AKUT BATIN Dr. Elif Elif SÜRMELİ Mod. Yrd. Doç.Dr. H. Ufuk AKDEMİR Aralık Aralı

Transkript

1 AKUT BATIN Dr. Elif SÜRMELİ Mod. Yrd. Doç.Dr. H. Ufuk AKDEMİR Aralık

2 TANIM Daha önceden tanısı konulmayan 1 haftadan daha az süredir devam eden karın ağrısı 2

3 Ağrı nedenleri İnflamasyon İçi boş organlarda distansiyon Kontraksiyon, spazm İskemi Kimyasal irritasyon 3

4 ETYOLOJİ > 1000 sebebi bulunmaktadır: NSAP (34%) Akut appendisit (28%) Akut kolesistit (10%) Obstrüksiyon (4%) Perfore PU (3%) Pankreatitis (3%) Divertikular hastalıklar (2%) Diğerleri (13%) 20-40% yatış oranları 50-65% başlangıçtaki yanlış tanı oranları 4

5 PATOFİZYOLOJİ Karın ağrısı 3 nöroanatomik kategoriye ayrılır: 1) Viseral ağrı 2) Paryetal (somatik) ağrı 3) Yansıyan ağrı 5

6 1)Viseral ağrı Karın içi organların kasılması, gerilmesi, iskemisi sonucu oluşur. künt, lokalizasyonu kötü, kramplı, yanıcı tarzdadır demyelinize C lifleri ile 6

7 İntraperitoneal organlar bilateral inerve olur, bu nedenle ağrı orta hatta hissedilir. Huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme, solukluk, taşikardi gibi diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir 7

8 Viseral afferent lifler segmental dağılım gösterdiği için, viseral ağrı, ilgili organın embriyolojik kökenine göre belirlenen omurilik seviyesindeki duysal korteks ile lokalize edilir. 8

9 Embriyolojik kökene göre viseral ağrının yeri Foregut mide,duodenumun 1. ve 2. bölümü, KC, safra kesesi, pankreas epigastrik bölge Midgut duodenumun 3. bölgesinden transvers kolunun ilk 2/3 lük kısmı dahil periumblikal bölge Hindgut transvers kolonun son 1/3 ünden rektuma ve genitoüriner organlar suprapubik bölge 9

10 2)Somatik veya parietal ağrı Pariyetal periton uyarıldığında ortaya çıkar (myelinli lifler) Daha keskin ve tanımlanabilir Patolojinin olduğu organ lokalize edilebilir Hareket, öksürük ve derin inspiriyum pariyetal peritonun uyarılmasına ve ağrının artmasına sebep olduğundan hasta hareketlerini kısıtlar. 10

11 Viseral ve somatik (pariyetal) ağrının özellikleri Viseral ağrı Somatik ağrı *Künt, belirsiz *Dalgalı *Lokalize değil *Huzursuzluk *Diğer otonomik semp *Ağrı dışı algılama (ezinti, yanma) *Keskin, net *Devamlı *Lokalize *Hareket kısıtlanması *Ağrı hakim semptomdur *Net bir ağrıdır 11

12 3)Yansıyan ağrı Hastalıklı organdan uzakta olan, ancak onunla aynı nöral segmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır Gelişimsel embriyolojiye dayanan hissedilme yerleri vardır. Yanma, hassasiyet, acı hissi şeklinde algılanır 12

13 Yansıyan ağrının muhtemel orijinleri 1- Sağ omuz - diyafragma - safra kesesi - karaciğer kapsülü - sağ taraflı plevraya ait sorunlar 3- Sağ skapula - safra kesesi - safra yolları 2- Sol omuz - diafragma - dalak - pankreas kuyruğu - mide - splenik fleksura - sol taraflı pnömoperiton 4- Sol skapula - dalak - pankreas kuyruğu 13

14 5- Sırt orta hat - pankreas - duodenum - aorta 6-Kasık veya genital bölge - böbrek - üreter - aort veya ilyak arter 14

15 Ağrının karakterine göre: 1-İnflamatuar ağrı 2- Kolik ağrı 3- İskemik ağrı 15

16 1-İnflamatuar Ağrı Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sürekli hale gelir.(visseral ağrı Somatik ağrı) Kendiliğinden geçen ağrı inflamatuar olamaz. Azaldığında perforasyon (ör: A. Apandisit perforasyonu) düşünülebilir. İnflamasyonu olmayan bir organın perforasyonu sonucu oluşan ağrının karakteri farklıdır. (Ani ve şiddetli başlangıç, ardından hafifleme veya aynı kalır) 16

17 2-Kolik Ağrı Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır. Temel özelliği aralıklı olmasıdır. Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya çıkar. Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile ortaya çıkan ağrı kusma veya dekompresyon sonrasında geriler. 17

18 3-İskemik Ağrı Karındaki en şiddetli ağrıdır. Ani başlayabilir ve şiddeti genellikle azalmadan devam eder. Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi düşündürmelidir. Fizik bakı bulguları tamamıyla normal olabilir 18

19 KLİNİK Hastanın durumu çok kötü mü? Hastanın semptomları bir hastalık paternine uyuyor mu? Hastanın mevcut durumunun anlaşılmasını zorlaştıracak risk faktörleri var mı(altta yatan hst, yaş, gebelik )? 19

20 Genel durumu kötü olan hastaların resüsitasyonu ve hızlı değerlendirmesi aynı anda yürür. Stabil hastalarda daha ayrıntılı hikaye, FM alınıp, tetkikler basamak basamak yürürken, risk taşıyan hastalarda ileri tetkiklerden başlanabilir. 20

21 Kırmızı Bayraklar Uç yaşlar Hızlı başlayan çok şiddetli ağrı Anormal vital bulgular Dehidratasyon Viseral tutulum bulguları (terleme, kusma, solukluk ) 21

22 Normal vital bulgular özellikle yüksek risk grubu olan hastalarda durumun ciddiyetini ekarte ettirmez. ŞOK HIZLI GELİŞEBİLİR. Akut karın ağrısı başlangıcından hemen sonra gelişen şok genellikle intraabdominal kanamanın sonucudur (ortostatik değişikliklerin de değerlendirilmesi önemli) 22

23 Kritik hastalarda hızla: Geniş damar yolu, sıvı Monitörizasyon Oksijen Eş zamanlı kan tetkikleri: elektrolit, BUN, Cr, Hemogram, PT,PTT, kan grubu, cross 23

24 ANAMNEZ Hikayede anahtar sorular: Yeri Yayılımı Doğası ve karakteri Süresi Şiddeti Arttıran ve azaltan faktörler Yemeklerle ve postürle ilişkisi Eşlik eden semptomlar (bulantı kusma, iştahsızlık, ateş, ishal kabızlık, sarılık, idrar şikayetleri, kanama vb) Ağrı için ilaç alıp almadığı Daha önce benzer ağrısı olup olmadığı 24

25 ÖZGEÇMİŞ Hastalık öyküsü: diyabet, kalp hastalığı, HT, karaciğer hast., böbrek hast., AİDS, cinsel yolla bulaşan hastalıklar Geçmiş karın cerrahi operasyon öyküsü Gebelik öyküsü (doğum, düşük, dış gebelik) Son adet tarihi 25

26 Kullandığı İlaçlar (steroidler, immunsupresifler, antikoagülan, NSAİİ, antibiyotikler, laksatifler, narkotik, fertilite ilaçları, RİA, kemoterapötikler) Alerjiler Geçmiş travma öyküsü 26

27 FİZİK MUAYENE Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir. Tüm sistemlerin muayenesi esastır. 27

28 Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur. Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağ bacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmaya çalışılır. Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz. Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır. 28

29 Batın: Inspeksiyon - Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü? - Görünen peristaltik hareket var mı? - Skar izleri var mı? - Görünen kitle var mı(fıtık, glob,tm) - Ekimoz (travma, kanama diyatezi) - KC hst bulguları(spider anjiom, caput medusa) 29

30 Oskültasyon 4-8/dk: normal Hipoaktif mi? (ileus, mezenter enfarktı, narkotik kullanımı, peritonit) Hiperaktif mi? (ince bağırsak tıkanıklığı, gastroenterit, gis kanama) Ek sesler (metalik sesler, üfürüm) var mı? 30

31 Perküsyon KC boyutu Asit varlığı Timpanizm 31

32 Palpasyon - Palpasyon akut karın tanısında en önemli fizik bakı yöntemidir. -Hassasiyet, defans, rebound, rijidite, kitle ve organomegali araştırılır. - Rebound pariyetal peritonun iritasyonunu gösterir. - Pelvik, diyafragmatik ve arka pariyetal periton irritasyonunda karın palpasyonu tamamen normal olabilir. - Karın kaslarının zayıf olduğu yaşlılarda ve şişmanlarda palpasyon bulguları belirgin olmayabilir. 32

33 - Fıtık noktaları kontrol edilmeli - Kadınlarda pelvik muayene, erkeklerde testis ve prostat muayenesi yapılmalı - Rektal tuşe (hassasiyet, kitle, kanama) 33

34 Önemli Bulgular Bulgu Eşlik eden Cullen belirtisi Periumblikal mavi renk değişikliği Retroperitoneal kanama Kehr bulgusu Sol omuz ağrısı Dalak rüptürü Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilme Akut kolesistit Grey Turner s bulgusu Flank bölgesinde renk değişikliği Retroperitoneal kanama Chandelier bulgusu Servikse dokunma ile hastanın kalçasını masadan kaldırması PID 34

35 Önemli Bulgular Bulgu McBurney bulgusu SAK 2 /3 de hassasiyet Eşlik eden Appendisitis Iliopsoas bulgusu Sağ kalça hiperekstansiyonunda karın ağrısı Appendisitis Obturator bulgusu Fleksiyondaki sağ kalçanın iç rotasyonunda ağrı Appendisitis Rovsing bulgusu Sol alt kadrana dokunmakla sağ alt kadranda hassasiyet Appendisitis 35

36 Akut karın ağrısını değerlendirmede ortak yaklaşım, ayırıcı tanıya yol gösteren ağrı bölgesini kullanmaktır. Alternatif olarak semptomatolojiye göre gruplandırılabilir. 36

37 1- Yaygın ağrı Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Aort disseksiyonu Apandisit (erken) Barsak tıkanıklığı Diabetik mide parezisi FMF Gastroenterit Ağır metal zehirlenmesi Sıtma 37

38 Yaygın ağrı (devam) Mezenter iskemi Metabolik bozukluklar (adison krizi, AKA, DKA, porfiri, üremi) Narkotik çekilmesi Peritonit Orak hücreli anemi Volvolus 38

39 2- Sağ üst kadran ağrısı Apandisit (retroçekal) Bilyer kolik Kolanjit Kolesistit Fitz- hugh- curtis sendromu Hepatit Hepatik abse Herpes zoster MI Duodenal ülser perforasyonu Pnömoni (sağ alt lob) Pulmoner emboli 39

40 3- Sol üst kadran ağrısı Mide ülseri Gastrit Herpes zoster MI Pankreatit Pnömoni (sol alt lob) Pulmoner emboli Dalak rüptürü/ distansiyon 40

41 4- Sağ alt kadran ağrısı Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Apandisit Chrohn (terminal ileit) Divertikülit (çekal) Ektopik gebelik Endometriozis Epiploik apandisit Herpes zoster İnguinal herni (inkarsere, strangule) 41

42 Sağ alt kadran ağrısı (devamı) İskemik kolit Meckel divertikülü Mittelschmerz Over kisti (rüptüre) Over torsiyonu PID Psoas absesi Testis torsiyonu Ureter taşı 42

43 5- Sol alt kadran ağrısı Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Divertikülit (sigmoid) Ektopik gebelik Endometriozis Herpes zoster İnguinal herni (inkarsere, strangule) İskemik kolit Mittelschmerz Over kisti (rüptüre) Over torsiyonu PID Psoas absesi Testis torsiyonu Ureter taşı 43

44 Akut karın ağrısı gibi semptom veren cerrahi dışı nedenler: - Miyokard infarktüsü - Akut perikardit - Pnömoni - Pnömotoraks - Pulmoner infarkt - Orak hücreli kriz - Akut lösemi - Herpes zoster - Diyabet(hiperglisemi) - Sinir kökü basısı - Diabetik ketoasidoz - Akut porfiria - Hiperlipoproteinemi - Kurşun zehirlenmesi - Narkotiklerin kesilmesi 44

45 LABORATUVAR İstenilen lab tetkiklerinin amacı: - Ayırıcı tanıyı doğrulamak - Tedavi planını değiştirecek bir şey bulmak * HİÇBİR TETKİK AKUT CERRAHİ PATOLOJİYİ 100% DOĞRULAMAK İÇİN KULLANILAMAMAKTADIR * Lökositoz??? 45

46 Hemogram, gerekli ise PT,PTT AST,ALT Bun, Cr Elektrolitler TİT Glukoz Amilaz, lipaz AKG EKG Kardiyak enzimler Gebelik testi 46

47 Akut karın ağrısında hedefe yönelik laboratuar çalışmaları Amilaz pankreatit (eğer lipaz yoksa) Lipaz pankreatit B hcg gebelik, ektopik yada molar gebelik PT, Aptt GIS kanama, son dönem KC hast., pıhtılaşma boz. Hb GIS kanama Elektrolitler dehidratasyon, endokrin veya metabolik boz. Glukoz diyabetik ketoasidoz, pankreatit 47

48 Laktat mezenter iskemi KCFT kolesistit, kolelithiazis, hepatit BFT dehidratasyon, böbrek yetmezliği İdrar tahlili İYE, pyelonefrit, böbrek taşı Gonokokal/ klamidya testi servisit/üretrit, PID 48

49 RADYOLOJİ Ayakta AC (Ac patolojisi, serbest hava) Ayakta direkt batın grafisi (obstrüksiyon, perforasyon) USG (hepatobiliyer patoloji, hidronefroz, jinekolojik patoloji???) BT: yüksek tanı koyma olasılığı (dezavantajları da göz önünde tutulmalı) 49

50 Özellikle üst karın ağrısı olan tüm hastalarda, özellikle hasta 40 yaşından büyükse EKG unutulmamalı!!! 50

51 51

52 52

53 Akut karın/pelvik ağrının yaygın jinekolojik sebepleri Adneksiyal torsiyon* Endometriozis PID Myom (dejenere) Rüptüre ektopik gebelik* Rüptüre ovaryan kist* Tuboovaryan abse* *hayatı tehdit eder 53

54 TEDAVİ Analjezikler - Akut tanısı konmamış karın ağrısı olan hastalarda analjezi yapılmamalıdır. - Opioid analjezik kullanımı??? Antiemetikler (ondansetron,metoklopramid) Antibiyotikler Nazogastrik ve idrar sondası (gerekli hastalarda, hem tanı hem tedavi için) 54

55 TABURCULUK VE TAKİP YATIŞ: - Tanısı konulan yatış gerektiren sebepler - Karın ağrısına sebep olabilecek hayatı tehdit edebilecek sebeplerin ekarte edilemediği hastalar - Yüksek riskli hastalarda karın ağrısı(yaşlı, immunkompromize, iletişim kuramayan ) - Oral alamayan, kusması olan, çıkış önerilerini yapamayacak hastalar 55

56 Çıkışta net tanı konulamayan hastalar 12 saat içinde kontrole çağrılmalıdır. Taburculuk esnasında diyet ve ilaçlara (özellikle ağrı kesici) yönelik öneriler verilmelidir. Aile de hasta da net tanı konulamadığından haberdar olmalıdır. Hangi durumlarda acile geri gelmesi gerektiği konusunda da uyarılmalıdır. 56

57 KAYNAKLAR TİNTİNALLİ Acil Tıp Kitabı Karın ağrılı hastaya yaklaşım (Doç. Dr. Cengiz Aydın) Karın ağrısı olan hastaya yaklaşım (Prof. Dr. Fikret Sipahioğlu) Akut karın (Doç. Dr. Pars TUNÇYÜREK) 57

58 58

59 Teşekkürler 59