Tüberküloz. Doç. Dr. Haluk C. ÇALIfiIR

Transkript

1 Tüberküloz Doç. Dr. Haluk C. ÇALIfiIR Süreyyapafla E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Hastal klar, STANBUL halukcalisir@yahoo.com Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis in solunum yolu ile bulaflmas ile ortaya ç kan ve tüm sistemleri tutabilen bir hastal kt r. En çok tuttu u organ akci erlerdir ve bu nedenle de, hastal n bulafl döngüsü devam edebilmektedir. nsanl k tarihi kadar eski olan bu hastal k, endemik düzeylerde seyrederken, son 300 y ld r önemli bir toplum sa l problemi olmaya devam etmektedir. Epidemiyolojik verilerle yap lan tahminlere göre, dünyada her y l 8 milyon kifli tüberküloza yakalanmakta ve iki milyon kifli bu hastal k nedeniyle ölmektedir. 1.5 milyon kifli Sahra-alt olarak adland r lan ve yüksek HIV/AIDS salg n olan (Botswana, Merkezi Afrika Cumhuriyeti, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Malawi, Uganda, Tanzanya, Zambiya, Zimbabwe) ülkelerden ç kmaktad r. Güneydo u Asya ülkelerinde ise y lda 3 milyon civar nda hasta ortaya ç kmaktad r. Do u Avrupa ülkelerinden de her y l den fazla yeni vaka ortaya ç kmaktad r (1). Sözü edilen rakamlar tahmin edilenlerdir. Önemli noktalardan birisi ise tahmin edilen bu rakamlardan ancak %44 ünün tespit edilebilmesidir. Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) nün 2004 y l nda yay nlad rapora göre, 2002 y l nda tüm dünya genelinde tahmin edilen y ll k vaka say s, dür ve tespit edilen vakalar n toplam say s ise dür. Bunlar n %42 si ü yayma pozitiftir (2). M. tuberculosis ile insan aras ndaki etkileflim de iflik safhalarda olmaktad r. Öncelikle tüberküloz basilinin insana bulaflmas nda en önemli yol, solunum ile basilin al nmas d r ve bulafl n en önemli kayna, basil ç karan hastalard r. Hastalar n konuflmas, öksürmesi ve hapfl rmas s ras nda ortama içinde basiller bulunan damlac klar saç lmaktad rlar. Bu damlac klar n çaplar de iflik olmaktad r. Büyük damlac klar h zla yere düflerken, küçük çapl lar n düflüflü daha uzun zaman almaktad r. Böylece küçük çapl damlac klar daha uzun süre havada as l kalmakta, ayn odada bulunan insanlar taraf ndan inhale edilme olas l artmaktad r. Ayr ca, büyük çapl damlac klar üst hava yollar nda tutulmakta ve akci erlere ulaflamamaktad rlar (3). 0.1 mm ve alt nda çap olan partiküller çok yavafl olarak yere düflmektedirler (12 mm/dakika h z nda). Bunun anlam uzun süre havada as l kalabilmeleridir. Her bir damlac n içinde 3-10 aras basil bulunabilmektedir. Ayn havay soluyan duyarl bireyler, havada as l bu damlac klar inhale etmektedirler. Çaplar alveollere ulaflmak için büyük olan bu damlac klar n büyük bir k sm üst hava yollar n n lokal koruyucu mekanizmalar taraf ndan tutulmaktad r. Damlac klar n sadece %6 s alveoler düzeye eriflebilmekte ve infeksiyon oluflturabilmektedir. Tüberküloz basili ile bu flekilde karfl laflan bireylerde doku düzeyinde geliflen olaylar sonucunda primer infeksiyon ortaya ç kar. Doku düzeyinde tüberkül yap s geliflir. Klinik olarak bir semptom vermeyen bu durum o kifliye yap lacak tüberkülin testi ile anlafl labilir. Tüberkülin testi reaksiyon veren bu kifliler M. tuberculosis ile art k infektedir, ancak tüberküloz hastas de ildirler. Primer infeksiyonu takiben, infekte olanlar n yaklafl k olarak %5-10 unda ilk iki y l içerisinde progresif primer hastal k geliflmektedir ki, bugün için çocuk tipi tüberküloz olarak adland rd - m z hastal k fleklidir. Hastal n çocukluk ça nda ortaya ç kmas n n nedeni, tüberküloz e er o toplumda yayg n ise, çocuklar n yaflam n ilk y llar nda tüberküloz basili ile karfl laflma olas l n n daha fazla olmas ndan kaynaklanmaktad r. E er toplumda tüberküloz yayg n de ilse ve tüberküloz basili ile karfl laflma riski çeflitli nedenlerden dolay ileri yafllara kaym flsa, progresif primer tüberküloz ya da çocuk tipi tüberküloz eriflkin yafllarda görülmektedir. Progresif primer tüberküloz genellikle bulaflt r c l k aç s ndan büyük önem arz etmez. Çocuk tipi tüberküloz geçirmeyen bireylerde tüberküloz basilinin ço almas immün sistem taraf ndan durdurulmufltur. Bu bireylerde saptanabilecek tek bulgu tüberkülin testi pozitifli idir ki, tüberküloz basiline karfl kazan lm fl gecikmifl tipte immün cevab göstermektedir. Bu bireyler ayn zamanda latent odaklar nda tüberküloz basilini ço almas engellenmifl bir flekilde tafl maktad rlar. Yaflam n ileri y llar nda bu kiflilerde immün sistemin zay flamas ile dormant durumda tafl d klar basilin yeniden ço almas ile (endojen reaktivasyon) ya da d flardan basilin yeniden al nmas ile (eksojen reaktivasyon) tüberküloz hastal ortaya ç kmaktad r (4). Genel olarak tüberküloz denildi inde anlafl lan, hastal n bu formudur ve hastalar n yaklafl k olarak yar s yayma pozitif akci er tüberkülozudur. Bu formun önemi, hastal n 35

2 en bulaflt r c tablosu olmas ve infeksiyon zincirinde önemli rol almas d r. Primer infeksiyonu takiben, vakalar n %5 inde progresif primer tüberküloz (çocuk tüberkülozu= çocuk tipi tüberküloz) geliflmektedir. Progresif primer tüberküloz daha çok lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal tutulumlardan biri ya da kombinasyonu) ve buna ba l komplikasyonlar (orta lob sendromu nedeniyle atelektazi), plevral efüzyon, parankimal konsolidasyon, nadiren kavitasyon, miliyer tüberküloz, menenjit tüberküloz ya da ekstrapulmoner tüberküloz olarak klinikte karfl m za ç kmaktad r. Primer infeksiyonu takiben progresif primer tüberküloz geliflmeyen %95 vakada ise latent tüberküloz infeksiyonu durumu söz konusudur. Bu vakalar n yaklafl k %5 inde ise Post Primer Tüberküloz ya da eriflkin tip tüberküloz geliflir kli, bu form ise bizim daha çok karfl laflt - m z tüberküloz formudur. Kalan vakalar n %90 ise ömür boyu hastal ks z olarak kal rlar. Bu grupta ömür boyu tüberküloz geliflme riski ise %10 dur. Kalan bireyler ömürlerini hastal ks z olarak tamamlarlar (4). Balgam n n mililitresinde basil olan bir hastan n balgam yaymas yap l p boyand nda M. tuberculosis (aside dirençli basil) görülme olas l %95 dir. Yayma pozitif olarak adland r lan bu hastalar, hastal n bulaflmas nda en önemli rolü oynamaktad rlar. nfeksiyöz (yayma pozitif) bir hastan n, sosyal konumuna ba l olarak y lda ortalama olarak 20 ile 400 kifliyi infekte edebilece i ileri sürülmektedir. Buradan yap lacak bir hesaplama ile bir hastan n 20 kifliyi infekte etti i varsay - l rsa, infekte olanlar n da %10 unda hastal k geliflece i böylece iki y l içinde iki kiflide hastal a yol açaca hesaplanabilir. Özetlenecek olunursa, tüberküloz basili ile organizma aras nda üç ana durum söz konusudur: 1. Tüberküloz basili ile hiç karfl laflmam fl bireyler, 2. Basil ile karfl laflm fl ama hastalanmam fl infekte bireyler, 3. Basil ile karfl laflm fl ve hastalanm fl bireyler. Sistemik TÜBERKÜLOZ KL N Tutulan organa ba l olarak baz semptomlar ortaya ç kmaktad r. Baz semptomlar ise, sistemik niteliktedir. Atefl önemli bir sistemik bulgudur. Hastalar n %30-80 ininde saptanmaktad r. Baz hastalarda hiç rastlanmayabilir. fltahs zl k, kilo kayb, gece terlemesi di er sistemik semptomlard r, ancak tüberküloza özgül de illerdir. Kanda en s k rastlanan bulgu lokositoz ve anemidir. Lökosit say s hafif artabildi i gibi, lokopeni ya da lokomoid reaksiyonlar da görülebilir. Eritrosit sedimantasyon h z artar. Uygunsuz ADH sendromu geliflebilir ve buna ba l hiponatremi saptanabilir. Akci er Tüberkülozu Öksürük akci er tüberkülozunun en s k rastlanan, ayr - ca en önemli semptomudur. Önemi, her öksürükle etrafa çok say da basil içeren damlac n yay lmas ndan gelmektedir. Bu nedenle, üç haftadan uzun süren öksürük yak nmas olan hastalarda, mutlaka tüberküloz araflt r lmal d r. Öksürük bafllang çta balgam ile birlikte olmazken, dokuda inflamasyon ve nekrozun ilerlemesiyle birlikte, balgam da efllik etmeye bafllar ki, hastal n tan s nda balgam muayenesi en önemli araçt r. Nadiren hastalar hemoptizi ile baflvurabilirler. Hemoptizi birçok hastal kda görülebildi i gibi, tüberkülozlu bir hastada aktivasyonun da göstergesi de ildir. Hemoptizi rezidüel bronflektatik odaklardan, kavite duvar nda genifllemifl damarlardan (Rasmussen Anevrizmalar ), rezidüel kavitelerdeki bakteriyel veya mantar infeksiyonlar ndan (Aspergillus türlerinin neden oldu u miçetomalar), kalsifik lezyonlar n bronfl duvar nda neden oldu u erozyonlar sonucu oluflabilir. Plevraya yak n olan inflamatuvar reaksiyonlar, plevral tipde (nefes al p vermekle de iflen bat c tarzda gö üs a r s ) a r ya neden olabilir. Dispne çok s k rastlanan bir bulgu de ildir. Ancak yayg n hastal k söz konusu ise dispne, hatta solunum yetmezli i görülebilir. Fizik bak da tüberküloza özgü bir bulgu yoktur. Lezyonlar n bulundu u bölge üzerinde raller al nabilir. Konsolidasyon varsa, bu bölge üzerinde bronfliyal solunum duyulabilir. Akci er tüberkülozunda hemen her zaman radyolojik bulgular efllik etmektedir. Çocuk tipi akci er tüberkülozunda daha çok lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal tutulumlardan biri ya da kombinasyonu) ve buna ba l komplikasyonlar (orta lob sendromu nedeniyle atelektazi), plevral efüzyon, orta ve alt zonlarda daha yo un parankimal infiltrasyon ve konsolidasyon fleklinde radyolojik görünüm bulunabilir. Uzam fl, çocuk tipi (progresif primer hastal k) tüberküloz olgular nda kavite efllik edebilir. Primer infeksiyon s ras nda basil lenfahematojen yay l m yapmaktad r. Baz hastalarda, kana yay lan basiller, implante oldu u organ ve dokularda granülomlar n oluflmas na neden olmaktad r. Daha çok progresif primer hastal n bir komplikasyonu olan ve miliyer tüberküloz olarak adland r lan bu durum akci er grafisinde, tüm zonlara homojen olarak da lm fl, küçük nodüller fleklinde görülür. 36

3 Eriflkin tipi akci er tüberkülozu olgular nda, tek tarafl ya da iki tarafl olarak üst loblarda radyolojik bulgular izlenmektedir. En s k sa da üst lobun apikal ya da posterior segmentleri, sol da ise üst lobun apikoposterior segmentleri tutulmaktad r. Lezyonlar genel olarak fibronodüler, düzensiz ve de iflken yo unlukta olabilmektedir. Bu lezyonlar n içinde kavite izlenebilir. nfiltratlar bronfliyal yol ile ayn tarafa ya da karfl akci ere yay - larak orada bronkopnömoni tarz nda lezyonlara neden olabilmektedir. Lezyonlar eskidikçe fibrozis ve kalsifikasyon geliflmektedir. Geliflen fibrozis, akci er mimarisini de de ifltirebilmektedir. Örne in; üst zonlarda ortaya ç kan fibrotik süreç, alt zonlardaki (hilus) anatomik oluflumlar n yukar ya do ru yer de ifltirmesine, o taraf yar gö üsde hac m azalmas na neden olabilmektedir. yileflen tüberküloz hastalar nda, akci erde fibrotik de- ifliklikler ve kalsifik lezyonlar sekel olarak kalabilmektedir. Bilgisayarl akci er tomografisi, posteroanterior grafide görülen lezyonlar n daha iyi tan mlanmas na, yine planar düzlemde görülemeyen kavite vb. oluflumlar n görünür hale gelmesinde yarar bulunmaktad r. Ancak tüberküloz tan s nda bakteriyolojik muayene temel oldu undan, bakteriyolojik olarak da kan tlanm fl bir akci er tüberkülozu vakas nda, akci er tomografisi de çektirmenin, tedavi yönetimine katk s kuflkuludur. Akci er D fl Organ Tüberkülozu Tüm tüberküloz olgular n n %35 ini ekstrapulmoner tutulum göstermektedir. Genel olarak ekstrapulmoner tutulumlarda bakteri say s, akci er tüberkülozundan daha az olmas na ra men, tutulum yerine göre ortaya ç kan hastal k a r klinik sorunlara yol açabilmektedir. Dissemine Tüberküloz mmün sistemdeki defektler nedeniyle, daha çok progresif primer hastal n bir formu olarak ortaya ç kar. Multiorgan tutulumu vard r. Akci erlerde miliyer tüberküloz görünümü izlenir. Sistemik tutulum nedeniyle semptomlarda daha çok atefl, gece terlemesi, kilo kayb, ifltahs zl k ön plandad r. Fizik bak da hepatomegali, akci er ile ilgili bulgular, lenfadenopati, splenomegali, göz dibinde retinada granulomlar görülebilir. Lenf Nodu Tüberkülozu Lenfadenit tüberküloz daha çok bir ya da daha fazla lenf bezinin a r s z büyümesi olarak karfl m za ç kmaktad r. Daha çok servikal bölgede anterior ve posterior zincirde ya da supraklavikular fossada yerleflmektedir. Bu bölgeler intratorasik lenf dolafl m n n direne oldu u bölgelerdir. Daha azalan s kl kta, submandibular, preauriküler, axiller ve inguinal tutulum da görülebilmektedir. Lenfadenit tüberküloz saptanan hastalar n bir k sm nda akci erde de lezyonlar saptanabilir. Bafllang çda lenf bezi üzerindeki ciltte bir lezyon görülmez ikez, zamanla deri incelir, parlaklafl r ve rengi k rm z ya dönüflür. Cilt giderek s caklafl r ve dokunmakla duyarl hale gelir. Yine bafllang çda lenf nodu mobil ve sert iken, giderek cilde yap flma e ilimi gösterir ve yumuflar. Tedavisiz b rak lan hastalarda yumuflayan ve nekrotik hale geçen lenf bezi cilde aç larak fistülize olabilir. Tan da eksizyonel biyopsi yap lmal d r. Biyopsi ile ç kar lan lenf nodunun solid k s mlar patolojik incelemeye gönderilmeli, kazeöz debriler ve pü kültür yap lmak üzere bakteriyoloji laboratuvar na gönderilmelidir. TEDAV LKELER Tüberküloz hastal nda geliflen lezyonlar, immünite, bakteri popülasyonlar ve tedavi ilkeleri ile di er bakteriyel infeksiyonlardan farkl l klar göstermektedir. Mitchison 1985 y l nda bakteri popülasyonlar teorisini gelifltirmifltir. Halen kabul edilmekte olan bu teoriye göre dört de iflik metabolik durumda bakteri toplulu u bulunmaktad r. A Grubu H zl ve sürekli bakteriyel ço alman n oldu u grupdur. Bu grupdaki bakterilere en etkili ilaç izoniaziddir. B Grubu Lezyon bölgesindeki asidik ph l ortamlarda ve makrofajlar n lizozom ve fagozomlar nda yaflayabilen bakteri toplulu u. Bu toplulukta oldu u ileri sürülen basillerin yar dormant oldu u kabul edilmektedir. En etkili ilaç pirazinamiddir. C Grubu Nötral ph da bulunan yar dorman basil toplulu udur. Rifampisin bu gruba en etkili ilaçt r. D Grubu Tamamen dormant oldu u varsay l r. Reaktivasyonlardan sorumlu oldu u düflünülmektedir. Bu gruba pratikte etkili bir ilaç bulunmamaktad r. Farkl ço alma potansiyelinde bakteri popülasyonlar n n oldu unun varsay lmas ve bu popülasyonlarda ilaç kullan m ndan ba ms z olarak spontan mutasyonlar ile ortaya ç km fl ilaçlara dirençli mutantlar n bulunmas tüberküloz tedavisinde iki fazl tedavi yaklafl m n getirmifltir. a. nisiyal faz (bafllang ç dönemi): Bu faz n özelli i basillerin çok fazla say da bulunmas ve görece olarak h zla bölünmesidir. Basil say s n n çok fazla olmas, spontan mutant dirençli bakterilerin bulunma olas l n artt rmaktad r. Yine yo un bakteriyel yük nedeniyle ölümlerin ço u bu evrede olmaktad r. H zla bakteri say s n azaltarak mortaliteyi azaltmak ve direnç geliflimini önlemeyi amaçlayan bu dönemde, birden fazla ilaç, kombinasyon halinde kullan lmal d r. Daha önce de belirtil- 37

4 di i gibi, izoniazid, rifampisin, pirazinamid üçlüsünün yan na eklenecek etambutol veya streptomisinden oluflan dört ilaç ile tedaviye bafllan lmal d r. Bu faz n amac erken bakterisidal aktivite ve direnç geliflimini önlemektir ve süresi iki ayd r. b. dame faz : Bu dönemde yo un ve h zla ço alan basil toplulu u yok edilmifltir. Hastan n yak nmalar geçmifl ve klinik bulgular iyileflmifltir. Ancak gerek histolojik düzeyde, gerekse de bakteriyolojik olarak hastal k devam etmektedir. Basil toplulu unda zaman zaman aktive olan, zaman zaman metabolik olarak inaktif (Dormant) duruma geçen az say da basil kalm flt r. Ancak ne zaman aktif hale geçecekleri bilinmeyen (C grubu) basiller, aktif hale geçtiklerinde ortamda antitüberküloz ilaç bulunmuyorsa h zla ço almaya devem ederek metabolizmalar daha aktif olan ve h zla bölünebilen (A grubu) basil topluluklar na dönüflüp hastal n yeniden alevlenmesine, klini in kötüleflmesine, yak nmalar n geri dönmesine neden olabilirler. Bu nedenle ortamda yani serum ve dokuda etkin ilaç konsantrasyonlar n n bulunmas gereklidir. Rifampisin böyle zaman zaman aktif hale geçen basil topluluklar na en etkin ilaçd r. Bu faz n amac sterilizan aktivitedir. dame döneminde izoniazid ve Rifampisin den oluflan iki ilac n dört ay süre ile devaml ve düzenli olarak kullan lmas gereklidir. Her iki fazda, birden fazla ilac n kullan lmas n n temel amac bakteride primer direnç olas l n n bulunmas d r. Toplam tedavi süresi alt ayd r. SINIFLAMA Tüberküloz hastal n n tan s bakteriyolojik olarak konulur. Ülkemizde yo un olarak kullan lan sadece akci er grafisine dayanan tan lar, hastal n tan ve takibinde sorunlara yol açmaktad r. Akci er grafisindeki lezyonlar birçok hastal kta ortaya ç kabildi i için tan da gerçekçi olmayabilmektedir. Bu nedenle bakteriyolojik inceleme yap lmadan konulmufl bir tüberküloz tan s eksik ya da yanl flt r. Tüberküloz tan s nda balgam yayma muayenesi alt n standartt r. DSÖ tüberküloz hastal n s n flamas n ; Yeri, fiiddeti, Bakteriyolojik sonucu (balgam yaymas nda basilin görülüp görülmemesi), Daha önce tüberküloz tedavi öyküsünün olup olmamas kriterlerine dayand rmaktad r (5). Hastal n Yeri Akci er tüberkülozu: Tüberkülozun akci er parankimininde bulunmas d r. Akci er parankiminde radyolojik tutulum olmadan, plevral efüzyon olmas, mediastinal, torasik, hilar lenfadenopati akci er d fl organ tüberkülozu olarak de erlendirilir. Akci er d fl organ tüberkülozu (ekstrapulmoner tüberküloz): Akci erde tutulum olmaks z n, di er organlarda saptanan tüberkülozu ifade eder. Akci er d fl organ tüberkülozu ile birlikte akci er tüberkülozu da varsa, o hasta akci er tüberkülozu olarak de erlendirilmelidir. Genel olarak tüm tüberkülozlular n %65 i akci erde görülürken, %35 i akci er d fl organlarda saptanmaktad r. Hastal n A rl Bakteri popülasyonunun büyüklü ü, anatomik yerleflim ve yayg nl k, a rl belirlemede kullan lan kriterlerdir. Hastal n yaflam tehdit eder olmas (pericardiyal tutulum), a r sekellere neden olabilecek olmas (vertebra tüberkülozu) ya da her ikisinin bir arada oldu u menengial tüberküloz, hastal n a rl n belirtmektedir. A IR TÜBERKÜLOZ fiek LLER Menenjit, miliyer tüberküloz, perikardit, peritonit, bilateral ya da massif plevral efüzyon, vertebra tüberkülozu, gastrointestinal tüberküloz, genitoüriner tüberküloz. HAF F TÜBERKÜLOZ FORMLARI Lenfadenit tüberküloz, tek tarafl plevral efüzyon, kemik (vertebra d fl ) tüberkülozu, periferik eklem tüberkülozu, cilt tüberkülozu. Bakteriyolojik Sonuç Akci er tüberkülozunda, tan mlamada çok önemli bir kriter, hastan n balgam yaymas nda basilin gösterilip gösterilmemesine dayanmaktad r. Bu aç dan akci er tüberkülozlar ; Yayma pozitif akci er tüberkülozu, Yayma negatif akci er tüberkülozu olarak ikiye ayr lmaktad r. Bu ay r m n önemi, yayma pozitif akci er tüberkülozu vakalar n n, yayma negatif akci er tüberkülozlu hastalardan yaklafl k olarak befl kez daha bulaflt r c olmalar ve bakteri popülasyonunun daha büyük olmas nedeniyle tedavideki düzensiz söz konusu oldu unda dirençli tüberküloz geliflme olas l ndan kaynaklanmaktad r (3). Yayma pozitif diyebilmek için hasta balgam ndan yap - lan iki ayr yayma muayenesinde basil göterilmesi gereklidir. E er tek bir yayma pozitifli i saptanm flsa ve hastan n filminde tüberküloz ile uyumlu lezyonlar varsa ya da pozitif olan balgam yaymas n n kültüründe üreme varsa hasta yine yayma pozitif akci er tüberkülozu olarak ele al nmal d r. Human Immun Deficiency (HIV) salg n olmayan bir bölgede tüm tüberküloz hastalar n n %50 si, tüm akci er tüberkülozlular n %65 i yayma pozitif akci er tüberkülozudur. Yayma negatif diyebilmek için, hastada tüberküloz ile uyumlu klinik ve radyolojik de iflikliklerin olmas na kar- 38

5 fl n, her seferinde en az ikifler olmak üzere iki hafta ara ile yap lan balgam muayenelerinde aside dirençli basil saptanmamas bu arada en az bir hafta süre ile yap lan nonspesifik antibiyotik tedavisine cevap al nmamas gerekmektedir. Hastal k Öyküsü Hastal n s n flamas nda bir di er önemli faktör ise hastan n daha önce tedavi al p almad n n bilinmesidir. Bu nedenle anamnez önem kazanmaktad r. Daha önce tedavi öyküsü olan bir hastada afla daki durumlardan birisi söz konusudur. Yeni vaka: Daha önce hiç tüberküloz tedavisi almam fl ya da bir aydan daha k sa süre ile tüberküloz tedavisi alm fl hastalar. Relaps: Daha önce tam süre ile antitüberküloz tedavi alm fl ve kür oldu u kan tlanm fl bir hastan n, daha sonra yayma pozitif olarak tekrar hastalanmas. Tedavi yetmezli i: Yayma pozitif akci er tüberkülozlu bir hastan n tedavinin beflinci ay nda hastan n yayma pozitif olmas ya da yayma negatif akci er tüberkülozlu bir hastan n tedavinin ikinci ay nda yayma pozitif hale gelmesidir. Ara verip dönen hasta: Tedavisine iki aydan daha uzun süre ara vermifl bir hastan n, yeniden baflvurdu unda yayma pozitif olarak saptanmas d r. Kronik vaka: Daha önce standart k sa süreli tedavi rejimi ve ard ndan yeniden tedavi rejimlerini almas na karfl n, halen yayma pozitif olan hastalard r. Bir tüberküloz hastas ile karfl lafl ld nda, hastaya uygulanacak tedavi protokolünün belirlenmesi, bildiriminin ve izleminin standart bir flekilde yap labilmesi için yukar da ayr nt lar verilen hastal n yeri, fliddeti, bakteriyolojik durumu ve tedavi öyküsü konular n n mutlaka ayd nlat lmas gerekmektedir. Bu ayr nt lar bilindi inde, hasta afla daki tedavi kategorilerinden birisine konularak uygun rejim verilebilecektir. Kategori I TEDAV KATEGOR LER Bu kategori tüberküloz hastalar n n en büyük k sm n içine almaktad r. Öncelikle yeni yayma pozitif akci er tüberkülozlu hastalar bu grubun temelini oluflturmaktad r ve hekimlerin en s k karfl laflt klar tablolard r. Bu grubun bir di er önemi, hastal k kontrolünde öncelikli hedef grubu oluflturmalar d r. Daha aç k inceleyecek olursak; yayma pozitif olarak saptanan bir tüberküloz hastas daha önce hiç tüberküloz tedavisi almam flsa ya da bir aydan k sa süreli tedavi ald öyküden ö renilmiflse bu kategori içinde de- erlendirilmelidir. Yine hastal n a rl aç s ndan de erlendirilen, miliyer, menenjit, perikardit, peritonit, vertebra, gastrointestinal, genitoüriner sistem tüberkülozlu hastalar da bu grup içinde tedavi edilmelidirler. Balgam yaymalar nda tüberküloz basili saptanamayan, ancak akci er grafilerinde tüberküloz ile uyumlu yayg n lezyonlar bulunan hastalarda bu grup içerisine girmektedirler. Tedavi: Hastal n tedavisi ve ilkeleri daha ayr nt l bir flekilde anlat lacakt r. Ancak bu gruba giren hastalar iki ay süre ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol ya da streptomisinden oluflan dört ilaç ile, daha sonra sadece izoniazid ve rifampisinden oluflan iki ilaç ile dört ay süreyle (toplam tedavi süresi alt ay) olacak flekilde tedavi edilmelidir (baz yazarlar miliyer, menenjit ve nörolojik semptomlara neden olan vertebra tüberkülozlar nda izoniazid ve rifampisin ile olan süreyi yedi ay olarak önermektedirler). Tedavinin takibi: Tüberkülozun kür edilmesinde en önemli nokta hastan n ilaçlar n düzenli kullanmas d r. Günümüze kadar olan deneyimler, her türlü sosyo-kültürel düzeyden hastan n uzun süre ilaç kullanmas nda sorunlar oldu unu göstermifltir. Tedavi düzenli olmad takdirde ilaç direnci gibi sorunlarla karfl lafl ld ndan, hastan n tedavisini düzensiz yapmas sadece hastay de- il tüm toplumu ilgilendiren bir sorun haline gelmektedir. Bu nedenle günümüzde tüberküloz kontrolünde DSÖ taraf ndan da önerilen Do rudan Gözetimli Tedavi Stratejisini (DOTs= DGT) elementlerinden birisi olan, ilaç içirilmesi, bu ifl için görevlendirilmifl bir sa l kç taraf ndan her bir dozun gözetim alt nda içirilmesi ile baflar labilmektedir. Tedaviye cevab n takibi tan da oldu u gibi, balgam yaymas ile yap lmaktad r. Ülkemizde genellikle akci er filmi tedavi takibinde yanl fl olarak kullan lmakta, lezyonlara bak larak hastal n iyileflip iyileflmedi i konusunda yorum yap labilmektedir. mmünolojik reaksiyonlar sonucu parankimde geliflen inflamasyon, kavitasyon ve fibrozis gibi patolojik süreçler, akci er grafisinde görülebilen lezyonlara yol açmaktad r. Tüberküloz tedavisinde kullan lan tüm ilaçlar antibakteriyel ilaçlard r ve herhangi bir parankimatöz organda ortaya ç kan inflamasyon ve fibrozisi tedavi edici özellikleri bulunmamaktad r. Bu nedenle balgam yaymas nda basilin kaybolmas, tedavinin yolunda gitti inin en önemli göstergesidir. Kategori 1 deki bir hastan n tedavinin bafllang c nda, ikinci ay n sonunda ve beflinci ay n sonunda balgam yaymalar kontrol edilmelidir. kinci ay n sonunda yap lan balgam yaymas nda basil saptanmazsa, tedaviye izoniazid ve rifampisin ile devam edilmeli, basil saptan rsa bir ay daha dörtlü tedaviye devam edilmelidir. Hastan n baflka bir yak nmas olmadan yap lacak di er tetkikler 39

6 klinisyenin merak n gidermekten öte hastal n yönetimine katk sa lamayacakt r. Kategori II Bu gruba daha önce tedavi öyküsü olan yukar da tan mlar verilen, relaps, tedavi yetmezli i, ara verip dönen hastalar girmektedir. Tedavi: Bu hastalarda soniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve streptomisin den oluflan befl ilaç ile tedaviye bafllan l r. kinci ay sonunda streptomisin kesilerek, kalan dört ilaç ile bir ay daha devam edilir ve üçüncü ay n sonunda pirazinamidde kesilerek kalan üç ilaç ile befl ay süre ile toplam tedavi süresi sekiz ay olacak flekilde tedavi tamamlan r. Tedavi takibi: Bu hastalarda da tüm tedavi boyunca ilaçlar n gözetim alt nda içirilmesi çok önemlidir. Tedaviye cevap, tan an nda yap ld gibi üçüncü ay n sonunda ve sekizinci ay n sonunda yap lmal d r. Üçüncü ay n sonunda balgam yaymas pozitif olan hastalarda dört ilaçl tedavi bir ay daha uzat lmal d r. Kategori III Yayma negatif akci er tüberkülozlar ve akci er d fl oragn tüberkülozlar n n hafif formlar bu kategoriyi oluflturmaktad r. Tedavi: ki ay süre ile soniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutolden oluflan dört ilaç ile bafllang ç faz uyguland ktan sonra, etambutol ve pirazinamid kesilerek, dört ay daha iki ilaç ile toplam tedavi süresi alt aya tamamlan r. Kavitesi olmayan, HIV negatif ve primer tüberkülozlu genç çocuklarda Etambutol verilmeyebilir. Tedavinin takibi: Bu grupdaki hastalarda kategori I deki hastalar gibi ikinci ve beflinci ay n sonunda balgam yaymas ile kontrol edilirler. kinci ay sonunda balgam yaymas pozitif olan hastalarda, ilaçlar n düzenli kullan lmad ya da bafllang çdaki balgam yayma sonucunun yanl fl olabilece i düflünülmelidir. Bu hastalar kategori II olarak yeniden tedaviye al nmal d rlar. Kategori IV Kategori II tedavisi alan, ancak halen yayma pozitif olarak devam eden hastalard r. Bu hastalar n tedavisi özelleflmifl merkezlerde yap lmal d r. Tedavi sonuçlar : Hastal n tan s n n standartlaflt rma çabalar gibi, tedavi sonuçlar n n bildirilmesi de bu çal flmada standartlaflt r lm flt r. Bunlar incelenecek olursa; Kür: Yayma pozitif olarak tedaviye al nan bir hastada, tedavi bitiminden önce en az bir kez ya da daha fazla balgam yaymas n n negatifleflti inin gösterilmesidir. Kür tüberküloz kontrolünde özel bir önem gösterir. Hastal ktan korunmada en önemli araç, bulaflt r c özelli i olan hastalar n en k sa sürede negatiflefltirilip topluma hastal art k yayam yaca n n kan tlanmas aç s ndan tedavi bitiminden önce balgam muayensinin yap lmas gerekmektedir. Etkin tüberküloz kontrolü için saptanan hastalar n %85 inin kür edilmesi gerekmektedir. Tedavi tamamlama: Öngörülen tedavi süresi boyunca ilaçlar n alan, tedavi sonunda kür mü, tedavi yetmezli i mi oldu u bilinmeyen vakad r. Tedavi yetmezli i: Tedavinin beflinci ay nda hastan n yayma pozitif olmas d r. Ölüm: Tedavi süresi içerisinde hastan n herhangi bir nedenden ölmesidir. Tedaviye ara veren: Tedaviye iki aydan uzun süre ara veren hasta. Nakil: Hastan n baflka bir üniteye nakil olmas nedeniyle tedavi sonuçlar n n bilinmedi i hastalar. Özel Durumlarda Tüberküloz Gebelerde tüberküloz tedavisi: Tüberküloz ilaçlar n n bir ço u gebelikte güvenle kullan labilir. Streptomisinin fötüsiçin ototoksik oldu u bilinmektedir. Bu nedenle gebelerde streptomisin kullan lmamal d r. Etkin tüberküloz tedavisinin, gebeli in sonucu için gerekli oldu u hastaya anlat lmal d r. Emziren kad nlarda tüberküloz tedavisi: Tüberküloz tedavisi alt ndaki bir hasta bebe ini emzirebilir. Anne ile bebe in ayr lmas gerekmez. Bebe e BCG afl s yap lmal ve izoniazid kemoprofilaksisi yap lmal d r. Oral kontraseptif kullan m ve tüberküloz tedavisi: Rifampisin oral kontraseptiflerin metabolizmas n art r lar ve bu nedenle istenmeyen gebelikler oluflabilir. Bu nedenle hastaya baflka bir do um kontrol yöntemi ya da 50 µg östrojen içeren bir preparat kullanmas önerilebilir. Karaci er hastal klar ve tüberküloz tedavisi: Afla daki durumlar tüberküloz tedavisinin uygulanmas için kontrendikasyon oluflturmazlar. Hepatit virüs tafl y c l, akut hepatit geçirme öyküsü, yo un alkol kullan m. Kan tlanm fl karaci er hastal ve tüberküloz tedavisi: zoniazid ve rifampisine ek olarak hepatotoksik etkisi olmayan etambutol ve/veya streptomisin eklenerek toplam sekiz ayl k bir rejim uygulanabilir. Hastada fliddetli karaci er hasar varsa, izoniazid, etambutol ve streptomisinden oluflan bafllang ç faz rejimini iki ay devam ettikten sonra, izoniazid ve etambutol ile 10 ay daha tedaviye devam ederek toplam 12 ayl k bir tedavi uygulamakt r. Akut hepatit ve tüberküloz tedavisi: Çok nadir olarak her iki hastal k bir arada bulunabilir. Burada tüberküloz hastal n n yol açt sorunlar n boyutuna göre tüberküloz tedavisi, hepatitin iyileflmesi sonuna kadar b - rak labilir. Akut hepatit s ras nda tüberküloz hastal n n tedavisi mutlaka gerekiyorsa, streptomisin ve etambutol 40

7 ile tedaviye bafllanarak üç ay süreyle bu tedavi ile devam edilip, hepatit geriledikten sonra izoniazid ve rifampisin ile alt ay süreyle tedavi uygulan r. Böbrek yetmezli i ve tüberküloz tedavisi: Tüberküloz tedavisi s ras nda kullan lan majör ilaçlar böbrek fonksiyonlar yak ndan takip edilerek verilebilmesine ra men, en güvenilir tedavi rejimi iki ay süreyle izoniazid, rifampisin ve pirazinamid, daha sonra alt ay süreyle izoniazid ve rifampisinden oluflan tedavi, toplam sekiz ay sürede uygulan r. KAYNAKLAR 1. WHO. Fact Sheet N 104 Revised April WHO Report 2004 Global Tuberculosis Control Report. Surveillance, Planning, Financing WHO Report WHO. Geneva WHO/HTM/TB/2004: Rieder HL. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. 1 st ed. Paris: IUATLD, Canadian Tuberculosis Standards. 5 th ed. In: Long R (ed). Canadian: Lung Association, 2000: Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes: World Health Organization. 2 nd ed. Geneva. WHO/TB/