Alkollerle Zehirlenmeler

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Alkollerle Zehirlenmeler Zeynep İslambay, Mehmet Üstündağ GİRİŞ: Herhangi bir alkol zehirleme potansiyeline sahiptir. Alkol zehirlenmelerini başlıca dört başlıkta toplayabiliriz. Etanol ve izopropil alkol (birincil toksisitenin ana bileşeni); metilen ve etilen glikol (toksik metabolitler) Etanol ve izoprapanol en sık alınan alkollerdendir ve kendiliğinden metabolik asidoza neden olamamaktadır. ETANOL EPİDEMİYOLOJİ Etanol renksiz ve uçucu bir sıvıdır ve dünyada en çok kötüye kullanılan maddedir. Akut etanol zehirlenmesinde morbitidenin büyük kısmı etanolün direk toksik etkisinden çok eşlik eden ikincil yaralanmalara bağlıdır. Etanol kullanımı acil serviste acil servise başvuran hastaların %15-40 ının kanında tespit edilir. Etanolün oral, inhalasyon, subkutan, intravenöz, intraarteriyel, intraperitoneal ve dermal yolla alımı sonucu zehirlenmeye yol açtığı bildirilmiştir. DOI: /DERMAN.4143 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Mehmet Üstündağ, Acil Tıp ABD, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır, Türkiye. Derman Tıbbi Yayıncılık 294

2 PATOFİZYOLOJİ Etanol oral alındıktan sonra hızla emilmekte ve kan düzeyi dakika sonra en yüksek düzeyine ulaşmaktadır. Midede yemek olması emilimi geciktirmektedir. Midede etanolün olması pilorospazma neden olarak mide boşalımını geciktirmektedir. Etanolün bir kısmı midedeki alkol dehidrogenaz ile parçalanmaktadır. Bu enzim kadınlarda erkeklere oranla daha az olduğundan kadınlar etanol zehirlenmesine karşı daha duyarlıdır. Büyük çoğunluğu karaciğer yolundan %10 u ise idrar yolu, ter ve solunum ile atılmaktadır. Atılma hızında en önemli hız kısıtlayıcı adım alkol dehidrogenaz tarafından astealdehite dönüşmesidir. Etanol konsantrasyonu arttığında hepatik mikrozomal okside edici sistem etanol metabolizmasında daha önemli rol oynamaktadır. Kandan alkol temizlenme hızı; alışık olmayan bireylerde yaklaşık miligram/dl/h den kronik alkolizmi olan bireylerde 30 miligram/dl/h e kadar değişmektedir. Tablo 1. Kan alkol düzeyi ile ilişkili semptomlar KAN ALKOL DÜZEYİ KLİNİK ETKİLER mg/dl ( mmol/l) Motor koordinasyonda azalma mg,/dl (11-22 mmol/l) Muhakeme ve koordinasyonda bozulma mg/dl (22-33 mmol/l) Yürüme ve dengede güçlük çekme mg/dl (33-55 mmol/l) Letarji, desteksiz yürüyememe 300 mg/dll (66 mmol/l) Alışık olmayan bireyde koma 400 mg/dl (88mmol/L) Solunum depresyonu KLİNİK ETKİLER Tek seferde 5g/kg ve üzeri alkollü içki alımı genel anlamda etanol zehirlenmesi yapabileceği kabul edilmiştir. Kan alkol düzeyi ile ilişkili semptomlar tablo 1 de verilmiştir. Etanol zehirlenmesinin temel klinik özelliği sarhoşluktur. o Hafif; oföri, ajitasyoni kavgacılık hali Derman Tıbbi Yayıncılık 295

3 o Orta; geveleyerek konuşma, nistagmus, ataksi, azalmış motor koordinasyon-sss (santral sinir sistemi) depresyonu o Ciddi; solunum depresyonu ve koma Periferik vazodilatasyon olur-cilt kırmızı ve sıcak olur. Hipotansiyon ve refleks taşikardiye sebep olur. Hipotansiyon genellikle geçicidir. Özellikle çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde hipoglisemiye sebep olabilir. Kronik alkolik bireylerde alkol veya gıda alımı durduğunda vücut yağ dokusunu yıkmaya başlar ve ketoasidozla sonuçlanabilir. TANI Ayrıntılı fizik muayene ve öykü alınması önemlidir. Çünkü komplike olmayan etanol zehirlenme olgularının büyük çoğunluğunda birkaç saat içinde belirgin düzelme görülmektedir. Düzelmeyen bilinç değişikliği ya da bilinç değişikliğinde kötüleşme altta yatan ikincil nedenlere bağlı olabilir ayrıntılı araştırılmalıdır. Bilinmeyen nedenli bilinç değişikliği olan hastalarda parmak ucu glukoz ve kan etanol düzeyi bakılmalıdır. Etanol zehirlenmesi olan hastalarda sıklıkla başka uyuşturucu madde kullanımı da olduğundan mutlaka sorgulanmalıdır. Serum elektrolit analizinde görülen osmolarite açığının en sık nedeni etanol alımıdır. Osmolarite hesaplaması; o Osmolarite=(2xserum sodyum)+glukoz/18+bun(kan üre azotu)/2.8 TEDAVİ Etanolün mideden emilimi hızlı olduğundan aktif kömür verilmesi ve gastrik lavaj yapılması gereksizdir. Hipoglisemi varlığında i.v.(intravenöz) dekstroz başlanmalıdır. Wernicke ensefalopatisi tedavi ve/veya önlenmesi için 100 mg i.v. tiamin verilmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 296

4 Kronik alkolizmi olan hastalarda muz torbası adı verilen magnezyum, folat, tiamin ve çoklu vitamin içeren i.v. mayi verilebilir. Hafif ve orta dereceli zehirlenmelerde sadece sıvı vermek için i.v yol açılması gereksizdir. Etanol zehirlenmelerinde henüz deneysel anlamda denenmekte olan tedavi yöntemi metadoksindir. Pridoksin türevi olan metadoksin kan alkol düzeyini düşürmekte ve semptomların azalmasını sağlamaktadır. İZOPROPANOL EPİDEMİYOLOJİ Renksiz,uçucu bir sıvıdır, tadı acı ve yanıcıdır. Kokusu aromatiktir. Sanayide çözücü ve dezenfektan olarak yaygın kullanılmaktadır. Değişik saç ve cilt bakım ürünlerinde mücevher temizleyicilerinde, deterjanlarda, boya incelticilerinde ve antifirizlerde bileşen olarak bulunmaktadır. Zehirlenme genellikle oral alım sonrası olmakta ancak iyi havalandırılmamış ortamlarda inhalasyon ve cilt yolundan da oluşabilmektedir. Etanol ile kıyaslandığında etki süresi 2-4 kat daha uzundur ve SSS depresyonu 2 kat daha güçlüdür. Bu nedenle alkolikler tarafından yedek madde olarak veya intihar girişimlerinde kullanılmaktadır. PATOFİZYOLOJİ Gİ yoldan hızlıca emilir dk(dakika) sonrası en yüksek kan düzeyine ulaşır. Ana metabolizma yolağı karaciğerden olup kalan kısmı değişmeden idrarla atılır. Sekonder bir alkoldür; bir asite değil ketona metabolize olur. İzopropanol zehirlenmelerinin tipik özelliği asidoz olmaksızın osmolar açık ve ketoz olmasıdır. Ana metaboliti olan asetonun yüksek düzeyleri SSS depresyonuna yol açabilir. İzopropanol içildikten dk sonra serumda, yaklaşık 3 saat sonra da idrarda Derman Tıbbi Yayıncılık 297

5 aseton saptanabilmektedir. İzopropanol zehirlenmesinde sık görülen uzun süreli SSS depresyonunun sebebi asetonun yarı ömrünün uzun olmasıdır. %70 izopropranolün toksik dozu yaklaşık 1 ml/kg dır. Ancak 0.5 ml/kg gibi az bir miktarda belirtilere neden olabilir. Yetişkin bir insan için minimal ölümcül doz 2 ila 4 ml/kg olarak belirtilmiştir. Fakat 1 litreye kadar alımlarda şağkalım belirtilmiştir. Çocuklar toksik etkiye duyarlıdır. 3 yudum % 70 izopropranol ile belirtiler gelişebilir. Ölümcül dozu 250 ml olarak bildirilmiştir. KLİNİK ÖZELLİKLER İzoprapranolün birincil klinik toksisistesi hem ana bileşikten hem de asetondan kaynaklanan SSS depresyonu ve izoprapranolün neden olduğu GİS tahrişidir. SSS etkileri etanol ile aynıdır yalnız belirtiler daha uzun sürmektedir. Ciddi zehirlenme göstergeleri komanın erken başlaması solunum depresyonu ve hipotansiyondur. Bulantı, kusma ile başlayan Gİ kanama hemorajik gastrite kadar ilerleyebilen GİS irritasyonu görülebilir. Akut pankreatit de belirtilmiştir. Masif alımda periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyon görülür. Cilt temizlemede kullanıldığı için bebeklerde cilt yanıkları bildirilmiştir. ARDS yaptığı da bildirilmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 298

6 TANI Bilinç değişikliği olan hastalara yaklaşımdaki standart testler istenmeli. Nefeste asetonun meyvemsi kokusu ve tuvalet ispirtosunun kokusu algılandığı zaman İzoprapranol zehirlenmesi düşünülmelidir. Hastalarda ketonüri veya asidoz olmaksızın ketonemi olabilir ve osmolar açık artmış olabilir. Serumda izoprapranol ve aseton düzeyi bakılabilir. Asetaminofen ve salisilat alımlarını dışlamak için, kan asetaminofen ve salisilat düzeylerine bakılabilir. TEDAVİ İzoprapranol zehirlenmesinin tedavisi destek tedavidir. Aktif kömür ve mide lavajı endike değildir. Hastalar solunum depresyonu açısından takip edilmeli ve solunum desteği ve entübasyona ihtiyaç duyulabilir. Hipotansiyon genellikle i.v. sıvılara yanıt verir ciddi olgularda vasopressor ile destek tedavi gerekli olabilir. Hipotansiyon standart tedaviye dirençliyse veya izopropranol düzeyi 400 mg/dl nin üzerindeyse hemodiyaliz düşünülmelidir. Hemodiyaliz hem izopropranolü hem de asetonu etkin bir şekilde uzaklaştırabilir. Alımdan sonraki 4-6 saat belirtisiz kalan hastalar taburcu edilebilir. METANOL EPİDEMİYOLOJİ Metanol en basit alkoldür, renksiz uçucu karakteristik alkol kokusu olan bir sıvıdır. Birçok kimyasalların yapımında kullanılmaktadır (otomobil cam temizleme, reşo yakıtı, maket uçak yakıtlarında, karbüratör temizleyicilerinde, fotokopi çözücüleri, çözücüler ) ABD de zehirlenme olgularının çoğu oral araç temizleyicilerinin yanlışlıkla alımı sonrası olmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ucuz olması nedeniyle al- Derman Tıbbi Yayıncılık 299

7 kollü içeceklerde kullanılabilmekte ve bu nedenle küme epidemiler olmaktadır. PATOFİZYOLOJİ Oral alımından sonra metanol hızlı bir şekilde emilir dk sonra maksimum kan düzeyine ulaşır; ancak aşırı bir alımdan sonra 8 saatte maksimum kan düzeyine ulaşan olgu da bildirilmiştir. Hızlı bir şekilde total vücut sıvısına dağılır ( dağılım hacmi L/kg). Tedavisiz minimal ölümcül doz 1gr/kg ya da 1.25 ml/ kg olduğu düşünülmektedir. Tedavi ile çok daha yüksek alımlardan sonra sağkalım bildirilmiştir. Erişkinlerde 24 gram 30 ml alımı sonrası kalıcı görme hasarına yol açtığı düşünülmektedir. Hafif bir sarhoşluğa neden olmakla birlikte ana bileşik toksik değildir. Üretilen metabolitler ile doku organ fonksiyon bozukluğu ve uç organ hasarına sebep olur. Karaciğerde alkol dehidrogenaz tarafınıdan formaldehit ve sonra aldehit dehidrogenaz tarafından da formik aside dönüştürülür. Fomepizol veya etanol ile metabolizması tedavisel olarak bloke edildiğinde metanolün eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 52 saate ulaşmaktadır. Formik asit metanol zehirlenmesi ile oluşan toksisiteden ve metabolik asidozdan sorumludur. Formik asit toksisitesinin ana mekanizması sitokrom oksidaza bağlanması ve dolayısıyla oksidatif fosforilasyonun bloke olmasıdır. Bundan dolayı anaerobik metabolizma ve laktik asidoz gelişir. Ek olarak NADH/NAD oranı yükselmekte ve piruvat daha çok laktat dönüşerek laktik asidoz daha ağırlaşmaktadır. Zehirlenmenin erken fazında asidoz büyük oranda formik aside bağlanmakta; geç fazda hücresel anaerobik solunum bloke olduğundan laktat daha çok önem kazanmaktadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 300

8 KLİNİK ETKİLERİ Metanol zehirlenmesi klasik olarak santral sinir sistemi depresyonu, metabolik asidoz ve görme değişiklikleri ile karakterizedir. Başvuru sırasında koma, nöbet ve ciddi metabolik asidoz kötü prognozu gösterir. Zehirlenmenin ciddiyeti asidozun düzeyi ile korelasyon gösterir. Metanol kendisi toksik olmadığından belirtiler saat sonra oluşur. Etanol ile beraber alındığında etkiler daha geç çıkar. Nörolojik belirtiler; baş ağrısı, baş dönmesi ve nöbetlerdir. Retinal ve optik sinir dokuları formik asidin toksik etkilerine hassastır. Oftalmolojik toksisite; fotofobi, bulanık ya da karlı alan görüntüsü olarak ortaya çıkar. Bir kez kalıcı hasar olduysa, hasar sonrası klinik bulgular; papilödem, nistagmus (nadiren) ve reaktif olmayan midriyazistir. Kardiyovasküler bulgular şoka ilerleyebilen taşikardi ve hipotansiyondur. Gİ yolu tahriş edicidir; karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı ve kusmaya yol açabilir. Pankreatit ve gastrit daha sık bildirilmiştir. Gebelerde transaminit gelişebilir. Genelde hafif ve geçicidir. Koma ve şokta olan bir hasta rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliği için risk altındadır. ETİLEN GLİKOL EPİDEMİYOLOJİ Otomotivde soğutucu ve antifiriz olarak kullanılmaktadır. Organik çözücüdür gliserinin yerine, koruyucu, hidrolik fren sıvısının bir içeriği köpük sabitleyicisi ve kimyasal sentez bileşiği olarak kullanılmaktadır. Hemen hemen bütün zehirlenmeler oral alım şeklindedir. Tadı tatlı olduğu için çocuklar ve ev hayvanları açısından çekicidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 301

9 PATOFİZYOLOJİ Alımdan sonra hızla Gİ yoldan emilir ve genellikle 1-4 saat içinde kan pik düzeyine ulaşır. Minimal ölümcül doz ml/kg ya da 1.7 gr/kg (yetişkin için kabaca 100 ml) dır. Tek başına minimal toksiktir. Uç organ hasarından, karaciğerde oksidayonundan sonra ortaya çıkan metabolitleri sorumludur. İçilen dozun %80 i karaciğerde metabolize olur. %20 si değişmeden idrar ile atılır. Eliminasyon yarı ömrü kabaca 3-8 saattir. Etanol ya da fomepizol ile blokaj yapıldığında eliminasyon yarı ömrü saate kadar uzar. Etilen glikol metabolizmasında glikolik asit toksik metabolittir ve ortaya çıkması metabolik asidozun en büyük sebebidir. Etilen glikol metabolizmasında majör yolak glioksilik asitin oksalik asite çevrilmesidir. Oksilik asit kalsiyum ile bileşik oluşturabilir. Hipokalsemiye, dokuda, idrarda oksalat kristallerinin çökmesine yol açabilir. Etilen glikole bağlı uç-organ hasarının; glikolik asitin direk hücresel toksisitesinden ve doku hasarının da, kalsiyum oksalat kristallerinin birikmesinden olduğu düşünülmektedir. KLİNİK ÖZELLİKLERİ Etilen glikol zehirlenmesi klasik olarak santral sinir sistemi depresyonu, metabolik asidoz ve böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Klinik zehirlenme 3 evreye ayrılır. o 1. Evre - Nörolojik evre: 30 dk ile 12 saatte başlar. Hafif baskılanmadan, nöbet komaya kadar değişebilen SSS belirtileri ortaya çıkar. Hastalarda sıklıkla ataksi, konfüzyon, sarhoşvari konuşma olabilir fakat nefeste karakteristik etanol kokusu yoktur. Kalıcı ensefalopati, asidoz, hipoksi, elektrolit bozuklukları ya da serebral ödem gibi durumlar ikincil etkilere bağlı oluşur. Glikolik asitin hücresel toksisitesi ve beyinde kalsiyum oksalat kristallerinin doku birikimi SSS toksisitesine eklenir Derman Tıbbi Yayıncılık 302

10 ve serebral ödem, menenjismus ve infeksiyöz olmayan menenjite yol açabilir. Hipokalsemi de nöbet oluşumunu tetikler. o 2. Evre - Kardiyopulmoner evre: saatte başlar. Taşikardi ve olasılıkla hipertansiyon ile karakterizedir. Metabolik asidozu kompanse etmek için takipne olabilir. Glikolata bağlı yaygın sitotoksisite ve oksalat kristallerinin dokularda birikimi; konjestif kalp yetmezliği, akut ac hasarı ve miyozit dahil çoklu organ yetmezliklerine neden olabilir. Hipokalsemi QT uzamasına miyokard depresyonuna ve aritmilere yol açabilir. Çoğu ölümler bu evrede gerçekleşir. o 3. Evre - Renal evre: Saatine kadar gecikir ve ciddi etile glikol zehirlenmelerinin en sık görülen majör komplikasyonu olan böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Sıklıkla hemodiyaliz gerekebilir, kalıcı diyaliz nadiren gerekmektedir. TANI Etilen glikol ya da metanol zehirlenmesi şüphesinde labaratuvar testleri olarak arteryel kan gazı, biyokimya paneli, serum ozmolaritesi, kreatin kinaz düzeyi, etanol düzeyleri de bakılmalıdır. Serum keton, ß-hidroksibütirat ve laktat düzeyleri, metabolik asidoz ya da osmolar açık varsa yararlıdır. Nedeni açıklanamayan asidoz olan hastada etilen glikol ve metanol zehirlenmesi düşünülmelidir. Metanol ya da etilen glikol zehirlenmesinde en iyi labaratuvar testi alkolün spesifik serum düzeylerinin ölçülmesidir. Semptomatik olmayan bireylerde serum düzeyi genellikle 20 mg/dl nin altındadır. 20 mg/dl nin üzerine çıktığında SSS belirtileri ortaya çıkabilir. Metanol düzeyinin 50 mg/dl nin üzerine çıkması ile göz problemleri, mg/dl nin üzerine çıktığında ölüm riski ortaya çıkabilir. Düzeylerin ölçüldüğü saat de önemlidir. Metanol ve etilen glikolün ölçülemediği durumlarda osmolar açıklık bizim için anlamlıdır. Osmolar gap alkolün anlamlı metabolizmaya uğra- Derman Tıbbi Yayıncılık 303

11 madan önce, toksik alkol düzeyinin en yüksek olduğu dönemde, en yüksektir. Metabolizma başladıkça asit metabolitler artar ve osmolar açık daralarak anyon açıklı metabolik asidoz gelişir. Etilen glikol varlığını saptamak için; wood lambası altında ışınma bakılabilir, fakat yanlış pozitiflikler olabilir. TEDAVİ Toksik alkoller çok hızlı emildikleri için mide boşaltılmasının yararı yoktur. Aktif kömür gerekli değildir. Tedavide temel prensipler; o Resisütasyona başlanması o Kardiyopulmoner desteğin sağlanması o Toksik metabolitlerin oluşumunun engellenmesi o Asidozun düzeltilmesi o Ana alkolün ve toksik metabolitlerin kandan temizlenmesi Toksik metabolit oluşumunun önlenmesi için, kesin tanı koymadan tedaviye başlanmalıdır. Metabolik Blokaj: o Metanol veya etilen glikolün metabolizmasında ilk basamak alkol dehidrogenaz ile gerçekleştirilir. Bu enzim etanol veya fomepizol tarafından kompetitif olarak inhibe edilir. o Fomepizolün alkol dehidrogenaza affinitesi daha fazla olduğu için ve etanolün SSS depresyonu, Gİ tahriş ve hipoglisemi gibi yan etkilerinden dolayı fomepizol öncelikli tercih edilmektedir. o Fomepizolün başlangıç yükleme dozu 30 dk da i.v. 15 mg/kg dır takiben 12 saatte bir yine 30 dk infüzyon ile 10 mg/kg olarak ek dozlar uygulanır. Tedavi 48 saatten uzun sürerse 12 saatlik dozların 15 mg/kg a çıkması önerilir. o Fomepizol toksik alkol düzeyi 20 mg/dl nin altına düşünceye ve metabolik asidoz düzelinceye kadar devam edilir. o Fomepizolün olmadığı ya da kontraendike olduğu du- Derman Tıbbi Yayıncılık 304

12 rumlarda etanol kullanılabilir. o Etanol P.O ya da İ.V verilebilir. o Etanolün yükleme dozu i.v. 800 mg/kg dır (%10 luk solüsyondan 10 ml/kg). o İdame dozu kişinin bazal etanol kullanımına göre değişir mg/kg/saat (%10 luk i.v. solüsyondan ml/kg/saat) aralığında olacak şekilde ortalama 100 mg/kg/saat ( %10 luk i.v solüsyondan 1.2 ml/kg/saat) olarak uygulanır. o Oral yükleme dozu 80-proof oranındaki (% 40 lık) alkollü içkiden mg/kg olup idame için ml/ kg/saat dozunda verilir. Serum etanol konsantrasyonu 1-2 saatte bir kontrol edilmelidir. Hemodiyalize alınan hastalarda bütün idame dozları 2 kat arttırılmalıdır. Hiperosmolar ve periferik damar yoluna tahriş etkisi olduğundan %10 luk etanol verilebilmesi için santral venöz yol gereklidir. Gebelikte fomepizolün güvenirliliği bilinmemektedir. Çocuklarda etkinliği iyi bulunmuştur. Hemodiyaliz derin asidozu, görme değişikliği, hemodinamik bozukluğu ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda acil olarak gerekli olabilir. Metanol veya etilen glikol alımından sora acil diyaliz endikasyonları; o Dirençli metabolik asidoz: ph ın 7.25 ten az olması ile birlikte anyon açığının 30 meq/l den fazla ve/veya baz defisitin -15 ten daha az olması o Görme bozuklukları o Böbrek yetmezliği o Agresif tedaviye rağmen kötüleşen yaşamsal bulgular o Standart tedaviye rağmen elektrolit bozuklukları o Serum metanol ya da etilen glikol düzeyinin 50 mg/ dl den fazla olması Metanol zehirlenmelerinde ph arasında tutacak şekilde bikarbonat infüzyonu yapılmalıdır. Alkalinizasyon proksimal renal tübüllerde geri emi- Derman Tıbbi Yayıncılık 305

13 limini azaltarak formik asit klirensini arttırmaya yardımcı olabilir. Ek tedaviler; o 4-6 saatte bir folinik asit i.v. 1 mg/kg verilebilir (50 mg a kadar) o Pridoksin ve tiamin 2 gün boyunca her 6 saatte bir, tiamin i.v 100 mg ve pridoksin i.v mg olacak şekilde verilebilir. o Magnezyum tek seferlik doz olarak 2 gr i.v magnezyum sülfat şeklinde verilebilir. TABURCULUK VE TAKİP Zehir danışma merkezi ile mutlaka görüşülmeli. Etilen glikol alımı şüphesi olan hastan 6 saat boyunca gözlenmelidir. Takiplerinde hasta asemptomatik olup, metabolik asidoz gelişmiyorsa, osmolar açık yoksa; hasta taburcu olabilir. Metanol zehirlenmesi şüphesi olan hasta 12 saat takip edilmelidir. Yoğun bakım ihtiyacı olan hastalar ileri merkeze sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Bailey DN. Detection of isopropanol in acetonemic patients not exposed to isopropanol. J Toxicol Clin Toxicol 1990; 28: Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: Battistella M. Fomepizole as an antidote for ethylene glycol poisoning. Ann Pharmacother 2002; 36: Brent J, McMartin K, Phillips S, et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. N Engl J Med 1999; 340: Brent J, McMartin K, Phillips S, et al. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001; 344: Bronstein AC, Spyker DA, Cantinela LR Jr, et al Annual Report of the American Association of Poison Control Centers National Poison Data System (NPDS). Clin Toxicol. (Phila) 2007; 45:815. Adapted from: Marx JA. Rosen s emergency medicine: concepts and clinical practice, 5th ed, Mosby, Inc., St. Louis p Currier GW, Trenton AJ, Walsh PG. Innovations: Emergency psychiatry: Relative accuracy of breath and serum alcohol readings in the psychiatric emergency service. Psychiatr Serv 2006; 57: Gaulier JM, Lamballais F, Yazdani F, Lachâtre G. Isopropyl alcohol concentrations in postmortem tissues to document fatal intoxication. J Anal Toxicol Derman Tıbbi Yayıncılık 306

14 2011; 35: Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: Jones AE, Summers RL. Detection of isopropyl alcohol in a patient with diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2000; 19: Jones AW, Andersson L. Comparison of ethanol concentrations in venous blood and end-expired breath during a controlled drinking study. Forensic Sci Int 2003; 132: Kavalcı C. Acil Serviste Adli Vaka Yönetimi. Journal of Clinical And Analytical Medicine. 2015; DOI: /DERMAN Kayipmaz AE, C Kavalci, B Gülalp, UG Kocalar, TA Giray, H Yeşilağaç, B Ak buga Ozel, E Çelikel, O Karagün. Investigation on Legal Problems Encountered Derman Tıbbi Yayıncılık 7 by Emergency Medicine Physicians in Turkey. Plosone, 2015;10(5):e Doi: /journal.pone Koga Y, Purssell RA, Lynd LD. The irrationality of the present use of the osmole gap: applicable physical chemistry principles and recommendations to improve the validity of current practices. Toxicol Rev 2004; 23: Lynd LD, Richardson KJ, Purssell RA, et al. An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol poisoning. BMC Emerg Med 2008; 8: Smith JC., Quan D. Çeviri : Akyol SAJ. Alkol zehirlenmeleri Tintinalli Acil Tıp. Editör: Tintinalli JE, Stapczynynski JS, et al. Çeviri editörü: Çete Y, Denizbaşı A ve ark. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2013.p Sullivan JB Jr, Hauptman M, Bronstein AC. Lack of observable intoxication in humans with high plasma alcohol concentrations. J Forensic Sci 1987; 32: Yürüktümen A. Alkollerle Zehirlenmeler. Acilde Klinik Toksikoloji. Editör: Satar S. 1st.ed. Adana: Nobel Tıp Kitapevi; p Derman Tıbbi Yayıncılık 307