Hipoparatroidizm ve Bilateral Striopallidodentat Kalsinozis

Transkript

1 Nöropsikiyatri Arflivi, 2006; 43(1-4): Hipoparatroidizm ve Bilateral Striopallidodentat Kalsinozis Ferda l en Uslu *, Haflmet A. Hana as * Bilateral striopallidodentat kalsinozis (BSPDK) oldukça nadir görülen bazal ganglia, serebral ak madde ve serebellum da kalsiyum ve di er minerallerin birikmesi ile karakterize bir hastal kt r. Klinik bulgular çeflitli flekillerde ortaya ç kabilir. BSPDK genellikle idyopatik olarak görülür. Ancak semptomatik olarak hipoparatiroidizm e ba l olarak geliflebilir. Burada hiporatotirodizm e ba l olarak BSPDK saptanan ve hipokalsemi klini i olan üç vaka bildirilecektir. Hypoparathyroidism and Bilateral Striopallidodentate Calcinosis Bilateral striopallidodentate calcinosis (BSPDC) is a rare disease characterized by calcium and other mineral deposition in the basal ganglia, cerebral white matter and cerebellum. Clinical symptoms can be very diverse. BSPDC is usually idiopathic disease but this can be occurred due to hypoparatriodism. In this article we report three BSPDC case who have hypoparatriodism and hypocalcemia symptoms. Anahtar sözcükler: striatopallidodentat kalsinozis, hipoparatiroidim, tedavi Key words: striatopallidodentate calcinosis, hypoparatriodism, treatment * Doç. Dr., stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal, stanbul Yaz flma Adresi: Doç. Dr. Haflmet A. Hana as stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal Çapa- stanbul Tel: Fax:

2 Girifl Bilateral striopallidodentat kalsinozis (BSPDK) iki yanl ve simetrik olarak bazal ganglia, serebellum ve sentrum semiovale de kalsiyum ve çeflitli minerallerin (demir, alüminyum, bak r, molibden, manganez, fosfor, çinko vb.) birikimi ile ortaya ç kan bir hastal kt r. 1,4 Hastalar n ço unda kalsiyum metabolizmas nda bir bozukluk saptanmaz. Sporadik vakalar n baz lar nda aile öyküsü dikkati çeker. Klinik bulgular aras nda parkinsonizm, distoni, tremor ve kore gibi hareket bozukluklar en s k görülür. Ayr ca demansa kadar varan kognitif de ifliklikler, serebellar sendrom, psikiyatrik semptomlar ve nöbetler de olabilir. Hastalar n klinik bulgular genellikle y llar içinde yavafl olarak ilerleme gösterir. Tan da en yararl inceleme yöntemi kranyal Bilgisayarl Tomografi (BT) olmakla beraber kranyal Manyetik Rezonans (MR) incelemesinde de mevcut lezyonlar görülür. 12 Sekonder BSPDK nedenleri aras nda en s k görülen etyolojik neden hipoparatroidizm ve hipokalsemi birlikteli idir. Mineral birikiminin mekanizmas tam olarak anlafl lamamas na ra men hipokalseminin tedavi edilebilir olmas büyük önem tafl r. Böylelikle hasta hem hayati tehlike yaratabilecek durumdan korunurken hem de hastal n ilerleyici seyri engellenebilir. Bu yaz da klini imize çeflitli yak nmalarla baflvuran üç hipoparatiroidizm e ba l BSPDK olgusu sunulmufl ve literatür fl nda tart fl lm flt r. Olgular n Sunumu Olgu 1 23 yafl nda kad n hasta poliklini imize bafl nda, yüzünde, ellerinde ve dilinde uyuflma yak nmas ile baflvurdu. Hastan n yak nmalar 15 yafl ndan beri varm fl. Bu yak nmalar na son zamanlarda peltek konuflma da efllik ediyormufl. Hastan n özgeçmifl ve soygeçmifl özelli i yoktu Fizik muayenesinde hasta obez görünümdeydi. Ön kol ekstansör yüzde ve göbekte strialar mevcuttu. Trousseau ve Chvostek bulgular vard. Nörolojik muayenesinde dizartri d fl nda baflka özellik yoktu. Hastan n kranyal BT incelemesinde bilateral ak maddede, kaudat ve lentiform nükleus da kalsifikasyonlar izlendi (Resim 1). BSPDK tan s yla etyolojiyi belirlemek amaçl istenen serum total kalsiyum seviyesi 5.8 mg/dl (N: ), fosfor seviyesi 7.6 mg/dl (N: ) ve parathormon seviyesi 2 pg/ml (N: 15-65) olarak saptand. Yap lan endokrinoloji muayenesinde kuflingoid görünümü nedeniyle yap lan bazal kortizol tayini normal saptand. Serum kalsitonin ve 25 hidroksi vitamin D düzeyleri normal s n rlardayd. Tüm bu sonuçlarla hastaya BSPDK ve idyopatik hipoparatiroidizm tan s yla replasman tedavisine baflland (Calcium sandoz 4x1 ve Rocatriol 2x0.5 mg). zlem esnas nda kontrol serum total kalsiyum seviyesi normal saptand. Olgu 2 41 yafl nda, erkek hasta poliklini imize ellerde titreme, bafl dönmesi, ve yürümede dengesizlik yak nmala- Resim 1. Olgu 1 in kranyal BT incelemesi; bilateral kaudat ve lentiform nükleus ve ak madde de kalsifikasyon ile uyumlu alanlar 32 Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 43, Say 1-4, 2006

3 r ile baflvurdu. Hastan n yak nmalar üç y l önce bafllam fl ve giderek artm flt. Hastan n özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde özellik yoktu. Hastan n fizik muayenesinde bilateral katarakt vard. Ayr ca Chvostek ve Trousseau bulgular mevcuttu. Nörolojik muayenesinde ellerde her iki el bile inde diflli çark bulgusu, intansiyonel tremoru ve bilateral serebellar bulgular mevcuttu. Hastan n yap lan kranyal tomografi incelemesinde bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellar bölgede yayg n kalsifikasyonla uyumlu alanlar görüldü (Resim 2). Biyokimya incelemesinde serum kalsiyum seviyesi 6.4 mg/dl (N: ), fosfor seviyesi 7.6 mg/dl (N: ), parathormon seviyesi 3 pg/ml (N:15-45) saptand. Hastaya mevcut hipokalsemisi için kalsiyum replasman tedavisi yan nda magnesium diasporal 3x1 baflland. Hastaya hipoparatroidizme ba l BSPDK tan s konarak poliklinik takibi planland. Olgu 3 37 yafl nda erkek hasta poliklini imize nöbet geçirme öyküsü ile baflvurdu. lk yak nmalar 2 ay önce bafllam flt. Bir ay içinde toplam üç kez olan bafl dönmesi ard ndan jeneralize tonik klonik nöbetleri oluyordu. Hastaya baflka bir merkezde hipokalsemi tan s konmufltu ve tedavisi düzenlenmiflti (kalsiyum forte 3x1, D-vit 3 1x1 ve karbamazepin 800 mg/gün). Hastan n özgeçmiflinde 2 ay önce geçirilmifl katarakt operasyonu öyküsü vard. Soygeçmiflinde özellik yoktu. Fizik muyenesinde Chvostek ve Trousseau bulgular mevcuttu. Nörolojik muayenesinde dizartrik konufluyordu, bilateral serebellar bulgular mevcuttu. Ad mlama yapam - yordu ve ataksik yürüyordu. Yap lan kranyal BT incelemesinde bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellar hemisferde kalsifikasyonla uyumlu alanlar görüldü (Resim 3). Hastan n yap lan serum kalsiyum seviyesi Resim 2. Olgu 2 nin kranyal BT incelemesi; bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellum da kalsifikasyonla uyumlu alanlar. Resim 3. Olgu 3 ün kranyal BT incelemesi; bilateral bazal ganglia, ak madde ve serebellar hemisferlerde kalsifikasyonla uyumlu alanlar. Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 43, Say 1-4,

4 4.2 mg/dl (N: ), fosfor seviyesi 8.4 mg/dl (N: ), parathormon seviyesi 1 pg/ml (N: 15-45) saptand. Hastan n semptomatik hipokalsemisi için kalsiyum replasman tedavisi düzenlendi. Geçirdi i nöbetler hipokalsemi ile iliflkilendirildi. Hipoparatroidizme ba l BSPDK tan s ile poliklinik takibine al nd. Tart flma lk olarak 1850 lerde Delacour un tarifini yapt BSPDK tarih boyunca baflta Fahr Hastal olmak üzere 30 un üzerinde farkl flekilde adland r lm flt r. 1,2 Ancak bu tan mlamalar içinde yak n tarihe kadar en s k kullan lan "Fahr Hastal " olmufltur. Nöropatolojik çal flmalarda BSPDK de biriken major elementin kalsiyum oldu u ve radyolojik görüntülemeye imkan sa lad bulunmufltur. 1,4,5,6,7,8,9 Ayr ca BSPDK hastal nda alüminyum, arsenik, kobalt, bak r, molibden, demir, manganez, fosfor, gümüfl ve çinko gibi di er minerallerinde birikebilece i gösterilmifltir. 1,4,7,8,11 Kalsiyum ve di er mineral depolar kapiller, arteriol, küçük venler ve perivasküler alanlarda birikir. 1,4,9,10 Bu birikimlerin etraf nda nöronal dejenerasyon ve gliozis bildirilmifltir. 1,4,9,13 Elektron mikroskobu ile yap lan çal flmalarda mineral depolanmas n n perisitlerde belirgin oldu u gösterilmifltir. 1,4,9,14 Bazal ganglia ve serebellum gibi baz yap lar n kalsiyum ve di er minerallerin birikmesine neden bu kadar hassas oldu u bilinmemektedir. Bunun nedeni özellikle bazal ganglia gibi yap lar n metabolizmas n n çok h zl olmas ile aç klanabilir. BSPDK de erkek/kad n oran 2/1 dir. 1 En s k bulgu parkinsonizm, kore, tremor, distoni, atetoz, orofasyal diskinezi gibi hareket bozukluklar d r. Bunu s ras yla kognitif bozukluk, serebellar sendrom ve konuflma bozuklu u izler. Bazen piramidal bulgular, psikiyatrik semptomlar (psikoz, depresyon, vb.), denge bozukluklar, duyu kusurlar ve a r lar da efllik edebilir. 1,5,6,7,8,10,11,15 Etyolojik olarak BSPDK primer ve sekonder olarak ikiye ayr labilir. Primer formu ailevi veya sporadik olabilir. Sekonder formda inflamatuar, tümoral, hipoksik ve vasküler, endokrin, toksik, metabolik, dejeneratif ve di er nedenler (malabsorpsiyon, Down sendromu, SLE, sistemik skleroz, artrogriposis, vs.) say labilir. 1,5,6,7,8,10,11 Bilgisayarl tomografi öncesi dönemlerde sadece otopsi çal flmalar na dayanan BSPDK bildirileri BT kullan m ile giderek artm flt r. BT kalsiyum birikimlerini göstermede MRG a göre daha duyarl d r. Ancak kalsifikasyonun de iflik evrelerini belirlemede ve de iflik etyolojileri araflt rmada MRG da kullan labilir. 12 Kalsifikasyonlar neredeyse simetrik olarak dentat nukleus, bazal ganglia, talamus ve sentrum semiovalede görülür. Sa ve sol hemisfer aras nda belirgin bir tutulum fark ve yaflla iliflki yoktur. 1,4,5,7,8,11 Sekonder BPSDK in saptanabilen en s k etyolojik nedeni hipoparatiroidizm dir. Hipoparatiroidizm, parathormon sekresyonunun azalmas na veya effektör organlar n parathormon sekresyonuna anormal yan t vermesine ba l oluflur. dyopatik veya cerrahi sonras oluflabilir. Hipoparatiroidizim e ba l intrakranyal kalsifikasyonun mekanizmas tam olarak aç klanamam flt r. 18 ntrakranyal kalsifikasyonlar pseudohipoparatroidi de idyopatik olandan daha s k gözlenmektedir. 19 Mental durumda de ifliklik ve retardasyon, emosyonel labilite, irritabilite, depresyon, haf za sorunlar ve psikoz kronik hipoparatiroidi ile iliflkili olabilir. 20 Hipoparatiroidi ile iliflkili hipokalsemi de subkapsüler katarakt ve papil ödem de görülebilir. Bizim sundu umuz olgu 2 ve olgu 3 de bilateral katarakt mevcuttu. Ek olarak kronik hipokalsemi ektodermi de etkileyebilir. Kuru deri, kal n saçlar ve kolay k r lan t rnaklara neden olabilir. Ayr ca atopik egzema, eksfoliatif dermatit, psöriazis, alopesi, kandidiasis ve impetigo herpetiformiste olabilir. Tüm bu lezyonlar normokalseminin sa lanmas ile beraber düzelir. 5 Bizim ilk olgumuzda da deri bulgular dikkati çekiyordu. Hastalar m z n tamam nda Chvostek ve Trousseau bulgular, ikisinde katarakt bulgusu ve di er hipokalsemi bulgular vard. Etyolojik araflt rmalarda üçünde de hipokalsemi ve hipoparatroidi saptand ve replasmanlar na baflland. Hipoparatiroidizmin nörolojik gösterileri semptomatik veya latent tetani, nöbetler ve BSPDK de görülen klinik tablolard r. Nöbetler her yaflta görülebilir ve genellikle jeneralize tonik klonik karakterdedir. 20 Bizim olgular m z n ilkinde hafif dizartri d fl nda nörolojik muyenesi normaldi. Ancak anamnezde ilgi çekici bir 34 Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 43, Say 1-4, 2006

5 nokta hastan n hipokalsemiyi düflündürecek dönem dönem uyuflma ve kar ncalanma yak nmalar n n olmas yd. kinci olgumuzda serebellar bulgular ve parkinsonizm ön plandayd. Üçüncü olgumuz nöbet geçirme yak nmas ile baflvurdu. Ancak hastan n nörolojik muayenesinde serebellar bulgular belirgindi. Hipoparatroidizm ciddiyeti ile serebral kalsifikasyon derecesi aras nda bir iliflki yoktur. 21 Hipokalseminin süresi uzad kça bazal ganglia kalsifikasyonu insidansi artar. 5 Kalsiyum ve vitamin D nin replasman metabolik anormalli i düzeltir ve klinik progresyonu geciktirebilir. 5 Ilium ve arkadafllar on alt idyopatik hipoparatiroidi li hasta ve sekiz pseudohipoparatiroidili hastan n kranyal BT incelemesi yapm flt r. Bunlardan on birinde (%69) bazal ganglia kalsifikasyonu saptanm fl, sekiz pseudohipoparatiroidi li hastan n tamam nda kalsifikasyon bulunmufltur. 19 Bir baflka çal flmada rastgele seçilen kranyal BT den on yedisinde (% 0.23) bilateral bazal ganglia kalsifikasyonu saptanm fl. Bu vakalar n befl tanesinde (%29) hipoparatiroidi bulunmufltur. 21 Polverosi ve ark. 6 erkek hipoparatroidi li hastan n (ikisi idyopatik ve dördü total tiroidektomi sonras oluflan) kranyal tomografilerini incelemifl ve bunlardan beflinin görüntülemesinde bazal ganglia kalsifikasyonu izlemifltir. 12 Hastalar m zda neredeyse benzer alanlar n tutulmas na ra men de iflik nörolojik bulgular n olmas n aç klamak zordur. Literatürde de asemptomatik bireylerden zengin nörolojik tablolar bulunan hastalara kadar genifl bir spektrum vard r. Sonuç olarak BSPDK bizim olgular m zda da oldu- u gibi de iflik klinik gösteriler ve muayene bulgular ile karfl m za ç kabilir. Bu tan y alm fl hastalarda mutlaka kalsiyum metabolizma bozukluklar n ayr nt l olarak incelemek gerekir. Böylelikle hipokalsemi sonucu geliflen ve ölüme kadar varabilecek komplikasyonlardan kaç n lm fl olur. Kaynaklar 1. Manyam BV. What is and what is not Fahr s disease. Parkinsonism and Relat Disord 2005; 11: Delacour A. Ossification des capillarites de cerveu. Ann Med Psychol 1850; 2; Fahr I. Idiopathische Verkalking der hirume Fasse. Zbl Allf Path 1930; 50; Hana as H, Hana as F, Bilgiç B, ve ark. Bilateral striopallidodentat kalsinosis in klinik spektrumu. Türk Nöroloji Dergisi 2004; 5: Stelmasiak Z, Tarach JS, Nowicka- Tarach, BM, Mitosek- Szewczyk K, Drop A. Idiopatic hypoparathyroidism with intracranial calcification and dominant skin manifestions. Med Sci Monit 2000; 6; Modrego PJ, Mojonero J, Serrano M, Fayed N. Fahr s syndrome presenting with pure and progresive presenil dementia. Neurol Sci 2005; 26: Yoshikawa H, Abe T. Transient parkinsonism in bilateral striopallidodentate caicinosis. Pediatric Neurol 2003; 1: Faria AV, Pereira IC, Nanni L. Computerized tomograpry findings in Fahr s syndrome. Arq Neuro-Psiquatr 2004; 62: Ramonet D, de Yebra L, Fredriksson K, Bernal F, Ribalta T, Mahy N. Similar calcification process in acute and chronic human brain pathologies. J Neurosci Res 2006; 83: Lammie GA, Kelly PA, Baird JD ve ark. Basal ganglia calcification in BB/E rats with diabetes. J Clin Neurosci 2005; 12: Warren JD, Mummery CJ, Al-Din AS ve ark. Corticobasal degeneration syndrome with basal ganglia calcification: Fahr s disease as a corticibasal look-alike?. Mov Disord 2002; 17: Polverosi R, Zambelli C, Sbeghen R. Calcification of the basal nuclei in hypoparathyroidism. The computed and magnetic resonance tomographic aspects. Radiol Med 1994; 87: Duckett S, Galle P, Escourolle R, Poirier J, Hauw JJ. Presence of zinc, aliminum, magnesium in striatopallidodentate calcifications, electron probe study. Acta Neuropatatol 1977; 38: Kozik M, Kulczycki J. Laser-spectrographic analysis of the cation content in Fahr s syndrome. Arch Psyhiatr Nervenk 1978; 225: Kobayashi S, Yamadori I, Miki H, Ohmori M. Idiopathic nonarteriosclerotic cerebral calcification an electron microscopic study. Acta Neuropathol 1987; 73: Ilievski B, Rodzevski K, Gibbon M, Dwork AJ. Fahr's disease and schizophrenia in a patient with secondary hypoparathyroidism. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: cerebrospinal fluid, imaging, and elektrophysiological studies. Ann Neurol 1992; 31: el Maghraoui A, Birouk N, Zaim A, Slassi I, Yahyaoui M, Chkili T. Fahr syndrome and dysparathyroidism. 3 cases. Presse Med 1995; 24: Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 43, Say 1-4,

6 19. Fujita T. Mechanism of intracerebral calcification in hypoparathyroidism. Clin Calcium 2004; 14: Paprocka J, Jamroz E, Wackermann-Ramos A, Sokol M, Marszal E. [Neurological picture and 1H MRS in 4 children with hypoparathyroidism] Przegl Lek. 2005; 62: Karimi M, Habibzadeh F, De Sanctis V. Hypoparathyroidism with extensive intracerebral calcification in patients with betathalassemia major. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16: Illum F. Prevalences of CT-detected calcification in the basal ganglia in idiopathic hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism; Neuroradyology 1985; 27: Selekler K. Calcification of the basal ganglia on computed tomography. Schweiz Arch Nuerol Neurochir Psychiatr 1982; 131: Murphy MJ. Clinical corelations of CT scan detected calcifications of the basal ganglia. Ann Neurol 1979; 6: Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 43, Say 0, 2006