Dorsal metakarpal arter flepleri

Transkript

1 Acta Orthop Tr3umatol T urc 29, 46-49, 1995 Dorsal metakarpal arter flepleri Arslan Bora(1), Fuat Ozerkan(1), ibrahim Kaplan(1), Sait Ada(1), Yal~ln Ademoglu(1) Ba$parmagln Wmu, parmaklar ve el dorsal cildindeki defektfedn rekontruksiyonu nedeniyle yd Ian arastnda 10 hastamlza uyguladl(}lmlz dorsal metakaqjal arter flepled sunulmaktadlr. Uygulamada temel ama9 cilt ortusunu saglamaktl. Ortalama ya 25.7, ortalama takip suresi aydlr (2 yjl 2 ay). Fleplerimizden 6'sl ada flepi, 3'u aksial flep, biri ise ters aklmll (distal sapll) flepler idi. Bunlardan 7'sl ba parmaktaki, bir! II. parmak dorsumundaki, biri. 1/1 MP eklemdeki va sonuncusu ise elbi/egi dorsumundaki defektferin orlolmesi 191n kullamldl. Oort olguya acil ko ullarda, 6 olguya da sekonder olarak uygulandl. Dokuzu,: dorsal metakarpal arterin, biri II. dorsal metakarpal arterin besledigi flepler idf. DordOnde duyusal bife eni i/e birlikte allndl. OrtalD.ma fiep yuzey; 14.1 cm 2 olup, hir;:bir flepte nekroz gozlenmedi. Yazarlar flep yuzeyinin izin verdigi 0/9Ude, dorsal metakarpal arter fleplerin, ba$parmagln palma(l, dorsa Ii ve parmak, el ve elb/legi dorsumundakl defektleri orfebilecegini du$unuyorlar. Anahtar kollmelar: EI, lokal fleb, dorsal metakarpal arter Dorsal metacarpal artery flaps We present dorsal metacarpal artery flaps applied to 10 cases with the aim of reconstruction of the skin defects at the dorsum of the fingers and hand and wllole thumb. Tile main aim was to obtain the skin coverage. Average age of our patients was 25,7, and the average follow up period was 25.7 months (2 years and 2 months). 6 out of 10 were island flaps, 3 axial flaps and one was reverse flow (distally based) flap. Seven were to cover the defects on thumb, one was dorsum of the index finger, one was dorsum of the 3rd MP joint and the last one was dorsum of tile wrist. Four cases were performed on emergency condition and six were as secondary procedure. Nine flaps provided by 1st dorsal metacarpal artery. Four were performed with the sensory component. Average surface of the flaps were 14.1 cm 2 and there were no flap necrosis. Authors speculate that within the limit of the flep surface, defects on the thumb palmary and dorsally as well as dorsally on fingers, hand and wrist, can be covered by the dorsal metacarpal artery fleps. Keywords: Hand, local flap, dorsal metacarpal artery Aksiyel bir arteri olan flepler ilk kez Mc Gregor ta a9 ve altmda (palmannda) bulunan derin tasial agdlr. ratmdan onerilmi:;;tir (22). Daha sora cilt pedikuion Bunun dl:;;mda dorsal melakarpal agm koliateral (eksden kurtulan flepler vaskqler pedikolieri ile kaldmla tensor tendon ve metakarp diafiz ve boynunubeslerak ada flepleri olu9turulmu:;;tur. PedikulOne duyu si yen) ve terminal (MP dozeyinde distal longutinal olaniri de eklenerek norovaskular ada flepleri kullantlma 'rak uzanan ) dallar! vardlr. Dorsal metakarpal arlerleya ba:;;lanml:;;tlr (20). Elin dorsumunda arteriel akln1j rin distalde webb duzeyinde dorsal-palmar anastonm kullanildlgl aksiyel flepler fikrini ilk oneren Kuhn mozlan vardlr. Bu anaslomozlar sayesinde ters aklm (1961) ve Holovitch (1963) dir. Sonralan Foucher II flepler (distal sapll) kaldmlabilir. 3 c;:e:;;it anastomoz (1979) radial sinirin dorsal sensitit dallannl da iqeren tipi vardlr ($ekil 1). birinci dorsal metakarpal arterin ve vena comittanslaflnlfl vaskolariz;lsyonunu saglay3n uqurlma flepi "kite flabi" ni tanflejl1i~;tir. Bu tipik bir nbrovaskliler ada flopi ozelligi la~lr. Dorsal metakarpal arterin anatornisi uzerine yapijan Qall~m<llann 1:;;IQmda II, III ve IV. dorsal metakarpal arterler ve bunlanll anastomozlan ve varyasyonlannm daha iyi anla:;;iimasl (7) ile II. dorsa! mgi;)karpal arlrlr flaplc:ri (13) tars aklmh dorsal rnut;jkarpal arler flepleri lariflendi (5). Bundan ba:;;ka dorsal rnelakarpal arler alamnda Quaba ve Davison lendon ve kemik iyeren Brunelli kompozit fleplerde kullamlmaya ba:;;lanml?lir, Anatomi Dorsal metakarpal arter a()1 radial arterin analo mil-; enfiye c;:ukurunda elin dorsuilluna distal yande verdioi daliard(tn olu$ur. r3unlm (Iirakt \\ljwnoz arlurlor, direkl rnuslwlur arturlur, I. clorsal inlerossiiz kw; nponeumzunun uzorinde (dorsnlindc) ydzcyei fo';icli (1) ~okji1: A. Oirakl annslomoz agl; a. Radial anar, b,l dorsal matakarpal anor, c. If dorsal rnerakarpal arter, 1.,11., III Metakarplar B. Dorin anastomoz 291; a. Radial arter, b. DSlin dorsal motjhafj1'li artor, C, Palmar rnotakarpal after C. i!/uylj! Hna!.{rumn flf/i; a. I'\Juinl ufttjr, h. Yuzuyo! dmsal nlulakarpal i..trt~f, C. Digiw; arter, d. TerminaJ dallar. e. Anas!OIllOlik da!i<h

2 Dorsal melakaq:.mr flepleri 4'1 Flebin disseksionu Slrasmda anastomoz tipine dikkat edilmelidir. yonko yozeyef dorsal metakarpal arter ineo is8, mutlaka I. dorsal Interossoz kas t:lponevrozu vo dorin dorsal metakarpal arlerde [lube dahil edilmelidir. Aynca direkt anatomatik ag var ise, ters aklmll distal sapli flepler daha rahat kullamlabilir. Bunun dl~rnda MP dorsa/indeki cilt alam mutlaka flebe dahil edilmelidir. yonko terminal dallar bu bolgededir ve eilt flebini bu dallar besler (6). Kompozit fleplerde eger kemik alrnacak ise (3), derin dorsal metakarpal arter onem kazanlr, ekstensor tendon flebe dahil edileeek ise, yozeyel dorsal metakarpal arter pedikole dahil edihnelidir (5). Flep pedikoiu kairn >Ie yagil gozeli dokular momkon oldugu kadar fazla ailnmalldlr. PedikUlOn kalln allnmasl 90n ko venoz dono~on daha rahat olmasrnl, radial sinirin dorsal sensitif dallanllln flebe daha lazla dahil olma SIll! ve direkt kutanoz arterierin lie be dahil ediimesini saglar. Boylece flebin arteriel ve venaz dolo$lml garanti allma allmr ve duyu kalitesi artar (6). Dorsal metakarpal arterlerin anatomik varyasyonlan ozellikle ulnar tarafa gidildikge onem ta$lr. I. webb'de mutlaka longitudinal bir arter vardlr. II. webb'de %95 olaslilkia (7), III. webb'de %60 olasillkla, IV. 4webb'de %30 olaslilkla (2) longitudinal dorsal metakarpal arter buiundugunu hallrda tutmamlz gerekir Hastalar ve yontem Yilian arasrnda izmir EI ve Mikroeerrahi Hastanesi'nde dorsal metakarpal arter sistemine day anarak olu$turulmu$ aksiyel flep operasyonu yapllan 10 olgun.un detayli bulgulan Tablo 1 ve gekil 4'tedir (2 ojgu Izmir -Buea SSK Hastanesi'nde I. Va zar tarafindan). HastalanmlZIn hepsi erkeklir. Ya~lan!Aln~ ~ ~V ),,11P8 fl "T") d\nf~ /) '> 'J/j (til \""Vf I! /! / t~ \. I,! c." )04."'. B.A.... $ekil 4: Olgularda donor ve ailel alanlarm emalik g6ronumo. Flabln kaldmldlgl yerler: Aylk renk alanlar..flabm konuldugu yerler: Koyu rank alanlar 1.-5 ile 46 arasmdadtr ve ortalama ya~ 28.6' dlr.takip suresi 5 ay ile 79 ay arasmda degi~moktedir. Ortalama lakip soresi 25.7 aydlr (iki YII iki ay ).Hastalanmlzm yaralanmasmm olu$ ekli : 6 hasta sanayi kazasl, 2 hasta tarim yaralanmasl, bir hasta trafik kazasl, bir hasta ise ate$li silah yaralanmasldlr. Yaralanma mekanizmasl; bir olgu degloving amputasyonu, bir olgu avulsiyon amputasyonu, 7 olgu ezilme yaralanmasl, bir olgu yoksek enerji yaralanmasl eklindedir. Kullanllan dorsal metakarpal arter fleplerinden 9'u I. dorsal metakarpal arter, biri II. dorsal metakarpal arter'e dayanmaktadlf. Sonuneu flep ters akrmll (distal sapll) olarak uygulanml$lir. I. dorsal metakarpal fleplerden 6'sl vaskuler ada liebi (biri sensorial bile eni olan norovaskoler ada flebi), 3'0 ise aksiyel flop olarak sensorial bile$eni ile birlikte uygulanml$tlf. Dorsal metakarpal after fleplerinin Tsi ba parmag<1 (2 volar, 2 dorsal, 2 goduk. 1 dorso-ulnar), biri 2. parmak dorsaline, biri 3. parmak MP eklem dorsaline, ' Letyon Varalunma Allel M!ge Flap Flap Vask. Boyut Rec, E'}hk eden Go, yap! lam lel. T k011'1pl:k;).syon Ba,?pa~mak MP Def, LDMA ei Supedic!al 20)(90 Pnmer Ba~parmak 1. WebhleCJIt deglqvlng maklnes ~~fg.;;~v~k A7f:;6-0 mm dorsaflna kon\ro: litl1pular.yon V6 VQlOfi sansonel 16cm2 CfllQml!l 2. Parrn,lk c /10,(, ken. {Ras;m 11 ll; 2 M.A a'l Bawatmak :'~la la!anks tlvulslyon 3 B.A sy ~Trfa~~I;,y~~paf ampulasy?l'iu 2 3 4, parmaklsrda tom parmak dorsumlanl1da Ex!. :;;~~~. ~~~b~;c~ip eklem!en fi~lk 4K,K, 31 19i1), :1 MP u,wrtn!h~ 011 dolekl' EDe':3 kt!$is1 Ip dolanmasl I~ k.'lzasl '1 k'jla$! SMK ay I. Ba~pa(ffiak kalasl Ba?DRnnak gudugu 2, pormal<l dorsal! :), paw'nk MP eklam dorsall I. OMA Akslyel Ilab sensorial II,DMA I.DMA dorsal, ulnar 0;S181 saph {ie's aklmlj} I. OMA Aks Yf)llIab sensoflot SupertiCiaL -~ 25)(60 mm fscm 2 Sekc.nder Volar adyenc8fl'1enl flap Oirekl 20)(75 Pnmef II. Parmak tip anaslol'lloz mm distal b~s,"'ll -0' 1Scm 2 tendcn grel1j Ht oafn'uga EOG 3 ionlj. Superficial a~ mm 13 crn2 Sekonder dlst~r hasp, (V~I! Ek51'!nsol fe:!odon lam", Ada!Iab! SupeilC\al 20x50 S kondef Ekstensof!E.!."'Con -0,. Wf.lbtk1e ellt kent IRe5'm 3) Table 1

3 48 A. Bora ve ark. biri ise el bilegi dorsaline uygulanml~tlr. Fleplerin 4'0 aeil kof,;ullarda primer olarak, 6'sl ise sekonder olarak uygulanml$tlr. Fleplerin deri yozeyi em2 arasmda, boyutlan ise en dar 2 em, en geni~ 3 em dir. Boy olarak en klsa 4 em, en uzun.9 em dir. Ortalama flebin deri alam ~4.1 em2 dir. 10 olgunun 9'unda vaskoler a9 yapisl tespit edildi. Bunlardan 7'si soperfisiyel ag'a, 2'si direkt anastomotik aga sahipti. Dorsal metakarpal flep ameliyatlannm yam slra 2 olguya ekstansor tendon onanml, 2 olguya amputasyon, birer olgumuza tendon grefti sekestrektomi, kemik tespiti, eilt grefti ve palmar ilerletme flebi operasyonlan -uygulandl. Donor detekt daima el b'legi veya dirsekten alman tam kalmllktaki deri a~llan ile kapatlldl. BOlOn olgularda eilt igin 4/0 Nylon ve tendon i!(in 4/0 PDS sotorleri, kemik tesbiti igin K teli kullamldl. Kemiksel stabilizasyonu iyi ise, 3. hafta fizyoterapiye ~a~landl. Fleplerin hilf birinde nekroz g6zlenmedi. Iki olguda eilt kontkraktorone bagll I.webb araelilgmda kapanma, bir olguda ise,2. parmakta cilt kontraktorone bagll fleksiyon kontraktoro geli~ti. Bu olguya z-plasti operasyonu uygulandl. 01 gulanmlzm birinde (No:6) radial sinir dorsal sensitif dallan /lebe dahil edilerek NVA flebi olarak, olgulaflmlzm 3' unde (No 1, 2, 4) axial flep sensorial bile$eni ile birlikte uygulandl. Olgulanmlzda flep ve donor saha higbir erken komplikasyon olmadan iyile~ti. mak ((evresi defektleri sekonder operasyonlara boyok oranda gereksinimi olmamasl ve govenli pedikoio nedeni ile, uygundur (2,5,6, 7, 8, 9,11,24,27,28). Bizim serimizde fleplerin kullanlmmdaki genel amag cilt defektlarinin kapanmasl ve parmagm kurta nlmasma yonelik idi. Yalmzea iki olguda ba~parmak pulpasmdaki defekti kapamak igin kullanlldl faka! raqjial sinirin dallannm igine almmasl i«in ozel bir dikkal -sarfeditmedi (1) (Resim 1). Resim 1: Aksiyal I. dorsal metakarpal arter flabi (Hasta No, 2) Tartl!?ma GOnumuzde ba~parmagln bo!ununde I.webb ' de, parmak, el ve elbilegi dorsalindeki eilt defektlerinde ve ba$parrnak pulpasmln duyu problemlerinin c;:azomonde rolasyon flepleri (21); tenar flep (15), eross finger flep (15), axial bayrak flebi (16,19) Liller'in Palmar NVA flebi (20)gibi lokal flepler, Me Gregor gibi ' uzak ve pedikullu axial flepler (22), ((in flebi gibi uzak ada fie pieri (12, 23) ve serbest doku transferlori (4, 10, 13, 17, 25) uygulaml~lardlr. ButOn bunlarm uygun kullanlm alanlan ve birinin digerine uswnlok ve yetersizliklori vardlr. $oyle ki; RotasY'on flepleri em (2.5 em2) boyutlarmda alanlar!, «itt rotasyon flepleri ise maksimum 4.5 em alanlan Orlor. Cross finger flepler parmaklan orter, tenar flop is(j ba~parmak puipasl ile slmrltdlr,iki kez operasyonu uzun immobilizasyon sertlige neden olur, Aksiyel bayrak flepler ise proksimal falanks ve MP duzeyi ile smlrlldlr. Litler'in palmar NVA flebi duyu aglsmdan en mukemmelidir, ba~parmak pulpasmdaki defektieri «ok iyi kapatlr, takat 1 x2.5cm (2.5cm2) boyutlarlndan fazla almmasl donor parmakta sorunlar yaratlr ve ikili duyumsama bu y6nlemin genel bir 50 runudur. Me Gregor flebin!; adem, yara bal\lml. sertlik, il,d a~ama1i operasyonlara neden olmasl; Ciin Flebinin olin vaskiilarizasyonundaki 6nemli kaylplan, L1wk fleplerin; riskier! nedeni He ve bu say dan son 0«bOyuk boyullu fleplerin sindaktilizasyona neden olma 51 ve subkutan yag dokusunun fazlaligl nedeni ile 2 va 3 opornsyonu goroktirmosi, dozavanlajlancllr. Dor sal meiakarpal arter tlepleri ise, lek operasyonu ir,:erir,boyllll!1fi Gcm2 den bliyuk, 01 dorsali ve bawnr Resim 2: PedikOllii I. dorsal metakarpal arter flab! (Hasta No.10) Bu seride kullandlglmlz tum DMA fleplerinin boyullan literaturde belirlilenden boyok idi (1 0-18em~. Bu konuda Miehon 'un 4x8em. (32cm 2 ) boyuta kadar «Ikabilecegi g5ro~one katillyoruz (24). Foucher'in 12 olgusund;m birinde oldugu gibi (9) elbitegi dorsumundaki cilt defektler!ni kapattlglmlz bir olgumuzda, elbilegindeki detektler ilfin mokemmel bir alternatit oldugunu doionoyoruz (Resim 2). Ters aklmh (distal sap II) flepler ise, IiteratOrde Ifok az saylda ve yalmz PIP dozeyi ve proksimalindeki defektlerin (6. 7) kapatllmasl iginkullantlml~ olmasma ragmen bizim olgurnuzda goruiduau gibi parmagtn dorsumunu tomoyle,«eren ve DIP distaline kadar uzanan defektlerin kapatdabilecegini do;;unoyoruz (Resim 3). Kompozit flep olarak da (ekstansor tendonlar ile birlikte) kullamlacaglm hatlrda tutmak gorekir (6). bm,;pnrmakta; ik! olgumuzda ise replantasyon sonueu geli~en nekroz somasl amputasyon godugonun kapatllmasl iyin, iki

4 DorGal rnolakarpaillopiofi 49 Resim 3: Ters aklmh It Dorsal metakarpal arter flebi (Hasla No.3) olguda ba$parmak dorsali ve bir olguda dorso-ulnannm kapatllmasmda kullanjldl. Aynca MP dozeyinden ba parmak degloving yaralanmasmda tum volar yoz I. dorsal metakarpal arter flebi ile kapatlldl. Paneva Holevitch bildiriminin (26) aksine (28) flep ba parmak distaline ve Dautel ve Merle bildiriminin (6) aksine ters aklmh DMA flebinin DIP'ye kadar ula lmll1da higbir sorun olmadl. $ekil 2 ve 3'de dorsal metakarpal arter fleplerini 5nerdigimiz ula lm b51geleri verilmektedir. I. webb kontrakturo iki olguda ve olgulann birinde indeks parmak cilt kontraktoro dl$lnda (ki her ikisinde ilk olgulanmlz idi). sorunlan Z-plasti ile gozoldu} hi<;bir erken komplikasyon gorulmedi. ~ekil 2: I. dorsal metakarpal arter tlabinin ula tl91 biilgeler ve pivot noktasj SonUl; Cill defekuerini kapamasl gozetilerek kullamlan 10 DMA flep operasyon olgumuzda, cilt flepleri genel kullammll1dan daha boyok boyutlarda ba parmagm WmGyle degloving yaralanmasl dahil olmak Gzere 7'si ba parmak, bid 2. parmak dorsumu igin ters aklmll II. DMA, bid albilegi va biri MP cilt defektleri i9in kullamidi. Higbir IIep nekrozu gorolmedi. lki olguda webb kontrakturo ge<; komplikasyon olarak g5zlendi. Acil ve sekonder olarak boyutian cm 2 olan ba$parmagm tomo, parmak dorsali ve el dorsalindeki cilt de- :;;ekil 3: Biilun dorsal melakarpal arlm flatjinin ulalltlqi bblgeler ve pivot noktalarll fekllerinde dorsal metakarpal arter fleplerinin govenilerek kulial1llabilecegini do unuyoruz. Kayna1<Jar 1. Berger, A., Meissl, G.: Innervated skin grabs and liaps for restoration of sensation to anaesthetic areas. Chir Plast, 3:33, Braun, J.B;; les art ljes de la main, Thesis, University of Nancy, France, Orunelli, F., Mathoulin, Ch and Salfar Ph.: Greffon pedicuh3 d'origlne metacarplenne dans les pseudoarthroses du scaphoide carpien. Communication an Syposium sur Ie poignet, 6-8 Avril, Paris, 1989., 4. 8uncke, H.J., Rose, E.H.: Free toe to linger tip neurovascular liaps. Plast. ReconSlr. Surg. 63:607, , Dautel, G., Dap, F.. Bour Ch and Merle, M.: Anastomoses dorsales at dorso-palmaries des 1 er et 2 erne espaces interosseux. Etude anatomique, application aux lambeaux me tacarpi ens a contrario, Communication a la xxv eme Reunion du GEM. 29, Novembre-2 Decembre, Paris, Dautel, G. and Merle, M.: Direct and reverse dorsal metacarpal flaps. British Journal of Plastic Surgery. 45, , Earley, M.J. and Milner, R.H.: Dorsal metacarpal flaps. British Journal of Plastic Surgery, 40, 333, Earley. M.J.: The second dorsal metacarpal artery neurovascutar island flap. Journal of Hand Surgery, 14-B. 434, Foucher, G. and Braun, J.B.: A new island flap transler from the dorsum 01 the index to the thumb. Plastic and Reconstructive Surgery, 63, 344, Foucher. G,; Microsurgical tree palrial loe transfer in hand reconstruction. A, report of 12 cases. Plast. Reconstr. Surg. 65:616, Foucher, G.: The kite flap. In Tubiana, R. (Ed.). The Hand Val. II First edition. W.B. Saunders Com., p Gilbert, A., Morrison, W.A., Tubiana, R.: Transfer! sur la lain d'un fambeau libre sensible. Chirurgie 101:691, Gilbert, A.: Composite tissue transfer from the foot: anatomical basis and surgical technipue. In Daniller A, Strauch B (eds). Symposium on Microsurgery. SI louis. Cv. Mosby, Holevitch, Y.: A new method of restoring sensebility 10 the thumb. Journal 01 Bone and Joint Surgery, , Hoskins, H.D.: The versalite cross-linger pedicle Uap: a report of twenly.six cases, J. 80ne Joint Surg., 42 A:261, Iselin, F.: The flag flap, Plastic and Reconstruvtive Surgery , Katsaros, J., Tan, E.. Zollie, N. and Vekataramakrishnan.: The use of the lateral arm flap in upper limb surgery. 16 A, , Kuhn.: Reconstruction du pouce por "lambeu de Hiigen Felat". Anual es de Chirurgie Plastque, 6, 260, Lister, G.; The theory of the transposition flap and its pracucal aplicalion in the hand. Clinics in Plastic Surgery

5 , 50 A. Bora ve 'ark, 20, Littler, W.; Neurovascular skin island transler in reconstructive hand surgery, Transactions 01 the International Congress, london: Churchill Livingstone, 1960: lueders. KW. and Shapiro. R.l.: Rotation finger flaps in reconstruction of burned hands. Plast Reconstr Surg. 47: j 76, McGregor. I.A. and lyiorgan. G,; Axial and random pattern liaps, Br, J, Plastic Surgery, 26:202, 1973, 23, Merle, M,; Skin cover for the extensor apparatus and indications for its use. In Tubiana, R (Ed,), The Hand Vol III, first edition. p.75, W,B, Saunders Comp" 1988,.> 24, Michon, J,; Kite flap in reconstruction 01 distal thumb. In Foucher, G,(Ed,), Finger tip and Nailbed Injuries, First edilion, p,79, edinburg, Churchill Uvinglone, 1991, 25. Morrison WA, O'Brien B, Macleod AM. Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap around flap from the big toe. J, Hand Sur., 5:575,1980, 26, Paneva Holevich E and Holevich Y. Further experience with the bipedicled neurovascular island flap in thumb reconstruction. Journal 01 Hand Surgery. 1BAA , Quaba AA and Davison PM. The distally based dorsal hand flap. British Journal of Plastic SurgeryA3,28,199Q, 28, Ratclilfe RJ,Regan PJ and Scerrl GV. First dorsal metacarpal artery Ilap cover for extensive pulp delects in the normal length thumb, British Journal of Plastic Surgery 45, YaZI$ma adresi: Op. Dr. Asian Bora 1418 Sokak No Kahramanlar, izmir, TDrkiye