HUMERUS CÝSÝM KIRIKLARININ ONKSÝYONEL TEDAVÝSÝ

Transkript

1 ARTROPLASTÝ KLÝNÝK ARAÞTIRMA ARTROSKOPÝK / CLINICAL CERRAHÝ RESEARCH / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC Vol. 11, No. SURGERY 1, (45-51), HUMERUS CÝSÝM KIRIKLARININ ONKSÝYONEL TEDAVÝSÝ Özcan PEHLÝVAN*, Osman RODOP**, Ahmet KIRAL*** S. Mesih KUÞKUCU***, Eftal GÜDEMEZ****, Haluk KAPLAN*****, ÖZET Giriþ: Bu çalýþmanýn amacý humerus cisim kýrýklarýnýn fonksiyonel breys ile kapalý tedavisinin etkinliðini saptamaktýr. Hastalar ve Yöntem: tarihleri arasýnda, 42 olgudaki 43 humerus cisim kýrýðýna primer veya sekonder tedavi yöntemi olarak fonksiyonel breys uygulandý. Bu olgularýn 33'ünün hafta arasýnda, ortalama 29.7 hafta takipleri yapýlabildi. Takipleri yapýlan olgularýn 7'si bayan ve 26'sý erkek idi. Yaþlarý 1-81 arasýnda deðiþmekte, ortalama idi. Bulgular: Olgularýmýzdaki kýrýklarýn (3 ü ateþli silah yaralanmasýna baðlý açýk ve 31 i kapalý) ortalama kaynama süresi, 16.7 hafta; ortalama varus-valgus açýlanmasý 8.1 derece ve ortalama anterior-posterior açýlanmasý 11.8 derece idi. Kýrýk iyileþmesini takiben, fonksiyonel deðerlendirme Hunter kriterlerine göre yapýldý. (Buna göre 12 olgu iyi (G3 ve G4); 20 olgu mükemmel (G5) fonksiyonel sonuç olarak deðerlendirildi). Minimal hareket kýsýtlýlýklarý en çok, omuz abdüksiyonu ve dýþ rotasyonunda ortaya çýktý. Hiçbir hastada dirsek hareket kýsýtlýlýðý olmadý. Takiplerde saptanan açýsal deformiteler, fonksiyonel ve kozmetik problem oluþturmadý. Sadece bir olguda kýrýk iyileþmesini takiben fizik rehabilitasyona ihtiyaç duyuldu. Karþýlaþýlan komplikasyonlar, 8 olguda, kaynama gecikmesi; 1 olguda, kaynamama ve 1 olguda, kötü hijyene baðlý cilt maserasyonu þeklindeydi. Kaynamama bulgusu olan olguda, açýk redüksiyon ve plak-vida fiksasyonu uygulanarak tam kaynama saðlandý. Tartýþma: Düþük morbidite ve yüksek baþarý oraný nedeniyle, uygun endikasyon olan olgulardaki humerus cisim þaft kýrýklarýnýn ilk tedavi seçeneðinin, fonksiyonel breys olduðu sonucuna varýldý. Anahtar Kelimeler: Humerus Cisim Kýrýklarý, onksiyonel Tedavi. SUMMARY UNCTIONAL TREATMENT O HUMERAL SHA T RACTURES Purpose: The aim of this study is to determine effectiveness of functional bracing for humeral shaft fractures. Material and Methods: Between , functional brace was applied for 43 humeral shaft fractures of 42 patients as primary or secondary treatment of choice. Thirty-three of the patients were available for follow-up, ranged from 12.9 weeks to 94.3 weeks, with an average of 29.7 weeks. There were 7 female and 26 male patients. The average age was years (range, 1 to 81 years). Results: In these patients (3 open, caused by gunshot and 31 closed fractures) the average time to union was 16.7 weeks; the average varus-valgus angulation 8.1 degrees and the average anteriorposterior angulation, 11.8 degrees. After fracture healing has occurred, the functional situation was evaluated according to Hunter criterions. According to this, 12 patients had good (G3 and G4); 20 patients excellent (G5) functional results. Minimal restrictions of the abduction and lateral rotation of the shoulder joint were detected. None of the patients had lack of elbow motion. Angulatory deformities, that were found at the follow-up periods, had no effect on the function and cosmetic appearance. Only one patient required formal physical therapy after fracture healing completed. The complications we met, including 8, delayed union; 1, non-union and 1, maceration of the skin because of poor hygienic habits. The patient with non-union was treated with open reduction and plate-screw fixation, with successful outcome. Discussion: Because of the low morbidity and high rate of success, we conclude that the first * Asistan, GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. ** Yrd. Doç. Dr., GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. *** Doç. Dr., GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. **** Uz. Dr., GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. ***** Prof. Dr., GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði.

2 46 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY treatment choice of humeral shaft fractures, with acceptable indications, is the functional brace. Key Words: Humeral Shaft ractures, unctional Treatment. GÝRÝÞ Humerus cisim kýrýklarý tüm kýrýklarýn %1 ini oluþturmaktadýr 1. Bu kýrýklarýn çoðu konservatif yöntemler ile, komplikasyon oluþturmadan kabul edilebilir pozisyon ve tatmin edici fonksiyon ile iyileþebildiðinden, cerrahi olmayan tedavi yöntemleri hemen herzaman endikedir 2,3. En çok kullanýlagelen konservatif tedavi yöntemleri U-alçý ateli, askýlý alçý (hanging cast) ve Velpeau bandajý olmuþtur. akat bu tedavi yöntemlerinin herbirinde omuz ve/veya dirsek eklemi tespit edilmek zorunda olduðundan sonuçta omuzda yapýþýklýk oluþturan kapsülit, dirsek ekleminde sertlik veya omuzun geçici inferior sublüksasyonu gibi komplikasyonlar oluþabilmekte ve kýrýk iyileþmesini takiben uzun bir rehabilitasyon programý gerekebilmektedir 3,4. Sarmiento ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmalar ile, her hasta için modeli ayrý ayrý alýnarak yapýlan, omuz ve dirsek hareketlerini serbest býrakan breyslerin humerus þaft kýrýklarýnýn tedavisinde kullanýlmasýna baþlanmýþ, omuz ve dirseðin erken dönemde hareketi saðlanarak bu problemlerin çoðu ortadan kaldýrýlmýþtýr 3. Bu çalýþmada 33 olgunun deðiþik sebeplerle oluþmuþ 34 humerus þaft kýrýðýna uygulanan, foksiyonel breys tedavisinin sonuçlarý deðerlendirilmiþ, diðer tedavi seçenekleri ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. HASTALAR VE YÖNTEM Ekim 1988-Mart 1999 tarihleri arasýnda, farklý etiyolojik sebeplerle oluþmuþ 42 hastadaki 43 humerus þaft kýrýðýna Sarmiento fonksiyonel breys uygulandý. Bu hastalardan 9 unun (%21.4) tedavileri sürerken takipleri kaybedildi ve çalýþma dýþýnda býrakýldý. Geriye kalan 33 hastamýzdaki (%78.6) 34 humerus þaft kýrýðýnýn klinik ve radyolojik olarak tedavileri tamamlanýncaya kadar, takipleri yapýldý ve kayýtlarý tutuldu. Hastalarýn 7 si (%21.2) bayan ve 26 sý (%78.8) erkek idi. Yaþlarý 1 ile 81 arasýnda deðiþmekle beraber ortalama yaþ idi. Hastalardaki humerus þaft kýrýklarýnýn 15 i (%44.1) sol humerusda, 19 u (%55.9) sað humerusda idi. Kýrýklarýn 31 i (%91.2) kapalý, 3 ü (%8.8) ateþli silah yaralanmasýna baðlý açýk kýrýk þeklinde idi. Açýk kýrýklarýn, Gustilo-Anderson sýnýflamasýna göre, ikisi tip III-A ve biri de tip III-B ye uymakta idi. Kýrýklarýn humerusdaki anatomik lokalizasyona göre daðýlýmlarý ise; 19 u (%56) 1/3 orta, 15 i (%44) 1/3 distal þaft kýrýðý idi. Breys uygulanýlan hastalar arasýnda 1/3 proksimal þaft kýrýðý olan 2 hasta, takipleri kaybedildiði için çalýþma dýþýnda býrakýlan hastalar arasýnda yer aldý. Kýrýklarýn,kýrýk hattýnýn þekline göre daðýlýmlarý ise; 1'i (%3) oblik, 7'si (%20.6) transvers, 11 i (%32.4) spiral ve 15'i (%44) parçalý kýrýk idi (Tablo I). Kýrýklarýn etiyolojik daðýlýmlarý ise; 2 si (%5.9) kola künt darbe, 3 ü (%8.8) ateþli silah yaralanmasý, 8 i (%23.5) trafik kazasý, 14 ü (%41.2) kol üzerine düþme sonucunda oluþan direkt travmalar ile ve 5 i askeri eðitimde el bombasý atma eðitimi sýrasýnda, 2 si de normal günlük aktivitelerinde olmak üzere toplam 7 hasta (%20.6) ani ve koordinasyonsuz kas kontraksiyonlarý ile geliþen indirekt travmaya baðlý stres kýrýðý sonucu idi. Hastalarýn hiçbirinde kýrýða veya kýrýðýn oluþ sebebine baðlý geliþmiþ olan damar-sinir patolojisi yok idi. onksiyonel breys bu kýrýklardan 6'sýnda (%17.65) primer, 28 inde (%82.35) sekonder tedavi yöntemi Tablo I Kýrýk Seviyesine Göre Kýrýklarýn Daðýlýmý Kýrýk Þekli Kýrýk Tipi Kýrýk Kýrýk Ortalama Seviyesi Sayýsý (%) Yaþ Transvers Oblik Spiral Parçalý Açýk Kapalý 1/3 orta (%36.8) 1 (%5.3) 6 (31.6) 5 (%26.3) 3 (%15.8) 16 (%84.2) (%56) 1/3 Distal (%33.3) 10 (%66.7) 0 15 (%100) (%44) Genel (%20.6) 1 (%3) 11 (%32.4) 15 (%44) 3 (%8.8) 31 (%91.2)

3 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 47 olarak uygulandý. Sekonder tedavi yöntemi olarak uygulanan olgularda kýrýðýn stabilizasyonu için baþlangýç tedavisi; 2 (%7.14) kýrýkta U-alçý ateli, 5 (%17.86) kýrýkta uzun kol alçý ateli, 5 (%17.86) kýrýkta uzun kol alçýsý, 14 (%50) kýrýkta askýlý alçý ve 2 (%7.14) kýrýkta eksternal fiksasyon idi. Kapalý kýrýðý olan ve baþlangýç tedavisi olarak diðer stabilizasyon yöntemleri uygulanan olgularda akut aðrý ve þiþlik azaldýktan sonra, fonksiyonel breys uygulandý. Kapalý kýrýðý olan toplam 30 olgumuzun 31 kýrýðýnda akut travmadan sonra breys uygulamasýna kadar geçen süre ortalama 16.5 (1-60) gün oldu. Açýk kýrýðý olan 3 hastadan birinin (Tip III-B ye uyan olgu), ilk müdahalesi baþka bir merkezde yapýlmýþ olarak kliniðimize müracat etti. Diðer iki olguda;genel anestezi altýnda, steril þartlarda %0.09 NaCl ile irrigasyon ve debritman uygulanarak devitalize dokular ve ufak kemik fragmanlarý eksize edildi. Ýki olguya da primer yara tamiri uygulandý. Kýrýk stabilizasyonu için baþlangýç tedavisi olarak Tip III-B ye uyan olguya tek taraflý eksternal fiksatör uygulanmýþ idi. Tip III-A ya uyan iki olguya ise uzun kol alçý ateli uygulandý. Hastalar intravenöz antibiyoterapi ve yara bakýmý için kliniðe yatýrýlarak takip edildi. Yara iyileþmesini takiben, eksternal fiksatör uygulanan olgunun fiksatörü çýkarýldý ve 3 hastaya da fonksiyonel breys uygulandý. Ateþli silah ile yaralanmadan breys uygulayýncaya kadar geçen süre ortalama 16.3 (8-21) gün oldu. Çalýþmamýzda uyguladýðýmýz breysler termoplastik polietilenden yapýldý. Breyslerin modeli çýkarýlýrken Sarmiento nun tarif ettiði ölçüler kullanýldý 4. Medialde aksillanýn 2.5 cm altýndan humerus medial epikondilinin 1.3 cm üzerine uzanan, lateralde akromionun hemen altýndan baþlýyarak humerus lateral epikondilinin hemen üzerinde sonlanan breys modelleri, her hasta için ayrý ayrý ölçü alýnarak yapýldý (Resim 1). Breyslerin omuz ve dirsek hareketlerini sýnýrlamamasýna dikkat edildi. Velcro bantlarý sayesinde breys kiþisel hijen için çýkarýlýp takýlabilirken, yumuþak doku kompresyonu da koldaki þiþliðin durumuna göre ayarlanabildi. Baþlangýçta breys uygulandýktan sonra hastalara,dirseði 90 derecede tutacak þekilde önkol askýsý uygulandý.hastalara omuzun sarkaç ve dirseðin pasif fleksiyon/ekstansiyon egzersizleri öðretildi.ortalama ikinci hafta sonunda tüm hastalardan önkol askýsý çýkarýlarak, omuz ve dirsek aktif egzersizlerine baþlandý.kýrýk hattýnda açýsal deformitelerden kaçýnmak için klinik olarak patolojik hareket olmayana ve radyolojik olarak kallus formasyonu saptanana kadar hastalarýn, dirseklerini sert bir zemine dayamalarýna ve omuzun fleksiyon-abdüksiyon hareketlerine izin verilmedi 5. Hastalarýn breys uygulandýktan sonra 4 hafta süre ile haftalýk, radyolojik ve klinik kontrolleri yapýldý. Bu süre sonunda kontroller ayda bire çýkarýldý. Klinik ve radyolojik olarak iyi kallus oluþumu ve belirgin iyileþme olduðunda, breys kullanýmýna son verildi. BULGULAR Humerus þaft kýrýðý olan 33 olgumuzun 34 kýrýðýnýn takip süreleri,ortalama 29.7 ( ) hafta oldu. Resim 2-5 arasýnda bir hastanýn tedavi süreci görülmektedir. Radyolojik Deðerlendirme: Kýrýk kaynama süresi, kapalý kýrýklarda ortalama 15.5 ( ) hafta ve açýk kýrýklarda ortalama 28.6 ( ) hafta olarak hesaplandý. Genel olarak ortalama kaynama süresi 16.7 hafta oldu. Kaynama bulgusu olmayan 1 kýrýk bu deðerlendirme dýþýnda býrakýldý. Kýrýk özelliklerine göre ortalama kýrýk kaynama süreleri Tablo II'de görülmektedir. Hastalarýn en son kontrol grafilerinde varus-valgus ve anterior-posterior açýlanmalarý deðerlendirildi. Ortalama varus-valgus açýlanmasý 8.1 derece (13 kýrýkta 2-16 derece varus; 1 kýrýkta 5 derece valgus); ortalama A-P açýlanmasý 11.8 derece (4 kýrýkta 6-28 derece apeks anterior; 1 kýrýkta 4 derece apeks posterior) olarak saptandý. Radyolojik olarak önemli rotasyonel deformite saptanmadý. Tablo II Kýrýk Özelliklerine Göre Ortalama Kaynama Süreleri Kýrýk Seviyesi Kýrýk Þekli Kýrýk Tipi 1/3 Orta 1/3 DistalTransvers Oblik Spiral Parçalý Açýk Kapalý Ortalama Kaynama Süresi (hafta)

4 48 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY G1 G2 G3 G4 G5 Tablo III Hunter Kriterleri Omuz ve Dirsek Hareketlerinin Hiç Olmamasý ve Buna Baðlý Olarak Günlük Aktivitenin Tümüyle Engellenmesi. Hareketlerin Minimal Olmasý ve Günlük Aktivitenin Önemli Ölçüde Etkilenmesi. Hareket Kýsýtlýlýðýnýn Günlük Aktiviteyi Çok Az Etkilemesi. Günlük Aktiviteyi Etkilemeyen Minimal Hareket Kýsýtlýlýðý. Omuz ve Dirsek Hareket Geniþliðinin Tam Olmasý. onksiyonel Deðerlendirme: Kýrýk iyileþmesini takiben fonksiyonel deðerlendirme, Hunter kriterlerine göre yapýldý (6) (Tablo III). Bu kriterlere göre 3 (%9.4) olgu G3 e, 9 (%28.1) olgu G4 e ve 20 (%62.5) olgu G5 e uymakta idi.hareket kýsýtlýlýklarý en fazla omuz abdüksiyonu ve dýþ rotasyonunda izlendi. Hiçbir olgumuzda dirsek hareket kýsýtlýlýðý geliþmedi. Sadece bir (%3.1) olgu, kýrýk iyileþmesinden sonra fiziksel rehabilitasyona ihtiyaç gösterdi. Klinik Deðerlendirme: Takipler sonunda, açýsal deformitede en yüksek deðer olarak varus açýlanmasý 16 derece ve apeks anterior açýlanmasý 28 derece olan iki olguda da kozmetik ve fonksiyonel bir sorun ortaya çýkmadý.sadece bir olguda kýrýk iyileþmesini takiben 1.5 cm kýsalýk olduðu tespit edildi. Bu olgumuzda da kozmetik ve fonksiyonel yönden bir problem olmadý. Klinik olarak önemli rotasyonel deformite saptanmadý. Komplikasyonlar: Ýlk 4 ay içerisinde yeterli kaynama olmayan 8 (%23.5) kýrýk, kaynama gecikmesi olarak deðerlendirildi ve fonksiyonel breys uygulamasýna kaynama tamamlanýncaya kadar devam edildi. Bir (%2.9) kýrýkta, kaynamama komplikasyonu ile karþýlaþýldý. Beþinci ay sonunda klinik olarak patolojik hareket olan ve radyolojik olarak eksternal köprüleþme kallusu geliþmeyen bu olguya, açýk redüksiyon ve plakvida ile internal fiksasyon uygulandý. Bir (%2.9) olguda, breys kullanýmý sýrasýnda ciltte maserasyon oluþtu. Breys kullanýmýna ara verilmeden cilt bakýmý ve dermatolojik kremler ile bu problem giderildi. Primer breysleme yapýlan olgularda, sýklýkla breysin distalinde geliþen ödem tedaviye ara verilmeden elevasyon ile kýsa sürede ortadan kalktý. Kýrýk iyileþmesi sýrasýnda hiçbir olguda, radial sinirin eksternal kallus içinde sýkýþmasýna veya baþka sebeplere baðlý, radial sinir disfonksiyonu geliþmedi. Resim 1: Her hasta için ayrý ayrý ölçü alýnarak yapýlan breyslerin, önden ve yandan görünüþü. Resim 2: Kapalý,spiral,distal humerus þaft kýrýklýsý 26 yaþýndaki bir hastanýn baþlangýç grafisi.

5 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 49 Resim 5: Hastanýn kýrýk iyileþmesinden sonraki fonksiyonel görüntüleri. Resim 3: Kýrýk oluþtuktan 7 gün sonra, breys uygulandýktan sonraki grafi. Resim 4: Kýrýk iyileþmesi tamamlandýktan sonra, 5. ay sonundaki grafi. TARTIÞMA Humerus þaft kýrýklarýnýn fonksiyonel breys ile tedavisinde, fonksiyonel sonuçlarý iyi olan yüksek kaynama oranlarý bildirilmiþtir 5. onksiyonel breysleme, kýrýðýn çevresindeki yumuþak dokularda sirküler kompresyon etkisi yaratarak kýrýðýn stabilitesini saðlamaktadýr. Bu stabilite sayesinde kýrýðýn üstündeki ve altýndaki eklemlerde erken aktif hareket mümkün olur. Breysin saðladýðý stabilite ile birlikte yerçekiminin etkisi sonucu yeterli spontan redüksiyon mümkün olmaktadýr 1,5. Sirküler kompresyon etkisi ile yumuþak dokularýn kýrýk hattýnda saðladýðý intrinsik stabilite ve komþu eklemlerdeki aktif hareketlilik, kýrýk hattýnda kontrollü mikrohareketlilik oluþturur. Komþu eklemlerin aktif mobilizasyonu ayný zamanda kýrýk bölgesindeki yumuþak dokularýn da aktivitesini saðlamakta, bu da kýrýk bölgesinde kan akýmýný arttýrmaktadýr. Artmýþ kan akýmýnýn mineral depozisyonu ile yakýn iliþkisi ve kýrýk hattýndaki kontrollü mikrohareketlilik sonucu osteogenezis hýzlanýr (7,8). Breysin kýrýk hattý çevresindeki yumuþak dokularda saðladýðý sýký sirküler kompresyon, kýrýk hattýnda yeterli ve sürekli stabilite saðlayarak osteogenezis kesintiye uðratmaz. Bu da, geniþ periosteal eksternal kallus oluþumunun kýrýk iyileþmesinin erken safhalarýnda geliþmesini saðlar 4. Açýsal deformitelerin en fazla geliþeninin varus açýlanmasý olduðu, bizim çalýþmamýzda da saptadýðýmýz gibi diðer yayýnlardaki sonuçlar da 1,3,4, bunu destekler niteliklerdedir. Çalýþmamýzda 16 derece varus, 28 derece apeks anterior açýlanmasýnýn ve 1.5 cm'lik kýsalýðýn fonksiyonel ve kozmetik sonucu etkilemediðini gördük. Zagorski ve ark. 25 dereceye kadar olan açýsal deformitelerin ve 5 cm'ye kadar olan kýsalýðýn, koldaki kas kitlesinin fazla olmasý ve omuz ile dirseðin geniþ hareket kabiliyetleri sebebi ile fonksiyonel ve kozmetik bir sorun oluþturmayacaðýný bildirmiþlerdir 3.

6 50 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Literatürde kýrýðýn anatomik lokalizasyonu ile kýrýk iyileþme süresi arasýndaki iliþkiyi gösteren ayrýntýlý bir bilgi yoktur. Zuckerman ve Koval humerus proksimal ve distal 1/3 þaft kýrýklarýnýn kaynama gecikmesi ve kaynamama komplikasyonlarý açýsýndan, orta 1/3 kýrýklara nazaran daha riskli kýrýklar olduðunu belirtmiþlerdir 9. Bizim çalýþmamýzda orta ve distal 1/3 kýrýklarýnýn iyileþme süreleri açýsýndan anlamlý bir fark ortaya çýkmadý. Ancak serimizdeki 3 açýk kýrýk orta 1/3 þaft kýrýðýdýr ve bu kýrýklarda iyileþme süreleri kapalý kýrýklara oranla anlamlý ölçüde daha uzundur. Bu nedenle sadece kapalý kýrýk olarak deðerlendirdiðimizde, orta 1/3 kýrýklarýn iyileþme sürelerinin distal 1/3 kýrýklarýna göre daha kýsa olduðunu söyleyebiliriz. Humerus þaft kýrýklarýnýn cerrahi olmayan yöntemler ile tedavisinde kaynamama oraný %2-20 arasýnda bildirilmiþtir 1. Çalýþmamýzda sadece bir kýrýkta (%2.9) kaynamama komplikasyonu geliþmiþtir. Kaynamama komplikasyonu geliþen olgumuzun kýrýðý, fragmanlar arasýnda minimal temas olan, transvers karekterli kýrýk idi. Zuckerman ve Koval de kaynamama riskini arttýran faktörler arasýnda bu iki faktör üzerinde durmuþlardýr 9. Diðer konservatif tedavi yöntemleri arasýnda en sýk kullanýlan yöntemler, U-alçý ateli ve askýlý alçý dýr. Askýlý alçýnýn kaynama oranýnda saðladýðý baþarýya raðmen,kýrýk kaynamasýný takiben omuz ve dirsek hareketlerinde geliþen kýsýtlýlýk yöntemin en önemli dezavantajýdýr 1,9. U-alçý ateli ile de yüksek kaynama oranlarýna raðmen dirsek ekstansiyon kýsýtlýlýðý,aksiller irritasyon ve atelin hantal yapýsý tekniðin dezavantajlarýdýr 6,9. Kýrýk kaynama oranlarý açýsýndan, fonksiyonel breysin diðer kapalý tedavi yöntemlerine bir üstünlüðü olmamakla birlikte; kýrýk iyileþme hýzýný arttýrmasý, hasta konforunun yüksek olmasý, kiþisel hijyene olanak saðlamasý ve omuzdirsek hareketlerinin kýsýtlanmamasý breys tedavisinin tercih sebeplerini oluþturur. Diðer konservatif yöntemler baþlangýçta akut aðrý ve ödem döneminde uygulanabilir ancak, hastanýn durumunun müsaade ettiði ilk anda fonksiyonel breys tedavisine geçilmesi, yukarýda saydýðýmýz nedenlerden dolayý, tercih sebebidir. Humerus þaft kýrýklarýnýn cerrahi tedavi metodlarýndan en popüler olan iki yöntemin, plakvida ile osteosentez ve intramedüller çivileme sonuçlarý ile fonksiyonel breys uygulamalarýnýn sonuçlarý karþýlaþtýrýldýðýnda; kýrýðýn kaynama süresi, karþýlaþýlan komplikasyonlar (enfeksiyon, implant uygunsuzluðu, radial sinir hasarý, rotator cuff hasarý, intramedüller çivinin proksimal protrüzyonu vb.) ve kýrýk kaynamasýný takiben omuz ve dirseðin fonksiyonel sonuçlarý açýsýndan 10-15, fonksiyonel breys lehinedir. Ayrýca kullanýlan implant, hastanede kalma süresi ve cerrahi profilakside uygulanan antibiyoterapi açýsýndan bakýldýðýnda, konservatif tedavi ekonomik olarak avantajlýdýr. Bu nedenle, humerus þaft kýrýklarýnda cerrahi endikasyon kararýný vermeden önce, kapalý tedavi metodlarý ayrýntýlý bir þekilde gözden geçirilmelidir. Çalýþmamýzda radial sinir disfonksiyonu mevcut olan olgu bulunmamasýna raðmen, literatürde humerus þaft kýrýklarýnýn baþlangýçta en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlarýndan biri olarak, radial sinir disfonksiyonu üzerinde durulmaktadýr. Oranlar ve yaklaþýmlar açýsýndan literatürde birtakým farklýlýklar olsa da, bu yayýnlardaki ortak görüþler: a) kapalý kýrýklarda sinir lezyonlarý büyük bir çoðunlukla kontüzyona baðlýdýr; b) sinir lezyonlarý çoðunlukla humerus þaftýnýn 1/3 orta ve 1/3 distal kýrýklarýnda ortaya çýkmaktadýr; c) erken sinir eksplorasyonuna, açýk kýrýklar hariç, gerek yoktur çünkü vakalarýn büyük çoðunluðunda spontan iyileþme olmaktadýr 9,16,17,18. Humerus þaft kýrýklarýnýn breys ile tedavisinde ideal endikasyonlar, kooperasyonu iyi ve þiþman olmayan hastalarda kapalý spiral veya oblik, proksimal veya orta 1/3 izole humerus þaft kýrýklarýdýr. Parçalý, segmenter, distal 1/3 ve açýk kýrýklar ortopedistin tecrübesine göre rölatif kontrendikasyonlarý oluþturmaktadýr. Kooperasyonu iyi olmayan veya mobilize olamayan hastalar ile brakial arter lezyonu, yumuþak doku interpozisyonu veya ciddi yumuþak doku hasarýnýn eþlik ettiði kýrýklar, patolojik veya segmenter kemik kaybý olan kýrýklar breys tedavisinin mutlak kontrendike, cerrahi tedavinin endike olduðu kýrýklardýr 3,5,9,19. Sonuç olarak humerus þaft kýrýklarýnýn fonksiyonel breys ile tedavisi, uygun endikasyon konulduðunda, a) kýrýk iyileþmesini hýzlandýrdýðý, b) kýrýða komþu eklemlerin immobilizasyonuna gerek býrakmadýðý, c) hastanýn konforunu arttýrdýðý, d)ekonomik olarak daha avantajlý olduðu ve e) cerrahi risklerine göre daha az risk taþýdýðýndan, ilk tedavi seçeneði olmasý gerektiði düþüncesindeyiz.

7 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 51 KAYNAKLAR 1. Balfour GW, Mooney V, Ashby ME. Diaphyseal fractures of the humerus treated with a ready-made fracture brace. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: Kayser M, Muhr G, Winkel R, Ekkernkamp A. unctional treatment of fractures of the humerus using the method of Sarmiento. Unfallchirurg 1986; 89: Zagorski JB, Latta LL, Zych GA, inneston AR. Diaphyseal fractures of the humerus. J Bone Joint Surg 1988; 70-A: Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG, Schmitt RH, Phillips JG. unctional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg 1977; 59-A: Sarmiento A, Horowitch A, Aboulafia A, Vangsness CT. unctional bracing for comminuted extra-articular fractures of the distal third of the humerus. J Bone and Joint Surg 1990; 72-B: Hunter SG. The closed treatment of fractures of the humeral shaft. Clin Orthop Rel Res 1982; 164: Paradis GR, Kelly PJ. Blood flow and mineral deposition in canine tibial fractures. J Bone Joint Surg 1975; 57-A: Terjesen T, Svenningsen S. unction promotes fracture healing (Plate-fixed osteotomies studied in rabbits). Acta Orthop Scand 1986; 57: Zuckerman JD, Koval KJ. ractures of the shaft of the humerus. In Rockwood CA Ed. ractures in Adults. Philadelphia; Lippincott-Raven,1996: Heim D, Herket, Hess P, Regazzoni P. Surgical treatment of humeral shaft fractures (The Basel experience). J Trauma 1993; 35 (2): Hems TEJ, Bhullar TPS. Interlocking nailing of humeral shaft fractures (The Oxford experience 1991 to 1994). Injury 1996; 27 (7): Robinson CM, Bell KM, Court-Brown CM, McQueen MM. Locked nailing of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: Stern PJ, Mattingly DA, Pomeroy DL, Zenni EJ, Kreig JK. Intramedullary fixation of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: Griend RV, Tomasin J, Ward E. Open reduction and internal fixation of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg 1986; 68-A: Wallny T, Sagebiel C, Westermann K, Wagner UA, Reimer M. Comparative results of bracing and interlocking nailing in the treatment of humeral shaft fractures. Int Orthop 1997; 21: oster RJ, Swiontkowski M, Bach AW, Sack JT. Radial nerve palsy caused by open humeral shaft fractures. J Hand Surg 1993; 18-A: Keller A. The management of gunshot fractures of the humerus. Injury 1995; 26 (2): Pollock H, Drake D, Bovill EG, Day L, Trafton PG. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg 1981; 63-A: Wallny T, Westermann K, Sagebiel C, Reimer M, Wagner UA. unctional treatment of humeral shaft fractures: Indications and results. J Orthopa Trau 1997; 11: