kım antiteler yer almaktadır. Galaktosel, duktusları tutan, periduktal iltihap ve fibrozis

Transkript

1 GRANÜLOMATÖZ MASTİTLERDE MAKROSKOPİK VE MİKROSKOPİK ÖZELLİKLERİ Dr. F. Kabukçuoğlu ( ), Dr. A.S. Öztürk ("), Dr. R. İlhan ('"), Dr. A. İplikçi ('"), Dr. O. Çubukçu (") ÖZET Bu çalışmamızda granülomatöz mastitler konu olarak seçilmiş ve bu amaçla yıll~rı arasındaki İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim dalı biopsi materyeli gözden geçirilmiştir. Sonuç olarak 45 vaka saptanmıştır. Bu vakalarm 29'u idyopatik granülomatöz mastit, 15'i tüberkülöz mastit ve 1 'i plazma hücreli mastik olarak değerlendirilmiştir. Klinik olarak meme karkinom unu çok iyi taklit edebilen bu lezyonların morfolojik özellikleri belirlenerek kaynak bilgiler ile karşılaştırılmıştır. SUMMARY In the biopsy material of Istanbul Medicine Faculty Pathology Departmen, throughout the years , 45 cases are diagnosed as granülomatous lesions of the breast. 29 of them are evaluated as idiopathic granulomatous mastitis, 15 of them as tuberculous.mastitis and 1 of them as plasma cell mastitis. Morphological features of these lesions, which can clinically mimic breast carcinoma, are evaluated. GİRİŞ Memenin ihtihabı hastalıklarından kronik mastitler grubu içersinde deği ik birta~ kım antiteler yer almaktadır. Galaktosel, laktifer duktuslardan birisinin parsiyel abstrüksi yon u son ucu sıklıkla areolanın derin~ liklerinde yer alan bir süt retansiyon kistidir (11). Duktal ektazi, büyük ya da orta boy duktusları tutan, periduktal iltihap ve fibrozis ile duktus lümeninde iltihabi hücre artıkları ve yağlı bir madde bulunması ile karakterli bir lezyondur (9). Komedomastit olarak da isimlendirilen plazma hücreli mastit ise bazı yazarlara göre duktal ektazinin geç dönemlerinde ortaya çıkar (9, 11). Yağ nekrozu çoğunlukla posttravmatik olarak gelişen, nadiren ise bir iltihap odağının sekonder olarak nekroza uğraması ile ortaya çıkan bir tablodur (3). Parafinoma, pa- ('") İst. Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı Çapa/İstanbul 327

2 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ rafin enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişen fibrozis ve abse oluşumu ile karakterizedir (4). Meme tüberküloz, sifıliz, aktinomikoz, sarkoidoz gibi belirli bir etkene bağlı olarak ortaya çıkan: spesifik granülomatöz mastitler yanısıra, belirli bir enfeksiyöz etkenin saptanamadığı idyopatik granülomatöz mastitler bulunmaktadır (9). Bu lezyonlar klinik olarak bir meme karsinomundan ayırt edilemeyebilir (2,6, 7,8). Bu çalışmamızda değişik lezyonları kapsayan kronik mastitler grubu içersinde, spesifik ve idyopatik özellikteki granülomatöz mastitler ile plazma hücreli mastitleri ele alarak, bunların değişik özelliklerini kaynak bilgileri ışığında değerlendirmeye ve kronik mastitler içersindeki yerlerini saptamaya çalıştık. MATERYEL VE METOD Granülomatöz mastit. Tüöerküloz mastit Plazma hücreli mastik İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı biopsi materyeli içersinde yıllarını kapsayan dönemde yer alan granülomatöz mastik vakaları parafin bloklardan sağlanan kesitlerle yeniden değerlendirildi. H + E boya yönteminin yanısıra, bazı vakalara basil boyası, plazma hücreli mastit vakasına ise metil green pirenin boyası uygulandı. BULGULAR Vakalarımız de!lerlendirildhtinde bunlardan 29'unun idyopatik granülomatöz mastit, 15'inin tüberkülöz mastit ve l 'inin plazma hücreli mastit olduğunu gözledik. Yakalarımızdan 25 tanesine memede tümöral kitle nedeniyle biopsi yapılmıştı. Histopatolojik olarak bu vakaların 16'sını idyopatik granülomatöz ~astit, 9'unu ise tüberküloz mastit olarak değerlendirdik. İdyopatik granülomatöz mastit vakalarının 24 'ünde lokalizasyon belirtilmiş olup 13 vaka sol, 11 vaka sağ memede yer almaktaydı (Tablo 1). Yaşı belirtilen 27 vakada ise en küçük yaş 20, en büyük yaş 70 ve ortalama yaş ise 42 idi (Tablo 2). Lokal izasyon Sağ Meme Sol Meme TABLO 1: Glanülomatöz mastit, tüberküloz mastit ve plazma hücreli mastitlerde lokalizasyona dağılım özellikleri En küçük En büyük Ortalama Granülomatöz mastit Tüberküloz mastit Plama hücreli mastit yaş yaş yaş TABLO 2: Granülomatöz mastit, tüberküloz mastit ve plazma hücreli mastitlerin yaş ile olan. ilişkileri.328

3 KABUKÇUOGLU ÖZTÜRK İLKAN İPLİKÇİ. ÇUBUKÇU Tüberküloz vakalarımızdan lokalizasyon belirtilmişti. 14'ünde Bunlardan 7'si sağ 7'si sol memede lokalize idi (Tablo 1). Yaşı belirtilen 14 vakada ise en küçük yaş 13, en büyük yaş 60 ve ortalama yaş 34.8 olarak belirlendi (Tablo 2). Yakalardan birisi 48 yaşında bir erkeğe aitti. Plazma hücreli mastit vakamız ise 54 yaşında olup, sol memede lokalize idi. Mikroskopik olarak vakalarımız incelendiğinde tüm vakalarda meme dokusu içersinde granülomatöz nitelikte iltihap görüldü. Bunlarda epitelioid histiyositlerin oluşturduğu granülomatöz odaklarda Langhans tipinde dev hücre yapıları mevcuttu. Bu granülomatöz odakların orta kısmında kazeifıkasyon nekrozu görülen vakalar tüberküloz mastik (Resim 1), görülmeyen vakalar ise idyopatik granülomatöz mastit (Resim 2) olarak değerlendirildi. Ayrıca bu iki tür lezyonun ayırımında kuşku duyulan bazı vakalara basil boyası uygulanarak tanı güçlendirildi. Bu özelliklerin yanısıra gerek idyopatik gerekse tüberküloz mastit vakalarımızda granülomatöz odaklar dışında gebelik oranlarda yoğunluk gösteren lenfosit ve plazma hücrelerinden ibaret iltihabi hücre ilfiltrasyonları gözlendi. Ayrıca bazı vakalarda bu özelliklere ek olarak polimorf nüveli lökositlerden zengin erime odakları dikkatimizi çekti. RESİM 1: Bir tüberküloz mastit vakasında epiteloid histiyositlerin oluşturduğu granülomatöz odakların orta kısımlarında kazei- (Biopsi prot. No: 5559/84 x 125 HE). fikasyon nekrozu ve langhans dev hücreleri 329

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi RESİM 2: Bir idiopatik granülomatöz mastit vakasında duktus çevresinde epiteloid histiyositlerin oluşturduğu, ortalarında nekroz 'içermeyen granülomatöz odaklar (Biyopsi prot. No; 3827/84 x 125 HE) RESİM 3: Plazma hücreli mastit vakasını da fibröz stroma içerisinde ön planda plazmasit ve lenfositlerden oluşan diffüz, infiltrasyon (Biyopsi Prot. No; 7238/88 x 310 HE). 330

5 KABUKÇUOGLU. ÖZTÜRK İLHAN İPLİKÇİ ÇUBUKÇU Plazma hücreli mastit vakamızda ise fibröz bir stroma içersinde ön planda plazmasit ve lenfositlerden oluşan diffüz bir infiltrasyon saptandı (Resim 3). Bu iltihap hücrelerinin yanısıra histiyosit ve polimorf nüveli lökositlerde daha az miktarlarda olaya iştirak etmekte idiler. Uygulanan metil green pironin boyasında plazma hücresi olarak değerlendirdiğimiz hücrelerin sitoplazmalarının ( + ) boyanma gösterdikleri dikkatimizi çekti. TARTIŞMA Granülomatöz mastitler, memede kitle, cilt retraksiyonu, aksiller lenfadenopati gibi belirtilerle klinik olarak bir meme karsinomunu çok iyi taklit edebilir (2, 6, 7,8). Buna uygun olarak 29 granülomatöz mastit vakamızın 16' sına klinikte meme tümörü tanısı ile biopsi yapılmi.ş olduğu dikkatimizi çekti. Tümör dü15ünülen 9 vaka ise histopatolojik inceleme ile tüberküloz mastit olarak değerlendirildi. İdyopatik granülomatöz mastit vakalarımız sol memede biraz daha fazla yer almakla birlikte yaklaşık her iki memeyi eşit olarak 'tutmakta idi. Benzer şekilde tüberküloz mastik vakalarımızın da ~er iki memede eşit olarak yer aldığını gözledik. Meme lokalizasybnu olarak belirli bir lokalizasyon üstünlüğü saptayamadığımız bu vakalarımızda, bununla ilgili olarak da kaynak bilgilerinde bu türde bir bilgiye rastlayamadık. İdyopatik granülomatöz mas~it vakalarımızda en küçük yaşı 20, en büyük yaşı 70 ve ortalama yaşı 42 olarak bulduk (Tablo 2). Kaynak bilgilerinde bu lezyonların genellikle doğurganlık çağında görüldüğü bildirilmektedir (8). Kessler'in (6) serisinde vakaların yaşları 27 ile 40 arasında deği15- mektedir. Tüberküloz mastit vakalanmızda ise en küçük yaşı 13, en büyük ya ı 60 ve ortalama yaşı 34.8 olarak belirledik. Bu rakamla-. ra kaynak bilgilerinde belirtilen şekilde, bu tür lezyonların genç kadınlarda ve özellikle ya&ları arasında görüld~ğünün belirtilmesine (5) uygunluk göstermektedir. Mikroskopik olarak gerek idiopatik granülomatöz, gerekse tüberküloz mastit vakalarında dev hücreler içeren histiyositik granülomatöz odaklar ve bunların çevresinde de değişik miktarlarda l~enfosit ve plazma hücrelerinden oluşan infiltrasyonlar gözledik. Bu iki lezyonu ayırmak için H + E boyalı preparatlarda sadece granülomatöz odaklarda kazeifıkasyon nekrozunun varlığına dikkat ettik, bunun yanısıra bazı vakalara da basil boyası uyguladık. Kaynak bilgilerinde, granülomatöz bir meme lezyonunda tüberküloz tanısının konulabilmesi için, asit fast basillerin mikroskopik olarak görülmesinin dahi yeterli olmadığı, lezyondan kültür yapılarak basil üretilmesinin şart olduğu bildirilmektedir,(1, 10). Kültür yapılmak suretiyle basillerin üretilmesi sonu~ cu tanı kesinleşecektir. Ancak ülkemizde tüberkülozun sık olarak gözlenmesi dolayı-. sı ile kültür sonucunu beklemeden mikroskopik olarak kazeifıkasyon nekrozu ve asit fast basillerin görülmesinin yeterli olacağı, ya da en azından memede kazeifikasyon nekrozu ile karşımıza çıkan bir granülom atöz iltihapta kültür sonucu. aalınıncaya kadar klinik hekimin tüberküloz yönünden uyarılmasının uygun olacağı kanısındayız. 331

6 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi Plazma hücreli mastit vakamız ise, gerek yaşı, gerekse mikroskobik olarak ön planda plazma hücrelerini içeren yoğun bir kronik iltihap şeklinde olması nedeni ile kaynak bilgelerine (3,4,8) uygunluk göster.,. mektedir. Granülomatöz mastitlerin etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır, kortikosteroidlere iyi cevap vermesi nedeniyle bir otoimmunite ya da hipersensibilite reaksiyonu olabileceği üzerinde durulmaktadır. Granülomatöz mastitlerdeki histopatolojik görünüm, granülomatöz orşit, kronik tiroidit, granülomatöz prostatit gibi otoimmünitenin rol oynadığı lezyonlarla benzerlik göstermektedir (2,6,8). Sonuç olarak bu çalışmada özellikle idyopatik granülomatöz mastitlerin klinik olarak bir meme karsinomunu çok iyi taklit edebilmelerinden dolayı, histopatolojik incelemenin önemini vurgulamak istiyoruz. Tüberküloz mastit tanısının da bu lezyonların sekonder bir tüberküloz Şekli olmaları nedeniyle, doğru ve kısa sürede konulması gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Apps, M.C.P., Harrison, N.K., Blauth, O.LA.: Tuberculmıis of the breast. Brit Med. J. 288: 1874, DeHertogh, D.A., Rossof, A.H., Harris, A.A., Economou, S.G.: Prednisone management of granulomatous mastitis. New Eng. J. Med, 303: 799, Gompel, O., Silverberg, S.G.: Pathology in Gynecology and Obstetrics. s , J.B. Lippincott Comp. Philadelphia 3. baskı, Ha.agenson, O. D.: Diseases ofthe Breast S , W.B. Saunders Comp, Philadelphia. 3. baskı Hale,J.A., George, N.p., Cheekj.H.: Tuberculosis ofthe breast. Rare but still extant Am. J. Surg 150: 620, Kessler, E., Wolloch, Y.: Granulomatous mastitis. A.m. J. Clin Pathol 58: 642, Milward, T.M., Gough, M.H.: Granulomatous le sions in the breast presenting as as carcinoma. Surg Obstet, 130: 478, Osbôrne, B.M.: Granulomatous mastitis caused by histoplasma and mimicking inflamatory breast car cinoma. Hum Pathol 20: 47, Page, D.L., Anderson, T.J.: Diagnostic Histopathology of the Breast. S Churchill Liv= ingstone Edinburg 1. Baskı Symmers, WSTC.: Tuberc:ulosis ofthe breast. Brit Med. J. 289: 48, Symmers, W. St. C.: The Breast. Systemic Pathology. S Churchill Livingstone Edin burg, 2. Baskı