REMİSYONDA ŞİZOFRENİ VE BİPOLAR BOZUKLUK HASTALARINDA ZİHİN KURAMI BOZUKLUKLARININ İÇGÖRÜ VE DİĞER BİLİŞSEL İŞLEVLERLE İLİŞKİSİ. Dr.

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ REMİSYONDA ŞİZOFRENİ VE BİPOLAR BOZUKLUK HASTALARINDA ZİHİN KURAMI BOZUKLUKLARININ İÇGÖRÜ VE DİĞER BİLİŞSEL İŞLEVLERLE İLİŞKİSİ Dr. Ayşegül SAKARYA PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN ANKARA 2012 i

2 KABUL VE ONAY i

3 ÖNSÖZ Tezimin gerçekleşme sürecinin her aşamasında ve uzmanlık eğitimim süresince karşılaştığım her tür sorunda özenli destek ve katkılarından dolayı, tez danışmanım, değerli hocam Prof. Dr. Halise Devrimci Özgüven e, Değerli hocam, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Engin Turan a, Kişisel gelişimime ve eğitimime özverili katkılarından dolayı, tüm uzmanlık eğitimim boyunca bana emek vermiş olan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı ndaki tüm değerli hocalarıma, Tezime katkılarından dolayı Doç.Dr. Erguvan Tuğba Özel Kızıl a ve Uz. Dr. Bora Baskak a, tezimle ilgili nöropsikolojik test uygulamaları konusundaki yardımları nedeniyle Klinik Psikolog Seda Haran a, tezime katkılarından dolayı Klinik Psikolog İlkiz Altınoğlu Dikmeer ve Klinik Psikolog Tuğba Ayaz a, Yaşamım boyunca bana her zaman destek olan annem ve babama, Bu beş yıllık süre zarfında, kişisel ve mesleki olgunlaşmamdaki katkılarından dolayı en iyi arkadaşım ve sevgili eşim Dr. Direnç Sakarya ya, hayatımın son iki yılını, en güzel yıllarım haline getiren, varlığıyla hayatı daha iyi anlamama aracı olan sevgili oğlum Kerem Sakarya ya en içten teşekkürlerimle... Dr. Ayşegül SAKARYA ii

4 İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY... i ÖNSÖZ... ii İÇİNDEKİLER... iii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... vi TABLOLAR DİZİNİ... vii 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Zihin Kuramı Kavramının Tanımı ve Fenomenolojisi Zihin Kuramının Tanımı Zihin Kuramı Kavramının Tarihçesi Zihin Kuramının Evrimsel Karşılığı Zihin Kuramı Kavramının Tanımlayıcı Modelleri Zihin Kuramının Nöroanatomik Karşılığı Psikiyatrik Hastalıklarda Zihin Kuramı Şizofrenide Zihin Kuramı Bipolar Bozuklukta Zihin Kuramı Şizofreni ve Bipolar Bozukluk İlişkisi Psikotik Bireylerde ZK Bozukluklarının Bilişsel İşlevlerle İlişkisi Çalışmanın Dayanakları, Amacı ve Hipotezleri GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem Hastalar İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri Sağlıklı Kontroller İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri Hastalar ve Sağlıklı Kontroller İçin Çalışmadan Dışlanma Ölçütleri Veri Toplama Araçları Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formları DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) iii

5 Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği-Revize Form (WYZÖ- R) Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) İşitsel Üçlü Sessiz Harf Sıralaması Testi ZK Testleri Birinci Derece ZK Testi İkinci Derece ZK Testi İmayı Anlama Testi Pot Kırmayı Fark Etme Testi Sözel Kelime Akıcılığı Testi-Kontrollü Kelime Çağrışım Testi Birchwood İçgörü Ölçeği Tedaviye Uyumun Değerlendirmesi Sosyal ve Mesleki İşlevselliğin Değerlendirilmesi Ölçeği (Social and Occupational Functioning Assessment Scale - SOFAS) Hastalık Şiddetini Değerlendiren Ölçekler Young Mani Derecelendirme Ölçeği Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) Klinik Global Değerlendirme Ölçeği (Clinical Global Impressions - CGI) İşlem İstatistiksel Analiz BULGULAR Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik Özellikleri Hastaların Klinik Özellikleri Bilişsel İşlevlere İlişkin Bulgular iv

6 Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun WYZÖ-R Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi- ANOVA) Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun İÜSHST(ACT) Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-anova) Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun Sözel Akıcılık Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-anova) Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun WKET Tamamlanan Kategori ve Perseveratif Hata Sayıları Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi-anova ve Kruskal Wallis) Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Puanları Açısından Karşılaştırılması ZK Performansı ile Bilişsel Becerilerin İlişkisinin İncelenmesi (MANCOVA) Bipolar Bozukluk Grubu Şizofreni Grubu Kontrol Grubu Hastalardaki İçgörü Düzeyine İlişkin Bulgular Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Becerilerinin İçgörü Puanları, SOFAS ve Tedaviye Uyum Düzeyleri ile İlişkisi (Korelasyon Analizleri) Bipolar Bozukluk Grubu Şizofreni Grubu Kontrol Grubu TARTIŞMA ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER v

7 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ZK SCID-I WYZÖ-R WKET : Zihin Kuramı : DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme : Wechsler Yetişkinler için Zekâ Ölçeği-Revize Form : Wisconsin Kart Eşleme Testi İÜSHST (ACT) : İşitsel Üçlü Sessiz Harf Sıralama Testi SOFAS YMDÖ HDDÖ PANNS CGI ZK-1 ZK-2 İA PKF ANOVA MANCOVA : Sosyal ve Mesleki İşlevselliğin Değerlendirilmesi Ölçeği : Young Mani Derecelendirme Ölçeği : Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği : Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği : Klinik Global İzlenim Ölçeği : Birinci Derece Zihin Kuramı Testleri : İkinci Derece Zihin Kuramı Testleri : İmayı Anlama : Pot Kırmayı Fark etme : Tek Yönlü Varyans Analizi : Kovaryantların Çoklu Analizi vi

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Tablo 2. Tablo 3. Tablo 4. Tablo 5. Tablo 6. Tablo 7. Tablo 8. Tablo 9. Tablo 10. Tablo 11. Tablo 12. Şizofreni Belirtileri - Zihin Kuramı İlişkisini İnceleyen Çalışmaların Özetleri Şizofrenide Bilişsel Bulgular - Zihin Kuramı İlişkisini İnceleyen Çalışmaların Özetleri Bipolar Bozuklukta Bilişsel İşlevler ve Zihin Kuramını İnceleyen Çalışmaların Özetleri Hastaların ve Sağlıklı Kontrol Grubunun Sosyodemografik Özellikleri Hastaların Klinik Özellikleri (Tek yönlü varyans analizi- ANOVA) Bipolar Bozukluk, Şizofreni ve Kontrol Grubunun Bilişsel Testler Açısından Karşılaştırılması (Tek yönlü varyans analizi ANOVA) Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun ZK Puanları Açısından Karşılaştırılması (Kruskal Wallis testi) Şizofreni, Bipolar Bozukluk ve Kontrol Grubunun Toplam ZK Puanları Bipolar Bozukluk Hastalarında ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) Şizofreni Hastalarında ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) Kontrol Grubunda ZK Performansı ile İlişkili Bilişsel Beceriler (MANCOVA) Şizofreni ve Bipolar Bozukluk Grubunun İçgörü Puanları Açısından Karşılaştırılması vii

9 1. GİRİŞ Şizofreni, biliş, duygu, algı ve davranışın diğer bileşenlerinde bozulmalar ile giden, işlevselliği bozan, sıklıkla şiddetli seyreden, uzun süren ve belirtileri değişkenlik gösterebilen bir klinik sendromdur. Sıklığı ve yaşam boyu yaygınlık hızları tüm dünyada kabaca benzedir (Buchanan ve Carpenter 2005). Görülme sıklığı erkeklerde kadınlara göre bir buçuk kat fazladır. İnsidansı yüzbinde , yaygınlığı % 1 düzeyindedir (Lauriello ve Bustillo 2005). Genel olarak tedaviye yanıtı iyi olmayan, ağır yeti yitimine neden olan, süreğen bir hastalıktır. Hastalık genellikle akut alevlenmeler ve kısmi düzelme dönemleri ile seyreder. Bipolar bozukluk, dönemsel ve yineleyici bir gidiş gösteren; depresif, manik ya da karma dönemlerle ve eşik altı belirtili ya da sağlıklı/belirtisiz ara dönemlerle tanımlanan, alevlenmeler sırasında hastalarda ciddi sosyal ve mesleki işlevsellik kaybına yol açan, süreğen bir hastalıktır. Büyük ölçüde ailesel geçiş gösterir. Bipolar bozukluk başlığı altında Bipolar 1 ve 2 bozukluklar, Siklotimi ve Başka Yerde Sınıflandırılamayan Bipolar Bozukluk yer almaktadır (DSM-IV-TR). Bu tez çalışmasında Bipolar Bozukluk ifadesi Bipolar 1 ve 2 bozukluklar için kullanılmıştır. Bipolar 1 bozukluk için yaşam boyu yaygınlık %0-2.4 düzeyindedir. Kültürel ve etnik gruplar arasında ya da kadın erkek cinsiyetine göre sıklık ve yaygınlıkta fark yoktur. Bipolar 2 bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı ise % düzeyindedir ve kadınlarda biraz daha sık görülmektedir (Rihmer ve Angst 2007). Bipolar bozukluk için; hasta olarak geçirilen zaman, hastalığın şiddeti, yüksek ek tanı sıklığı (alkol madde kullanım bozuklukları, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları) ve psikososyal işlevsellikte azalma hastaların yaşam kalitesini ciddi biçimde etkilemektedir (Leboyer ve ark., 2005). Bipolar bozukluk ve şizofreni hastalıklarının aynı spektrumda (şizotipi) yer aldıkları düşünülmektedir. Sosyal biliş ve zihin kuramı işlevleri; hem bipolar bozukluk, hem de şizofreni için önemli kavramlardır. Sosyal biliş, kişinin kendisiyle diğerleri arasındaki ilişkinin tasarımlarını yapılandırabilme, bu tasarımları sosyal davranışları esnek bir şekilde yönlendirebilmek için kullanabilme becerisidir. Sosyal uyaranları işleme becerisi 1

10 sosyal etkileşimler için çok önemlidir. Sosyal bilginin işlenmesi ile ilgili önemli kavramlardan biri de Zihin Kuramı (ZK) kavramıdır. ZK, başkalarının davranışlarını açıklamak ve bu davranışları tahmin edebilmek için, onların zihinsel durumlarını kavrayabilme becerisidir. Bu yönüyle ZK nın sosyal bilişi en iyi açıklayan bilişsel model olduğu varsayılmaktadır. Hem şizofreni hastaları ve birinci derece akrabalarında, hem de bipolar bozuklukta, hastalık dönemi ve ara dönemin her ikisinde ve hastaların birinci derece akrabalarında ZK yetisinde bozulmalar olduğu bildirilmektedir (Pinkham ve ark. 2003; Janssen ve ark. 2003; Irani ve ark. 2006; Inoue ve ark. 2004; Kerr ve ark. 2003; Bora ve ark ve 2009). Hem şizofreni, hem de bipolar bozuklukta bilişsel işlev bozuklukları tanımlanmaktadır. Şizofrenide bilişsel işlevlerde bozulma; dikkat dağınıklığı, bilgi işleme hızı, akıl yürütme, sorun çözme, sosyal biliş, sözel - görsel öğrenme güçlükleri gibi farklı alanlarda gözlenmektedir. Sosyal işlevsellikteki bozulmadan; dikkat, dil becerileri, bellek ve bilgi işlemedeki aksamaların daha fazla sorumlu olduğu bildirilmektedir. Bilişsel işlev bozuklukları ve şizofreni belirtileri arasındaki karşılıklı ilişki konusunda araştırmalar giderek artmaktadır (Buchanan ve Carpenter 2005). Şizofreni ve bipolar bozuklukta ZK deki bozulmanın hangi bilişsel belirtilerle ilişkili olduğu konusunda yayınlar olsa da, birçok bilişsel işlevi aynı anda değerlendiren araştırma bulunmamaktadır. Remisyondaki şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının ZK açısından birbirleri ve grubu ile yürütücü işlevler, içgörü, tedaviye uyum düzeyi, sosyal işlevsellik, hastalık süresi ve belirti düzeyleri değişkenlerinin tümüyle ilişkisinin incelendiği çalışmaların eksikliğinden yola çıkılarak, bu çalışmada bu değişkenlerin tümünü kapsayacak biçimde değerlendirme yapılması planlanmıştır. İçgörü eksikliği şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarının önemli bulgularından biridir. İçgörü, çeşitli tanımları olan çok boyutlu bir kavramdır. Çoğu tanım, kişinin tedavi gerektiren bir zihinsel hastalığı olduğunun, bu hastalığın sürdüğünün, belirtiler ve olası sonuçlarının farkında oluş halini içerir. İçgörü eksikliği, şizofrenide başa çıkma stratejisi olmaktan çok hastalığın bir özelliği olarak kavramlaştırılmaktadır. Tedavi uyumsuzluğu, relaps ve hastaneye yatış riskinde artış, sosyal işlevsellikte 2

11 azalma ve kötü prognoz ile ilişkilendirilmektedir. (DSM-IV-TR) Şizofreni hastalarının yaklaşık %30-50 sinde içgörü eksikliği bulunmaktadır (Beier 2010). Bipolar bozuklukta da, daha az çalışılmış olmakla beraber, içgörü eksikliği sık görülen bir durumdur (Ghaemi ve ark. 1995; Cassidy ve ark. 2010). Her iki bozuklukta da hem remisyon hem atak dönemlerinde içgörü eksikliği görülebilmektedir. İçgörü eksikliği bu hasta gruplarında bilişsel işlevler ve psikotik belirti düzeyi ile ilişkili bulunmuştur (Cassidy ve ark. 2010; Latalova, 2011; van der Werf-Eldering ve ark., 2011). Ayrıca içgörü ve sosyal işlevsellikteki bozulmanın da ZK bozukluğu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (Bora, 2007, 2009). Bu çalışmada içgörü eksikliği ile ZK yetisi ilişkisi de araştırılmıştır. 3

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Zihin Kuramı Kavramının Tanımı ve Fenomenolojisi Zihin Kuramının Tanımı Zihin Kuramı (ZK) yetisi, kişinin kendi zihni ve başkalarının zihinlerinde gelişen durumları (duygularını, düşüncelerini, inanışlarını, isteklerini vb.) çıkarsama yetisini ifade eden ve kişilerarası bağlamda kavramlaştırılan bir özelliktir. Zihin kuramı terimiyle, gerçekte bilinçli olarak düşünülen bir kuramdan söz edilmemektedir; zihin kuramı, zihinsel durumlara ilişkin atıflar yapabilen otomatik bir yetiyi adlandıran bir terimdir. Karşımızdaki kişilerin duyguları, düşünceleri, inanışları vb. hakkında çıkarım yapabilmek için bazı ipuçları, istemsiz ve otomatik olarak kullanılır. Duygularını farketmek için karşıdaki kişinin öncelikli olarak yüz ifadesi, ses tonu, beden hareketleri incelenir. İstek, amaç ve niyet, yine beden hareketleri, gözlerin bakış yönü gibi bilgiler ile çıkarılabilir. Karşımızdaki kişinin inanışları hakkında fikir sahibi olmak için ise yaşantılarımız ve deneyimlerimiz ile yeni bilgiyi birlikte düşünerek aktif bir süreç kullanırız (Wimmer ve ark., 1988). Zihin kuramının gelişimsel olarak üç basamağı olduğu düşünülmektedir: 1. Birinci derece zihin kuramı işlevi, 4-5 yaşlarında gelişir ve başkalarının yanlış düşüncelerini kavrama becerisine işaret eder (Wellman, 1990). Son dönemde aylık infantların bile, sosyal olayları bakışlarıyla takip ettikleri, bunun da örtük zihinselleştirme (mentalizasyon) yeteneği gerektirdiği gösterilmiştir (Onishi ve Baillargeon 2005). 2. İkinci derece zihin kuramı işlevi, 6-7 yaşlarında gelişir ve düşünce hakkındaki düşünce olarak kavramlaştırılabilir. Bir kişinin, başka bir kişi hakkındaki yanlış düşüncesine ilişkin bizim düşüncemiz, ikinci derece zihin kuramını ifade eder (Perner, 1991). 4

13 3. Üçüncü derece zihin kuramı işlevi, 9-11 yaşlarında gelişir ve pot kırmayı fark etme (faux pas) ve imayı anlama (hinting) becerilerini içerir. Pot kırmayı fark etme, başka bir kişinin uygunsuz davranması ya da yanlış bir şey söylemesi durumunda diğer kişinin kendisini küçük düşmüş hissedeceğini kavrama yetisidir. Dolayısıyla bu özellik, empatiyi de içermektedir (Stone ve ark., 1998). İmayı anlama ise, bir konuşma içinde dolaylı olarak ifade edilen gerçek niyeti fark etme yetisidir. Bu bilgi, karşıdaki kişinin ima yolu ile gerçekte ne söylemek istediğini (neyi ima ettiğini) çıkarsama yaparak elde edilir (Corcoran ve ark., 1995). Sosyal konuşma sırasında da, konuşulan konunun literal içeriğine ek olarak, karşımızdaki kişilerin zihinsel durumlarını (ne hissettiklerini, ne düşündüklerini, ilgi gösterip göstermediklerini vb.) sürekli izleme halinde oluruz. Günlük konuşmalar içinde, konuştuğumuz dilin içinde barındırdığı ironi, gaf, metafor gibi kavramları da zihin kuramı yetimizle ayrımlarız Zihin Kuramı Kavramının Tarihçesi ZK terimi ilk kez, 1978 yılında Premack ve Woodruff (1978) tarafından şempanzelerin zihinlerinin bir kuramı olup olamayacağının tartışılmasında kullanılmıştır. Daha sonra zihin kuramının zamanla evrilmiş olmasının, sosyal çevrenin giderek daha karmaşık hale gelmesinin ortaya çıkardığı uyumsal (adaptif) bir tepki olduğu iddia edilmiştir (Brothers, 1990). Farklı disiplinlerde zihin kuramı ile aşağı yukarı benzer şeyleri ifade eden; istemli tutum (intentional stance), mentalizasyon, meta-biliş, zihin okuma, yansıtmalı (refleksif) farkındalık, intersubjektivite, zihinsel atıf, sosyal referans alma, zihinsel simülasyon gibi birçok terim bulunmaktadır Zihin Kuramının Evrimsel Karşılığı Zihin kuramı, dış dünyanın zihinsel temsili ile ilişkili bir yetidir ve bir anlamda tepkiyi hızlandırabilmek için dış dünyayı modellemek üzere evrilmiş olduğu iddia edilebilir. Sosyal karmaşa ile baş etmenin bir yöntemi olarak, büyük olasılıkla 5

14 126,000 ± 5,000 yıl öncesi buzul çağında (geç pleistosen dönem) evrildiği sanılmaktadır. Bu dönemlerdeki insansı maymunlarda, yırtıcılardan korunmak için grup yaşamı gelişmiş ve grup içindeki bireysel sağkalım için sosyal olarak daha zeki olmak zorunluluk haline gelmişti. Grup yaşamı için karşılıklı özgecilik (reciprocal alturism) kullanılırken, bunu kötüye kullanmak isteyebilecek kişilerin fark edilmesi gerekliliğinin, zihin kuramının gelişmesine yardım etmiş olabileceği iddia edilmektedir (Brüne, 2008). Sosyal beyin hipotezi ile uyumlu şekilde, karşısındakinin ne düşündüğünü, ne hissettiğini daha iyi okuyabilen kişilerin sağkalım başarısının artmış olabileceği öne sürülmüştür (Dunbar, 1989). Zihin kuramı gelişmiş bir kişi; duygu, tepki, düşünce gibi zihinsel bileşenler için çevresini sürekli bir biçimde tarar ve çıkarsamalar yapar. Bu çıkarsamaların doğruluğunu sınamaya çalışır ve bu da organizma için özkaynakların bu işe ayrılması-tüketilmesi anlamına da gelmektedir (Brüne, 2001). Baron-Cohen (1985) evrimsel temelde zihin kuramı olgunlaşması için ontogenetik bir model öne sürmüştür. Bu modele göre infantlar yaşamın en erken dönemlerinde göze benzer uyaranlara özel olarak ilgi gösterir. Memelilerde grup içinde duyguların hızlı bir biçimde paylaşılması için, konuşmaya gerek olmaksızın gözlere bakılarak hızlı kararlar verilebilir, çünkü gözler başta anksiyete olmak üzere duyguların aktarımı konusunda öncelikli öneme sahiptir (Brüne 2008). Yakın zamanda yapılan çalışmalarda aylık infantların sosyal olayları gözleriyle takip ettikleri gösterilmiştir. Bu dönemdeki infantlar, görme ve bilme eylemlerini ayrımladığını ifade edebilecek parmakla gösterme benzeri protodeklaratif hareketler yapmaya ve taklit etme oyunlarına başlar (Frith ve Frith, 2008). Bu duruma bazı araştırmacılar örtük zihinselleştirme (implicit mentalization) ismini vermektedir. Ancak çocuklar 3-5 yaşlarına dek, başka kişilerin kendisinden farklı düşünceleri olabileceğini kavrayamaz ve bu durum birinci derece yanlış inanış olarak isimlendirilir. 6-7 yaşlarında, başka kişilerin başka türlü düşünebileceğine dair olgunlaşma gerçekleşmeye başlar, ancak metafor ya da ironiler fark edilemez. Yaklaşık 10 yaşında, kızlarda erkeklere göre bir süre daha önce gaf/pot kırma (faux pas) fark edilmeye başlanır. 6

15 Evrimsel olarak insan zihin kuramına sahip olduktan sonra sosyal davranış aralığı genişlemiş; öğretme, ticaret yapabilme, karmaşık duyguları gösterebilme, inanışları manipüle edebilme, kendi zihnini okuyabilme ve hatta kendilik bilinci gibi daha karmaşık sosyal davranışlar ve yetiler kazanılmıştır (Brüne, 2008) Zihin Kuramı Kavramının Tanımlayıcı Modelleri Zihin kuramı yetisinin bilişsel yapısına ilişkin birkaç kuramsal kavramlaştırma bulunmaktadır. Bu modellerin her biri için deneysel veri bulunmaktadır ancak hangisinin zihin kuramının bilişsel mimarisini en iyi biçimde aydınlatıyor olduğu konusu henüz açık değildir. Zihin kuramı yetisini; sosyal-algısal (Tager-Flusberg ve Sullivan, 2000) ve sosyalbilişsel (Sabbagh, 2004) olarak sınıflandıran görüşler bulunmaktadır. Sosyal-algısal ZK, sosyal koşullarda gözlenebilen duyusal girdiler (örneğin, sosyal etkileşim içinde bulunulan kişilerin ses tonu, yüz ifadesi, mimikler) aracılığıyla yapılan çıkarsamayı; sosyal-bilişsel ZK ise bağlam dahilinde karşıdaki kişinin kullandığı sözcükleri ve o kişiye özgü biyografik belleği birlikte düşünerek yapılan bilişsel bir çıkarsamayı ifade etmektedir. Ancak sosyal-algısal ZK nın kuramlaştırma gerektirmediğini, bu nedenle zihin kuramı olarak adlandırılamayacağını savunan görüşler de bulunmaktadır (Bora, 2008). Zihnin modüler kavramlaştırmasına göre (Fodor, 1983), beyinde zihin kuramının da kendine özgü bir modülü olup olamayacağı düşünülmüştür. Modüler sistemdeki her modülün, yalnızca kendi işini ekonomik bir biçimde yaptığı varsayılır. Bu durumda, eğer var ise, olası zihin kuramı modülünün de yalnızca sosyal çıkarsamalar ile ilişkili çalışıyor olması gereklidir. Scholl ve Leslie (1999), bağlama uygun şekilde tercih yapan ayrı bir modül olabileceğini, bunun da başka kişilerin zihinsel durumları hakkındaki düşüncelerimizin gelişmesine neden olabileceğini iddia etmiştir. Buna göre ZK modülü ve davranışı seçme devresi arasındaki (varsayılan) yolda bir hasarlanma olursa, başka kişilerin zihinsel durumlarını çıkarsama becerimiz sağlam 7

16 kalırken, bağlama özgü bilgiyi kullanma becerimiz bozuk olacaktır, tıpkı paranoid düşünce örneğinde olduğu gibi (Langdon, 2001). Kuram-kuram perspektifine göre (metareprezantasyonel model) zihin kuramı, benliğe ilişkin aktif birincil temsiller (reprezentasyonlar) ile başlar, iki yaşından sonra başkalarına ilişkin ikincil temsiller ile gelişir. Başka kişilerin ne düşündüğüne ilişkin düşünme eylemi, gerçek ve hipotetik durumları ayrıştırma yetisini geliştirir. Bu şekilde başkalarının duyguları, davranışları, düşünceleri çocuğun zihninde kuramlaştırılır. Bu perspektife göre metareprezentasyon becerisi, zihin kuramının da oluşumuna neden olur (Perner, 1991). Taklit (simulasyon) perspektifine göre ZK, imgesel olarak kendini bir başkası gibi düşünme yetisi ile ilişkilidir (Davies ve Stone, 1995; Gallese ve Goldman, 1998). Başkasının zihninde olup biteni anlamak için, kişinin kendisini o durumda düşünebilmesi gereklidir. Bu model, hareketi gözlediğimizde, aynı hareketi yaptıran beyin bölgesinde aktifleşme sağlayan ayna nöronlara ilişkin bulgular ile de desteklenmektedir. Ayna nöronlar, karşıdaki kişinin eylemini gözleme ile aktifleşmenin ötesinde, karşıdaki kişinin duygusunun farkedilmesi ile de aktifleşmektedir. Ayna nöronların işlevinin, temelde karşıdaki kişinin eyleminin taklit edilmesi sürecini yönetme ve eylemin anlaşılması olduğu düşünülmektedir. Bu perspektif, zihin kuramının ayna nöron işlevinin gelişmesi ve karmaşıklaşması ile evrildiğini iddia etmektedir. Bir eylemi yapılırken görmek yerine yapmayı öğrenmeyi seçme yetisinin (bir anlamda dış dünyanın zihinde önceden modellenmesi olarak düşünülebilir) memeliler içinde yalnızca insanlarda ve büyük olasılıkla bir de insansı maymunlarda olduğu düşünülmektedir (Rizzolatti ve Craighero, 2004) Zihin Kuramının Nöroanatomik Karşılığı Zihin kuramı yetisinin, başka kişilerin bakış açısını duygusal ve düşünsel olarak kavrayabilme, başka kişilerin kendisine benzer ya da farklı özelliklerini fark edebilme, iletişim değeri olan ipuçlarını ayrımlayabilme ve genel dünya bilgisini başka kişilerle etkileşim sırasında (herhangi bir zamanda, güncel olarak) 8

17 kullanabilme gibi temel özelliklerinin varlığı nedeniyle, bu yetilerin her biri için özgül nöral devreler olduğu düşünülmektedir (Frith ve Frith, 2006). Zihin kuramı ile ilişkili nöron ağlarının nöroanatomik yerleşimi, işlevsel görüntüleme çalışmaları ile belirlenmiştir. Üst temporal sulkusun arka ucu ve komşu temporoparietal bileşke, temporal kutuplar ve medial prefrontal korteks zihin kuramı deneyleri sırasında aktive olan alanlardır (Gallagher ve Frith, 2003). Üst temporal sulkusun eylemin farkındalığı, medial prefrontal alanın zihinselleştirme işlevlerinde öncelikli olarak önemli olduğu (Frith ve Frith, 1999) bilinmektedir. Bu alanların aynı zamanda ayna nöron olarak tanımlanan nöronların bulunduğu lokalizasyonlar olması, karşıdaki kişinin hareketini taklit etme ve davranışını izleme görevini üstlenmiş olan bu nöronların, ek olarak karşıdaki kişinin zamanla duygularını ve düşüncelerini farkedebilme becerisini de kazanmış olabileceğini düşündürmektedir (Gallese ve Goldman, 1998). Temporal kutuplar, gözlenen durumun bağlamını semantik bilgileri kullanarak değerlendirir, genel bilgileri o durum için ve o kişiye özgü olarak düşünür. Örneğin, arkadaşları tarafından aşağılanan bir kişiyi daha görmeden (ayna nöron sistemimizi kullanmadan) onun nasıl bir duygu içinde olacağını zihinselleştirebiliriz. Yakın tarihli işlevsel nörogörüntüleme çalışmaları, zihin kuramı testleri yapılırken aktive olan prefrontal bölgeleri karşılaştırmış ve şizofreni hastalarında özellikle sol ventrolateral prefrontal korteks aktivitesinin oldukça anlamlı biçimde azaldığını göstermişlerdir (Hirao ve ark., 2008). Başka bir çalışmada ventromedial prefrontal korteksin, bilişsel değil ama affektif ZK becerisi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Shamay-Tsoory ve Tibi-Elhanany, 2006). Yine başka bir çalışmada apati, içgörü ve empati yoksunluğu olan frontotemporal demanslı hastalarda zihin kuramının bozulduğu iddia edilmiş ve bu durumun orbitofrontal ve medial prefrontal korteks disfonksiyonu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (Kipps ve Hodges, 2006). Andreasen ve arkadaşlarının (2008) PET ile yaptığı bir çalışmada, herhangi bir tedavi almamış şizofreni hastalarında, ZK görevleri sırasında, sol hemisferde frontal ve görsel asosiasyon korteksleri, arka hippokampus, sağ hemisferde ise serebellum, vermis, talamus ve arka insula da lere göre kan akımında azalma 9

18 belirlenmiştir. İlginç olarak hastaların yine sağ hemisferinde, lerden daha fazla olmak üzere birçok frontal ve parietal bölgede, insulada, görsel asosiasyon korteksinde ve pulvinar da kan akımında artış gözlenmiştir. Bu sonuçlarla; sol hemisferdeki frontal korteks, anterior singulat, serebellar ve talamik nöral ağların yetersiz çalışmasını bir anlamda kompanze etmek için, sağ hemisferdeki ilgili yapıların fazladan çalıştığı iddia edilmiştir Psikiyatrik Hastalıklarda Zihin Kuramı ZK yetisinin psikososyal gelişim sürecinde aşamalı olarak edinildiği dikkate alındığında, nörogelişimsel etiyolojiye sahip bozuklukların anlaşılmasında yararlı olabileceği düşünülebilir. ZK bozuklukları ilk olarak yaygın gelişimsel bozukluklarda, özgül olarak otizmde ortaya konulmuştur (Baron-Cohen ve ark., 1985). Frontal korteks ya da temporoparietal bileşkede beyin hasarı olan hastalarda ve frontotemporal demans hastaları gibi frontal işlev bozukluğu olan diğer nöropsikiyatrik durumlarda da görülebilmektedir (Apperly, 2004; Brüne ve Brüne- Cohrs, 2006; Kipps ve Hodges, 2006). Ayrıca sanrısal bozuklukta, şizoaffektif bozuklukta ve duygudurum bozukluklarında da ZK bozukluklarıyla ilgili çalışmalar yapılmıştır (Brüne, 2005; Bora ve ark., 2005; Marjoram ve ark., 2005; Pinkham ve Penn, 2006; Bonhstein ve ark., 2006; Kern ve ark., 2009). Şizofreni ve bipolar bozukluk ile yapılan ZK çalışmaları aşağıda kapsamlı olarak sunulmuştur Şizofrenide Zihin Kuramı Bleuler e göre şizofreninin dört temel özelliğinden birinin otizm olması, otizmin belirleyici özelliğinin sosyal etkileşimde nitel bozulma olması ve otizmdeki zihin kuramı işlevi bozulmalarının bilgi işleme süreçlerindeki anormalliklerden kaynaklandığının düşünülmesi, şizofrenide zihin kuramı işlevlerinde bozulma olup olmadığı sorusunu akla getirmiştir (Frith, 2004). Şizofreni hastalığı ile ZK sorunları 10

19 arasında var olduğu iddia edilen ilişkinin temelinde, şizofrenide gözlenen bazı inanışların, gerçeğin öznel temsilleri oldukları halde, gerçeğin kendisi olarak algılandığı bilgisi bulunmaktadır. Öznellik ve nesnel gerçek arasında ayrım yapılamadığı ve bu inanışların sanrı formunu alabildiği iddia edilmiştir. Dahası, şizofreni seyrinde, klinik olarak sosyal ipuçlarına dikkat etmeme ve sosyal işlevselliğin bozulması da gözlendiğinden, hastalık ile ZK yetisi arasında ilişki olabileceğine dair varsayımlar güçlenmiştir. Literatürde ilk kez Diamond (1956), şizofreni tanısı olan kişilerin başka kişilerin görüşlerini içselleştiremediğini yazmıştır. Frith ve Done (1989), edilme sanrıları gibi pasiflik belirtileri ve işitsel varsanıları olan hastaların, kendi duyguniyet-isteklerini izleme becerisinin bozulduğunu iddia etmiştir yılında ilk olarak Corcoran ve arkadaşlarının öncülük ettikleri, şizofreni hastalarında belirti grupları ile ZK ilişkisini değerlendiren çalışmalar yapılmaya başlanmış ve hastalığın farklı özellikleri/dönemleri ile ZK arasındaki ilişki incelenmiştir. Farklı ZK testleri kullanılan, sağlıklı grubu olan ve olmayan çok sayıda çalışma yapılmıştır ve bu çalışmaların ortak sonucu, şizofreni hastalarının ZK performanslarının sağlıklı popülasyondan daha kötü olduğudur. Pek çok çalışmada ZK bozuklukları özellikle negatif ve dezorganize belirtilerle ilişkilendirilmiştir (Corcoran ve ark., 1995; Mitchley ve ark., 1998; Sarfati ve ark., 1999; Mazza, 2001; Kelemen ve ark., 2005; Abdel-Hamid ve ark., 2009; Özgüven ve ark., 2010). ZK bozukluğunun, yalnızca belirtilerle ilişkili, durumsal bir belirteç olduğu yorumunda bulunan çalışmalar olduğu gibi (Drury ve ark., 1998; Pickup ve Frith, 2001; Harrington ve ark., 2005; Pousa, 2008) hastalığın hem aktif, hem de remisyon döneminde sürekli bir belirteç olarak ZK yetisinin bozuk olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmakta ve bunlar çoğunluğu oluşturmaktadır (Sarfati ve ark. 2000; Herold 2002; Janssen ve ark., 2003; Kelemen ve ark., 2005; Marjoram ve ark., 2005; Inoue ve ark., 2006; Bertrand ve ark., 2007; Bora, 2009; Koelkebeck ve ark., 2010; Biedermann ve ark., 2012). Bu çalışmaların ayrıntıları Tablo 1 de sunulmuştur. Çalışmaların tutarsız bulgular bildirmesinin öncelikli nedenleri; şizofrenide remisyon kavramının yeterince net tanımlanmamış olması, kullanılan ilaçların olası etkilerinin çoğu araştırmada dikkate alınmamış olması ve bilişsel belirtilerin karıştırıcı etkilerinin tam olarak dışlanamamış olmasıdır (Bora, 2008). Antipsikotik tedavinin ZK yetisi üzerindeki 11

20 etkisini dikkate alan yalnızca bir çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmada klozapin ile olanzapin tedavisi altındaki hastaların ZK performansının, tipik antipsikotik ve risperidon tedavisi almakta olanlara göre daha iyi olduğu gösterilmiştir (Savina ve Beninger, 2007). Çalışmalar başlangıçta hastalık belirtileri ile ZK yetisi arasındaki ilişkiyi irdelemeye odaklanmış, ancak daha sonra yön değiştirerek bilişsel belirtilerin ZK ile ilişkisi incelenmeye başlanmıştır. Şizofrenide yürütücü işlevler ve işlem belleği kusurları gibi bilişsel bozuklukların var olduğu bilinmektedir. ZK bozukluğunun, diğer bilişsel işlevlerdeki bozulmanın bir yan ürünü ya da sonucu olup olmadığı pek çok kez araştırılmıştır. ZK bozukluğunun, dikkat, çalışma belleği, yürütücü işlevler gibi diğer bilişsel işlev bozukluklarına ikincil olarak geliştiğini bildiren çalışmalar olduğu gibi (Murphy, 1998; Bora ve ark., 2006; Bell ve ark., 2009) bilişsel işlevlerden bağımsız olarak bozuk olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (Mazza, 2001; Bertrand ve ark., 2007; Bora ve ark., 2007; Koelkebeck ve ark., 2010; Özgüven ve ark., 2010; Bozikas ve ark., 2011). Özellikle son yıllarda bilişsel bulgular ile ZK yetisindeki bozulma arasındaki ilişkiyi irdeleyen çalışmaların genel sonucu, ZK yetisindeki bozulmanın bilişsel işlevlerden bağımsız olduğu yönündedir. Bu çalışmaların ayrıntıları Tablo 2 de sunulmuştur. Şizofrenide sosyal işlevsellikteki azalmanın, ZK bozukluğu ile ilişkili olabileceği konusu son birkaç yıldır araştırılmaya başlanmıştır ve zihin kuramının, sosyal işlevsellik ile ilişkili önemli bir yordayıcı olabileceğini bildiren çok sayıda çalışmanın yanı sıra (Roncone ve ark., 2002; Schenkel ve ark., 2005; Brüne, 2005; Pinkham ve Penn, 2006; Bora ve ark., 2006; Brüne ve ark., 2007; Abdel-Hamid ve Lehmkamper, 2007; Shamay-Tsoory ve ark., 2007c; Bell ve ark., 2009; Sparks ve ark., 2010), ZK bozukluğu ile sosyal işlevselliğin ilişkili bulunmadığı çalışmalar da vardır (Kern ve ark., 2009). ZK nın sosyal performansı nörobilişsel performanstan daha iyi yordadığı (Mehl ve ark., 2010) ve şizofreni hastalarında sosyal işlevsellikteki bozulmanın rehabilitasyon için de olumsuz bir gösterge olabileceği bildirilmiştir (Bell ve ark., 2009). 12

21 Şizofrenide hastalığa içgörü ve ZK yetisindeki bozulma arasındaki ilişki, daha önce dört kez araştırılmıştır. İlk kez Drake ve arkadaşları (2003) akut dönemdeki şizofreni hastalarında semptom düzeyleri, frontal işlevler, içgörü düzeyi ve ZK testleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve ZK işlevleriyle içgörü arasında ilişki bulunmadığını, fakat içgörü ile perseveratif hata arasında ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir. Daha sonra, Langdon ve arkadaşları (2006) kötülük görme sanrıları olan 34 şizofreni hastası ve 21 sağlıklı ile yaptıkları çalışmada ZK bozukluğunun içgörü eksikliği ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bora ve arkadaşları (2007), iyilik durumundaki şizofreni hastalarında içgörü bozukluğu ve ikinci derece yanlış inanç testi arasında oldukça güçlü bir ilişki bulmuş, ancak bu bulgunun tekrar edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Stabil durumdaki 61 şizofreni hastasıyla yapılan bir başka çalışmada içgörü ve ZK performansı arasında doğrudan belirgin bir ilişki saptanmamış ve aralarındaki ilişkinin psikososyal, klinik ve nörobilişsel diğer faktörlerden etkilenebileceği bildirilmiştir (Pousa ve ark., 2008). Şizofrenide dil yetisi ile ilişkili bozukluklar olduğu bilinmektedir. Şizofreni hastalarının metaforik konuşmayı literal algıladığı (altındaki örtük mesajı kavramadan yalnızca sözcüklerin anlamlarını olduğu gibi algıladığı) bildirilmiştir (Gorham, 1956). Ayrıca hastaların dil ile ilişkili sembolleri uygun bir biçimde çözümleyemediği ve bu nedenle dili uygun şekilde kullanamadıkları bilinmektedir. Dilin pragmatik kullanımındaki yetersizliklerin, ZK test performansındaki yetersizlikler ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir (Mazza ve ark., 2008). Tüm bulgular dikkate alındığında, ZK yetisindeki bozulmanın şizofreni için endofenotip niteliğinde olabileceği düşünülebilir. Endofenotip; karmaşık nöropsikiyatrik hastalıklar için önem kazanmış bir kavramlaştırmadır. Kullanışlı olabilmesi için bir endofenotipin bazı özelliklere sahip olması gereklidir; bir gen veya genetik bölge ile ilişkili olmalıdır, akrabalardaki görece riske bakılarak durumun kalıtılabilir olduğu çıkarımı yapılabilmelidir ve hastalıktan bağımsız olarak bulunmalıdır (durumsal değildir). Birçok durumda gözlenemedikleri, klinik belirti ve bulgu oluşturmadıkları için ancak özgül yöntemlerle belirlenebilirler. Bir özellik, endofenotip niteliği taşıyor ise belli bir kişide (ve onun yakın akrabalarında) o duruma özgü genetik yük vardır, ancak hastalık şeklinde ortaya çıkmayabilir 13

22 (Gottessman ve ark., 2003). Janssen ve arkadaşlarının (2003), hasta yakınlarını da dahil ettiği bir çalışmada ZK test performanslarına göre hasta yakınları hastalardan iyi, sağlıklı lerden kötü puan almıştır. Bu noktada, şizofrenide ZK bozukluğunun endofenotip niteliğinin olup olmayacağı gündeme gelmiştir. Hastaların birinci derece akrabalarındaki ZK bozukluğunun, psikoz benzeri bulgularla ilişkili olabileceğini destekleyen çalışmalar da bulunmaktadır (Kelemen, 2004). Ülkemizde Yücel ve arkadaşlarının (2008) yaptığı çalışmada birinci ve ikinci derece ZK testlerindeki bozuklukların çalışma belleği ile ilişkili olduğu, fakat imayı anlama ve pot kırmayı fark etmenin, çalışma belleği kusurlarından bağımsız olarak hasta yakınlarında da bozuk olduğunun gösterilmesi nedeniyle psikoz spektrumundaki bozukluklar için aday bir endofenotip olabileceğine ilişkin öncül veriler sunulmuştur. Tablo 1. Şizofreni Belirtileri - Zihin Kuramı İlişkisini İnceleyen Çalışmaların Özetleri Çalışma Örneklem İlaç Kullanma Durumu ve Diğer Testler Corcoran ve ark. (1995) Frith ve Corcoran (1996) Corcoran ve ark. (1997) Sarfati ve ark. (1997a) 55 şizofreni (8 i remisyonda), belirtili şizofreni, 44 belirtisiz 44 şizofreni 40 sağlıklı, 7 depresyon ya da anksiyete bozukluğu olan 6 sında formal düşünce bozukluğu olan 12 şizofreni, 12 depresyon, 12 sağlıklı İlaç kullanımı bilinmiyor, IQ değerlendirilmiş, hastalar belirtilerine göre gruplara ayrılmış. İlaç kullanımı var, IQ testi yapılmış, hastalar belirtilerine göre gruplara ayrılmış İlaç kullanımı var, IQ testi yapılmış ve hastalar belirtilerine göre gruplara ayrılmış İlaç kullanımı var. SAPS, SANS yapılmış. Kullanılan testi ZK İmayı anlamayı değerlendirmek için 10 kısa öykü kullanılmış. Birinci ya da ikinci derece ZK yi değerlendirmek için 6 yanlış inanç öyküsü kullanılmış. Şaka algılama 30 resimli öykü (15 yanlış inanış, 15 niyetin fark edilmesi öyküsü) kullanılmış. Sonuçlar IQ edildiğinde negatif belirtili şizofrenide ZK performansı en kötü, diğer alt gruplarda da bozuk, remisyonda lerle eşit performans gözlenmiştir. Bu sonuçlara göre ZK nin sürekli olmayıp daha çok durumsal (state) bir belirteç olduğu düşünülmüştür. Dezorganize ve paranoid belirtili hastalar diğer alt gruplara ve lere göre daha kötü performans göstermiştir. Şizofreni hastalarında şakanın algılanması bozuk bulunmuştur. Tüm hasta gruplarının ZK testleri, davranışsal belirtileri olan grupta en kötü olmak üzere, lerden kötü bulunmuş. İyilik döneminde ise performans normal bulunmuştur. Şizofreni hastaları, formal düşünce bozukluğu olanlarda niyetin fark edilmesi testlerinde daha fazla olmak üzere, grubuna göre daha kötü performans göstermiştir. 14

23 Sarfati ve ark. (1997b) Doody ve ark. (1998) Drury ve ark. (1998) Sarfati ve ark. (1999) Sarfati ve ark. (2000) Pilowsky ve ark. (2000) Mazza (2001) Pickup ve Frith (2001) 12 sinde formal düşünce bozukluğu olan 24 şizofreni,12 depresyon, 24 sağlıklı 28 şizofreni, 20 sağlıklı 14 şizofreni, 12 depresyon, 10 psikotik 26 şizofreni (13 ü dezorganize), 13 depresyon, 13 sağlıklı 25 şizofreni, 25 sağlıklı 12 çocukluk başlangıçlı şizofreni, 12 otizm tanılı çocuk,12 sağlıklı 35 şizofreni, 17 sağlıklı 41 şizofreni (8 i remisyonda), 35 sağlıklı, 18 anksiyete bozukluğu ya da depresyonu olan İlaç kullanımı var. PANNS kullanılmış. İlaç kullanımı bilinmiyor. IQ testi uygulanmış Belirti düzeyleri değerlendirilmiş İlaç kullanımı var. İlaç kullanımı var. PANNS ve IQ testi uygulanmış İlaç kullanımı bilinmiyor. PANNS ve IQ testi uygulanmış İlaç kullanımı var WISC-R ve K-SADS İlaç kullanımı var. Yürütücü işlevler, sözel akıcılık, bellek değerlendirilmiş. Hastalar belirtilerine göre gruplandırılmış. İlaç kullanımı var. IQ testi Niyetin fark edilmesi öyküleri Birinci derece yanlış inanış (Sally-Anne) ve İkinci derece yanlış inanış (Icecream-Van) testleri Üç ikinci derece yanlış inanç testi ile metafor ve ironiyi anlama testleri 14 adet 4 kareden oluşan resimli çizgi-öykü kullanılmış; deneklerden son kareyi sözel ifadelerden seçerek doldurması istenmiş 28 adet 4 kareden oluşan resimli çizgi-öykü kullanılmış; deneklerden son kareyi sözel ifadelerden seçerek doldurması istenmiş Niyetin fark edilmesi öyküleri Yanlış inanç testleri Çizimler ve iki adet birinci derece, iki adet ikinci derece yanlış inanış testi sözel olarak okunmuş. İki birinci derece ve bir ikinci derece yanlış inanç testi okunup çevredeki araçlarla gösterilerek Yanıtlar hem açıklayıcılık, hem de zihinsel duruma özgü dilin kullanılışına göre derecelendirilmiş. ZK bozukluğu; dil ve düşünce bozukluğu ve dezorganizasyon şiddeti ile ilişkili bulunmuş ve bu bozukluk özellikle ikinci derece ZK testlerinde gözlenmiştir. Şizofreni geleneksel alt gruplarına ayrıldığında herhangi bir farklılık bildirilmemiştir. Şizofreni hastalarında, psikopatolojinin şiddetiyle ilişkili olacak şekilde, ZK performansı lerden daha kötü ve öğrenme bozukluğu ek tanısı olan şizofreni hastalarında ZK performansı en kötü bulunmuştur. ZK performansı için IQ nun, karıştırıcı ara değişken olabileceği bildirilmiştir. Akut şizofreni hastaları, diğer psikotik hastalara göre ZK ve metafor testlerinde daha kötü performans göstermiş. Performanslar için dikkat ve belleğin karıştırıcı ara değişken olabileceği düşünülmüştür. Dezorganize hastalarda performans daha kötü bulunmuştur. Pozitif/negatif semptomatoloji açısından farklılık bulunmamıştır. Sözel materyal sağlandıktan sonra hastaların bir kısmında düzelme gözlenirken bir kısmında gözlenmemiştir, bu durum yüksek olasılıkla hastalığın süreğenliği ile ilişkilendirilmiştir. ZK performansları kötüden iyiye doğru; otizm, şizofreni ve grubu sırasıyladır. Şizofreni hastalarında yanlış inanç testlerindeki performans bozuk bulunmuştur. Psikomotor yoksunluğu olan şizofreni hastaları birinci derece testlerde ve ikinci derece testlerin birinde en kötü performansı göstermiştir. Dezorganize hastalar ikinci derece testlerde en kötü performansı göstermiştir. Negatif belirtilerin şizofrenide metareprezentasyonel kapasiteyi bozabileceği bildirilmiştir. Davranışsal belirtileri olan hastalar, bellek ve IQ dan bağımsız olarak ikinci derece testlerde daha kötü performans göstermiş ve zihinsel dili daha az kullanmıştır. Paranoid hastalardaki bozulma IQ edildiğinde kaybolmuştur. Bu bulgular şizofrenide özgül ve durumsal bir ZK bozukluğu olduğunu desteklemektedir. 15

24 Langdon (2002) Roncone ve ark. (2002) Herold (2002) Brüne (2003) Mazza (2003) Janssen ve ark. (2003) Corcoran (2003) 23 şizofreni, 20 sağlıklı İlaç kullanımı var. SAPS, SANS uygulanmış, yürütücü işlevler değerlendirilmiş. 44 şizofreni İlaç kullanımı var. Sosyal işlevsellik değerlendirilmiş. 20 remisyonda şizofreni, 20 sağlıklı 25 kronik dezorganize Şizofreni, 12 sağlıklı 42 şizofreni, 42 sağlıklı 43 şizofreni, 41 birinci derece akraba, 43 sağlıklı 39 davranışsal belirtisi olmayan şizofreni, 44 sağlıklı İlaç kullanımı var. İyilik döneminde olup olmadıkları belirtilmiş ve gruplar yaş, cinsiyet, eğitime göre eşleştirilmiştir. İlaç kullanımı var, IQ testi İlaç kullanımı var. İlaç kullanımı var. IQ, bellek, dikkat, yürütücü işlevler değerlendirilmiş. 3 hasta dışında ilaç kullanımı var, IQ, pragmatik dil ve bellek testleri Yanlış inanç, metafor ve ironi testi olarak bilgisayara aktarılmış olan, 4 kare, resimli çizgi-öyküler kullanılmış. Çizgi-resimler biçiminde iki birinci derece, iki ikinci derece ZK testi Bir birinci derece ZK, bir ikinci derece ZK, 2 metafor ve 2 ironi testi kullanılmış. 14 adet 4 kareli resimli çizgi-öykü kullanılmış; deneklerden son kareyi 4 alternatiften biriyle doldurması istenmiş. Çizgi-öykülere ek olarak sesli okunan birinci ve ikinci derece ZK testleri İki karakter arasında sosyal etkileşim içeren iki kısa öykü deneklere sesli olarak okunmuş. İma testleri yapılmış. Metafor ve ironiyi kavrama, ler ve şizofreni hastalarını ayrımlayabilmiştir. İroni (metafor değil) ZK bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur. Pozitif formal düşünce bozukluğu ZK testlerinde kötü performans ile, negatif formal düşünce bozukluğu metafor anlamadaki zayıflıklar ile ilişkili bulunmuştur. ZK deki bozulmanın, şizofrenide dilin pragmatik kullanımının yetersizliği ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. ZK bozukluğunun sosyal işlevsellikteki bozulma ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Hasta ve ler arasındaki temel fark ironiyi anlama alanında bulunmuştur. Yalnızca atak döneminde değil, remisyonda da ZK bozukluğu varlığı ve ZK nin şizofrenide süreklilik gösteren bir özellik olabileceği belirtilmiştir. Hastalar, özellikle niyetin fark edilmesini gerektiren testlerde lerden daha kötü performans göstermiştir. IQ düzeltildiğinde ZK performansları arasında fark bulunmamıştır. ZK testlerinde iyi puan alan hastalar daha kuşkucu, müstehzi (cynical) ve pragmatik bir dünya görüşüne sahip bulunmuştur (Mach-IV scale). Negatif belirtili hastaların, pozitif belirtili olanlara göre daha az stratejik düşünüyor oldukları belirtilmiştir. ZK performansları en kötüden en iyiye: hastalar < hasta yakınları < ler olarak sıralanmış. Bu bulgular yaş, eğitim ve IQ dan bağımsız bulunmuştur ve ZK nin şizofrenide süreklilik gösteren bir özellik ve endofenotip olabileceğini düşündürmektedir. Şizofreni hastalarında ZK testlerinde düşük performans bulunmuştur. Şizofreni grubunda bilişsel işlevlerin, özellikle paranoid grupta ZK ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Corcoran ve Frith (2003) 59 şizofreni (15 i remisyonda), 44 sağlıklı İlaç kullanımı var. IQ ve bellek değerlendirilmiş. İki karakter arasında sosyal etkileşim içeren on kısa öykü deneklere sesli olarak okunmuş; birinci ya da ikinci derece yanlış inanış içeren ZK öyküleri ve çizgiöyküler kullanılmış. Hasta grubu tüm testlerde düşük performans göstermiştir. Şizofreni hastalarında ZK yetisi bozuk bulunmuştur. ZK testlerindeki performans düşüklüğü ile otobiyografik bellek kusurları ilişkili bulunmuştur. 16

25 Drake ve ark. (2003) Randall ve ark. (2003) Abu-Akel ve Abushua leh (2004) Craig ve ark. (2004) Greig ve ark. (2004) Kelemen ve ark.(2004) Langdon ve Coltheart (2004) Brüne (2005) Brüne (2005) Kelemen ve ark. (2005) Akut dönemde 33 şizofreni hastası 18 paranoid şizofreni ve şizoafektif bozukluk, 14 iyilik dönemdeki şizofreni ve şizoafektif bozukluk hastası, 18 sağlıklı İlaç kullanımı belirtilmemiş, PANNS, İçgörü (Birchwood içgörü ölçeği), İz sürme testi B, frontal değerlendrime, soyutlama değerlendirilmiş. IQ, dikkat, atıf stili değerlendirilmiş. 24 şizofreni Yatan hastalarda şiddet davranışı değerlendirilmiş. 16 paranoid sanrılı şizofreni ve sanrılı bozukluk hastası, 17 Asperger vakası, 16 sağlıklı 128 şizofreni ya da şizoafektif bozukluk 79 şizofren yakını (32 kardeş ve 47 ebeveyn), 40 sağlıklı 18 şizotipi skoru yüksek, 18 şizotipi skoru düşük üniversite öğrencisi 23 şizofreni hastası 31 şizofreni hastası 52 şizofreni (17 si remisyonda), 30 sağlıklı Paranoya ölçeği Dikkat, yürütücü işlevler, PANSS, SAPS değerlendirilmiş. WYZÖ-R Şizotipal kişilik ölçeği Sosyal işlevsellik değerlendirmesi Yürütücü işlevler, Sözel IQ ve PANNS değerlendirilmiş. İlaç kullanımı olan ve olmayan hastalar var, PANNS ZK, şakayı anlama değerlendirilmiş. 1. ve 2. derece yanlış inanç testleri ve aldatma testleri 1. ve 2. derece yanlış inanç testleri İma testleri ve Gözlerden zihin okuma testi İma testleri Gözlerden zihin okuma testi yapılmış. İroni ve metafor algılama testleri yapılmış. Yüz tanıma testleri Deyim anlama testi Gözlerden zihin okuma testi yapılmış. ZK işlevleriyle içgörü arasında ilişki bulunmamıştır. Şizofreni hastalıklarında ZK performansı bozuk bulunmuştur. Paranoid hastalarla iyilik dönemindeki hastalar arasında fark gösterilememiştir. Agresif davranış sergileyen şizofreni hastalarının ZK performansı iyi, empati düzeyleri düşük bulunmuştur. Şizofreni ve Asperger hastalarında ZK performansları bozuk bulunmuştur. ZK performansı, dezorganize şizofreni hastalarında en düşük bulunmuş ve PANNS ın sanrı maddesinin formal düşünce bozukluğu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Hastaların etkilenmiş akrabalarında ilgili test bozuk bulunmuştur. Şizotipi skorları ile ironi anlama güçlüğünün ilişkili olduğu bulunmuştur. ZK performansı ve hastalık süresinin sosyal işlevselliği yordadığı bildirilmiştir. ZK, yürütücü işlevler ve sözel zeka düzeyleri hastaların deyim anlama yetileriyle ilişkili bulunmuştur. Hem remisyondaki, hem de belirtili dönemdeki hastalarda ZK bozukluğu olduğu ve bu bozukluğun negatif belirtiler ve görsel bilgi işleme süreçleriyle ilişkili olduğu bildirilmiştir. 17

26 Harrington ve ark. (2005) Marjoram ve ark. (2005) Marjoram ve ark. (2005) Bell ve Mishara (2006) Bonhstein ve ark. (2006) Inoue ve ark. (2006) Irani ve ark. (2006) Langdon ve ark. (2006a,b) Langdon ve ark. (2006) Marjoram ve ark. (2006) Pinkham ve Penn (2006) 25 şizofreni, 38 sağlıklı 15 şizofreni, 15 affektif psikoz, 15 sağlıklı 12 şizofreni, 20 sağlıklı İlaç kullanımı var. IQ testi ve SANS, SAPS İlaç kullanımı var. Psikotik belirtiler ve IQ değerlendirilmiş. 267 şizofreni Yürütücü işlevler, duygu tanıma, bellek, dikkat, negatif belirtiler değerlendirilmiş. 41 şizofreni, 22 sağlıklı, 24 duygudurum bozukluğu, 7 diğer psikotik bozukluklar 30 ilk atak şizofreni, 30 sağlıklı 10 şizofreni, 10 akraba, 10 sağlıklı 56 şizofreni, 39 sağlıklı 34 şizofreni, 21 sağlıklı 13 şizofreni, 12 psikotik belirtili, 13 psikotik belirtisiz şizofreni akrabası 49 şizofreni ya da şizoaffektif bozukluk, 44 sağlıklı PANSS, HAM-D, IQ testi, Young Mani Derecelendirme Ölçeği kullanılmış. Kısa psikiyatrik değerlendirme ölçeği (alevlenmede olan hastalar dışlanmış) ve IQ testi Şizotipal kişilik ölçeği ve Kendi yüzünü tanıma testi İçgörü, IQ testi, Atıf yanlılığı, Paranoid düşünce, SANS, SAPS İlaç kullanımı var. IQ ve Psikotik belirtiler değerlendirilmiş. İlaç kullanan ve az sayıda kullanmayan hasta var. PANNS Sözel olan ve olmayan birinci ve ikinci derece ZK testleri yapılmış. Gözlerden zihin okuma testi İki ZK karikatürü kullanılmış. İma testleri Birinci ve ikinci derece ZK öyküleri ve ZK karikatürleri kullanılmıştır. Resim sıralama testi kullanılmış. Gözlerden zihin okuma testi kullanılmış. Yanlış inanç ve Resim sıralama testleri Yanlış inanç, Neden-sonuç ve Sosyal senaryolar testleri İma testleri ve karikatür kullanılmış. İma ve yanlış inanç testleri yapılmış. Şizofreni hastalarında, lere göre yalnızca sözel ZK testlerinin puanları daha düşük bulunmuştur. Şizofreni grubunda, ZK defisiti yalnızca persekütif sanrıları olan hastalarda gözlenmiştir. Persekütif sanrıların şiddeti ve hastalık süresi ile ZK bozukluğunun şiddeti arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Hem şizofreni hastalarında, hem de psikotik bulgulu affektif hastalarda ZK bozuk bulunmuştur. Hasta grubunda psikotik belirti düzeyinden bağımsız olarak ZK bozuk bulunmuştur. Negatif belirtilerle ZK performansı ilişkili bulunmuştur. Psikiyatrik hasta grubu lere göre bozuk ZK performansı sergilemiştir. Şizofreni hastaları duygudurum bozukluğu olan hastalara göre daha kötü performans sergilemiş, diğer psikotik bozukluk hastaları arada yer almışlardır. Şizofreni hastalarında ZK performansı bozuk bulunmuş ve ZK bozukluğunun hastalık belirtilerinden bağımsız olduğu, bu haliyle durumsal değil sürekli bir belirteç olabileceği bildirilmiştir. Şizofreni hastaları ve akrabalarında ZK performansı düşük bulunmuştur. Şizofreni hastalarında ZK performansı bozuk bulunmuştur. ZK bozukluğunun içgörü eksikliği ile ilişkili olduğu bildirilmişlerdir. Şizofreni hastaları ve psikotik belirtisi olan akrabalarında ZK performansları bozuk bulunmuştur. Şizofreni hastaları birinci ve ikinci derece ZK testlerinin her ikisinde de düşük performans sergilemiştir. 18