MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı"

Ufuk Sarıca
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Hemodinamik Gastrointestinal Renal Santral sinir sistemi İmmün sistem Pulmoner etkileri Dinamik hiperinflasyon ve Oto PEEP Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Barotravma VİP Heterojen ventilasyon Fizyolojik ölü boşluk Fizyolojik şant Diyafram ve solunum kasları Mukosiliyer aktivite

3 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Kardiyovasküler sistem Kalp debisinde azalma Hipotansiyon Venöz dönüş azalması Oto PEEP

4 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem Gastrointestinal sistem perfüzyon azalmasına duyarlıdır Mezenterik dolaşımın kan basıncını ayarlamada otoregülasyon özelliği yoktur Perfüzyon bozukluğu düzeldikten sonra da mezenterik vazokonstrüksiyon devam edebilir Gastrik mukazada şanta eğilimden dolayı distalde hipoksiye eğilim Kan O2 içeriği düşük

5 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem Stres ülseri Mezenterik perfüzyonun düzeltilmesi (PEEP, hipovolemi, kalp yetmezliği, sedasyon, vazopressör, biyotravma) Profilaksi Hipomotilite Akalküloz kolesistit Mezenterik perfüzyonun düzeltilmesi Sedasyon/ vazopressör kullanımı azaltılmalı Elektrolit bozuklukları düzeltilmeli Prokinetik verilebilir Dekompresyon

6 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Renal Renal kan akımı azalması Kalp debisi azalması Hipoksi/hiperkapni nedenli renal kan akımının azalması biyotravma Tedavi Renal perfüzyonun düzeltilmesi Hipoksemi ve hiperkapninin tedavisi Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon uygulanması Mekanik ventilasyon, vazopressör kullanımı, sepsis, kardiyojenik şok, hepatorenal sendrom Akut renal yetmezlik için bağımsız risk faktörleridir.

7 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Santral sinir sistemi Otoregülasyon nedeniyle kolaylıkla etkilenmez MV etkisiyle venöz dönüş azalabilir, ortalama arter basıncı ve kalp debisi düşebilir. Subaraknoid kanamalı hastalarda otoregülasyon daha kolay bozulabilir.

8 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Bağışıklık sistemi Akciğerlerden ve gastrointestinal sistemden bakteri translokasyonuna eğilim artar.

9 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Hemodinamik Gastrointestinal Renal Santral sinir sistemi İmmün sistem Pulmoner etkileri Heterojen ventilasyon Fizyolojik ölü boşluk Fizyolojik şant Diyafram ve solunum kasları Mukosiliyer aktivite Dinamik hiperinflasyon ve Oto PEEP Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Barotravma VİP

10 Oto PEEP in etkisi

11 Dinamik hiperinflasyon ve oto PEEP nedenleri İntrensek Solunum mekanikleri Hava akımına direncin artması Ekspirasyon akımında kısıtlanma Kompliyans Soluma kalıbı Solunum sayısı Ti/Ttot Tidal volüm Ekstrensek Hava akımına direnç Entübasyon tüpü Ventilatör devresi ve aletler Ventilatör ayarları Solunum sayısı I/E Tidal volüm İnspirasyon sonu duraklama

12 Dinamik hiperinflasyon ve oto PEEP

13 Oto PEEP ölçülmesi

14 Dinamik hiperinflasyonun tedavisi Dakika ventilasyonu azaltmak (ph>7.20) Tidal volümü azaltmak Dakika solunum sayısını azaltmak Ekspirasyon süresini uzatmak İnspirasyon hava akımını arttırmak İnspirasyon sonu duraklamayı yapmamak Hava akımına olan direnci azaltmak Medikal tedavi (Bronkodilatörler, steroid) Sekresyon Entübasyon tüpünün çapı ve açıklığının sürdürülmesi

15 Volutravma Atelektravma Barotravma Biotravma Mekanik ventilasyon komplikasyonları

16 Ventilatöre bağlı akciğer hasarı (inflamatuvar maddelerde artış yoktur) Alveolar distansiyon (volutravma) Volüm fazlalığına sekonder alveol distansiyonu sonucunda gelişen mekanik hasar Siklik atelektazi (atelektravma) İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında alveollerin açılması ve kapanmasının genliği akciğerlerde oluşturduğu mekanik hasar

17 Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator injured Lungs. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , 2005

18 Ventilatöre bağlı akciğer hasarırisk faktörleri Akut akciğer hasarı/ards Yüksek tidal volüm (Vt>6mL/kg/ideal vücut ağırlığı) Kan ürünlerinin transfüzyonu Asidoz Restriktif akciğer hastalığı

19 Ventilatöre bağlı akciğer hasarı İnsidans %24 (ALI/ARDS de daha yüksek) Patogenez Alveol hasarına bağlı geçirgenlik artışı

20 Progresif ALI/ARDS Ventilatöre bağlı akciğer hasarıklinik Artan hipoksemi Akciğer grafisinde interstisyel, alveolar infiltrasyonlar, atelektazi, aşırı havalanmış alanlar

21 Ventilatöre bağlı akciğer hasarıönlenmesi Mekanik ventilatöre bağlı tüm hastaların alveoler distansiyon ve siklik atelektaziyi önleyecek şekilde ventile edilmesi gereklidir (KANIT 2) Volutravma (alveol distansiyonu) Küçük tidal volüm Pplato< 30 cm H2O Basınç kontrollü ventilasyon Atelektravma (siklik atelektazi) PEEP Açık akciğer ventilasyonu (küçük tidal volüm+peep)

22 Düşük tidal volüm+peep Tobin M, N Eng J Med, 2000

23 Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) AVANTAJ Zirve inspirasyon akımı artmıştır Oksijenasyon düzelir/alveoler basınç azalır İnspirasyon süresi ayarlanabilir DEZAVANTAJ Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz Yakın izleme gerektirir Mekanik ventilatörden ayırma döneminde başka moda geçilmelidir

24 ARDS düşük tidal volüm Geleneksel yaklaşım VT=10 15 ml/kg ph yı normal tutacak solunum sayısı PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır Yeni yaklaşım VT=4 8 ml/kg ph nın 7.1 e düşmesine izin verilir PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır

25 ARDS düşük tidal volüm Yaşayanlar (oran) günler The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:

26 ARDS tidal volüm Tidal volüm (ml/kg) Mortalite(%) Çalışma geleneksel düşük geleneksel düşük Amato et al. 12 < NIH ARDS Network Brochard et al Steward et al Brower et al

27 Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Ventilatör ile ilgili akciğer hasarını önlemek için Pplato<30 cm H2O olmalı ve Vt 6mL/kg ile sınırlandırılmalıdır. Kollabe akciğer alanları fazla olan hastalarda akciğerlerin korunmasını garanti altına almak için Pplato 28 cm H2O nun altında tutulmalıdır. Pier Paolo Terragni, Giulio Rosboch, Andrea Tealdi et al., Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp , 2007

28 Barotravma Transalveolar basıncın artmasına bağlı alveol rüptürü sonucu gelişen hava kaçağı %10 Klinik Pnömotoraks Pnömomediasten Pnömoperiton Subkutan amfizem

29 Barotravma

30 Barotravma KLİNİK 1 Progresif hipoksemi 2 Açıklanamayan takipne ve ventilatör ile savaşma 3 Hiperezonans ile birlikte solunum seslerinin azalması 4 Statik kompliyansda azalma ile birlikte zirve hava yolu basıncında artış RADYOLOJİ 1 Karın üst kadranlarında subpulmonik hava toplanması anlamına gelen hiperlüsent görünüm 2 Kostofrenik sinüsün derin sivriliği(derin sulkus belirtisi) 3 Mediastene komşu lineer hava dansitesi (mediastinal amfizem) 4 Akciğerlerde hiperlusens görünüm 5 Eğer hasta yarı oturur pozisyonda grafi çekilmediyse klasik apikolateral hava birikimi nadir olarak görülür.

31 Barotravma Derin sulkus belirtisi Pnömotoraks

32 Pnömomediastinum Barotravma

33 Barotravma

34 Barotravma Risk faktörleri ALI/ARDS Yüksek Pplato Astım, KOAH İnterstisyel akciğer hastalığı Korunma Plato<30 cm H2O (KANIT IIC)

35 Biotravma Mekanik ventilasyon etkisiyle inflamatuvar mediyatörlerin salgılanmasıyla lokal ve sistemik inflamasyonda artma. Alveollerde aşırı gerilme Alveollerde açılıp kapanma genliğinin artması

36 VIPinvazif mekanik ventilasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni IMV uygulanan hastalarda ventilatöre bağlı pnömoni insidansı ilk 5 günde %3/gün sonraki 5 gün %2/gün daha sonra %1/gün artar. Mortalite oranı %50 Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır, maliyetleri arttırır.

37 VIP- patogenez, bulaşma aspirasyon İleri yaş Altta yatan hastalık Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı İntübasyon İnhalasyon Kontamine solunumsal cihazlar Hematojen yol Komşuluk yolu

38 VIP- bulaşma En sık direkt temas (solunum cihazları, kontamine su içeren cihazlar)

39 VIPtanı (duyarlılık %69, özgüllük %75) Yeni gelişen ya da artan infiltrasyon VE aşağıdakilerden ikisi Ateş Lökositoz Pürülan sekresyon VIP düşündüren diğer bulgular Solunum sayısında artış Dakika ventilasyonda artış Tidal volümde azalma O2 gereksinmesinde artış Ventilatör desteğinde artış

40 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ YBÜ de hasta güvenliği Standartlara uygun YBÜ Personel İzolasyon odaları, negatif basınçlı odalar Entübasyon ve mekanik ventilasyon NIMV IMV süresinin kısaltılması Reentübasyonun etkisi Subglottik aspirasyon Aspirasyon, vücut pozisyonu, enteral beslenme Yatak başının yükseltilmesi Enteral beslenme Cihaz ve malzemelerin temizlenmesi Kanama profilaksisi, transfüzyon, yoğun insülin tedavisi El hijyeni

42 VIP-ayırıcı tanı Aspirasyon pnömonisi Atelektazi Pulmoner emboli ARDS Pulmoner hemoraji Akciğer kontüzyonu İnfiltratif tümör Radyasyon pnömonisi İlaç reaksiyonu BOOP

43 VIP-ayırıcı tanı Aspirasyon pnömonisi Atelektazi Pulmoner emboli ARDS Pulmoner hemoraji Akciğer kontüzyonu İnfiltratif tümör Radyasyon pnömonisi İlaç reaksiyonu BOOP

48 Biotravma Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator injured Lungs. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , 2005

49 Mekanik ventilasyon komplikasyonları Fizyolojik yan etkiler Dinamik hiperinflasyon ve oto PEEP Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Barotravma Ventilatör ilişkili pnömoni

50 ARDS düşük tidal volüm Ventilatörsüz gün The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:

51 Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Hemodinamik Gastrointestinal Renal Santral sinir sistemi İmmün sistem

Benzer belgeler

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi 1967: 18.07.2013 2 Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress