Sıvı KAN VE SIVI RESÜSİTASYONU -2. NaCl. Ringer Laktat. Kristaloid Kolloid Hipertonik Salin Oksijen taşıyıcılar Kan

Transkript

1 Sıvı KAN VE SIVI RESÜSİTASYONU -2 Dr Hasan KAYA Acil Tıp A.D Kristaloid Kolloid Hipertonik Salin Oksijen taşıyıcılar Kan Hangi durumda hangisini verelim??? NaCL Ringer Laktat, vb Arada bir fark bulunamamış. NaCl En önemli dezavantajı hiperkloremik asidozisdir. Çalışmalarda tespit edilen bu asidozun nedeninin NS kullanımından değil hipoperfüzyondan kaynaklandığıdır. Ringer Laktat Az kullanılır İçindeki laktat laktik asidozu tetiklemez Böbreklerde bikarbonata jenere olur ve tampon görevi vardır. Özellikle kan verilenlerde içerdiği Ca koagülopatilerini (sitrata bağlı) azaltır. 1

2 Sıvılar Ne kadar verelim? Sıvı İntrasellüler İnterstisyel plazma %5 Dekstroz 660 ml 255 ml 85 ml NS ya da RL ml 825 ml 275 ml %7.5 NaCl ml 2960 ml 990 ml %5 Albümin ml 500 ml Tam kan ml Standart ATLS Kolloidler NS ya da RL ml/kg dk da Ya da erişkinde 2 litre bolus Muhtemel kan kaybının 3 misli Her 1ml kanama için 3 ml NS ya da RL %5 albumin Dekstran 70 HES Kolloidler İzotoniklerin çoğu interstisyumda kalıyor Daha sonra pulmoner kapillerlerden alvollere sızıyor ARDS nedeni? Herkese bu miktarda verelim mi? Kontrollü kanama Kontrolsüz kanama Pulmoner ödemin nedeni azalmış onkotik basınç değil, pulmoner arter oklüzyon basıncının 15 in altına inmesidir. Bu açıdan kolloidlerin kristaloidlere hiçbir üstünlüğü yoktur. 2

3 Ne kadar Kontrolsüz kanamalar: Gövdeye olan penetran travmalar, altta yatan hastalığı yok, kafa travması yok Bu hastalarda hipotansif resusitasyon tercih edilebilir Sistolik kan basıncı 90mmHg olacak kadar Ne kadar Kontrollü kanamalarda. En tipik örnek bası ile kontrol altına alınan kanamalardır vital son organları koruyacak kan basıncı değerlerine kadar sıvı resusitasyonu yapılmalıdır. Hipertonik salin Tüm travma resusitasyonlarında yararı gösterilmemiştir Hem dekstran ile hem de yalnız kullanımı güvenli bulunmuştur Bugün sadece travmatik beyin yaralanmalarında eğer hemorajik şok ile birlikte ise kullanımı önerilmektedir. Oksijen taşıyıcılar Perfluorocarbonlar Prydoxolated-hemoglobin-polyoxyethylene (PHP) Sıvı Resusutasyonu Plan Evre I Evre II Evre III Evre IV Kan kaybı ml < >2000 % VA <%15 %15-30 %30-40 >%40 Nabız <100 >100 >120 >140 Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış Nabız basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış Artmış Solunum sayısı >35 Mevcut kan ürünleri Tam kan Paketlenmiş kırmızı kan hücreleri (PRBC) Trombositler (PLT) Taze donmuş plazma (TDP) Kriopresipitat Albumin İmmunoglobulinler (IG) Antitrombin-III (AT-III) Komplikasyonlar Acil transfüzyon Masif transfüzyon 3

4 Mevcut Kan Ürünleri Tam Kan Hangi ürün verilmeli? Hangi durumlarda verilmeli? Komplikasyonları nelerdir? Yenidoğan dönemindeki transfüzyon hariç pratikte çok nadir kullanılır 1Ü = ml 2-6 C de35 gün 72 saat sonra trombosit içermez ve F-8 aktivitesi önemsiz düzeydedir Tam Kan Yararı hacim sağlaması ve oksijen taşıma kapasitesidir RBC ve kristaloid Zararı ise pıhtılaşma faktörlerinin azalması, K, H, amonyağın artmasıdır İhtiyacı karşılamadan hacim yüklenmesi yapar RBC Tam kanın santrifüjü ile plazmanın %80-90 ı ayrılır Adsol (dekstroz, adenin, mannitol) koruyucu maddedir 4 C de 42 gün 1Ü PRBC Hb 1 gr/dl Htc %3 artırır RBC RBC Yararları: Hacim yüklenmesi az Sitrat, amonyak ve organik asit içeriği az Antijen içeriği az Transfüzyon için spesifik kriter oluşturmak zor Her hasta için ayrı ayrı karar verilmelidir Altta yatan neden, önceki sağlık durumu, kan kaybının miktarı, kardiyopulmoner durum 4

5 RBC RBC 3 yaygın durum vardır: 1. Akut kanama Travma, GIS kanaması, aort anevrizma rüptürü gibi 1500 ml (kan hacminin %25-30) nin üzerinde kayıplar 2. Cerrahi kan kaybı Hb< 7 gr/dl ameliyat öncesi 2000 ml üzerinde kanamalar 3. Kronik kanama Hb< 7 gr/dl veya semptomatik Acil serviste kan grubu ve cross-match çalışılması: 1. Şok tablosu 2. >1000 ml kanama 3. Devam eden büyük kanama 4. Hb< 10 gr/dl veya Htc< %30 5. Cerrahiye gidecek hastalar ( travma sonrası laparotomi, ektopik gebelik ) RBC Lökositten fakir RBC Transplant hastaları veya adayları Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonu öyküsü Donmuş RBC Nadir bulunan kan grupları Yıkanmış RBC 24 saat içinde kullanılmalıdır Plazmaya hipersensitivite reaksiyonu olan hastalarda, neonatal transfüzyonda, paroksismal nokturnal h l bi ü id k ll l bili Trombositler Tam kandan veya plateletferez ile elde edilir C de 5 gün 6 paketten veya bir defada aynı kişiden alınabilir 1 torba = / µl artış yapar. Trombositler 1. Trombosit > / µl ve aşırı kanama trombositopeniye neden olduysa / µl düzeyinde fakat cerrahiye gidecekse / µl düzeyinde kanama varsa / µl ise proflaktik olarak transfüzyon yapılmalıdır TDP Tam kandan hücrelerin ayrılması ile elde edilir 6 saat içinde dondurulur -18 C de 1 yıl 1 torba = ml 1 ml TDP: 1Ü koagülasyon faktörü ve 1-2 fibrinojen içerir 5

6 TDP Genelde başlama dozu 8-10 ml/kg 2-4 torba İnfüzyon sonrasında klinik olarak kanama durumu ve koagulasyon testleri çalışılmalıdır Endikasyonları: TDP 1. Edinilmiş faktör eksikliği ile aktif kanaması olan veya invaziv girişim öncesinde PT - aptt 1.5 kat uzamış KC hastalığı, DIC, warfarin kullanımı 2. Konjenital izole faktör eksikliği Fibrinojen, F-8, F TTP 4. Koagulopati ve aktif kanama bulguları olan ve masif transfüzyon yapılan kişiler 5. AT-III eksikliği olan ve AT-III konsantresine ulaşılamadığında TDP Hacim genişletici olarak endikasyonu yoktur Kriopresipitat TDP nın 1-6 C ye eritilmesi sonucunda protein parçalarının çökeltilmesi ile oluşturulur 1 yıl 1 torba = F-8C Ü F Ü vwf 80 Ü Fibrinojen mg Fibronektin değişkendir Endikasyonları: Kriopresipitat 1.Hipofibrinojenemisi olanlar Fibrinojen< 100 mg/dl 2.Von Willebrand hastalığı olan ve aktif kanaması olan kişilerde desmopresin yoksa 3.Hemofili A hastalarında viral inaktive edici faktör-8 yoksa 4.Fibrin yapıştırıcı cerrahi maddelerin kullanımı için 5.Fibronektin replasmanı için Travma, yanık ve sepsis hastalarında yara iyileşmesini artırmak için Albumin Dolaşımdaki proteinin % 50 sini ve plazma onkotik basıncının % 75 ini oluşturur Albumin replasman ürünleri %5 veya %25 solüsyonlar şeklindedir %5 lik solüsyon: % 88 albumin, %12 globulin içerir 60 C de 10 saat saklanabilirler 6

7 Albumin Endikasyonları: Tartışmalıdır fakat; 1. Onkotik basıncın sağlanmasında 2. Büyük hacimli parasentezde 3. Ciddi yanıklı hastalarda Birçok merkezde bu uygulamadan uzaklaşılmıştır Immunoglobulinler Endikasyonları: 1. Primer veya sekonder immun yetmezlik KLL, kemik iliği tx, HIV-1 ile enfekte pediatrik hastalar, yoğun bakım hastalarında enfeksiyonun ve prematür infantlarda sepsisin önlenmesinde 2. ITP, Kawasaki sendromu gibi hastalıklarda Immunoglobulinler Komplikasyonları: 1. Anaflaksi IgA eksikliği olan kişilerde 2. HCV ve CMV gibi virüs antikorlarının transferi ile geçici pozitif seroloji AT-III Konjenital veya kazanılmış olabilir af-2, af-9, af-10, af-11, af-12 üzerine inhibitör etkilidir Trombozu önlemek için veya akut tromboembolide AT-III eksikliği varsa kullanılabilir Şok veya DIC tablosunda, obstetrik acillerde, cerrahiye gidecek hastalarda Transfüzyonun Komplikasyonları Transfüzyonların %20 sinde yan etki görülür, çoğu hafiftir Erken transfüzyon reaksiyonları Geç transfüzyon reaksiyonları Erken transfüzyon reaksiyonları Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu: Uygunsuz RBC verilmesi sonrasında oluşan acil durumdur 1/ / ünite transfüzyonu Ölüm ise 1/ transfüzyon 7

8 Ateş, titreme, sırt ağrısı, nefes darlığı veya infüzyon alanında ısı artışı ve duyarlılık semptomları olabilir Eğer ilerlerse hipotansiyon, kanama, solunum yetmezliği ve akut tübüler nekroz gelişebilir Olasıbelirtiler olduğunda infüzyon hemen kesilmelidir Diürezsağlanmalıdır ( >100 ml/h, en az 24 saat) Kardiyopulmoner destek gerekebilir Hemoglobinemi, hemoglobinüri görülür Direkt- indirekt coombs çalışılmalıdır TK, kreatinin ve koagülasyon testleri de yardımcı olabilir Haptoglobin ve bilirubin bakılmalıdır Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu: 1/200 ünite transfüzyonu Birkaç saat içinde ateşin en az 1 C yükselmesidir ve genelde titreme olur Çoklu transfüzyon veya çok doğum yapmış kadınlarda daha sık Genelde hafif seyreder fakat kardiyopulmoner durumu kötü olanlarda hayatı tehdit edebilir Transfüzyon kesilir Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu ile ayrılması zordur Coombs testi ve cross-match lerin tekrarlanması ile hemolitik reaksiyon dışlanabilir Bilinen febril reaksiyon öyküsü varsa daha önce asetaminofen, aspirin ve meperidin verilebilir Geç transfüzyon reaksiyonları Alerjik transfüzyon reaksiyonu: % 1 sıklıkta görülür IgA eksikliği olan kişilerde daha sık görülür Eritem, ürtiker, kaşıntı, bronkospazm ve nadiren de anaflaksi oluşur Anaflaksi sıklığı 1/ transfüzyon Reaksiyonlar doz bağımlı olmadığı için transfüzyon tamamlanabilir Diphenhydramine ile tedavi edilirken transfüzyon kesilebilir İnfeksiyonlar: Enfeksiyonlardan korumak için 2 aşama uygulanır: 1. Anket doldurulur: Yüksek riskli hastalar dışlanır 2. Alınan kanda serolojik testler yapılır: HIV, HBV, HCV Nadiren enfekte vericiden bakteriyel enfeksiyon bulaşabilir veya hazırlama aşamasında bakteri ile temas olabilir Ateş olması uyarıcıdır 8

9 Geç hemolitik reaksiyon: 7-10 gün sonra ortaya çıkar Daha önce negatif olan coombs testi pozitif olur Asemptomatiktir Hipotermi: Soğuk kan ürünlerinin hızlı verilmesi ile oluşur 3 veya daha fazla ünite 40 C nin üzerinde ısıtılmamalıdır Hemoliz En kolay yöntem salinle birlikte infüzyondur Hipervolemi: Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda, infant ve yaşlılarda hacim yüklenmesi olabilir Başağrısıve nefes darlığı, FM de konjestif kalp yetmezliği bulguları olur Diürezsağlanmalıdır İnfüzyon hızı 2-4 ml/kg/h olmalıdır Nonkardiyojenik pulmoner ödem: 1/5000 transfüzyon Genelde 4 saat içinde gelişir Solunum sıkıntısı, ateş, titreme ve taşikardi görülür Grafide KTO normal fakat yama tarzı infiltratlar Birkaç gün destek tedavisi yeterli olur Elektrolit bozuklukları: SitratCabağlayarak antikoagulan etki gösterir Masif transfüzyonda nadiren Ca gerekebilir Hipokalemi Sitrat HCO3 e metabolize olması sonucu kan alkali hale gelir, K hücre içine girer Hiperkalemi: Depo kanlarda K artığı için görülür Renal yetmezlik, neonataller Acil Transfüzyon Graft-versus-host hastalığı: % 90 fataldir Kanın hücresel komponentlerinin temizlenmeden immun yetmezlikli hastaya verilmesi ile oluşur Lenfositler hastayı yabancı algıladığı için dokulara saldırır Kemik iliği aplazisi gelişir O veya crossuz kan hayat kurtarıcı olabilir Masif kontrol edilemeyen kanamalarda crossuz O kan grubu kullanılabilir Transfüzyondan önce kan grubu, crossmatch çalışılmalıdır PRBC acil transfüzyon için verilebilecek tek kan ürünüdür Tip spesifik crosslu kan varsa en uygunudur 9

10 Masif Transfüzyon 24 saat içinde hastanın normal kan hacmine eşdeğer transfüzyonun yapılmasıdır Komplikasyonları: Kanama, sitrat toksisitesi, hipotermi Trombosit eğer trombositopeni varlığında devam eden sızıntı şeklinde veya aşırı kanama varsa verilir TDP kanıtlanmış koagulopati ve kanama varsa verilebilir 5 Ü veya daha fazla kan verilecekse hi k l i iki d 10