Göğüs Cerrahisi Sedat Gürkok. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Sedat Gürkok Bölüm 1: Trakeostomi Giriş: Trakeostomi cerrahi pratikte en çok uygulanan prosedürlerden birisidir. Bu kadar sık kullanılmasına rağmen kritik hastalarda uygulanması ve zamanı konusunda tartışmalar devam etmektedir. İlk olarak M.Ö yıllarında uygulandığına dair veriler mevcuttur. 19. yüzyılın ilk yarısında dört difterili hastadan birinin trakeostomi kullanılarak kurtarılması popülerliğini arttırmış ve larinks tümörlerinde ve savaş sırasında oluşan travmalarda kullanılmaya başlanmıştır. Chevalier Jackson 1923 yılında bu prosedürün tekniğini ve endikasyonlarını tanımlamış ve bugün bile hala kullanılan cerrahi aletleri geliştirmiştir yılında ortaya çıkan Polio epidemisi ile kullanımı yaygınlık kazanmıştır. 19. yüzyılın ikinci yarınsında ise sekresyonların etkili bir şekilde kontrolü ve mekanik ventilatör tedavisindeki gelişmeler trakeostominin kullanımını arttırmıştır. Aynı başlık altında değişik terminolojik terimler kullanılmaktadır. Trakeada açıklık oluşturulmasına trakeotomi, trakeada açıklık oluşturulması ve bu açıklığa bir yapay hava yolu yerleştirilmesine trakeostomi, trakeostomi tüpünün bir kılavuz aracılığıyla Seldinger yöntemi ile 1. veya 2. trakeal halkanın aşağısından bir dilatatör yardımıyla yerleştirilmesine perkutanöz trakeotomi ve yapay hava yolunun perkutanöz veya cerrahi teknik ile krikotiroid membrandan yerleştirilmesine krikotroidotomi denir. 92

2 Endikasyonlar: Başlıca dört başlık altında toplanır. - Hava yolu obstrüksiyonunun eşlik ettiği durumlar - Alveolar ventilasyonun yetersiz olduğu ve mekanik ventyilasyon gerektiren durumlar - Sekresyonun çok fazla olduğu durumlar - Diğer durumlar Trakeotominin avantajları: - Hasta konforu daha iyidir - Artmış hava yolu güvenliği - Pulmoner temizlik daha iyi yapılır - Solunum mekaniğini düzeltir Anatomik ölü boşluk azaltılmış olur, solunum işi azaltılarak mekanik ventilatörden ayırma kolaylaşır. - Laringeal ülserasyon riski azdır - Konuşma ve mobilizasyonu arttırır, beslenmeyi kolaylaştırır - Hastalara yoğun bakım ünitesinin dışında bakım imkanı sağlar Trakeotominin dezavantajları: - Cerrahi bir prosedür olması nedeniyle oluşabilecek komplikasyonlar - Stoma ile ilgili komplikasyonlar - Trakea-innominate arter fistül olma riski - Trake-özofagial fistül olma riski 93

3 Anatomi: Trakeanın boyunda yer alan tiroid ve krikoid kartilaj, trakeal halkalar ve tiroid gland ile ilgili anatomisi şekil 1 de gösterilmiştir. Trakeotominin krikoid kartilajın en az bir veya iki halka aşağısından yapılması gereklidir ancak genellikle 2. ve 3. halkalar veya 3. ve 4. halkalar arasından trakeotomi açılmaktadır. Tarakeotominin krikoid kartilaja çok yakın açılması subglottik stenoz gelişme riski taşırken, çok aşağı seviyeden açılması ise trunkus brakiosefalikus hasarına neden olabilir. Şekil 1. Boyunun anatomisi Cerrahi teknik: a. Cerrahi trakeotomi: Trakeostominin açılması ameliyathane şartlarında ve genellikle endotrakeal tüp ile hava yolu temin 94

4 edildikten sonra yapılmaktadır. Hasta supin pozisyonda masaya yatırılır ve boyun hafifçe ekstansiyona getirilir. Genel anastezi tercih edilir ama lokal anestezi ile de işlem yapılabilir. Referans noktası olarak krikoid kartilaj seçilir. Bu kartilaj şişman insanlarda bile kolaylıkla palpe edilebilir ve 1 cm aşağısından 3-4 cm uzunluğunda bir insizyon yapılır. Platisma kası ve strep kaslar geçilir ve genellikle 2. trakeal halka seviyesinde bulunan tiroid glandın istmusuna ulaşılır. Tiroid istmusu üst ve alt seviyeden disseke edildikten sonra altından klemp geçirilerek istmus ikiye ayrılır ve trakea krikoid kartilaj ve 4. kıkırdak halka seviyesine kadar ortaya konur. Tarakeanın 1. halkası sağlam kalacak şekilde şekil 2 de gösterildiği gibi vertikal veya transvers inzisyon uygulanır. Endotrakeal tüp subglottik alana kadar çekildikten sonra trakeostomi tüpü dikkatlice açılan alandan trakea içerisine yerleştirilir. Cilt 3/0 ipek ile kapatılır ve trakeostomi kanülü sütürle ve trakeostomi bantları boyundan geçirildikten sonra istenmeden çıkmasını önlemek amacıyla sabitlenir. b. Perkutanöz dilatasyonel trakeotomi: İlk olarak 1985 yılında Ciaglia tarafından tanımlanmıştır. Teknik bir iğne ile trakeada küçük bir açıklık oluşturulduktan sonra bunun dereceli olarak künt ve progresif bir şekilde genişletilmesi esasına dayanır. J şeklinde kılavuz bir tel ufak cilt insizyonundan trakeaya yerleştirilen iğne klavuz alına- 95

5 rak yerleştirilir ve iğne geri çekilerek kılavuz kateter J tel üzerinden kaydırılarak trakeaya yerleştirilir. Bu işlemi takiben trakeada künt bir şekilde dilatatörler ile yerleştirilecek trakeal kanüle uygun olarak açıklık oluşturulur yılında ise yine aynı araştırmacı tarafından bu teknik modifiye edilmiştir. Kullanılan bu seri dilatasyonlar yerine, hidrofilik kaplı, keskin uçlu bir dilatatör ile tek seferde uygulanan ve tam dilatasyon oluşturan bir yöntem geliştirilmiştir. Bu teknik en çok kullanılan tekniktir ancak bundan başka tanımanmış iki farklı teknik daha vardır yılında ise PercuTwist ismi ile anılan tek seferde dilatasyon esasına dayanan yeni bir teknik tanımlanmıştır. Bu setin içerisinde, J şeklinde kılavuz tel, bistüri, geniş çaplı iğne, hidrofilik kaplı PercuTwist dilatatör, özel olarak dizayn edilmiş 9 mm iç çapa sahip PercuTwist trakeotomi kanülü ve yerleştirici dilataör vardır. Bu dilatatör temel olarak geniş düz ve dişli bir vidaya benzemektedir. Komplikasyonlar: a. Erken Komplikasyonlar: Kanama, yara yeri enfeksiyonu, subkutanöz amfizem, tüp obstrüksiyonu ve tüpün erken yer değiştirmesi. b. Geç Komplikasyonlar: Yutma problemleri, trakeal stenoz, trakea-innominate arter fistülü, trakeözofagial fistül, granülom formasyonu ve persistan stoma, 96

6 Şekil 2. Trakeaya uygulanan insizyonlar. Trakeostominin bakımı: - Trakeostomi kanülü güvenli bir şekilde sabitlenmeli ve 5-7 günde oluşacak kutano-endotrakeal yolun oluşması sağlanmalıdır. Yara yeri enfeksiyonun önlenmesi için temiz ve kuru tutulmalıdır. İkili kanül kullanılmış ise iç kanülün günlük olarak değiştirilmesi gerekirken, dış kanül kutanoendotrakeal epiteliyizisyonu engelleyebileceğinden dolayı 5-7 günden önce değiştirmemelidir. Trakeastomi kanülünün bükülmesi trakeal stenoza yol açabileceğinden azami dikkat gösterilmelidir. - Tüpün cuff basıncı mmhg aralığında olmalıdır mmhg basıncın üzerinde olan cuff basınçları beslenme bozukluğuna ve dolayısıyla trakeal stenoza yol açabilir. 18 mmhg basıncın altın- 97

7 da olan cuff basınçlarında ise cuff distaline sekresyon geçerek nasokomiyal pnömoniye yol açabilir. - Üst hava yollarının filtre edici, nemlendirici ve ısıtıcı özelliği trakeostomi açılması ile by-pass edildiğinden mukozal hasar, mukosiliyer transportta kaybolma ve sekresyonların kalınlaşmasına yol açar ve bunun neticesinde alt solunum yolu enfeksiyonları gelişebilir. Bunu önlemek için trakeostomi ile ventile edilen hastalarda verilen hava mutlaka nemlendirilmeli ve ısıtılmalıdır. Trakeostomi açılma zamanı: Endotrakeal tüp kullanımı laringeal hasara yol açabilirken trakeostomide cerrahi ve stoma ile ilişkili komplikasyonlara neden olabilir. Trakeostomi ortalama 11. günde açılmaktadır ancak mekanik ventilasyonun 14 günden uzun süreceği düşünülen kritik hastalarda erken trakeostomi açılması ile mekanik ventilasyon ve yoğun bakım ünitesinde kalma süresi kısaltılabilir. 98