Dr Arzu Erdem 15/11/2014

Transkript

1 Dr Arzu Erdem 15/11/2014

2 2,5 y, K Şikayet: kanlı kusma Hikaye: bir gün önce başlayan kanlı kusma Kastamonu DH, GD kötü, bradikardi, entübasyon Hb:2,5 g/dl, plt:6000 /ul Tam kan Tx Hastanemize sevk YBÜ GİS kanaması

3 Prenatal: fetal US ile gestasyonun 28. hf İKK (+), girişim yapılmamış Natal: miadında, 38 hf, C/S ile 2500 gr doğmuş Postnatal: doğar doğmaz ağlamamış PN 1. gününde SUÇH de 5 gün yatmış Kranial US, beyin BT: ağır parankimal kanama(+)

4 Yenidoğan döneminde TORCH (-) Anne kan sayımı n KİA: megakaryosit azalmış KAMT? YD döneminde tromb tx Hasta 2 yıl takibe gelmedi

5 Anne: 30 yaş ss Baba: 35 yaş ss Akrabalık + (1. derece) 1.Gebelik: 13 yaş erkek ss 2.Gebelik:10 yaş kız ss 3.Gebelik: 8 yaş kız ss 4.Gebelik: hastamız

6 Ateş:37,1 C KTA:200/dk SS:24/dk VA:10 kg (10p) BÇ:49 cm (50-75p) Genel durumu kötü, entübe Cilt soluk Her iki inguinal bölgede peteşiler, sol yanakta 4x3 cm lik ekimoz (+) SS: bilat krepitan ralleri + KVS:S1 ve S2 doğal. Ek ses ve üfürüm yok. Batın:rahat, organomegali (-) NM:bilinç konfü, pupiller izokorik, IR bilateral +/+ DTR bilat+, Babinski +/+ Kongenital anomali saptanmadı

7 Hb 4,7 g/dl WBC: 8.2x10 9 /L ANS: 3.7x10 9 /L MCV: 84 fl Plt: 5x10 9 /L MPV: 6,8 fl Ret: %0,6 PY: :%40 PML, %50 L, %10 Mo, nn, plt nadir

8 Destek tedavileri: Hidrasyon ES, TS, TDP GİS kanaması: PPI PAAC gr: sağ üst zon kapalı Ateş, antibiyotik Maske ile O2 BBT: yeni kanama yok

9

10

11 KİA Kemik iliği selülaritesi azalmış Megakaryosit görülmedi Lenfosit hakimiyeti

12 Kİ biyopsisi: selülarite %25 MPO ile çok sayıda matür ve genç granülositer seri hücreleri, CD 61 ile tek tük megakaryosit, tek tük eritroblastik hücre, çoğunluğu lenfoid hücre az sayıda plazma hücresi Konvansiyonel sitogenetik: özellik yok Monozomi 7 (-) 5q 31delesyonu (-) Trizomi 8 (-) DEB testi (-) PNH paneli (-)

13 FM: soluk görünümlü, peteşi+ vücudunda ekimozlar Sağ hemiparezi Sağ el parmaklarında fleksiyon deformitesi Yürüyemiyor, desteksiz oturuyor Anne-baba gibi tek kelimeler+

14 2011 kranial BT: Bilateral serebellar atrofi Bilat temporoparietalde kronik iskemiye sekonder ensefalomalazik alan sol temporal lob anteriorundan başlayarak üst ventriküler seviyede sentrum semiovaleye kadar uzanan, yaklaşık 51x51x55 mm boyutlarında yeni kanama alanı Her iki lateral ventrikül içerisinde seviyelenme veren hemoraji V-P şant op

15 Ferritin 1251 ng/ml TMP/SMX proflaksisi Antiepileptik Santral DI Anne baba ve kardeşlerden HLA çalışıldı

16 TPO: 564 pg/ml (normal: 120± 76 pg/ml) Anne-babaTPO <32 pg/ml Moleküler analiz: ekzon 4 de T154A missense homozigot mutasyon+ Anne, baba ve her 2 kardeşinde heterozigot mut+ Germeshausen M, Department of Paediatric Haematology and Oncology, Hannover Medical School, Germany

17

18

19 3 yıllık takibinde pansitopeni gelişti 1-2 hf da bir erit ve tromb süsp FEN atakları KİT

20

21 Nadir idiopatik kemik iliği yetmezlik sendromu Yaklaşık 100 vaka+ İzole trombositopeni Kİ nde nadir veya hiç megakaryosit bulunmaması ile karakterize Fizik anomaliler olabilir, gn non spesifik Psikomotor retardasyon insidansı yüksek

22 Trombositopeni gn hayatın ilk haftasında peteşi ve kanama ile tanınır Trombositopeni gn ağırdır Median plt: 20000/uL ( /uL) Plt boyutu ve morfolojisi normal Az sayıda hasta doğumda asemptomatik Çocuklukta trombositopeni veya aplastik anemi ile gelir

23 Tanı diğer tanıları dışlayarak koyulur Kİ incelemesi Normoselüler Kİ de MK yok veya çok azalmıştır MK ler küçük veya immatür görünümlüdür Bazı hastalarda KİA tekrarı gerekebilir Geç dönemde Kİ hiposelüler, tüm serilerde progenitörler azalmıştır (diğer AA den ayırdetmek mümkün olmayabilir)

24 TPO KC den sabit hızla yapılır, dolaşımdan reseptör aracılı alınarak uzaklaştırılır ve yıkılır Trombopoetin düzeyleri yüksektir MK ve plt üzerinde cmpl ekspresyonu+ TPO bağlanır Megakaryosit ve plt de fonksiyonel cmpl yokturtpo artar (10-50 kat) Düşük plt sayısı ile uyumlu

25 cmpl akımsitometri ile plt yüzeyinde saptanamaz, saptansa bile defektif sinyal ile giden durumları ekarte edemez Klinik bulgularla şüphelenilmişse cmpl mutasyonu çalışılmalıdır Az sayıda KAMT hastasında mutasyon gösterilememiş

26 Trombositopeniyle giden IBMFS den ayırd edilmelidir FA ve DC gibi IBMFS ları aplastik anemiye ilerler CAMT de DEB ve MMC testi negatif Telomer uzunluğu Kazanılmış trombositopenilerden ayırd edilmeli İu enf Neonatal trombositopeniler (NAITP, NITP)

27 Geddis, 2005, Hematology

28 Doğumdan itibaren ağır trombositopeni Kİ de MK yok-azalmış Plt boyutu n Kazanılmış nedenler dışlanmalı (ITP, enf) Kalıtsal nedenler dışlanmalı Kong anomali yok Sitogenetik Diğer hipomk trombositopeni nedenleri dışlanmalı cmpl mutasyon analizi Yardımcı klinik bulgular Fetal eritroid markerlar (Hb F, i ag, makrositoz) Pansitopeni gelişmesi Yardımcı Lab TPO çok artar (10-50x) FC ile MPL saptanamaz c MPL agonistlerine yanıt yok KAMT Tanı

29 OR TPO reseptör geni cmpl mutasyonları Kromozom 1p34 de lokalize cmpl geni boyunca mutasyonlar tanımlanmıştır (nonsense, missense, splicing mut) Etkilenmiş bireyler cmpl geni için gn birleşik heterozigot Akraba evliliği olan ailelerde homozigot mutasyonlar bildirilmiş

30

31 Non sense mut veya frame shift mut (erken stop kodon) rec sinyalini tamamen engeller fonksiyonel cmpl de tam fonksiyon kaybı Erken Kİ yetmezliği (ort 1yıl 11 ay) Tip I hastalar Missense mut, splicing defekti veya aa yer değ mut cmpl de rezidüel fonk+ Sıklıkla geçici plt sayısı düzelmesi olur Pansitopeni tip I e göre daha geç başlar (5y) Pansitopeni başlangıç klinik bulgusu olabilir Tip II hastalar

32 Başlangıç tedavisi destek tedavisi Lökosit deplete edilmiş, tek donorden, ışınlanmış plt transfüzyonlarıağır kanamaları önler Plt artışı ve plt ömrü n olmalıdır Fibrinoliz inh Erit süsp FEN ted Hematopoetik BF TPO rec agonistleri işe yaramaz KİT

33 Teşekkür ederim