arz etmektedir. Ayrıca masif kan trans füz yon larında traombosit sayısının dramatik olarak düşebileceği ve trans füz yona gerek sinim oluşabileceği unutul mamalıdır. Taze Donmuş Plazma Tab lo 3. Trombosit transfüzyonu için öneriler Majör ameliyat öncesinde trombosit sayısı ml nin altındaysa İntra veya postoperatif mikrovasküler kanama varlığında, trombosit sayısı ml nin altındaysa Kardiyopulmoner baypas yapılacaksa veya bilinen veya şüphelenilen trombosit disfonksiyonu varsa ve trombosit sayısı ml arasındaysa Beyin cerrahisi gibi minör kanamaların dahi ciddi hasarlar oluşturabileceği özel durumlarda ve trombosit sayısı ml arasındaysa Vajinal doğumlar ve ciddi olmayan kanamalarla giden cerrahi girişimler ml lik trombosit değeriyle kolaylıkla yapılabilir. 130

7 Cerrahide Kan Ürünlerinin Transfüzyonu Taze don muş plaz ma (TDP) tam kan dan ay rılan ve son rasın da 8 saat içinde -18ºC veya al tında saklanan plazmadır. TDP 1 yıl kadar sak lanabilir. İçinde pıhtılaşma faktörleri, fibrinojen ve diğer plaz ma protein leri bulunur. Tab lo 2 de TDP nin kul lanım en dikasyonları görülmektedir. TDP plazmayı genişletmek veya bes len me amacıyla kullanılmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Hardy JF. Current status of transfusion triggers for red blood cell concentrates. Transfus Apheresis Sci 2004; 31: Tab lo 4. Taze donmuş plazmanın kullanım endikasyonları İzole koagülasyon faktör eksikliklerinin yerine konması Warfarin etkisini antagonize etmek amacıyla Masif kan transfüzyonu Antitrombin III eksikliği İmmun yetersizlik Trombotik trombositopenik purpura Dunne JR, Malone D, Trac JK, Gannon C, Napolitano LM. Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and res ource utilization in surgery. J Surg Res 2002; 102: Wautier JL, Indications des transfusions de produits sanguins labiles. Transfus Clin Biol 2005; 12: Spahn DR. Strategies for transfusion therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: Martyn V, Farmer SL, Wren MN, Towler SC, Betta J, Shander A, Spence RK, Leahy MF. The theory and practice of bloodless surgery. Transfus Apheresis Sci 2002; 27: Heal JM, Blumberg N. Optimizing platelet transfusion therapy. Blood Rev 2004; 18: Sarıbeyoğlu ET, Anak S. Acilde kan transfozyonu ve komplikasyonları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2005; 1: Jeffrey McCullough. Clinical Uses of Blood Components. In: Transfusion Medicine; Elsevier, Philadelphia. 2005: