Hipertansiyon Tedavisinde 60 Yaş Bir Kriter midir? 60 yaş üstünde tedavi farklı mıdır?

Transkript

1 Hipertansiyon Tedavisinde 60 Yaş Bir Kriter midir? 60 yaş üstünde tedavi farklı mıdır? Dr. Mustafa Cankurtaran Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Geriatri BD

2

3 60 yaş üstü TR % milyon, AB- % 20, USA--% 20 Neden 60? RKÇ yaşı 18-65, 65-80, 80?

4 Yaş Gruplarında Hipertansiyon Prevalansı

5 Yaşlılarda görülen değişiklikler HT ile ilişkisi Vasküler kompliyansta azalma Baroreseptör sensitivitede azalma Tuza duyarlı hipertansiyon- Tuz tüketiminde artış Yağsız vücut kütlesinde azalma Total ve santral obezitede artış,insülin direnci Azalmış beta adrenerjik vazodilatasyon fonksiyonu Plazma renin aktivitesi düşüklüğü Plazma noradrenalin düzey artışı Renal fonksiyon gerilemesi Endotel disfonksiyonu İntravasküler volümde azalma Na-K ATPase aktivitesinde azalma

6 Yaşlılarda hipertansiyonun bazı farklılıkları -Ortostatik hipotansiyon -Postprandiyal hipotansiyon -Psödohipertansiyon -Beyaz önlük hipertansiyonu -Antihipertansiflere aşırı hipotansif cevap -İzometrik ekzersiz veya diğer streslere aşırı hipertansif cevap -Sekonder HT!! - Ayak bileği / Brakiyal basınç İndeksi (ABİ)

7 Yaşla birlikte DKB azalırken, SKB giderek artar nabız basıncı artışı: Erkek SKB NB DKB Kadın SKB NB DKB Yaş ABD popülasyonunda ortalama SKB ve DKB; NB nabız basıncı Yaş Burt VL, et al ten adapte edilmiştir.

8 YAŞ İLERLEDİKÇE İZOLE SİSTOLİK HİPERTANSİYON ORANI ARTAR 100% 80% 60% 40% İSH SDH İDH 20% 0% < İSH: SKB >140 mm Hg ve DKB <90 mm Hg Franklin et al.: Hypertension 37: , 2001 SDH: SKB >140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg İDH: SKB <140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg

9 Yaşlılarda HT un olumsuz Sonuçları Hedef organ hasarı : yaşlılarda daha sık KV hastalık riski gençlere göre X3-4 İnme, miyokard enfarktüsü, LVH, kalp yetmezliği, AF, ani ölüm, PAH, AA, kronik böbrek hastalığı oftalmolojik sorunlar yaşam kalitesi Demans riski Kognitif fonksiyon bozukluğu, Vasküler demans, Alzheimer hastalığı Hafif kognitif bozukluk The Cochrane Library 2010 Ageing and hypertension. J Hypertens 1999;17(S5):29-36 Blood pressure and eging. Postgrad Med 2007;83: Hypertension and cognitive function. Am J Ther 2007;14:533-4 Hypertension and the risk of MCI. Arch Neurol 2007;64:

10 60? farklı, 80 üstü farklı Hipertansiyon

11 Hekim

12 JNC-8 >60 yaş Kan Basıncı Hedefi< 150/90 mmhg (Grade A) Hedef değerlerinin altında ve yan etki yoksa, Tedavi Değişimine Gerek Yok 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

13 HT var, ne yapayım, YTD ve ilaç 60 yaş? Hedef kaçtı? Hangi ilaç?

14 Yaşlı HT Çalışmaları -1 EWPHE: >60 yaş, ort 72. Diüretik (HCT+triamteren) Sağkalım SHEP : >60 yaş, ort 72. Klortalidon+atenolol Fatal ve nonfatal inme MI, KV olay, tüm ölümler STOP Hypertension: yaş. Beta bloker veya diüretik Fatal nonfatal inme majör KV olay, tüm ölümler Syst-Eur: >60 yaş, ort 72. Nitrendipin±enalapril ±HTZ Fatal nonfatal inme KV olaylar, KV ölümler Syst-China: <60 yaş, ort 66. Nitrendipin±kaptopril±HTZ Fatal nonfatal inme Tüm mortalite, KV mortalite, KV olay ANBP2: yaş. ACE inh diüretik KV olay, tüm ölümler ACE inh lehine Amery A. et al. Lancet 1: , 1985; SHEP Cooperative Research Group: JAMA 265: , 1991; Dahlof et al.: Lancet 338: , 1991 ; Staessen et al.: Lancet 350: , 1997; Liu et al.: J Hypertens 16: , 1998; Wing et al.: N Engl J Med: 348: , 2003

15 Yaşlılarda İzole Sistolik Hipertansiyonun Tedavisi Sekiz Çalışmanın Metaanalizi (n=15,693): İnme Tüm KV olaylar Koroner olaylar Toplam mortalite P= P< P< P<0.001 Staessen et al.: Lancet 355: , 2000

16 Wright JT ve ark.ann Intern Med. 2014;160:

17 HYVETT 80 yaş üstü HT Kan Basıncı Farkı 15 mmhg Medyan takip 1.8 yıl 6 mmhg 30% nonsignificant reduction in the primary outcome of fatal or nonfatal stroke (95%CI, 1%to51%;P =.06), 39%reduction in the rate of death from stroke (95%CI, 1% to 62%; P =.05), 21% reduction in the rate of death from any cause (95%CI, 4%to 35%; P =.02), 23%reduction in the rate of death from cardiovascular causes (95% CI, 1% to 40%; P =.06) 64%reduction in the rate of heart failure (95%CI,42%to78%; P <.001).

18 Her 100 hastada meydana gelen olay sayısı 30 Herhangi bir nedenle ölüm 20 p= İzlem (yıl) Her 100 hastada meydana gelen olay sayısı KB düşürülmesiyle elde edilen olumlu İnme nedeniyle sonuçlar ölüm genç ve yaşlıda benzer, hasta p= Majör KV olay açısından ilaç grupları arasında fark yok İzlem (yıl) Plasebo grubu (n=1912) Aktif tedavi grubu (n=1933)* *Aktif tedavi, KB kontrolü için ACEI ilavesiyle birlikte olan yada olmayan tiyazid diüretikten oluşmuştur Beckett NS, et al. 2008

19

20

21 İlaç Kullanımındaki Sorular Aşırı Kullanım Yetersiz Kullanım Yanlış Kullanım

22

23 Dağılım Yağ Yağ Su Su Mineral Genç Mineral Yaşlı

24 Renal klerans

25

26 2013 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu HT Tx başlama için Sistolik KB sınır değeri 160 mmhg olarak değiştirildi Hedef Sistolik KB: mmhg 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

27 2013 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu <80y Formda Olan (FİT) Yaşlılar Sınıf IIB Kanıt Düzeyi HT Tx: Sistolik KB >140 mmhg üzerinde düşünülüp <140 mmhg hedeflenebilir 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

28 2013 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu Diastolik KB Hedefi < 90 mmhg DM+ ise Diastolik KB Hedefi < 85 mmhg 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

29 JNC-8 vs JNS-7 > 60 yaş [DM- ve KBY-] ise Hedef KB <150/90 mmhg Popülasyonun geri kalanında Altta Yatan Hastalık ve Yaş gözetilmeksizin Hedef KB <140/90 mmhg > 60 yaş [DM+ veya KBY+] ise Hedef KB <140/90

30 Kılavuzları Karşılaştıralım

31 67.9 yaş, 75 yaş üstü grubu var ve o grupta 78 ortalama ve sonuçlar daha iyi Standard: mm Hg Yoğun: mm Hg

32 SPRINT sonuç Birincil sonlanım noktalarında %25 GRA Kümülatif tüm ölümlerde %27 GRA

33 J Eğrisi SKB yaş : 135/75 ve >80 yaş : 140/70 INVEST ; DKB 60? 65 SHEP? Var (ONTARGET, IDNT, INVEST, ) Yok (UKPDS, HOT, PROGRESS,) Belirsiz/bağımsız / farklı (INDANA; TNT) Hypertension and the J curve. JACC 2009 INVEST substudy. Am J Med. 2010;123:719 26

34 Benzer iki hasta 75y 20 yıldır HT Ayşe hanım ARB+hidroklorotiazid kombinasyonu HL(+)-statin KAH(-), DM(-), KBH(-) Sigara(-) 75y 20 yıldır HT Fatma hanım ARB+hidroklorotiazid kombinasyonu HL(+)-statin KAH(-), DM(-), KBH(-) Sigara(-)

35 Geriatrist gözüyle BENZEMEYEN iki hasta Ayşe hanım 75y GYA ve EGYA bağımsız 20 Tek yıldır başına HT yaşıyor ARB+hidroklorotiazid Kognitif fonksiyonları kombinasyonu normal, depresyonu yok HL(+)-statin Üriner inkontinansı yok KAH(-), Malnütrisyon DM(-), KBH(-) ve sarkopenisi yok Sigara(-) Yürüme hızı normal Düşme öyküsü yok Fatma hanım 75y EGYA bağımlı, ilaçlarını 20 kızı yıldır veriyor HT ARB+hidroklorotiazid Kızıyla yaşıyor kombinasyonu Orta evre Alzheimer, HL(+)-statin depresyonu var KAH(-), Üriner DM(-), inkontinansı KBH(-) var Malnütrisyon ve Sigara(-) sarkopenisi var Yürüme hızı yavaş Geçen yıl 2 kez düşmüş

36 Fonksiyonel bağımsız Fonksiyonel bağımlı Kapsamlı geriatrik değerlendirme Medikal Psikolojik (kognisyon, depresyon) Sosyal (Bakım ihtiyacı) Çevresel (Ev güvenliği, transport) Fonksiyonel (GYA, EGYA)

37 . Kırılganlık- Frailty Fried ve ark. 1) Kilo kaybı 2) Bitkinlik 3) Güçsüzlük 4) Yavaş yürüme hızı 5) Düşük aktivite Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences 2001;56:M146-56

38 Frailite prevalansı; %5-58 ADLs ve IADLs; frailite belirteci olarak önceki yıllarda daha çok kullanılmış Yürüme hızı ve kognisyon yakın dönemde daha çok kullanılmış J Am Geriatr Soc 2011;59:

39 Fiziksel fonksiyon, yürüme hızı/mobilite ve kognisyon en çok kullanılan belirteçler Frailite belirteçlerinin prevalansı Frailite sonuçlarının prevalansı %50 J Am Geriatr Soc 2011;59:

40 HYVET Popülasyonu: Frail yaşlı yok! Olgular görece sağlıklı! Ham's Primary Care Geriatrics: A Case-Based Approach il&source=bl&ots=rm0cye-7wt&sig=s5zmmgrqbdu83pza1luequyd- Is&hl=tr&sa=X&ei=XSlAVIKLL-GqygPB7YAQ&ved=0CF8Q6AEwCQ#v=onepage&q&f=false

41 SPRINT ve frailite Pajewski N et al J Gerontol A BiolSci 2016 Fraility Index Score altı fit nonfrail, less fit-prefrail, 0.21 üstü frail Hangi index? Sprint % 27.6 frail, ortalama FI 0.18, Hyvett =0.17 Frail gruplarda alt analizde aynı etki yayınlanmadı; Hyvette prefrail grupta etki devam ediyordu

42 Yaşlı hastaları mutlaka kırılganlık açısından değerlendir; 1. Fried kriterleri 2. Yürüme hızı Kırılgan hastalara kapsamlı geriatrik değerlendirme 1. Fonksiyonel azalma, morbidite-mortalite riski 2. Hastayı sadece kronolojik yaşla değil fizyolojik kapasite ile değerlendirip planlanan tedavinin kar-zarar oranını değerlendir JAMA 2015;314(2):

43 Frailse 150/90 Değilse 130 /80 Ortostatik hipotansiyon! JAMA 2015;314(2):

44 Fonksiyonel limitasyon (+) veya demans (+) <140/90 önerilmiyor >3 Antihipertansif kullanma: Tedaviyi basitleştir: uyum problemi! Sınırlı yaşam beklentisi (<2 yıl) 140/90 önerilmiyor HT tedavisinden fayda görecek kadar yaşamaz: hayat kalitesi! Diüretik kesilebilir, Konstipasyon için KKB kesilebilir

45 Yaşam Tarzı Değişikliği >80 yaş; yaşam tarzı değişiminin etkisine ait kanıt çok az Kilo verme; egzersiz olmazsa kas kütlesi kaybı, sarkopeni Aşırı tuz kısıtlama; hiponatremi, malnütrisyon, ortostatik hipotansiyon ve düşme JAMA 2015;314(2):

46 CRIME

47 Ortostatik hipot (+) Yaşlıda ortostatik hipotansiyon tüm nedenlere bağlı -mortaliteyi artırır! AntiHTif ilaç dozu artırılmamalı, azaltılmalı Çoklu AntiHTif kullanılmamalı Düşme (+), Yüksek düşme riski (+), ortostatik hipot (+) KB<130/80 önerilmiyor

48 Yaşlılık Dönemi: Heterojenite artar Çalışma popülasyonlarının gerçek bireyleri temsili yaşlanma ile azalır! RCT: Yaşlıda HT Tx Çalışmaları: Fit yaşlılar! Frail yaşlılar HT Tx den fayda görmeyebilir

49 YAŞLIDA KB-MORTALİTE İLİŞKİSİ RETREAT FRAIL Kırılgan yaşlılarda yüksek kan basıncı vital organların RETREAT FRAIL perfüzyonunun devamı için gerekli olabilir. Impact of the REduction in Antihypertensive TREATment on total mortality in FRAIL Subjects with low SBP: Yaşlılarda yüksek DKB: mortalite daha düşük «Kronolojik yaş» Randomized, değil «Fonksiyonel controlled study in Kapasite» ÖNEMLİ subjects over 80 years living in nursing homes Kırılgan yaşlılarda agresif terapötik yaklaşım riskli olabilir????

50 1562 Latin: y SKB ve Mortalite ilişkisi-yürüme Hızına göre Yüksek SKB sadece hızlı yürüyenlerde mortalite ile ilişkili Yavaş yürüyenlerde mortalite ile ilişkili değil

51 2340 yaşlı >65 y Kırılgan yaşlılar: KB vs Mortalite ilişki yok En kırılgan olanlarda yüksek KB ile mortalite arasında ters ilişki var (ie, those who could not walk the distance at all)

52 N= 814 (>65 y) (random) Madrid-İspanya OYH (<0.8 m/sn) 5 YILLIK TAKİP Mortalite n= 171 SKB< 140 mmhg ve DKB<90 mmhg Mortalite daha yüksek! İstatiksel anlamlılık SKB < 140 mmhg +Yavaş Yürüyenler

53 KV Sağlık Çalışması (CVH Study) N= 2358 (incident KV Hastalık) N= 3547 (ölüm) ADL limitasyonu önemli mi? Ortalama yaş: 78 9 yıllık takip ADL ye göre DKB-olumsuz sonuç modifikasyonu (+) ADL limitasyonu (+): DKB=<65 mmhg Artmış KV HASTALIK ve ÖLÜM ADL: diastolik HipoT nin özellikle riskli olduğu yaşlıları tayin edebilir! Kronolojik yaş değil, fonksiyonel yaş önemli!!

54 Ko-morbidite yükü artışı-kırılgan Yaşlı: HT nin mortaliteye katkısı düşer! Argulian E. Hypertension and mortality in the elderly: further insights. JAMA Intern Med Feb 25;173(4):325.

55 Kognitif fonksiyonları bozuk yaşlılarda, KB-Kognisyon ilişkisi? N= 172 Yaş: 79±5 MMSE skor: 22.1±4.4 %68 (demans), %32 (MCI) AntiHT Tx: %69.8 ABPM MMSE skorundaki azalma SKB (en düşük 1/3 te) ( 128 mm Hg) en fazla Sadece AntiHT tx alan grupta!!

56 Low Blood Pressure and Cognitive Impairment in Elders J Am Geriatr Soc 2015 Sep 63: outpatients (age, 75; median age, 82) into tertiles of systolic BP; median systolic BPs in the tertiles were 130, 140, and 170 mm Hg. Kan basıncı daha yüksek olanda MMSE daha yüksek Patients in the highest BP tertile had significantly better average scores on the Mini- Mental State Examination (MMSE) than patients in the lowest tertile (by about 2 points on a 30-point scale). 150 community-dwelling older adults with MCI and 75 controls. About half of participants in each group had HT During 3 years of follow-up, OrtoHipoT MCI patients olan with MCI marked hastalarında orthostatic demansa progresyon hypotension daha fazla (>30% drop at 30 seconds) were significantly more likely to progress to dementia

57 AntiHT Tx yaşlılarda ciddi düşmeler! Tinetti ME, et al. JAMA Intern Med Apr;174(4):

58 BENZEMEYEN iki hasta Ayşe hanım 75y GYA ve EGYA bağımsız 20 Tek yıldır başına HT yaşıyor Fit ARB+hidroklorotiazid yaşlı hedef <140/90 Kognitif fonksiyonları olabilir kombinasyonu normal, depresyonu yok alt sınır 135/75 HL(+)-statin Üriner inkontinansı yok KAH(-), Malnütrisyon DM(-), KBH(-) ve sarkopenisi yok Sigara(-) Yürüme hızı normal Düşme öyküsü yok Fatma hanım 75y Hedef EGYA 20 yıldır <150/90 bağımlı, ilaçlarını HT Kırılgan kızı veriyor yaşlı; alt sınır ARB+hidroklorotiazid 140/90 Kızıyla yaşıyor kombinasyonu Düşme Orta öyküsü evre Alzheimer, var; ortostatik HL(+)-statin depresyonu hipotans var dikkat Malnütrisyonu KAH(-), Üriner DM(-), inkontinansı KBH(-) var; diyet var Malnütrisyon ve kısıtlaması Sigara(-) riskli Üriner sarkopenisi inkontinans var var; diüretik Yürüme sorun hızı olabilir yavaş Demans; Geçen ilaç yıl 2 uyumu kez düşmüş dikkat

59 60 yaş üstü HT tedavisi

60 HT süreç Geçmiş Bugün Gelecek Yaşlıda HT tedavi etme!! 140/90 DM 130/80 60/80 yaş JNC8 ve SPRINT 150/90 Hasta Frailite, kim? Düşme, Fonksiyon Kognisyon Yürüme hızı sarkopeni Hedef? Yeni tedaviler Bireyselleştirme Geriatrik bakış açısı İnterdisipliner ekip

61

62 JNC-8 Genel populasyon (diyabet ve KBH yok) 18y HT Yaşam tarzı değişiklikleri Yaş grubuna, ırk, diyabet ve KBH na göre hedef KB belirle ve başlangıç tedavi planla Diyabet ve KBH 60y <60y Bütün yaşlar Diyabet var KBH yok Bütün yaşlar KBH±diyabet Hedef KB <150/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Siyahi olmayan Tiyazid, KKB, ACE-i, ARB Tek başına veya kombine ACE-i ile ARB kombine etme Siyahi Tiyazid, KKB Tek başına veya kombine ACE-i veya ARB Tek başına veya diğer ilaçlarla kombine

63 Beyaz Önlük Hipertansiyonu HYVETT % 50 Genel görüş KV mobidite ve mortalite yapmadığı Prognoz hipertansiflerden daha iyi Syst-Eur : Tedavi edilmesi fayda sağlamadı Yaşlılarda gereksiz ilaç tedavisi verilmemesi, polifarmasinin önlenmesi için tespit edilmesi önemli Psaltopoulou T. Int J Epidemiol 2004; Chobanian. Hypertension 2003; Fagard et al. Circulation 2000.

64 Ortostatik Hipotansiyon Yaşlılardaki önemi Sık. >65 yaş %15-%17 >85 yaş %26 Mortaliteyle sonuçlanabilen bir geriatrik sendrom: DÜŞME Senkop, düşme, yaralanmalar, kırıklar Yaşlı hipertansiflerde KV komplikasyonlar Sessiz serebral iskemi Postprandiyal HipoT: OHT nin bir formu Yaşlıda, Yemekten dk sonra ayağa kalkınca Ağır yemek, KH, alkol Rutan et al. Hypertension J Am Coll Cardiol2015;66: Atlı ve ark. Arch Geront Geriatr 2006.

65 Yaşlı hipertansiflerde antihipertansif tedavi ile etkin KV koruma sağlanır Hypertension in the Elderly; derleme EWPHE MRC-Elderly SHEP STOP-H Syst-China Syst-Eur (N = 840) (N = 4396)(N = 4736) (N = 1627) (N = 2394) (N = (4695) İnmeda azalma, % KAH değişim, % KKY azalma, % -22 Not stated Kombinasyon % (b-blocker) diüretik Prisant, Moser M. Arch Int Med 2000; 160:283