ANOREKTAL APSE CERRAHĐ TEDAVĐ CEM TERZĐ 2003

Transkript

1 ANOREKTAL APSE CERRAHĐ TEDAVĐ CEM TERZĐ 2003

2 ANESTEZĐ Genel Spinal Epidural Lokal Hasta Anestezist Cerrah

3 REJĐYONEL ANESTEZĐ Tipi Etki yeri Başlama Avantaj Dezavantaj Spinal Subaraknoid aralık Hızlı Anestezi düzeyi öngörülebilir Hipotansiyon Spinal baş ağrısı (%10) Üriner retansiyon (%5) Daha az hipotansiyon Epidural Epidural aralık Yavaş Enjeksiyon Sistemik toksisite riski tekrarlanabilir Anestezi düzeyi Kaudal Kaudal kanal Yavaş (15 dk) Dura delinme riski düşük Uygulaması kolay değişken Sistemik toksisite riski %10 başarısız

4 LOKAL ANESTEZĐ Resusitasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır Hastanın aydınlatılması işlemi kolaylaştırır Endişeli hastalarda 5-10 mg diazepam (IM/IV) ile sedasyon yapılabilir Lokal infiltrasyon anestezisi en güvenli yöntemdir Derin veya atnalı apselerde zordur Apseye eşlik eden patoloji dışlamak için gerekli diğer muayeneleri uygulamak zordur

5 LOKAL ANESTEZĐK AJANLAR Maksimum tek doz Etki süresi Epinefrinle birlikte Epinefrinsiz Doz/kg (1:200000) Lidokain (Xylokain) 1-2 saat 500 mg 300 mg 5-7 mg %0,5 Bupivakain (Markain) 2-4 saat 225 mg 175 mg 2-4 mg %0,25

6 LOKAL ANESTEZĐ VE KALÇA TĐPLERĐ Uygun Zor Normalden daha anterior yerleşimli anüs; uygun

7 APSEDE LOKAL ANESTEZĐ Apse kavitesine anestezik ajan verilmemelidir; ağrı artar Anestezik ajanın 1:10 oranında sodyum bikarbonat ile tamponlanması asidik ph yı alkalileştirerek uygulamadaki ağrıyı azaltır Epinefrin eklenmesi ağrıyı arttırır 27 gauge iğne ve 5 ml likşırınga idealdir

8 Đdeal kokteyl Lidokain + Bupivakain 100 mg + 25 mg Hızlı etki + Uzun etki toplam 20 ml genellikle yeterlidir

9 Vazo-vagal atak: LOKAL ANESTEZĐ KOMPLĐKASYONLARI % 0,1 insidans Belirtiler: Bulantı, terleme, bilinç kaybı, klonik konvulziyonlar, bradikardi, hipotansiyon Tedavi: Trendelenburg pozisyonu + O 2 + Atropin 1 mg IV (bradikardi ısrar ederse) Sistemik reaksiyonlar: Maksimum doz aşıldığında anesteziden dk sonra ortaya çıkar Belirtiler: Diz ve ağız etrafında parestezi, musküler fasikülasyonlar, görme bozukluğu, konfüzyon, konvülzyon, koma, kardiyak arrest Tedavi: Maske ile ventilasyon + O 2 + diazepam 10 mg (spazm veya konvülziyon varsa) + ĐV sıvı ve vazopressör (hipotansiyon varsa)

10 CERRAHĐ Đnsizyon ve drenaj ideal tedavidir (tanı konulur konulmaz uygulanmalıdır) deroofing iyi drenaj sağlasa da büyük bir yaraya yol açtığından iyileşme uzun sürer Đnsizyon + pü boşaltılması + primer kapama + antibiyotik tedavisi önerilmez; altta yatan fistül olasılığı nedeniyle yara genellikle açılır

11 Perianal ve iskiyorektal apselerde en fluktan bölgeye, lineer veya radiyal kesi (perianal deri çıkarılmadan) yapılır Kesinin olanaklı olduğunca anüse yakın yapılması sonradan gelişebilecek fistülün kompleks olmasını minimalize eder

12 Apse kavitesi parmakla açılır Küretaj sfinkter yaralanma riski nedeniyle önerilmez

13 Antibiyotik tedavisinin gerekli olduğu öngörülen hastalarda pü den kültür antibiyogram için örnek alınır Apse kavitesine ertesi gün oturma banyosunda çıkarılmak üzere gevşek bir gazlı bez yerleştirilebilir Sıkı tamponaj iyileşmeyi geciktirir, ağrıyı arttırır

14 ĐNTERSFĐNKTERĐK APSE Ağrısı çok fazla, ancak lokal bulguları o denli şiddetli olmayan bir hastada tam bir muayene (RSS dahil) için genel anestezi tercih edilmelidir. Apse kavitesi lokalize edilemediğinde intersfinkterik bir apseden kuşkulanılmalıdır Anal kanalda kuşkulu bir protrüzyon üzerine iğne ile girilerek apse poşu bulunabilir Đğneye yakın bir yerden cilt kesisi yapılır, internal sfinkterotomi yapılarak apse anal kanala drene edilir

15 SUPRALEVATOR APSE Pelvik apselerin çoğu karın içi bir patolojiden kaynaklanır Altta yatan hastalığın tedavisiyle birlikte apsenin rektal veya vajinal yoldan drenajı uygundur Kriptoglandüler kaynaklı bir supralevator apsenin iskiyorektal fossa ve pelvik taban kasları yoluyla drene edilmesi, tedavisi çok güç olan suprasfinkterik fistül ile sonuçlanabilir

16 ATNALI APSE Enfeksiyon kaynağı derin postanal bölgedir Postanal mesafeye koksiks ve anüs arasına yapılan bir orta hat kesiyle girilir Eksternal sfinkterin yüzeysel kısmı aralanarak postanal mesafeye ulaşılır Posterior orta hat açılır, önde ĐAS in alt yarısı kesilerek enfeksiyon kaynağı drene edilir

17 Atnalı apselerde anal kanalın iki tarafında apse kavitesi vardır Anüsün her iki tarafına insizyon ve drenaj uygulanır Deroofing den kaçınılır; büyük bir perianal yaraya yol açarak iyileşmeyi geciktirir

18 ANTĐBĐYOTĐK ENDĐKASYONLARI Đmmunkomprimize hastalar Hematolojik hastalıklar Kemoterapi HIV Diyabetikler Sekonder enfeksiyonları önlemek için Yapay kalp kapağı olanlar Vasküler protezler Ortopedik protezler Ciddi enfeksiyon Aşırı sellülit Nekrotizan enfeksiyon Yeterli drenaja rağmen yanıt alınamaması Eşlik eden hastalık Perianal Crohn hastalığı

19 AYNI SEANSTA FĐSTÜL ARAŞTIRILMALI MI? Akut anal apseli hastaların ¼ - 2/3 ünde geçirilmiş anal apse öyküsü vardır Bu hastalarda altta yatan fistülü bulabilmek daha olasıdır Đnsizyon + drenajdan sonra nüks apse: %10 Anal fistül: %5-40

20 AYNI SEANSTA FĐSTÜL ARAŞTIRILMALI MI? AVANTAJLAR Đnternal ağız bulunur Fistülotomi veya seton drenajla altta yatan sepsisin kaynağı yok edilir Rekürren apse riski azalır Fistül gelişme riski azalır Yeniden hastaneye yatış önlenir Đkinci ameliyat gereksinimi yok edilir DEZAVANTAJLAR Bazı hastalarda fistül gelişmeyecektir; gereksiz girişim False pasaj riski vardır Basit bir fistül kompleks hale gelebilir Gereksiz yere sfinkterler kesilirse inkontinens oluşabilir

21 Fistül alçak ve basitse fistülotomi yapılır

22 Fistül traktüsü sfinkterleri katediyorsa seton drenaj uygulanır

23 AYNI SEANSTA FĐSTÜL ARAŞTIRILMALI MI? Hebjorn M and et al. Scand J Gastroenterol 22:174-76,1987 PRÇ: Rekürren apse oranı aynı Gaz inkontinensi ve ıslatma fistül araştırılan grupta daha fazla Schouten WR and et al. Dis Colon Rectum 34:60-63,1991 PRÇ: Nüks apse %40,6 karşı %2,9 Anal kontinens skoru %10,5 karşı %39,4 Ho YH and et al. Dis Colon Rectum 40: ,1997 PRÇ: Apse nüksü ve fistül gelişme oranı fistül aranan grupta daha az ve bu grupta kontinenste herhangi bir sorunla karşılaşılmamış

24 ÖZET Anorektal apselerin primer tedavisi insizyon ve drenajdır Antibiyotik baskısında hastaların izlenmesi apsenin kompleksleşmesine yol açar Perianal ve iskiorektal apseler lokal anesteziyle kolaylıkla drene edilirler Đntersfinkterik ve supralevator apselerde genel anestezi uygundur Cerrah çok deneyimli olmadıkça aynı seansta fistül eksplorasyonuna kalkışmamalıdır Özel durumlar dışında drenaj sonrası antibiyotik verilmemelidir. Cilt insizyonu minimal tutulmalıdır Pelvik tabandan drenajdan kaçınılmalıdır Nüks olgularda altta yatan fistül dışındaki bir etiyoloji de akla getirilmelidir