Çocuklarda görülen uyku bozuklukları

Transkript

1 Çocuklarda görülen uyku bozuklukları Yrd. Doç. Dr. Sevda ĠSMAĠLOĞULLARI Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD

2 OSAS Ġnsomni Hipersomni Parasomni Hareket bozuklukları

3 OSAS

4 Epidemiyoloji Horlama 2-8 yaş arası çocuklarda % 10 OSAS prevalansı ise %2 Cinsiyet farkı yok

5 Özellikle obezitede artış çocuklarda OSA ya dikkat çekmiş Yaş ve cinsiyet için ortalama BMI de her 1kg/m 2 artış OSA riskinde %12 artışa neden oluyor OSA ve hatta basit horlama bile çocuklarda kognitif, davranışsal bozukluklar ve kardiyovasküler hastalıklara neden olmaktadır

6 Klinik Gündüz; Ağız solunumu Genizden konuşma Sesli nefes alıp-verme Davranış problemleri Uykululuk Sabah başağrıları

7 Gece; Ağızdan solunum Horlama Terleme Nefes durmaları Huzursuzluk Ġdrar kaçırma Anormal pozisyonlarda uyuma Uyanmalar Kabuslar Uyurgezerlik

8 Apne bağlı kortikal arousallar çocuklarda daha azdır (arousal eşikleri yüksektir) Bu nedenle genelde uyku yapıları normaldir ve yavaş dalga uykusu yeterlidir Çocuklarda solunum hızı erişkinlerden fazla olduğundan ve fonksiyonel rezidüel kapasite daha düşük olduğundan kısa apnelerde bile ciddi desaturasyon olabilir.

9 Çocuklarda obstruktif uyku apnesi için predispozan durumlar Adenotonsiller hipertrofi veya allerjik rinit Obesite Kraniofasial özellik veya bozukluklar Küçük mandibula Dar nazomaksiller yapı Mandibular hipoplazi

10 Anormal nöromotor tonus veya solunum kontrolü Serebral palsi Duchenne muskuler distrofi Diğerleri Down send Akondroplazi Prader-Willi send Mukopolisakkaridoz

11 Pediatrik OSA tanı kriterleri (ICSD-2005) A. Bakım veren kişi, çocuğun uykusu esnasında horlama veya nefes durmaları olduğunu ifade eder

12 B. Bakım veren kişi aşağıdakilerden en az birini tarif eder: Ġnspirasyon esnasında göğüs kafesinin paradoksik içe hareketi Hareketli uyanıklık tepkileri Terleme Uyku esnasında boyunda hiperekstansiyon Artmış gündüz uykululuğu, hiperaktivite, veya agresif davranışlar

13 C. PSG de saatte 1 veya daha fazla solunum olayı (en az 2 solunum siklusu süren)

14 D. PSG de i veya ii nin olması i. Aşağıdakilerden en az biri: a. Uyku esnasında artmış solunum çabasıyla beraber sık uyanmalar b. Apneler esnasında desaturasyon olması c. Uyku esnasında hiperkapni d. Özefagus basıncında düşmeler ii. Horlama ve paradoksal solunumla beraber aşağıdakilerden en az biri: a. Sık arousal b. Özefagus basıncında düşmeler

15 Pediatrik OSA tanı ve tedavisi için algoritma Ebeveynler OSA semptomları tarif eder Basamak 1 Çocukta OSA riski mevcut (bir veya daha fazla) Hekim soru formlarına dayanarak OSA semptomları saptar OSA ya predispozan durumlar mevcuttur Prematur doğum hikayesi OSA için aile hikayesi

16 Sistolik veya diastolik kan basıncı cinsiyet, yaş, ve kiloya göre >95 persentil veya pulmoner hipertansiyon Basamak 2a OSA-ilişkili morbidite belirlenir (bir veya daha fazla) Gündüz uykululuğu, hiperaktivite, dikkat eksikliği, derslerde başarısızlık Büyüme geriliği Enürezis

17 Basamak 2b OSA ile sık olarak birliktelik gösteren durumlar sorgulanır (bir veya daha fazla) Tekrarlayan otitis media, timpanostomi tüpleri Tekrarlayan hırıltılı soluma Metabolik sendrom

18 Basamak 3 OSA için öngörücü faktörler mevcuttur (en az biri) Erkek cinsiyet Obesite

19 Basamak 4 OSA şiddeti için objektif değerlendirme Tüm gece polisomnografi Eğer mümkün değilse: nokturnal puls oksimetri

20 AHI > 5 AHI 1-5 ve OSA morbiditesi mevcut (basamak 2a) AHI 1-5 ve OSA için risk faktörü mevcutsa (basamak 3) Basamak 5 Çocuk OSA için riske sahip (basamak 1) ve aşağıdakilerden en az 1 kriteri karşılıyorsa tedavi için adaydır AHI 1-5 ve nöromuskuler bozukluk veya kraniofasial anomaliler mevcutsa (basamak 1) Oksijen saturasyonunun %90 altına 3 birim düşmesi ve 3 desaturasyon kümesi veya desaturasyon indeksinin 3.5

21 Eğer polisomnografi veya oksimetri mevcut değilse Basamak 5 Çocuk OSA için riske sahip (basamak 1) ve aşağıdakilerden en az 1 kriteri karşılıyorsa tedavi için adaydır Sık veya hemen her zaman yüksek sesle horlama ve erkek cinsiyet Sık veya hemen her zaman yüksek sesle horlama ve uykululuk Sık veya hemen her zaman yüksek sesle horlama ve öğrenme problemleri

22 Basamak 5 Çocuk OSA için riske sahip (basamak 1) ve aşağıdakilerden en az 1 kriteri karşılıyorsa tedavi için adaydır OSA-ilişkili durumlar (basamak 2b) varlığında tedavi önceliklidir, çünkü tedaviyle onlar da düzelir

23 Obesite için kilo kontrolü Basamak 6 Tedavi basamakları Adenoidal hipertrofiler için adenoidektomiden önce nazal kortikosteroidlerin denenmesi Adenotonsiller hipertrofi için adenotonsillektomi Mandibular pozisyon bozukluğu ve dar maxilla için ortodontik cihazlar

24 Basamak 6 Tedavi basamakları ncpap; Adenotonsillektomi sonrası rezidü OSA Obesite, nöromuskuler bozukluklar, veya kraniyofasiyal anomalilerle ilişkili OSA Kraniyofasiyal cerrahi veya trakeostomi

25 UYKUSUZLUK (İnsomni)

26 Etyoloji Bebeğin özellikleri: Biyolojik (santral sinir sisteminin maturasyonu, çocuğun karakteri, genetik) ve çevresel faktörler sonucu Ġkiz çalışmasında insomni %50 oranında genetik faktörlerle ilişkili bulunmuş Bazı çalışmalarda travayın süresi, doğumda düşük Apgar skoru, düşük doğum ağırlığı, prematurite ve kötü uyku arasında ilişki bulurken bazıları bulamamış

27 Uykunun konsolidasyonu açısından cinsiyetler arası fark bulunmamış Huzursuz, mızmız, çevrelerindeki her şeyden rahatsız olan, çok ağlayan ve yoğun reaksiyon gösteren çocukların, erken çocukluk döneminde gece kesintisiz 6 saat uyuyamadıkları gösterilmiş Sebep-sonuç ilişkisi karmaşık, çünkü az uyuyanların duyusal eşikleri daha düşük bulunmuş

28 Koliğin uzun dönemdeki uyku problemleri üzerine etkisi tartışmalı, burada problemi çözmek üzere anne-babanın tutumları ileride uykuyu bozabilir

29 Anne-babanın özellikler: Annenin karakteri de önemli, anksiyöz, aşırı koruyucu, depresif annelerin çocuklarında uykusuzluk daha fazla

30 Uyku başlangıcı esnasında anne-babanın tutumları: Uyku başlangıcı esnasında anne-babanın bulunması Gece uyanması sonrası çocuğun anne babanın yatağına transferi Çocuk uykuya dalana kadar anne-babanın bulunması veya çocuk başka bir yerde uyuduktan sonra kendi yatağına götürülmesi çocuğun kendi ortamında uykuya dalmayı öğrenmesini engeller Sonuç olarak gece uyanmalarından sonra kendi başına uykuya dalamayacaktır.

31 Gece uyanmaları sonrası anne-babanın tutumları: Gece uyanma sonrası çocuğu besleme (fizyolojik ihtiyacı dışında) Gece uyanma sonrası çocuğu yatağın dışında rahatlatma

32 Beraber uyuma: Düzenli olarak beraber uyumaya göre, çocuk uyandığı zaman anne-babasının yatağına gelmesinin daha fazla uyku problemine neden olduğu bulunmuş

33 Ailesel, çevresel, ve kültürel risk faktörleri: Çok belirleyici değil

34 Kısa uyku süresinin sonuçları: Davranışsal: Uykululuk Hiperaktif ve impulsif davranışlar Kognitif: Öğrenme ve okul başarısını negatif etkiliyor Fiziksel gelişim: Obesite riskini 3 kat artırıyor Ghrelin, leptin

35 Çocukluk çağının davranışsal insomnisi Uyku-başlangıcı ilişkili tipinde; Uygunsuz uyku çağrışımları ve sık gece uyanmaları Uykuya dalmak için belirli bir uyaran gerekir Sallanma TV Araba yolculuğu Biberon Aydınlık oda Anne-babanın yatağı

36 Sınır koyma tipinde; Yatağa gitmeyi geciktirme veya reddetme Bakan kişi sınırları zorlarsa uyku hemen gelir, aksi halde gecikir Anne-baba davranışlarıyla ilişkili Yatağa gitmeyi geciktirmek için korku davranışları sergileyebilir Bakan kişi ya hiç sınır koymaz, ya çok az koyar veya değişken sınır koyar

37 Görülme sıklığı %10-30 Anne-babanın gece uykusunun bozulması ve çocuğa karşı negatif tutumları 6 aylıktan sonra uyuyamama açısından değerlendirme uygun

38 Tanı kriterleri A. Anne-baba ve diğer yetişkin bakıcıların tariflerine dayanarak insomni kriterleri mevcut olmalı B. Uyku-başlangıcı ilişkili veya sınır-koyma tipi ile uyumlu bir patern sergilemeli i. Uyku-başlangıcı ilişkili tipinde: 1. Uykuya dalma belirli bazı durumları gerektirecek şekilde uzun bir süreç 2. Uyku-başlangıcı çağrışımları genelde problemli veya zahmetlidir 3. Bu durumların yokluğunda uyku başlangıcı çok gecikir ve uyku bozulur 4. Gece uyanmalarında yeniden uykuya dalmak için birisi gerekir

39 ii. Sınır-koyma tipinde: 1. Uykuyu başlatmada veya sürdürmede zorluk vardır 2. Doğru zamanda yatağa gitmeyi geciktirir veya reddeder veya gece uyanması sonrası yatağa gitmeyi reddeder 3. Bakan kişi doğru uyku davranışı sergileyecek şekilde yetersiz veya uygunsuz sınırlar koymuştur C. Uyku bozukluğu başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, veya ilaç kullanımı ile açıklanamaz

40 NARKOLEPSİ

41 Narkolepside başlangıç yaşı

42 Narkolepside klinik bulgular Kardinal bulguları: Aşırı gündüz uykululuğu Katapleksi Hipnagojik halüsinasyonlar Uyku paralizisi Önemli diğer bulgular Bölünmüş uyku Otomatik davranışlar Otonomik bozukluklar

43

44 Aşırı gündüz uykululuğu: Uyku atakları nöbetler halinde gelir Karşıkonulamaz uyku isteği Gürültüsüz, sakin, sıkıcı ortamlarda daha sık Nap ler dinlendiricidir Genelde 30 dak dan kısa sürer Sonraki birkaç saatte uyku ihtiyacını azaltır

45 Uykululuğun şiddeti Naplerin süresi Naplerin sıklığı

46 Katapleksi İstemli kas tonusunda kayıp veya azalma Gülme ve diğer pozitif duygulanımlar (neşe, coşku, şaşkınlık, eğlenme) esnasında Jeneralize, lokalize (baş veya çene düşmesi, dizlerde boşalma, konuşmada bozulma,..) Kataplektik atak esnasında klinik olarak etkilenmeyen kaslarda bile kas tonusunda kayıp ve arefleksi vardır Saniyeler-birkaç dak Status kataplektikus; nadir, genelde antikataplektik ilaçlar kesildiğinde olur (rebaund katapleksi)

47 Katapleksi bölgesi Katapleksi sıklığı

48 Uyku paralizisi: Etrafta olup bitenlerin farkında olduğu halde hareket edememe durumu Uyku başlangıcında veya arousal esnasında olur Nadiren birkaç dak dan uzun sürer Narkoleptiklerin 2/3 ünde olmasına rağmen narkolepsi için patognomonik değildir

49 Halüsinasyonlar: Narkoleptiklerin 2/3 ünde görülür. Görsel, işitsel, taktil olabilir. Psikiyatrik olanlardan sadece uykuda olmalarıyla ayrılırlar.

50 Bozulmuş gece uykusu: Narkoleptiklerde oldukça sıktır. Canlı rüyalar, sık arousallarla bölünen gece uykusu, gece yemek yeme, erken uyanma, dinlendirici olmayan gece uykuları

51 Kontrol Tedavi verilmemiş narkolepsi

52 Hipokretin seviyesi narkoleptiklerde düşüktür. Hipokretin üreten nöronlarda hasar vardır.

53 Tanı kriterleri; Katapleksili narkolepsi En az 3 ay süreli ve hemen her gün olan aşırı gündüz uykululuğu yakınması Katapleksi öyküsü (emosyonel durum ile tetiklenen ani ve geçici kas tonusu kaybı) Laboratuar desteği: En az 6 saat gece uykusu sonrası ortalama uyku latansının 8 dk altında olması ve 2 ya da daha fazla SOREMs Veya BOS hipokretin 110 pg/ml ya da normal kontrollerin 1/3 ünden düşük Hipersomni başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk ve ilaç ve madde kullanımı ile açıklanmamalı

54 Katapleksisiz narkolepsi En az 3 ay süreli ve hemen her gün olan aşırı gündüz uykululuğu yakınması Tipik katapleksi öyküsü bulunmaması ( atipik ya da katapleksi benzeri durumlar tanımlanabilir) Laboratuar desteği: En az 6 saat gece uykusu sonrası ortalama uyku latansının 8 dk altında olması ve 2 ya da daha fazla SOREMs Hipersomni başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk ve ilaç ve madde kullanımı ile açıklanmamalı

55 Çocuk yaş grubunda; Katapleksi, uyku paralizisi ve hipnagojik veya hipnopompik halüsinasyonlar her zaman bulunmaz ve bulununca da tanınması zor olabilir Katapleksi normal düşmelerle karışabilir veya atonik nöbet tanısı alabilir Artmış gündüz uykululuğu aile tarafından şekerleme veya apati olarak değerlendirilebilir

56 Okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda bulgular: Normalde 4-5 yaşından sonra gündüz uykusu beklenmez, fakat narkoleptiklerde devam eder ve erişkinlerinkinden daha uzun sürer (2-3 saat) ve genellikle dinlendirici olmaz Erişkinlerden farklı olarak konfüzyonel arousallar sık Otonomik davranışlar kompleks parsiyel nöbet olarak değerlendirilebilir

57 Çocukluk çağı narkolepsisine eşlik eden durumlar: Kişilik ve davranış değişiklikleri Ġçedönük, depresif Dikkat ve konsantrasyon azlığı Hafıza ve konsantrasyon bozukluğu Obesite Yaklaşık ¼ ünde BOS leptin kontrollerden farklı bulunmamış Puberte prekoks

58