GİRİŞ GİRİŞ TANIMLAMALAR TANIMLAMALAR TANIMLAMALAR SEPTİK ŞOK VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI. 1. Enfeksiyon: 2. Bakteremi:

Transkript

1 GİRİŞ SEPTİK ŞOK VE YAKLAŞIMLARI AÜTF Acil Tıp A.D. Dr.Derya Yılmaz Sepsis: Yunanca çürüme anlamında olan sözcükten türetilmiştir. Yakın tarihe kadar klinisyenler arasında sepsis ve ilişkili kavramların tanımı konusunda söz birliği yoktu Aynı klinik tablo için farklı terimler kullanılmaktaydı: Bakteremi, septisemi, sepsis, sepsis sendromu ve septik şok GİRİŞ American College of Chest Physicians (ACCP) ve Society of Critical Care Medicine (SCCM), 1991 yılında yaptıkları ortak bir toplantıda sepsis ve ilgili klinik tabloların tanımlarını yaptılar. Nedene bakmaksızın, organizmanın sistemik immün yanıtını tanımlamak için Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu (SİYS - SIRS) terimi kullanıldı. 1. Enfeksiyon: Normalde steril olan bir dokuda, vücut sıvılarında veya boşluklarında mikroorganizmaların varlığı olarak tanımlanır. Konağın inflamatuvar yanıtının eşlik etmesi gerekli değildir. Asemptomatik, subklinik olabilir. 2. Bakteremi: Kanda bakterilerin varlığının kültürle gösterilmesidir. bakteremi, viremi, fungemi, parazitemi Septisemi genelde bakteremi ile aynı anlamda kullanılsa da bazı klinisyenler septisemiyi bakteremiden daha ağır, ateş ve sistemik yakınmaların eşlik ettiği klinik tablolar için kullanırlar. 3. Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIYS): Organizmanınçeşitli klinik etkiler tarafından tetiklenebilen genel inflamatuvar yanıtını tanımlar. SİYS nun gelişebileceği enfeksiyon dışı durumlar: Travmalar Akut pankreatit Yanıklar Hemorajik şok Otoimmün mekanizmalarla gelişen organ hasarları 1

2 SIYS tanı kriterleri Vücut ısısı Kalp hızı Solunum hızı Lökosit sayısı >38ºC veya <36 ºC >90 atım/dakika >20 solunum/dakika veya PaCO 2 >32 mmhg >12000/mm 3 veya <4000/mm 3 veya >%10 immatür nötrofil SIYS tanısında dört kriterden iki veya daha fazlası olması gereklidir 4. Sepsis: Enfeksiyon varlığında SİYS bulgularından iki veya daha fazlasının olmasıyla tanı konur. Sepsis sendromu: Sepsisle birlikte hipoksemi, artmış kan laktat düzeyi ( 4 mmol/l), oligüri ve mental durum değişikliği gibi organ perfüzyon bozukluğu belirtilerinden en az birinin. Hipotansiyon bulunur. Ciddi sepsis de denir. 6. İnatçı hipotansiyon: Yeterli sıvı resusitasyonuna (20-40 cc/kg kristaloid) rağmen SKB < 90 mmhg veya SKB da bazal seviyesinden < 40 mmhg veya OAB < 70 mmhg olması sepsisle ilişkili hipotansiyon olarak tanımlanmıştır. 7. Septik şok: Sepsis bulgularına ek olarak, yeterli sıvı verilmesine (en az 500 ml) yanıt vermeyen hipotansiyonla karakterize bir durumdur. Vazopressör veya inotroplarla normotansif olanlar da buna dahildir. SİYS ve Sepsis 8. Refrakter septik şok: Yeterli sıvı verilmesine ve farmakolojik destek (vazopressör ve inotrop destek) tedavisine rağmen 1 saatten daha uzun süren hipotansiyondur. 9. Çoklu organ yetersizliği sendromu: Tedavisiz homeostaz sağlanmasının mümkün olmadığı, birden çok organ veya sistemin fonksiyonlarında yetersizlikle karakterize bir sendromdur. 2

3 Sepsis - Tanı Tek başına sepsisin bir göstergesi: Metabolik asidoz Bilirubin artışı Akut faz yanıtında artış Trombositopeni Hipotermi Hipotansiyon Taşikardi Genel durum bozukluğu Konfüzyon TANI Sepsis tanısında kullanılan testler: 1. Nötrofil yanıtı 2. C-reaktif protein (CRP) düzeyi 3. Prokalsitonin düzeyi 4. Meningokoksemi gibi bazı sepsis formlarında TNF-alfa düzeyleri EPİDEMİYELOJİ VE İNSİDANS Amerika Birleşik Devletleri inde her yıl yaklaşık olarak yeni sepsis olgusu mevcuttur. Koroner dışı yoğun bakım ünitelerinde ise en sık ölüm sebebi olarak rapor edilmiştir. Mortalite %20-50 arasında değişmektedir. EPİDEMİYELOJİ VE İNSİDANS RİSK FAKTÖRLERİ: EPİDEMİYELOJİ VE İNSİDANS RİSK FAKTÖRLERİ: 65 yaş üstü ve infant olma Kronik hastalık İmmünsüpresyon Steroid kullanımı Asplenizm Kemoterapi Majör cerrahi geçirme Yabancı cisim varlığı Obstrüksiyon (renal, biliyer, intestinal) Nötropeni 65 yaş üstü ve infant olma Kronik hastalık İmmünsüpresyon Steroid kullanımı Asplenizm Kemoterapi Majör cerrahi geçirme Yabancı cisim varlığı Obstrüksiyon (renal, biliyer, intestinal) Nötropeni 3

4 En sık izole edilen ilk 15 organizma ve yüzde oranları PATOGENEZ Mikroorganizma Escherichia coli Staphylococcus aureus Koagülaz negatif stafilokoklar Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Enterobacter sp. Acinetobacter sp. Candida sp. Viridans streptokoklar Streptococcus pneumoniae Proteus mirabilis Serratia sp. Klebsiella oxytoca Salmonella sp. 20,0 17,6 17,1 5,3 4,7 4,3 3,9 2,8 2,6 2,5 2,3 1,7 1,6 1,1 1,1 İnfeksiyona ilk cevap endotel hücreleri tarafından monosit, makrofaj ve nötrofillerin aktivasyonudur. Plazma substans (sitokinler) sonrasında kompleman ve koagülasyon sistemi aktive olur. Endotelde oluşan mikrovasküler hasarlanma, tromboz, permeabilite artışı, kaçak ve iskemilere yol açar. Yaygın endotel hasarı, çoklu organ yetmezliği ve doku hipoksisine yol açar. Ciddi sepsis ve septik şok oluşur. KLİNİK Erken evre: Sistolik kan basıncı düşüktür. Nispeten normal kan basıncı ve stroke volüm vardır. Kalp debisi normal veya yüksektir. Sistemik vasküler direnç düşük olması nedeniyle deri sıcak ve kurudur. Hipotermi varsa kötü prognozdur. Taşikardi, takipne mevcuttur. Solunumsal alkoloz mevcuttur. Laktik asit düzeyi normaldir. KLİNİK Geç evre: Organ fonksiyonları bozulur Damar içi sıvı retansiyonu olur Fonksiyonel hücre dışı sıvı volümü azalır Laktik asit düzeyi artar Kalp debisi düşer Bikarbonat azalır (metabolik asidoz) Periferik vasküler direnç artar Cilt soğuk, nemli, siyanotiktir Zihinsel fonksiyonlar bozulur Oliguri olur Amaç kardiyak olarak önyük, artyük, kontraktilite ve oksijen sunumu-kullanımı arasındaki dengeyi sağlamaktır. SİYS da oksijen sunumu ve kullanımı arasında denge bozulur; global hipoksi meydana gelir. Çoklu organ yetmezliği ölüme kadar ilerler. Seri olarak organ bozukluklarının başladığı bu saatlere altın saatler denilmektedir. Altın saatlerdeki maksimum tedavi ve iyileşme hastanın prognozunu belirleyecektir. 4

5 Resüsitasyon: Tedavinin 6 saat içindeki hedefleri aşağıdakilerdir: Santral ven basıncı 8-12 mmhg (ventilasyon hastalarında12-15) Ortalama arter basıncı > 65 mmhg İdrar çıkışı > 0.5 ml/kg/st Santral ven oksijen satürasyonu ( ScvO2) 70% veya miks ven oksijen satürasyonu (SvO2) 70%; İlk 6 saat sırasında sıvı resusitasyonu ile hedefe ulaşılamazsa: Hematokrit > %30 olana dek eritrosit transfüzyonu uygulanmalı ve/veya Hedefe ulaşacak şekilde dobutamin (mak 20 mcg/kg/dak) kullanılmalı Resüsitasyon Ağırsepsis veya sepsis ile indüklenen doku hipoperfüzyonu tespit edilir edilmez resusitasyonun başlatılması gerekir. Yükselmiş serum laktat düzeyi (> 4 mmol/l) hipotansif olmayan, risk altındaki hastalardaki doku hipoperfüzyonunu ortaya koyar. Kaynak kontrolü: Hikaye, klinik, laboratuara dayanır. Çok sayıda infeksiyon sepsis nedeni olabilirse de solunum sistemi infeksiyonları, karın içi odak ve dolaşım sistemi infeksiyonları en sık rastlanan infeksiyon odaklarıdır. Hastane kaynaklı en sık neden kataterlerdir. santral venöz katater en sık Sepsis şüphesi olan her hastada antibiyotik tedavisinden önce kan kültürü alınmalıdır. En az 2 şişe alınması önemlidir. Kateter varlığında kateter ve periferden eş zamanlı olarak alınarak laboratuvara gönderilmeli ve alınış yerleri şişelerde belirtilmelidir. Kateter yok ise dakika arayla alınan iki kan kültürü ya da aynı anda farklı venlerden alınan kan kültürü kullanılabilir. Erişkinlerde şişe başına 10 ml, çocuklarda 2-5 ml kan alınması önerilir. Balgam kültürü alınması Plevral sıvı kültürü alınması İdrar kültürü alınmalıdır Balgam örneğinin Gram ve aside dirençli boyama ile incelenmesi Risk grubundaki hastalarda idrarda Legionella pneumuophilia antijeni bakılması Entübe ediliyorsa entübe edilir edilmez endotrakeal aspirat (ETA) alınması Mümkünse bronkoalveolar lavaj örneği alınması önerilir 5

6 PT, aptt, INR, TİT, TKS, serum elekrolitleri (Mg, Ca dahil), KC fonksiyon paneli (bilirubin, ALT, AST, alkalen fosfataz), fibrinojen, D- dimer, ATlll, BUN, kreatinin, TİT değerlendirilmelidir. Akciğer parankim infiltrasyonu, pleural sıvı açısından Akciğer grafisi çekilmelidir (lateral dekubitus). Gross plevral sıvı varlığında trokostomi yapılmalı, az sıvı varlığında torosentez yapılarak örnek incelenmeli (Ph<7.2, glukoz <40 mg/dl, pozitif gram boyama, pozitif kültür sonucu). Gerekli durumda: Toraks, kranial, abdominal BT, MR, ADBG çekilmelidir, USG planlanmalıdır. Asit varlığında parasentez yapılmalı, parasentez mayi incelenmelidir. LP yapılmalı, BOS incelenmeli, BOS kültürü yapılmalıdır. Antibiyotik Uygun kültürleri aldıktan sonra, ağır sepsisin tespitinden itibaren ilk bir saat içinde intravenöz antibiyotik tedaviyi başlanmalıdır. Ampirik antimikrobiyel ajan seçimi bakteryel veya fungal muhtemel patojenlere karşı etkili olan bir veya daha fazla ilacı içermelidir. Klinik sendromun non-infeksiyöz olduğu belirlenirse, antimikrobiyel tedavi kesilmeli. Antimikrobiyel ajan; Varsayılaninfeksiyonkaynağına etkili olmalıdır. Toplum ve hastanelerdeki duyarlılık kalıpları göz önüne alınmalıdır. Geniş spektrumlu tedaviyi neden olan organizma ve duyarlılığı tanımlanıncaya dek sürdürülmelidir. Antibiyotik tedavi spektrumunu daraltmak için saat sonra kültür sonuçlarına ve klinik seyre göre tedaviyi yeniden değerlendirilmelidir. Tedavi süresi tipik olarak 7-10 gün arasında olmalı ve klinik yanıta göre değerlendirilmelidir. Pseudomonas infeksiyonları veya nötropenik hastalar için kombinasyon tedavisi tercih edilmelidir. Sıvı tedavisi: Sıvı resusitasyonu doğal veya yapay kolloid veya kristalloidlerden oluşabilir. Bir sıvı türünün diğerine üstünlüğüne ait kanıtlara dayalı bir destek mevcut değildir. Kolloidlere kıyasla kristalloidlerin çok daha geniş dağılım hacmi mevcuttur. Sıvı tedavisi: Şüpheli hipovolemisi bulunan hastalarda sıvı yüklemesi aşağıdaki şekillerde yapılabilir. 30 dakikalık sürede ml kristalloid 30 dakikalık sürede ml kolloid Yanıtvetoleransa bağlı olarak tekrarlanmalıdır. Çoğuhasta tedavinin ilk 24 saati boyunca agresif sıvı resusitasyonuna devamı gerektirir. 6

7 Vazopressörler: Uygun sıvı yüklemesi yeterli kan basıncı ve organ perfüzyonunu geri kazanmada başarısız olursa vazopresör tedavi başlanmalıdır. Septik şokta hipotansiyonu düzeltmek için norepinefrin veya dopamin birinci sıra ajanlardır. Norepinefrin dopaminden daha potenttir ve septik şok hastalarında hipotansiyonu ortadan kaldırmada daha etkili olabilir. Dopamin sistolik fonksiyonu kısıtlanmış hastalarda özellikle yararlı olabilir, ancak daha fazla taşikardiye neden olur ve daha aritmojenik olabilir. Vazopressörler: Ağır sepsiste renal koruma için düşük doz dopamin kullanılmamalıdır. Vazopresör gereken tüm hastalarda pratik olarak mümkün olur olmaz bir arteryel kateter yerleştirilmelidir. Sıvı resusitasyonuna ve yüksek doz vazopresörlere refrakter olan şok hastalarında vazopresin düşünülebilir. Vazopresin yetişkinlerde ünite/dak infüzyon hızında kullanılır. İnotropik tedavi: Yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen düşük kardiyak output hastalarında, kardiyak outputu arttırmak için dobutamin kullanılabilir. Hipotansiyon mevcudiyetinde vazopresör tedavi ile kombine edilmelidir. Ağır sepsisli hastalar dobutamin kullanarak oksijen temininin normal üstü düzeylere çıkartılmasından yarar görmemiştir. Steroidler: Kan basıncını idame ettirmek için vazopresör tedaviye gerek gösteren, septik şoklu hastalarda intravenöz kortikosteroidler önerilmektedir Günlük üç veya dört bölünmüş doz veya sürekli infüzyon halinde, 7 gün süreyle mg/gün intravenöz hidrokortizon uygulanır. Göreceli adrenal yetmezliği bulunan hastalarda mortalite oranını azalttığı gösterilmiştir. Yanıt verenlerin tespiti ve bu hastalarda tedavinin sürdürülmemesi için 250 mcg ACTH stimülasyon testi kullanılabilir. Steroidler: Yanıt verenler ACTH uygulamasının dakika sonrasında kortizolde >9 mcg/dl artış gözlenenler olarak tanımlanabilir. Klinisyenler kortikosteroid uygulamak için ACTH stimülasyon testi sonuçlarını beklememelidir. Septik şok ortadan kalktıktan sonra, steroid dozları düşürülebilir. Steroidler: Tedavinin sonunda kortikosteroid dozunu azaltarak kesilmesini göz önünde tutulmalıdır. Hidrokortizon rejimine fludrokortizon eklenebilir. Şoku tedavi amacıyla septik şok veya ağır sepsiste günlük >300 mg hidrokortizon dozları KULLANILMAMALIDIR. Şokun mevcut olmaması halinde, sepsis tedavisi için kortikosteroidler kullanılmamalıdır. 7

8 Rekombinant İnsan Aktive Protein C: Rekombinant insan Aktive Protein C [Drotrekogin alfa (aktive)] yüksek ölüm riski altındaki hastalar için önerilmektedir. APACHE II score 25, veya Sepsisle-indüklenmiş çoğul organ yetersizliği, veya Septik şok, veya Sepsisle-indüklenmiş akut sıkıntılı solunum sendromunda APC kullanılmalıdır. Rekombinant İnsan Aktive Protein C: Bir hastanın yüksek ölüm riski altında olduğu belirlenir belirlenmez, en kısa süre içinde drotrekogin alfa (aktive) ile tedaviye başlanmalıdır. rhapc nin potansiyel yararını ortadan kaldıran kanama riski açısından hastaların göreceli veya mutlak kontrendikasyonunun bulunmaması gerekir. Kan ürünü kullanılması: Eritrosit transfüzyonu ancak hemoglobin < 7 g/dl düzeyine düşerse uygulanmalıdır. Doku hipoperfüzyonuna kanaat getirildiğinde ve belirgin koroner arter hastalığı, akut hemoraji veya laktik asidoz gibi hafifletici nedenler bulunmadığında hedef hemoglobin değeri 7-9 g/dl dir. Ağır sepsis ile birliktelik gösteren aneminin spesifik tedavisi için eritropoietin önerilmemektedir. Kanama veya planlanmış invaziv prosedürlerin yokluğunda, laboratuvar pıhtılaşma anormalliklerini düzeltmek için rutin olarak taze dondurulmuş plazma kullanılması önerilmemektedir. Kan ürünü kullanılması: Ağır sepsis veya septik şokun tedavisi için antitrombin kullanımı önerilmemekdir. Aşikar kanama olup olmadığına bakmaksızın, trombosit sayısı < 5000/mm 3 olduğunda trombosit uygulanmalıdır. Trombosit transfüzyonu trombosit sayısı ,000/mm 3 düzeyinde olduğunda ve belirgin bir kanama riski bulunduğunda kullanılabilir. Ameliyat veya invaziv prosedürler için tipik olarak 50,000/ mm 3 trombosit sayılarına ihtiyaç vardır. ARDS: Yüksek plato basınçları ile birlikte olan (> 30 cm H 2 O) yüksek tidal hacimlerden (> 6 ml/kg) kaçınılmalıdır. Plato basınçları ve tidal hacimleri minimalize etmek için gerekli olursa, hiperkapni ARDS hastaları tarafından tolere edilebilir. Ekspirasyon sonunda akciğer kolapsını önlemek için, asgari miktarda bir pozitif ve ekspiratuvar basınç ayarlanmalıdır. Kontrendike olmadıkça, mekanik olarak ventile edilen hastalar ventilatöre bağlı pnömoniyi önlemek için, yatak başı 45 yükseltilmiş şekilde, yarı uzanmış şekilde tutulmalıdır. Sedasyon, analjezi ve NMB kullanımı: Kritik durumdaki mekanik olarak ventile edilen hastalarda sedasyon gerektiğinde protokoller kullanılmalıdır. Protokol, standardize edilmiş subjektif sedasyon ölçeği ile ölçümlenen, bir sedasyon hedefini içermelidir. Önceden belirlenen düzeye kadar aralıklı bolus veya sürekli infüzyon sedasyonu önerilmektedir. Uzayan nöromusküler blokaj riski nedeniyle septik hastalarda nöromusküler blokerlerden kaçınılmalıdır. Mekanik ventilasyonun ilk bir saatinden daha uzun süreli olarak ihtiyaç duyulacak olursa,blokajın derinliği izlenerek, gerektiğince aralıklı bolus veya sürekli infüzyon kullanılmalıdır. 8

9 Kan şekeri kontrolü: Ağır sepsisli hastada ilk stabilizasyonu sağladıktan sonra, kan glikozunu <150 mg/dl düzeyinde tutulmalı. En iyi sonuçlar kan glikozu 80 ile 110 mg/dl arasında tutulduğunda elde edilmiştir. Glisemik kontrol stratejisi tercihen enteral yolun kullanımı ile bir beslenme protokolünü içermelidir. Sürekli olarak glikoz substratı desteği sağlayarak hipoglisemi riskini asgariye indirin. %5 veya %10 dekstroz IV infüzyonu kullanılması ve ardından tercihen enteral yolla beslemenin başlatılması ile sağlanabilir. Bikarbonat tedavisi: Hemodinamiği düzeltmek veya ph 7.15 olan hipoperfüzyonla indüklenmiş laktik asideminin tedavisindeki vazopresör gereksinimini azaltmak için bikarbonat önerilmemektedir. Hipoperfüzyonla indüklenmiş asidemi tedavisinde bikarbonat veya normal salin kullanılması vazopresör gereksinimi veya hemodinamik değişkenlerde bir farklılık ortaya koymamıştır. Bikarbonat tedavisinin <7.13 altındaki ph düzeylerindeki etkileri araştırılmamıştır. Derin ven trombozu proflaksisi: Ağır sepsis hastalarında düşük-doz nonfraksiyone heparin veya düşük moleküler ağırlıklı heparin ile DVT proflaksisisi kullanılmalıdır. Heparin kontrendikasyonu olan hastalarda mekanik proflaktik bir cihaz veya aralıklı kompresyon kullanılmalıdır. Çok yüksek riskli hastalarda (örn. Ağır sepsis ve DVT öyküsü) farmakolojik ve mekanik tedavi kombinasyonu kullanımalıdır. Stres ülser proflaksisi: Ağır sepsisli tüm hastalara stres ülseri proflaksisi uygulanmalıdır. PPI, H2 reseptör blokerleri sukralfattan daha etkili olup, tercih edilecek ajanlardır. YENİ YAKLAŞIMLARI Koagülasyonu düzenleyici: Heparin Aktif protein C Anti tronbin III Yapılan çalışmalarda anlamlı olarak mortaliteyi azaltan APC olarak tespit edilmiş. Anti endoksin tedavi: Plazma filtrasyon Hemodiyaliz Anti endotoksin antibodies Endotoksin nötralize edici protein Lipid A analokları HA-1A ve BPI çocuklarda meningokal sepsiste mortalite ve morbidite üzerinde olumlu etkileri gözlenmiş. 9

10 YENİ YAKLAŞIMLARI Anti sitokin tedavi: IL 1 reseptör antogonisti TNF α reseptör antogonisti Anti TNF α antikoru Mortalite ve morbidite üzerinde olumlu etki görülmemiştir. Siklooksijenaz inhibitörleri: İbuprofen İbuprofen siklooksijenaz inhibisyonu ile vücut ısısını,kalp hızını,mikrovasküler permealiteyi,koagülasyon bozukluklarını azaltmıştır.hemadinami üzerinde olumlu etkileri mevcuttur.28 günlük mortalite üzerinde etkisi yoktur. YENİ YAKLAŞIMLARI Nötrofil aktivasyonun önleyici tedavi: Pentoksifilin Pentoksifilinin nötrofil aktivasyonunu önlediği bunun sonucunda ARDS yi,mortalite oranını azalttığı gözlenmiştir. Nitrik oksit inhibitörleri: Arginin,metilen blue Geçici olarak kan basıncı üzerinde olumlu etkileri gözlenmiştir.fakat mortalite üzerinde olumlu etki gözlenmemiştir. KAYNAKLAR Emerency medicine clinics of North America: Severe Sepsis and Septic Shock:Improving Outcomes in the Emergency Department Güncel Bilgiler Işığında Sepsis (2006 sempozyumu) Tintinalli 10