Olgularla Ekmud Ankara Günleri 22 Mayıs Dr Gülbin Canpolat Dr Cemal Bulut

Transkript

1 Olgularla Ekmud Ankara Günleri 22 Mayıs 2013 Dr Gülbin Canpolat Dr Cemal Bulut

2 Olgu yaşında erkek hasta 15 yıldır KBY nedeniyle hemodiyalize giriyor Şikayeti: 3 haftadır halsizlik ve ateş Ateş yüksekliği ile acil servise getirilen hasta kateter enfeksiyonu ön tanısıyla yatırıldı

3 FM de ateş: 38,1 C Nabız:80/dk, aritmik AC : Sağ orta-bazalde ral (+) Kardiyak: Üfürüm yok Subklavian katater giriş yeri temiz Batın rahat Ense sertliği yok Bilinç normal

4 WBC: 13800/µL Hb: 7,8g/dl PLT: /µL CRP> 20,4mg/dl Prokalsitonin: 50µg/l Sedimentasyon: 84mm/s Kreatinin:4,2mg/dl ALT:495 U/L AST:162 U/L ALP:217 U/L GGT: 115 U/L KŞ:220 mg/dl D-dimer: 9 INR:1,9

5 00:15 Ön Tanınız nedir? a) İnfektif endokardit b) Kateter enfeksiyonu c) Pnömoni d) İdrar yolu enfeksiyonu % % % %

6 Hastaya kateter enfeksiyonu ön tanısıyla 1x2 gr IV ampisilin-sulbaktam başlandı. Yatışında alınan kan-kateter kültürleri 1. günde (+) alarm verdi. Boyasında gr (+) koklar görüldü.

7 Tedavinin 3. gününde ateşsiz takip edilen hastanın KCFT değerlerinde artış oldu. AST: 825 U/L ALT: 1175 U/L WBC: /µl Ritm bozuklukları, troponin yüksekliği (706) EKG de V4-V5 ST depresyonu olması üzerine kardiyolojiye danışıldı. Coraspin, plavix, clexan başlandı. Anemi, inatçı hipoglisemileri olduğu için nefroloji ve endokrine danışıldı.

8 Ateşsiz izlenen hastanın Kan kültüründe MSSA, kateter kültüründe MSSA üredi. Tedavinin 5. gününde çekilen EKO da sağ atriyum içinde trombus? vegetasyon? olabilecek hareketli kitle izlendi. TEE yapılması önerildi.

9 Yüksek İhtisas Hastanesinde TEE çekildi ve sağ atriumda vegetasyon? kitle? rapor edildi.

10 00:15 Tedavi öneriniz ne olur? a) Tedaviye gentamisin eklerim b) Vankomisin+Gentamisin c) Daptomisin d) Vankomisin+Rifampisin+Gentamisin e) Mevcut tedaviye devam ederim % % % % %

11 S aureus a bağlı bakteremi ve endokarditi olan 236 hastada yapılan bir çalışmada daptomisin monoterapisinin gentamisin+ antistafilokokal penisilin veya gentamisin+vankomisin tedavisi kadar etkin olduğu gösterilmiştir. N Engl J Med. 2006;355(7):653

12 Daptomisin 1x 500mg IV /48s tedavisine geçildi. Kardiyoloji-KVC tarafından konseyde tartışıldı. Operasyonla trombektomi yapılmasına ve kateterinin çıkarılmasına karar verildi.

13 Takibimizin 7. daptomisin tedavisinin 2. gününde Diyaliz sırasında genel durumu kötüleşti Kardiyak arrest gelişen hasta CPR a cevap vermedi.

14 Olgu 2 70 yaşında erkek hasta DM ve KBY tanılı Hemodiyalize giriyor By-pass öyküsü var 1 haftadır diyaliz sırasında ateş yüksekliği olması nedeniyle moksifloksasin tb başlanmış. Ateş yüksekliği devam ettiği için polikliniğimize başvurmuş

15 Fizik Muayene Ateş 38,8 C Kardiyak: ritmik, üfürüm yok Solunum: her iki bazalde ral (+) Batın rahat Ense sertliği yok Bilinç normal Hemodiyaliz kateter giriş yeri temiz

16 WBC:20400/ µl Hb:11 g/dl TİT:90 lökosit Kreatinin:7,2 mg/dl Prokalsitonin> 100 ESR: 52mm/s CRP:13,6 mg/dl

17 Piyürisi olan ve kateter enfeksiyonu düşündüğümüz hastaya daptomisin 1x350 mg/48s ve meropenem 1x500mg IV başlandı. Yatışında alınan kan-kateterden alınan kan kültüründe Citrobacter freundii üredi. Daptomisin kesildi. Tedavinin 5. gününde ateş yüksekliği devam ediyor ve CPR:17,9 mg/dl

18 00:15 Ne tetkiki önerirsiniz? a) Abdominal USG b) Toraks CT c) EKO d) Kan ve kateter kültür tekrarı % % % %

19 EKO 72 saatten uzun süre tedaviye cevap vermeyen tüm bakteriyemilerde yapılması önemlidir: Tanı Kapak disfonksiyonunun belirlenmesi, Hemodinamik durumun değerlendirilmesi, Şant veya apselerin tespiti Komplike hastalarda Virülan organizma, Ciddi hemodinamik bozukluk, Sebat eden ateş/bakteriyemi Am J Kidney Dis. 57(4):

20 TTE: Sağ atriyum içinde sağ atriyumu tamamına yakınını dolduran 4,4 x 4,4 cm çapında kitle izlendi. Hasta KVC ile konsülte edildi ve operasyon kararı alındı

21 Trombektomi operasyonu sonrası 4. gün genel durumu bozulup bilinci kapanan hasta YBÜ ne alındı. YBÜ deki izlemi sırasında alınan kan kültürlerinde C. freundii üremedi. YBÜ de izlenen hasta 25. gününde kardiyak sebeple ex oldu.

22 Olgu 3 48 yaşında erkek hasta KBY nedeniyle subklavian kateterden hemodiyaliz alıyor. Diyaliz sırasında ateş yüksekliği olması nedeniyle nefroloji polikliniğinden polikliniğimize yönlendiriliyor

23 FM Ateş: 39 C Kardiyak sesler olağan Solunum sesleri olağan Batın rahat Ense sertliği yok Bilinç açık Kateter etrafı temiz

24 Laboratuvar bulguları WBC:4100/ µl Hb:12mg/dl PLT: /µl Kreatinin: 7.7mg/dl CRP: 3mg/dl Prokalsitonin: 7,3µg/l Sedimentasyon: 77mm/s

25 Hastaya yatışında teikoplanin 1x400 mg /12s 3 doz yükleme sonrası 1x400 mg/72s başlandı. Yatışında alınan kan- kateterden alınan kan kültüründe Enterobacter cloacae üredi. Diyaliz merkezinde diyaliz sırasında ateşi olduğunda alınan kan kültüründe aynı etken üredi. Hastanın tedavisi meropenem 1x500mg IV ile değiştirildi.

26 Meropenem tedavisinin 4. gününde ateşi devam ettiği için TTE yapıldı. Sağ atrium içinde vena cava superior ile ilişkili, kateter ucunda 0,9x0,9 cm kitle imajı saptandı. TEE çekilmesi önerildi.

27 Çekilen TEE de vena cava süperiordan sağ atriuma uzanan kateterin yaklaşık 5cm lik bölümünde üzeri sıvalı tarzda en kalın yerinde 1 cm genişliğinde hafif ekojen görünümde nonhomojen önemli hareketi olmayan yapı kitle? trombüs?

28 Kardiyoloji kons: Clexan 2x 0,4 antikoagulan tedavi başlanması ve 10 gün sonra EKO kontrolü önerdi. Hastanın meropenem tedavisine devam edildi. Ateşsiz takip edilen hastanın tedavisinin 10. gününde çekilen TTE da kateter ucundaki trombüs sebat etmekteydi. Hastaya KVC tarafından cerrahi müdahale ile trombektomi yapıldı ve kateter çıkarıldı.

29 Tedavinin 18 gününde TTE trombüs yok Meropenem tedavisi 21 güne tamamlanarak hasta şifa ile taburcu edildi.

30 Olgu4 63 yaşında bayan hasta Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle rutin hemodiyaliz programında Son 2 diyaliz gününde ateş yüksekliği olması üzerine nefroloji servisine yatışı yapılmış İzleminde 39 ºC ateşi olması nedeniyle kliniğimize konsülte edildi.

31 Fizik muayene 3-4/6 kardiyak üfürüm AC sesleri olağan Batın rahat Ense sertliği yok Subklavian kateter giriş yeri temiz

32 Yatışında yapılan tetkiklerinde WBC: 14700/µL (%86 nötrofil) Hb: 8,1 mg/dl PLT: /µL CRP:13 mg/dl Kreatinin: 4,7 mg/dl ESR: 75 mm/s TİT:30 hücre/mm 3

33 00:15 Tanınız nedir? a) İnfektif endokardit b) Kateter enfeksiyonu c) Pnömoni d) İdrar yolu enfeksiyonu % % % %

34 Enfeksiyon Hastalıkları Konsultasyon sonucu: Ekokardigrafi çekilmesi, Kan-kateter kültürü alınması, Hastaya ampisilin 1x2 gr IV ve gentamisin 1x 120 mg/48s IV şeklinde başlanması önerildi.

35 Eko bulguları: sağ atrium içinde kateterle ilişkili hareketli 1,0 x 1,1 cm çapında vejetasyon? trombus? ile uyumlu olabilecek kitle, 1. AY izlendi. Antikoagulan tedavi başlandı

36 Tedavinin 3. gününde Hastanın yatışında alınan periferik kan kültüründe MSSA üredi. Ampisilin-gentamisin tedavisine devam edildi.

37 Tedavinin 6. gününde Hasta ateşsiz WBC:4800/ µl CRP:5,3 mg/dl Sedimentasyon: 80/s Tedavinin başlandığı gün alınan kan ve kateterden alınan kan kültüründe MSSA üredi. Tekrar kan-kateter kültürleri alındı.

38 Tedavinin 10. gününde Hasta ateşsiz Tedavinin 6. gününde alınan kan- kateter kültüründe MRKNS üredi. Ampisilin- gentamisin tedavisi kesilerek vankomisin 1gr IV/ 96s e geçildi.

39 Vankomisinin 4. gününde Ateş yok WBC: 3800/ µl CRP: 2.2 mg/dl

40 Vankomisin tedavisinin 12. günü Ateş yok WBC: 3800/µL CRP: 1 mg/dl Tedavinin 7. gününde alınan kan ve kateter kültüründe MRKNS üremesi devam etti. Kan-kateter kültürü tekrarı önerildi. EKO kontrolü önerildi

41 Tedavinin 17. gününde çekilen EKO da vegetasyon yok WBC: 5200/ µl CRP: 8,1 mg/dl Ateş yok 13. günde alınan kateter kültüründe MRKNS üredi.

42 00:15 Yaklaşım ne olmalıdır? a) Kateter çıkartılmalıdır b) Ab tedavisi değiştirilmelidir c) Kilit tedavisi eklenmelidir d) a+b e) b+c % % % % %

43 Ampirik Tedavi - Gram Pozitifler Merkezin MRS insidansı yüksekse Vankomisin (teikoplanin) Vankomisin MİK değerleri 2ug/mL ise diğer ajanlar ör.daptomisin kullanılabilir (A-II) Linezolid ampirik tedavide kullanılmaz (A-I) Mermel et al.cid 2009:49 :1-45

44 Hastanın tedavisi Daptomisin 1x350 mg/ 48s şeklinde değiştirildi. Katetere kilit tedavisi Daptomisin 3,5mg/ml uygulandı.

45 Hangi durumda kateter çıkartılmasına a) Ağır sepsis gerek yoktur? b) Hemodinamik olarak stabilite yok c) Mikrorganizmanın duyarlı olduğu uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen devam eden kan dolaşım infeksiyonu d) S. epidermidis, e) P. aeruginosa % % % % % 00:15

46 Kateter Çıkarılması Gereken Koşullar Uzun süreli kateterlerde; Ağır sepsis Hemodinamik olarak stabilite yok Süpüratif tromboflebit Endokardit Mikrorganizmanın duyarlı olduğu uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen devam eden kan dolaşım infeksiyonu S. aureus, P. aeruginosa, Fungus veya Mycobacteria (A-II). Eradike edilmesi güç mikrorganizmalar (etken olduğu kanıtlanarak) Bacillus spp, Micrococcus sp veya Propionibacteria) B-III

47 Daptomisin tedavisinin 6. gününde alınan kankateter kültüründe üreme yok WBC: 5600/µL CRP: 3,7 mg/dl Daptomisin tedavisi 21. günde kesildi.

48 Hemodiyaliz ve İnfektif Endokardit

49 Hemodiyaliz hastalarında infeksiyonlar ikinci sırada ölüm nedenidir: Kateter veya AV fistül nedeniyle tekrarlayan sekonder veya geçici bakteriyemiler sık Üremiye bağlı immün fonksiyonlarda azalma (hücresel immünite, nötrofil fonksiyon ve kompleman aktivasyon bozuklukları) Kontamine aletler, malzemeler, ilaçlar, yüzeyler ve el kaynaklı bulaş riski yüksek Hastane yatış sıklığı fazla (hastane kaynaklı infeksiyonlar)

50 Hemodiyaliz hastalarında İE insidansı 308/100,000 hasta yılı, Normal populasyondan kat daha fazla ( vaka her 100,000 hasta yılı)

51 Bir yıllık mortalite oranı %30 ile %56 arasında değişmektedir ve bu oran normal populasyonun 2 katıdır.

52 00:15 Hemodiyaliz hastalarında en sık tutulan kapak hangisidir? a) Mitral kapak b) Aortik kapak c) Triküspit kapak d) Pulmoner kapak % % % %

53 Sol kalp endokarditi sağ kalp endokarditinden 2 kat fazla görülür Mitral kapak en sık etkilenen kapaktır Bunu aort kapağı izler Ann Thorac Surg 2007;83:2081 6

54 Toplumda hastaların %25-30 unda cerrahi tedavi gerekmektedir. HD hastalarında da bu oran benzerdir.

55 HD hastalarında en sık etken S aureus tur

56 Enfeksiyon riski doğal arterio-venöz fistül< sentetik graftlar< tünelli kateterler < tünelsiz kateterler

57 Tanı Klinik bulgularla IE i komplike olmayan kateter enfeksiyonundan ayırmak güçtür

58 Duke kriterlerinin varlığını değerlendirmek tam olarak mümkün değil: Pekçok HD hastasında bulunan kateterler primer enfeksiyon kaynağı olabilir Ateş bu grupta daha az görülmektedir (%45-70 e karşın %80-90) Diğer enfeksiyon bulguları da daha az görülmektedir Tanı sıklıkla gecikmeli konulur.

59 Bu nedenle bakteremi görülen hastalarda EKO yapılması son derece önemlidir.

60 Hemodiyaliz hastalarında TTE dan sonra TEE yapılması zorunlu durumlar Yeni başlayan kalp yetmezliği Endokarditi düşündüren bulguların olması Hipotansiyon gelişmesi, (özellikle hipertasif bir hastada) IE geçirme öyküsü Vasküler cerrahi öyküsü IE için tipik mikroorganizmaların izole edilmesi Tekrarlayan bakteriyemi atakları, (tedavi kesildikten sonra) HD kateteri olan hastalar

61 IE süphesi Yüksek riskli hasta TTE + TEE TTE Kötü görüntü kalitesi TTE+ TTE - Komplikasyon şüphesi var Klinik seyirde düzelme yok Diğer kaynaklar araştırılmalı Düşük risk

62 Erken ve Geç Dönem Mortalite İçin Klinik ve Ekokardiyografik Risk Faktörleri ERKEN DÖNEM Septik emboli Mitral kapak tutulumu Vejetasyon boyutu > 2 cm 2 (TEE) GEÇ DÖNEM Yaş >65 yıl KBY nedeni olarak DM varlığı SVO/TIA Mitral kapak tutulumu IE etkeni olarak MRSA veya VRE olması

63 Tüm HD hastaları cerrahi müdahale için aday hastalar olarak değerlendirilmelidir.

64 Bu tedavi ile KNS enfeksiyonlarında %75-84 başarı sağlanırken bu oran enterokok enfeksiyonlarında %61 ve S aureus enfeksiyonlarında %40-55 tir.

65 Kateter ilişkili sağ atrial trombus Santral venöz kateterlerin nadir bir komplikasyonu Pek çok komplikasyona neden olabilir Pulmoner emboli Septik emboli Aritmiler Kardiyak fonksiyon bozuklukları Yüksek mortalite

66 Patogenez Kateterin yanlış yerleştirilmesi İdeal kateter yeri SVK ile SA bileşkesi veya SA girişi Lineer ve sabit kan akımı trombüs oluşunu engellerken, atrium tabanında bulunan kateterler kan akımını bozar. Kateterin atrial duvara yaptığı mekanik iritasyon pıhtı oluşumunu kolaylaştırır. Hiperkoagulobilite

67 Kolaylaştırıcı faktörler Silikon olmayan kateterler Kateterin yeri Kateterin süresi TPN Prematürite

68 Klinik Aseptomatik Kateterlerin %46 sında trombus gelişebilir Am Heart J. 1989;118: Tekrarlayan pulmoner emboliler Yeni üfürümlerin ortaya çıkması Dispne Pulmoner ödem Sağ kalp yetmezliği Kontrol edilemeyen sepsis

69 Bazı trombusler infekte olabilir ve Mortalite artar (%33 e %14) Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 475-6

70 Tanı Transözefagial ekokardiyografi En güvenlir yöntem Kateter ucunun yeri ve trombus hakkında bilgi verir Transtorasik ekokardiyografi İlk tercih olabilir İnvaziv değil Sağ atrium ve SVK görüntülemesinde yeri sınırlı MR TTE de saptanan trombusleri saptamada kullanılabilir

71 Tedavi Çok tartışmalı Kateterin çekilmesi sorunları çözmez Tromboliz Antibiyotik Antikoagulasyon Cerrahi tedavi

72 Tedavi Kateter kalacaksa; Antikoagulan tedavi Antibiyotik tedavisi EKO kontrolü

73 Tedavi Kateter çekilecekse; Antikoagulan tedavi Antibiyotik tedavisi Kateterin çıkarılması

74 Tedavi Cerrahi Tedavi: Antikoagulan tedaviye cevapsızlık Trombüsün yeri ve büyüklüğü Hem atrium hem de katetere adezyon Emboli veya obstrüksiyon riski Düşük cerrahi riskli hasta

75

76 Nephrol Dial Transplant 2012; 27:

77 SAĞ ATRİAL TROMBUS EVET ALTERNATİF YÖNTEM HAYIR KATETERİ ÇIKART DEĞİŞTİR Değiştirme veya çıkartma işlemi antikoagulan tedaviden sonra başlanmalı (Özellikle büyük, hareketli veya kateter ucuna tutunmuş ise) Antikoagulan tedavi yapılamıyorsa, trombus>6 cm veya kardiyak bozukluk veya endokardit Hayır Evet Cerrahi için uygun mu? Hayır Evet Cerrahi trombektomi Trombüsün Perkütan intravasküler yolla uzaklaştıılması

78 Öneri Uzun süre kullanılan kateterlerde TTE ile hastaların değerlendirilmesi

79 Teşekkürler