Transkript

1

2 Editörden... Korkuyorum geceleri uyanmaktan Hayaller kurmaktan rüya görmekten Düþüncelerimi söylemekten Acý çekmekten korkuyorum S. ÇAKICI (Bir hastam) Sizce yaþamýn bir döneminde aðrý-acý çekmemiþ insan var mýdýr? Ýnsanoðlu hasta olur, hipertansiyon, þeker hastalýðý, prostat sorunlarý vardýr ama tüm insanlýðý kapsayan tek týbbi sorun belki de AÐRI dýr. Bu nedenle insanoðlu yýllardýr aðrýyý dindirmek için farklý yöntemler denemiþ ve hala da denemeye devam etmektedir. Dünyada aðrý biliminin önderi olarak kabul edilen John Bonica dan sonra 1973 te IASP Uluslararasý Aðrý Teþkilatý nýn kurulmasý ile ivme kazanan aðrý ile ilgili çalýþmalar ülkemizde de, aðrýnýn babalarý olarak tanýmlayacaðým Prof.Dr.Serdar Erdine, Prof.Dr.Ýbrahim Yegül hocalar ve ekiplerinin üstün gayretleriyle, hýzla devam etmektedir. Avrupa Aðrý Teþkilatlarý Federasyonu EFIC in 2001 yýlýnda Avrupa Parlamentosu nda sunduðu ve 25 dilde yayýnlanan bildiride belirttiði gibi, Kronik aðrý bir hastalýktýr. Aðrýnýn dindirilmesi bir insan hakký olarak kabul edilmelidir deyiþi ýþýðýnda Türk Algoloji - Aðrý Derneði nin bir üyesi olarak 20. yaþýný kutlama gururu içerisinde, deðerli yazar öðretim elemanlarý ve uzmanlarýmýzýn gayretleriyle oluþturduklarý kronik aðrý konularýndaki dergisinin AÐRI sayýsýyla siz deðerli okuyucularýmýza bilgi aktarmanýn mutluluðunu yaþýyor, tüm meslektaþlarýma yararlý olmasýný diliyorum. Prof.Dr. Avni BABACAN Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Algoloji-Aðrý Bilim Dalý, Ankara

3 Ýçindekiler... Aðrý Tedavisindeki Deneyimlerim 3 Prof. Dr. Ýbrahim YEÐÜL Kronik Aðrýlý Hastada Anamnez ve Fizik Muayene 6 Doç. Dr. Sinan GÜRSOY, Prof. Dr. Caner MÝMAROÐLU Radyasyon Güvenliði 15 Doç. Dr. Emin Alp YENTÜR Bel Aðrýsýnda Taný ve Tedavi 25 Dr. Ýsmail GÖKYAR Romatolog Bakýþ Açýsý Ýle Aðrýlý Hastalara Yaklaþým 36 Doç. Dr. Mehmet Akif ÖZTÜRK Visseral Aðrý 43 Doç. Dr. Lütfiye PÝRBUDAK ÇÖÇELLÝ Dental ve Oral Aðrýlar 49 Dr. Altan ÞAHÝN, Dr. Özgür CANBAY Primer Baþ Aðrýlý Hastalara Tanýsal Yaklaþým 56 Prof Dr. Hayrunnisa BOLAY Kanserde Aðrý Tedavisi 61 Doç.Dr.Nurten KAYACAN, Prof. Dr. Bilge KARSLI Kanser Hastasýnda Palyatif Bakým ve Yaþamýn Sonu 66 Uzm. Dr. Didem AKÇALI, Uzm. Dr. Dilþen ÇOLAK Omuz Aðrýsý 71 Yrd. Doç. Dr. Nilay ÞAHÝN, Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI, Prof. Dr. Hatice UÐURLU Medicine Dergi Adý Ýmtiyaz Sahibi ve Genel Yayýn Yönetmeni Mustafa GÖKÇE mustafagokce@medya-tower.com Sorumlu Müdür Alime GÖKÇE Yazý Ýþleri Deniz Çaðlar YILDIZ Reklam ve Halkla Ýliþkiler Koordinatörü Seyhan KORKMAZTEPE seyhan@medya-tower.com Grafik Tasarým Cevan BARÝKAN cevanbarikan@medya-tower.com cevanbarikan@gmail.com Yönetim Yeri Ýzzetpaþa Mah. Yeniyol Cad. No:36 Kat:2 Þiþli/ÝSTANBUL Tel: Fax: e-posta: Ýnfo@medya-tower.com Yayýna Hazýrlýk Medya Tower Tanýtým, Prodüksiyon, Organizasyon ve Yayýncýlýk Hizmetleri Baský Ürün Ajans A.Þ Litros Yolu 2. Matbaacýlar Sitesi A Blok 2. Normal Kat No:30-31 Topkapý-ÝSTANBUL Dergimizde yayýnlanan yazý, fotoðraf ve çizimlerin sorumluluðu yazarýna aittir. Kaynak gösterilerek kullanýlabilir. Dergimiz Basýn Meslek Ýlkelerine Uymaktadýr. ISSN Nisan 2007 Yayýn Kurulu: Prof. Dr. Hayrunnisa BOLAY, Prof. Dr. Bilge KARSLI, Prof. Dr. Caner MÝMAROÐLU, Prof. Dr. Hatice UÐURLU, Doç. Dr. Lütfiye PÝRBUDAK ÇÖÇELLÝ, Doç. Dr. Sinan GÜRSOY, Doç. Dr. Nurten KAYACAN, Doç. Dr. Mehmet Akif ÖZTÜRK, Doç. Dr. Emin Alp YENTÜR, Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI, Yrd. Doç. Dr. Nilay ÞAHÝN, Uzm. Dr. Didem AKÇALI, Uzm. Dr. Dilþen ÇOLAK, Dr. Özgür CANBAY, Dr. Ýsmail GÖYAR, Dr. Altan ÞAHÝN Dergisinin Özel Sayýsýdýr.

4 Aðrý Tedavisindeki Deneyimlerim... Prof. Dr. Ýbrahim YEÐÜL Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Algoloji Bilim Dalý, Ýzmir Bu yazý bir önsöz olmaktan çok aðrý tedavisinde 30 yýlý aþkýn bir sürede yaþadýðým deneyimlerimin bir özeti olacaktýr. Dolayýsý ile Ülkemizdeki geliþmelere paralel seyreden Ege Üniversitesi Týp Fakültesinde kronik aðrý tedavisindeki geliþmeyi aktarmayý amaçlýyorum. Böylece nereden nereye geldiðimiz daha iyi görülecektir. Anestezinin amacý hastalarýn aðrý ve ýstýraplarýný gidermek olduðu için ilk anestezistler aðrý tedavisini kendilerinin baþlattýklarýný ileri sürmüþ olabilirler ancak, onlarýn yaptýklarý genelde akut aðrýlarýn tedavisi idi. Tabii ki Ýstanbul, Ankara ve Ýzmir deki ilk anesteziyoloji öðretim üyeleri arasýnda kronik aðrý tedavisine ilgi duymuþ ve bazý yöntemleri uygulamýþ hocalarýmýz vardýr. Günümüz yöntem ve teknikleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda ilk uygulamalar nicelik ve nitelik yönünden yetersiz gibi gözükseler de bu çabalarý takdirle anmak gerekir diye düþünüyorum. Egedeki ilk kronik aðrý tedavisi 1973 yýlýnda akciðer kanserine baðlý göðüs aðrýsý olan bir erkek hastaya Prof. Dr. Ahmet Tutan ýn yaptýðý intratekal hipotermi idi. Hastalarýn göðüs aðrýlarý olmasýna raðmen ponksiyon lumbar bölgeden yapýlýyordu. Bir hastada BOS aspirasyonu rahat ve yeterli yapýlamayýnca, torakal bölgeden subaraknoid ikinci ponksiyon yapýlýp soðuk solüsyonun buradan enjekte edilmesini ve lumbar bölgedeki iðnenin altýna bir mezür konularak enjekte edilen miktar kadar (120 ml) BOS drene olunca iðneyi çekmeyi önerdim. Hoca bir sonraki hastayý önerdiðim bu yöntemi uygulamam için bana býraktý. Böylece aðrý tedavisine ilk adýmý atmýþ oldum. Ýkinci hastam çöliak pleksus bloðu yaptýðým pankreas kanserine baðlý karýn aðrýsý olan bir arkadaþýmýn yakýný idi. Yetmiþli yýllarda gördüðüm ve tedavi ettiðim hastalarýn %95 i kansere baðlý kronik aðrýlarý olanlar idi. Bunlara da çöliak pleksus bloðu, intratekal alkol, amonyum sülfat ile sakral blok uyguluyordum. Kanser dýþýndakileri Buerger ve Raynauld fenomeni oluþturuyordu yýlýnda ilk multidisipliner aðrý ekibini kurdum. Bu ekip, benimle birlikte Beyin cerrahý Doç. Dr. Mehmet Eti, Psikiyatris Uz. Dr. Soli Sorias, Anestezi asistaný Dr. Ahmet Öztürk ten oluþmuþtu. Dr. Eti Amerika Birleþik Devletlerine aðrý cerrahisi öðrenmek üzere gitmiþ, orada aðrý üzerine yazýlmýþ bir kitapta bölümleri olan bir cerrah idi. Her Perþembe öðleden sonra Doç. Dr. Memet Eti nin odasýnda toplanýr gördüðümüz hastalarý tartýþýr küçük seminerler yapardýk. Bu toplantýlara Fizyoterapist Müfide haným da katýlýrdý. Bu toplantýlar hiç aksatýlmadan 1982 yýlýna kadar devam etti ancak Doç Dr. Mehmet Eti muayenehane açýnca ekip daðýldý. Bu dönemde tedavi listemize kanserli hastalar için intratekal alkol enjeksiyonu yanýnda epidural morfin ve epidural fenol enjeksiyonlarý ile kanser dýþýnda operasyon endikasyonu olmayan bel ve bacak aðrýsý ile baþarýsýz bel cerrahisi olan hastalar eklendi. Bunlara epidural (interlaminer giriþim tekniði ile) steroid enjeksiyonu yapýyorduk. Trigeminal nevraljili hastalara gasser ganglionuna alkol enjeksiyonu veya periferik dallarýna (maksiler veya mandibüler) alkol enjeksiyonlarý, cerrahi açýk kordotomi ve sakral rizotomi tedavi yöntemlerimiz arasýna giren diðer yöntemler idi yýlýnda Anesteziye ait binaya taþýnýlýnca aðrý kliniði yataklý servisi ve polikliniði açýldý. Klinikte on yatak, ayrý bir ameliyathane, bir müdahale ve egzersiz odasý ile hemþire odasý vardý yýlýnda 3

5 ikinci multidisipliner aðrý ekibini oluþturdum. Bu ekipte benimle birlikte ilk uzmaným Dr. Meltem (Türkoðlu) Uyar, Beyin cerrahý Dr. Mehmet Zileli, Nörolog Dr. Berna Zileli, Psikiyatris Dr. Hayriye Elbi, Farmakolog Prof. Dr. Iþýk Tuðlular ve Psikolog Birgül Gökçe bulunuyordu. Bu ekip 1995 yýlýnda daðýldý. Ancak oldukça verimli bir 6 yýl geçirildi, kronik aðrý konusunda birçok araþtýrma yapýldý, ulusal ve uluslararasý dergilerde çalýþmalar yayýnlandý ve bir multidisipliner yazarlý aðrý kitabý basýldý. Seksenli yýllarda da yukarýda sözünü ettiðim nörolitik bloklar yanýnda epidural ve intratekal port pompa implantasyonlarý ve buradan opioid uygulamalarý aðýrlýklý uyguladýðýmýz yöntemler idi. Sempatik bloklara guanethidine ile intravenöz rejyonel sempatik bloklarý ekledik yýlý sonlarýnda satýn alýnan radyofrekans lezyon jeneratörü ile doksanlý yýllarýn baþýnda RF (radyofrekans) teknikleri ile tanýþýldý. Ýlk olarak gasser ganglionuna RF, perkutan kordotomi ve lumbar faset denervasyonu tedavi yöntemlerimiz arasýna katýldý. Ýlk spinal kord stimülatörü 9 Eylül 1990 tarihinde baþarýsýz bel cerrahisi nedeniyle hasta Z.Ç. a implante edildi. Doksanlý yýllarda viseral aðrýlar için splanknik blok, superior hipogastrik blok ve walter ganglion bloklarý, kansere baðlý aðrýlarda BT rehberliðinde perkutan kordotomi, faset eklem kökenli vertebra aðrýlarýnda servikal, torakal ve lumbar medial dal konvansiyonel RF tedavi yöntemlerimiz arasýna katýldý. Servikal, torakal ve lumbar sempatik bloklara konvansiyonel RF tekniðini ekledik. Bu yýllarda bir servikal bir lumbar ve SRK (Radionics) seti ile iki sakral (S1) DRG (dorsal root ganglion) RF uygulamasý yapmýþýz. Diskojenik aðrýlarda intradiskal RF uygulamasýný çok az sayýdaki hastalara yapma fýrsatý oldu. Doksanlý yýllarýn ikinci yarýsýnda sfenopalatin gangliona RF uygulamasýna baþladýk. Osteoporoz veya vertebra metastazlarýna baðlý kýrýk ve aðrýlarda vertebroplasti ve kifoplasti uygulamaya baþladýk. Baþlangýçta çok yaygýn olarak kullandýðýmýz tünelli epidural kateter, port ve pompa sistemlerini hastalarýn ve bizim uzun dönemde yaþadýðýmýz sýkýntýlar nedeniyle giderek terk ettik. Transforaminal enjeksiyonlar radiküler aðrýlarý tedavi etmede baþarý oranlarýmýzý arttýrdý. Servikal distoniler dýþýnda Botox u myofasyal aðrýlar ve migren baþaðrýlarýnda da kullanmaya baþladýk. Bu dönemde hasta profili giderek deðiþti ve kanser dýþý aðrýlar çoðunluðu oluþturmaya baþladý. Ýkibinli yýllarda uyguladýðýmýz yöntemler daha da çoðaldý. Özellikle pulse RF tekniðini uygulamaya baþlayýnca servikal, torakal, lumbar ve sakral DRG lere daha korkusuz müdahale etme olanaðýna kavuþtuk. Pulse RF in sinirlerde bir tahribata neden olmamasý periferik sinirlere de (supraskpuler, intermetatarsal, oksipital, obturator, lateral femoral kutanöz, infraorbital, supraorbital, troklerar, mental vs.) uygulama yapma fýrsatýný verdi. Diskojenik bel aðrýlarýnda anuloplasti, IDET (intradiskal elektrotermal terapi) ve intradiskal ozon enjeksiyonlarý, bel fýtýklarýnda nükleoplasti veya dekompresif IDET giriþimsel tedavi yöntemlerimize katýlan yenilikler oldu. Vertebroplastiyi ilk önceleri transpediküler yaparken daha güvenli bir yöntem olan transkorporal yapmaya baþladýk. Uygun vakalarda vertebroplastinin yerini kifoplasti aldý. Diz eklemi yanýnda kalça ve omuz eklemlerine de intraartiküler enjeksiyonlar (Hyaluronik asit, steroid, ozon) tedavi protokollerimiz arasýna katýldý. Hasta profili seksenli yýllara göre tam tersine dönerek %80 i kanser dýþý aðrýlarý olan hastalardan oluþmaya baþladý. Poliklinik sayýsý seksenli yýllarda 500 civarýnda iken son birkaç yýldýr 4000 in üzerine çýktý. Dolayýsý ile ekibimiz de çoðaldý. Ýki profesör, bir doçent ve iki uzmandan oluþan aðrý ekibi ile hizmeti sürdürmekteyiz. Özelimiz dýþýnda genel olarak konuya baktýðýmýzda, birkaç büyük kentimiz dýþýnda bu konudaki eksiklik ve yetersizlikleri de göz ardý etmemeli ve aðrý tedavisinin doðru uygulanmasý ve yaygýnlaþtýrýlmasý için çaba sarf etmeliyiz. Bu dergi de bu konuya katký saðlayacaktýr. Týp Fakültelerindeki eðitim programlarýnda, gerçekte çok büyük bir sorun olan aðrý ve tedavilerine çok az yer verilmektedir. Ayrýca, ulusal saðlýk politikamýzda aðýrlýk daha çok koruyucu hekimliðe 4

6 kaydýrýlmaktadýr. Semptomatik tedavi tamamiyle gözardý edilmekte, üzerinde hiç durulmamakta ve bu yönde kaynak kullanýmýndan da kaçýnýlmaktadýr. Bir insanlýk sorunu olan kronik aðrý tedavisi ve palyatif bakýmýn Ülkemizde de baþlamasýný ve yaygýnlaþmasýný saðlayan, Türk Aðrý Deneði ile Palyatif Bakým Derneðini kuran meslektaþlarýmý saygý ile anýyorum. Hekimliðin var oluþ nedeni, hastalarýn aðrý ve ýzdýraplarýnýn ortadan kaldýrýlmasýdýr. Günümüzde de hastayý hekime götüren en önemli bulgularýn baþýnda aðrý gelmektedir. Aðrý uzun yýllar yalnýzca diðer hastalýklarýn bir bulgusu olarak ele alýnmýþtýr. Bu yaklaþým akut aðrýlar için doðrudur. Fakat, kronik aðrýlarda durum tamamiyle farklýdýr. Kanser dýþý kronik aðrýlarda hastayý iþinden gücünden alýkoyan temel neden altta yatan patolojiden çok aðrýdýr. Bu nedenle yapýlan tedaviler aðrý kontrolüne yöneliktir. Buna raðmen aðrý hala bir sendrom olarak deðil de semptom olarak ele alýnmaktadýr. Gerçekte kronik aðrý bir semptom deðil bir sendromdur. Kronik aðrý sorunu yaratan durumlardan biri de kanser aðrýlarýdýr. Kanserin ileri evrelerindeki hastalarýn %70'inde ana semptom aðrýdýr. Hergün, baþarýlý bir kanser tedavisi gören veya görmeyen 3.5 milyon kiþi kanser aðrýsý çekmektedir. Geliþmekte olan ülkelerde dolayýsý ile ülkemizde de kanser aðrýsý yeterince ve gereðince tedavi edilememektedir. Bunun nedenlerini þöyle sýralayabiliriz : - Hekimlerin aðrý tedavisi konusunda analjezik ilaçlar dýþýndaki yöntemler hakkýnda bilgilerinin eksikliði ve bu nedenle hastalarý doðru yönlendirememeleri - Özellikle güçlü opioidlere karþý tolerans, fiziksel ve psikolojik baðýmlýlýðýn geliþmesi ihtimalinden endiþe ederek bunlarý kullanmaktan kaçýnmalarý - Mevcut yöntemlerin yanlýþ veya yetersiz kullanýmý - Aðrýnýn yalnýzca diðer hastalýklarýn bir bulgusu olarak ele alýnmasý nedeni ile yeterli araþtýrmalarýn yapýlmamýþ olmasý - Aðrý ile doðrudan ilgili bilim dallarý arasýnda iletiþim ve bilgi alýþveriþindeki eksiklik - Hükümetlerin getirdiði yasal veya baþka kýsýtlamalar nedeni ile yeterli tedavinin uygulanamamasý ve bu tür ilaçlarýn ülkenin pek çok bölgesinde bulunmamasý - Týp öðrencileri, hekimler, hemþireler ve diðer saðlýk personelinin aðrý ile mücadelede sistemik bir eðitim almamýþ olmalarý. Son yýllarda ikinci ve üçüncü basamakta kullanýlabilecek ilaçlarýn piyasaya çýkmasý ve bu ilaçlarý primer hastalýðý tedavi eden hekimlerin de yazabilmeleri bizlere baþvuran kansere baðlý aðrýsý olan hasta sayýsýný azaltmasýna raðmen opiofobi halen çok önemli bir sorun olarak karþýmýzda durmaktadýr. Aðrýlý hasta ne yazýk ki hangi hekime baþvurursa yalnýzca onun bakýþ açýsýndan deðerlendirilmekte ve o bilim dalýnýn çerçevesi içinde ele alýnmaktadýr. Örneðin, bel aðrýsý olan bir hasta cerraha baþvurdu ise aðrý sorunu genellikle cerrahi bir yöntem ile çözülmeye çalýþýlacaktýr, fizik tedavi uzmanýna baþvurdu ise fizik tedavi yöntemleri denenecektir. Bu da hasta için hem sorunun tam olarak çözülememesine hem de vakit ve iþ gücü kaybýna neden olacaktýr. Aðrý sorunu, tek bir hekimin tüm yönleriyle altýndan kalkamayacaðý kadar büyüktür. Bu nedenle, soruna konuyla ilgili hekimlerin bir araya gelerek çözüm üretmesi, yani multidisipliner yaklaþým gerekmektedir. Bizim amacýmýz yalnýzca týbbi açýdan deðil toplumsal ve ekonomik yönlerden de önemli bir sorun olan kronik aðrýnýn tedavisindeki yetersizlikleri ortadan kaldýrmaktýr. Bu dergideki yazýlar da kronik aðrý tedavisine katký saðlayacak bilgileri içermektedir. Derginin oluþmasýnda emeði geçenlere teþekkür ediyorum. Kronik aðrýlý hastalarýn aðrý ve ýzdýrabýný kaldýrarak insan onuruna yakýþýr bir yaþam sürmelerini saðlamak hekim olarak hepimizin görevidir. Bu amaç uðruna gösterilecek çabalarýn saygý ile karþýlanacaðýný ümit ediyorum. 5

7 Kronik Aðrýlý Hastada Anamnez ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sinan GÜRSOY, Prof. Dr. Caner MÝMAROÐLU Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Algoloji Bilim Dalý, Sivas Giriþ Aðrýlý hastanýn tanýsýnda anamnez ve fizik muayenenin yanýnda elektrodiagnostik yöntemler, diagnostik bloklar, termografi, radyolojik ve direkt görüntüleme gibi ileri yöntemler de kullanýlmaktadýr. Ancak aðrýlý hastanýn tanýsýnda ileri yöntemlerin hepsi gerekmemektedir. Hatta gereksiz yapýldýðýnda maliyet artýþý, zaman kaybý ve bazý riskleri berberinde getirmektedir. Alýnan detaylý bir anamnez ve yapýlan detaylý bir fizik muayene ile ileri yöntemlerin gerekli olup olmadýðý, eðer gerekli ise hangisi ya da hangilerinin gerekli olduðu belirlenebilir. Aðrý, subjektif bir deneyim olduðundan, deðerlendirilmesi, tanýsý ve tedavisi bir takým zorluklarý beraberinde getirir. Doðru tedavi doðru taný ile mümkündür. Doðru taný da anamnezle baþlayýp fizik muayene ile devam eden ve ileri tetkik ve yöntemlerle sonuçlanan bir süreçtir. Aðrýlý hastada anamnez alýnmasý Teknolojideki geliþmelere raðmen aðrýlý hastanýn deðerlendirilmesinde anamnez hala en önemli yaklaþýmdýr. Anamnez aðrýnýn nedeni ve mekanizmasýnýn aydýnlatýlmasý açýsýndan önemli olduðu gibi daha sonra yapýlacak olan fizik muayeneyi yönlendirici rolü olacaktýr. Anamnezin amacý; 1. Hastayla iletiþim kurmak, 2. Teþhise götürecek faktörlerin belirlenmesi, 3. Önceki aðrý tedavilerinin deðerlendirilmesi, 4. Aðrýyla ilgisi olmayan tedavilerin deðerlendirilmesi, 5. Hastanýn maðduriyeti, mesleki ve hukuki durumunun deðerlendirilmesi, 6. Hastanýn fiziksel ve psikolojik durumunun deðerlendirilmesi, 7. Teþhis ve tedaviyi engelleyen belirtilerin tanýnmasýdýr. Anamnez sadece aðrýya ait olmamalý ayný zamanda bütün sistemleri, aileyi ve hastanýn psikolojik durumunu da içermelidir. Anamnezin alýnmasýnda doðru teknik ve doðru sorularýn bilinmesi önemlidir. Teknik Hastayla görüþme yüz yüze olmalý aceleye getirilmemeli, hastanýn mahremiyetine saygý duyulmalýdýr. Gerekmedikçe aile üyeleri ve diðer yakýnlarý görüþmeye alýnmamalýdýr. Birçok hasta aðrý nedeniyle rahatsýz, sýkýntýlý, gergin ve depresyonda olabilir. Hatta daha önceden baþvurduðu hekimlerin tedavilerinden sonuç alamadýðýndan güvensiz ve ön yargýlý olabilir. Bu yüzden önce hastaya rahat edeceði mekanda uygun bir postür verilmeli, 6

8 daha sonra hastanýn güven duymasý saðlanmalý ve ön yargýlarý varsa belirlenerek giderilmelidir. Böylece hastadan eksiksiz ve doðru bilgilerin alýnmasý mümkün olabilecektir. Ancak bazý hastalar hekimi manipüle edebilir veya esas konudan uzaklaþtýrabilir. Bu durumda hekim özel sorular ile hastayý yönlendirebilir, manipüle edilmesini engelleyebilir ve doðru anamnez alýnmasýný saðlayabilir. Görüþme esnasýnda dil, çevresel ve kültürel farklýlýklar göz önüne alýnmalýdýr. Gerekirse ayný dili konuþan, benzer çevre ve kültüre sahip hekim veya saðlýk personelinden yardým istenebilir. Anamnez alýnmasýnda önemli bir nokta da detaylý aðrý formlarý kullanýlmasýdýr. Bu formlar deneyimsiz hekimlerin doðru ve yeterli bilgi edinmesinde faydalý olacaktýr. Ayrýca edinilen bilgilerin kaydedilmesine de imkan saðlar. Kayýtlý bilgiler tedavinin takibinde ve hastanýn sonraki baþvurularýnda aðrýnýn deðerlendirilmesinde gerekli olacaktýr. Genel bilgiler ve sosyal durumun sorgulanmasý Hastanýn adý soyadý, cinsiyeti, yaþý ve hastaya ulaþmayý saðlayacak telefon ve adres bilgileri kaydedilmelidir. Ayrýca eðitim düzeyi, medeni hali, çocuklarý, evlilik problemleri, aile ortamý, sosyal iliþkileri sorgulanmalýdýr. Hastanýn mesleði, bir iþe sahip olup olmadýðý, çalýþtýðý ortam, çalýþma þartlarý, daha önceki çalýþtýðý ortamlar, yaptýðý iþten kaynaklanan sakatlýk ve ekonomik durumu da önemlidir. Eðitim düzeyi kurulacak iletiþim þeklini, ailesel, ekonomik ve sosyal problemlerin olup olmadýðý ise uygulanacak tedavi yöntemine uyumu ve tedaviye yanýtý etkileyecektir. Bazý meslek gruplarýnda bazý aðrý sendromlarý sýk görüldüðünden aðrý sorgulamasýnýn yönlendirilmesi açýsýndan meslek bilinmelidir. Aðrý sorgulamasý Aðrýnýn nedeni ve mekanizmasýnýn aydýnlatýlmasý için aðrý özelliklerinin belirlenmesi gerekir. Hastanýn sorgulanmasý yapýlýrken aðrýnýn ilk ne zaman baþladýðý, yeri, daðýlýmý, niteliði, þiddeti, zamana göre seyri, aðrýyý arttýran faktörler, önceki tedavileri ve aðrýya eþlik eden diðer semptomlar öðrenilmelidir. Bu bilgilere ulaþmak özenle seçilmiþ sorularla mümkündür. Bu sorularýn amacý; 1. Akut ve kronik aðrýnýn ayýrt edilmesi, 2. Aðrýnýn kronik bir nedene mi yoksa hayatý tehdit eden bir duruma mý baðlý olduðunun belirlenmesi, 3. Aðrýnýn altýnda yatan neden, mekanizma ve sürecinin ortaya çýkarýlmasý, 4. Aðrý sendromlarýnýn tanýmlanmasýdýr. Aðrý sorgulamasý esnasýnda sorulacak sorular þunlardýr: 1. Sizi buraya getiren problem nedir? Aðrý hakkýndaki bilgilerin alýnmaya baþlanacaðý bu ilk kýsým zaman sýnýrlý olmamalý ve sorular direkt sonuca götürecek tarzda olmamalý. Hastanýn problemlerini kendi anlatýmýyla ifade etmesine izin verilmelidir. Bu þekilde hastanýn aðrýsý ve diðer semptomlarý hakkýndaki bilgilerin alýnacaðý yaklaþým tarzý belirlenebilir. Hekim ayrýca, bundan sonraki sorularda üzerinde durulmasý gereken noktalarý belirleyebilir. 2. Bu þikayetiniz nasýl ortaya çýktý? Bu ikinci kýsým da genel yaklaþým tarzýndadýr. Hasta katý bir þekilde sýnýrlandýrýlmamalý, ancak kontrol hekimde olmalýdýr. Aðrý þikayetinin ortaya çýktýðý zamanki olaylarýn aðrýyla iliþkisi araþtýrýlýr. Kaza, yaralanma ve ameliyat hikayesi alýndýðýnda bunlarýn aðrýnýn nedeni olduðu gibi kesin yargýlara varýlmamalýdýr. Hasta bazen ilgisi olmasa da aðrýsýný bazý olaylarla iliþkilendirmeye çalýþabilir. Ýlk iki soru ile hastayla nasýl iletiþim kurulacaðý, hastanýn ifadelerinin gerçekte ne anlam taþýdýðý daha iyi anlaþýlmýþ olacaktýr. Ayrýca aðrýnýn kýsmen de olsa psikiyatrik bir kompenentinin olup olmadýðý anlaþýlabilir. Bundan sonraki sorular tanýya yaklaþtýracak þekilde daha net olmalýdýr. 3. Aðrýnýz ilk ne zaman baþladý? Aðrýnýn ne zaman baþladýðý, akut ve kronik aðrýnýn ayýrýcý tanýsýnda önemlidir. Kronik aðrý aylar ve yýllarla ifade edilir. Çoðu zaman aðrýnýn ilk baþlangýcý ve süresi net ifade edilemez. 4. Aðrýnýz sürekli mi yoksa aralýklý mý? Günün hangi saatlerinde daha belirgin? Kanser aðrýlarý, nöropatik aðrýlar ve 7

9 deafferentasyon aðrýlarý genellikle süreklidir. Nöropatik kökenli aðrýlar genellikle geceleri þiddetlenirken, mekanik nedene baðlý bel ve boyun aðrýlarý aktiviteye baðlý olarak gündüzleri þiddetlidir. 5. Aðrýnýzý tarif ediniz, nasýl bir aðrý? Aðrý sýzlama, sýkýþma, býçak saplanmasý, elektrik çarpmasý, kesilme, ezilme, zonklama, gerilme, çekilme veya yanma þeklinde tarif edilebilir. Hasta tarif etmekte zorlanýyorsa bunlar hekim tarafýndan tek tek sorulmalýdýr. Hastanýn aðrýsýný tarif etmesiyle aðrýnýn mekanizmasý hakkýnda bilgi edinilmiþ olur. Nöropatik aðrýlarýn tanýmlanmasý zordur. Genellikle yanma, batma, yýrtýlma þeklinde ifade edilir. Nevraljik aðrýlar elektrik çarpmasý þeklindedir. Nosiseptif aðrýlar keskin, kemirici, sýzý þeklindedir. Psikosomatik aðrýsý olan hastalar garip, biçimsiz ifadeler kullanýr. 6. Aðrýnýzýn þiddeti nedir? Zaman içinde artýyor mu? Aðrý, subjektif bir duyu olduðu için þiddetinin ifade edilmesi kiþiden kiþiye farklýlýk gösterir. Aðrý þiddetinin belirlenmesi hastanýn geçmiþteki aðrýlý deneyimleri baz alýnarak yapýlmasý faydalý bir yaklaþým olacaktýr. Kadýn hastalarda doðum aðrýsý, erkek hastalarda renal kolik ya da cinsiyet ayrýmý yapýlmadan diþ, yanýk ve kýrýk aðrýlarý baz alýnabilir. Aðrý þiddetinin belirlenmesinde tek boyutlu ve çok boyutlu yöntemler mevcuttur. Sayýsal skala ve Vizüel Anolog Skala kullanýmý kolay olan tek boyutlu yöntemlerdir. Çok boyutlu yöntemler içerisinde en çok Mc Gill Aðrý Soru formu kullanýlmaktadýr. Aðrýnýn günler, haftalar ve aylar içindeki seyri aðrýnýn nedeni hakkýnda deðerli bilgiler verir. Kanser dýþý aðrýlarýn þiddeti zaman içerisinde belirgin bir deðiþiklik göstermezken, kanser kökenli aðrýlarýnýn þiddeti zaman içinde artar. 7. Aðrýnýzý deðiþtiren faktör / faktörler var mý? Aðrýyý deðiþtiren faktörlerin bilinmesi taný açýsýndan önemli bilgiler verecektir. Bu faktörlerin bazýlarý þunlardýr: Valsalva, alkol, çikolata, tiramin, soðuk, sýcak, istirahat, ani hareket, oturma, ayakta durma, yürüme, fleksiyon, ekstansiyon, menstürasyon, cinsel aktivite, anksiyete. Abdominal ve disk hernilerinde bir þey kaldýrmak ve valsalva manevrasý aðrýyý arttýrýr. Vasküler kökenli baþ aðrýlarýnda tiramin, çikolata ve alkol içeren maddeler aðrýyý daha da kötüleþtirir. Birçok aðrý istirahatle azalýr. Ancak eklem aðrýlarý istirahatle daha fazla azalýr. Disk hernilerinde de istirahatle azalma olur, ancak bunlarda aðrý daha çok pozisyonla ilgilidir. 8. Aðrýnýzýn yeri nerede? Vücudunuzun bir baþka yerine yayýlýyormu? Aðrý lokalizasyonu aðrýnýn nereden kaynaklandýðýnýn öðrenilmesi açýsýndan önemli olmakla beraber, özellikle visseral aðrýlar esas problemin uzaðýnda görülebilir. Bundan dolayý sorgulamanýn bu kýsmýnda dikkatli olmak gerekir. Örneðin; anjina pektoris aðrýsý omuzda ya da kolda hissedilebilir. Posterior yerleþimli apandiks rüptürünün aðrýsý lomber veya gluteal bölgede hissedilebilir. Renal kolik ingünal bölgede hissedilebilir. Bazý aðrýlar ise problemin olduðu yerde hissedilir. Buna eklem kaynaklý aðrýlar örnek verilebilir. Radikülopati gibi bazý aðrýlarýn ise dermatomal yayýlýmý vardýr. 9. Bu þikayetiniz nedeniyle daha önce tedavi aldýnýz mý? Hangi tedaviler uygulandý? Uygulanan tedavilerden fayda gördünüzmü? Kullandýðýnýz ilaçlara karþý bir reaksiyon geliþti mi? Hastanýn mevcut aðrýsýna ait daha önce yapýlan tedaviler, tedavilerin sonuçlarý, aldýðý ilaçlar ve ilaç dozlarý, kullandýðý ilaçlara karþý alerjik reaksiyon geliþip geliþmediðinin öðrenilmesi bundan sonra yapýlacak tedavi yaklaþýmlarýnýn yönlendirilmesinde önemli yer tutar. Önceki tedavilerinde ilaç dozlarý yeterli verilmemiþ olabilir. Yeterli dozlarla olumlu sonuçlar alýnabilir. Reaksiyon geliþen ilaç öðrenilerek ilaç deðiþikliðine gidilebilir. Sonuç alýnmayan bloklar ve diðer giriþimler tekrar edilmez. Ayný þekilde geçmiþteki farklý aðrýlý durumlarda uygulanan tedavi yaklaþýmlarý ve sonuçlarý da öðrenilmelidir. Aðrý dýþýndaki hastalýklarýna ait kullanmakta olduðu ilaçlarýn bilinmesi ilaç etkileþimlerinin önlenmesi açýsýndan gereklidir. 10. Aðrýnýz için daha önceden herhangi bir tetkik yapýldý mý? Daha önceden yapýlan laboratuar, radyolojik ve giriþimsel tetkiklerin sonuçlarýnýn öðrenilmesi zaman kaybýnýn ve gereksiz masraf yapýlmasýnýn önlenmesi açýsýndan önemlidir. 8

10 11. Aðrýnýzýn yanýnda baþka þikayetleriniz oluyor mu? Birçok semptom aðrýya eþlik edebilir. Bunlarýn bilinmesi aðrýya neden olan durumun tanýsýnda önemli ipuçlarý verebilir. Motor güçsüzlük ve uyuþukluk disk hernisi nedeniyle bel aðrýsý olan hastada görülmesi, iþtahsýzlýk ve zayýflama kanser sebebiyle aðrýsý olan hastada görülmesi, eklem çevresinde kýzarýklýk ve ýsý artýþýnýn romatizmal aðrýlarda görülmesi gibi örnekler sayýlabilir. Genel sistem sorgulamasý Santral sinir sistemi: Baþ dönmesi, baþ aðrýsý, diplopi, nöbet, senkop, ataksi, konuþma zorluðu, kuvvet kaybýnýn olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Vücudun tek tarafýndaki kuvvet kaybý medulla spinalisin servikal bölümünü, beyin sapýný veya beynin bir hemisferini ilgilendiren bir lezyonu düþündürür. Söz konusu kuvvet kaybý yavaþ geliþirse tümör veya apse gibi kafa içinde yer kaplayan bir lezyon düþünülmelidir. Baþ aðrýsý da kafa içi bir lezyonun ilk belirtisi olabilir. Görüldüðü gibi aðrý sendromlarýnda görülen bazý semptomlar santral sinir sistemini ilgilendiren ciddi hastalýklarda da karþýmýza çýkabilir. Solunum sistemi: Öksürük, hemoptizi, dispne, aðrýlý solunum, plöritik ve göðüs aðrýsýnýn olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Plöritik aðrý keskin ve býçak saplanýr gibidir. Solunum ve öksürme ile þiddeti deðiþir. Perikard aðrýsý, postherpetik nevralji ve kostakondral eklemlerin inflamasyonundan kaynaklanan Tietze sendromu plöritik aðrýyla karýþabilir. Diaframatik plevrayý tutan hastalýklar omuza vuran aðrýyla karþýmýza çýkabilir. Spontan pnömotoraks postherpetik nevraljiye benzer aðrý oluþturabilir. Ancak genellikle beraberinde dispne vardýr. KBB: Sinüzit, otit, ses kýsýklýðý, çiðneme ve iþitme problemleri sorgulanmalýdýr. Kardiyovasküler sistem: Göðüs aðrýsý, dispne, ortopne, periferik ödem, yorgunluk ve halsizlik sorgulanmalýdýr. Göðüs aðrýsý sýklýkla anjina, miyokard infarktüsü, perikardit ve dissekan aort anevrizmasýna baðlý olarak ortaya çýkar. Anjina ve miyokard infarktüsüne baðlý aðrý genellikle yanma, basýnç ve sýkýþma þeklindedir. Perikardit postherpetik nevralji ile dissekan aort anevrizmasý ise akut herpes zoster ile karýþabilir. Genito-üriner sistem: Yan aðrýsý, dizüri, hematüri, poliüri, oligüri, böbrek taþý düþürüp düþürmediði, vajinal kanama ve genital ülser olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Gastrointestinal sistem: Karýn aðrýsý, bulantý, kusma, ishal, kabýzlýk, hematemez, hemotokezya sorgulanmalýdýr. Safra kesesi ve bilier aðrý skapulanýn ucuna kadar yayýlabilir. Subfrenik veya karaciðer apsesi omuz baþýna kadar yayýlabilir. Rektum patolojilerinden kaynaklanan aðrý sakrum üzerine hissedilebilir. Transvers ve inen kolon patolojileri bazen L4 kök basýsýna benzer þekilde sol kalça arkasýnda aðrýya neden olabilir. Posterior yerleþimli appandiks rüptürü sað gluteal ve lomber bölgede aðrýya neden olabilir. Hematolojik sistem: Çabuk yorulma, sarýlýk, demir tedavisi, kan transfüzyonu, kanamaya yatkýnlýk, sýk enfeksiyon sorgulanmalýdýr. Aile sorgulamasý Ayný aðrý problemi veya baþka bir aðrýlý durumdan muzdarip aile üyesi olup olmadýðý öðrenilmelidir. Aðrýnýn tanýsý, tedavi görüp görmediði, tedavi gördü ise sonuçlarý sorulmalýdýr. Ayrýca aile üyelerinin mevcut bulunan sistemik hastalýklar özellikle malignensi varlýðý sorgulanmalýdýr. Bu hastalýklar neticesinde ölüm olayýnýn olup olmadýðý ve biliniyorsa ölüm nedeni sorgulanmalýdýr. Bazý malignensi ve kronik aðrýlý durumlara aile bireyleri arasýnda sýk rastlanýr. Geçmiþteki hastalýklarýnýn sorgulanmasý Ýlk olarak hastanýn geçmiþte benzer bir aðrýyla karþýlaþýp karþýlaþmadýðý, karþýlaþtýysa zamaný, yeri, þiddeti, süresi, yapýlan tetkikler, tedavisi ve sonuçlarý öðrenilmelidir. Ayrýca þu andakinden farklý bir aðrý hikayesinin olup olmadýðý ve detaylarý öðrenilmelidir. Böylece bazý laboratuar ve teþhis yöntemleri gereksiz yapýlmamýþ ve zaman kaybý önlenmiþ olur. Ýkinci olarak, geçmiþteki travma, ameliyat, allerji ve hastalýklarý, bunlar için yapýlan 9

11 tetkikler ve tedaviler öðrenilmelidir. Geçmiþteki aðrýlý durumlar, geçirdiði ameliyatlar, travma ve diðer hastalýklarýn þu anki aðrýsýyla iliþkisinin belirlenmesi ve yapýlacak tedavinin yönlendirilmesi açýsýndan önemlidir. Kullandýðý ilaçlar ve alýþkanlýklarý Hastanýn geçmiþte aðrý veya aðrý dýþý nedenlerle kullandýðý ilaçlar, bu ilaçlarýn etkinliði, yan etkileri, bu ilaçlarý ne kadar zamandan beri kullandýðý sorgulanmalýdýr. Kullandýðý ilaçlar tedavinin planlanmasý ve ilaç etkileþimleri açýsýndan önemlidir. Dikkatli bir yaklaþýmla ilaç baðýmlýlýðý, narkotik ajan kullanýp kullanmadýðý, kullandýysa halen kullanýp kullanmadýðý ve kullandýðý ajan öðrenilmelidir. Ayrýca sigara ve alkol baðýmlýlýðý, varsa ne kadar zamandan beri tükettiði öðrenilmelidir. Psikiyatrik durumun sorgulanmasý Psikiyatrik durumun sorgulanmasý görüþmenin sonuna býrakýlmalýdýr. Çünkü daha erken yapýldýðýnda bütün dikkat aðrý üzerine yoðunlaþacaktýr. Kronik aðrýlý durumlar hastada psikiyatrik bozukluklara neden olduðu gibi, mevcut psikolojik durum da aðrý sebebi olabilir. Psikolojik kökenli aðrýlarýn tanýsý için dikkatli deðerlendirme þarttýr. Bu hastalar sorunlarýný aðrý olarak ifade ederler. Defalarca birçok hekime baþvurmuþlardýr ve hekimlere karþý bir güvensizlikleri vardýr. Tedavilerinde antidepresan ve diðer psikiyatrik ilaçlarla sonuç almak mümkün olmakla birlikte, tedavinin bir psikiyatrist ile birlikte planlanmasý daha doðru bir yaklaþým olacaktýr. Aðrýlý hastalarda depresyon, anksiyete bozukluklarý ve psikozlarýn görülmesi nadir deðildir. Psikiyatrik bir bozukluk tespit edildiyse bunun önceden mi mevcut oluðu yoksa aðrýya mý baðlý olduðu belirlenmelidir. Aðrýnýn hasta hayatýndaki önemli anlar, uyku, iþtah, cinsel yaþantý, meslek ve ekonomik iliþkisi irdelenmelidir. Depresyon neticesinde aðrý ortaya çýkabildiði gibi, aðrýnýn kendisi de depresyon nedenidir. Bu kýsýr döngünün kýrýlmasý için depresyon varlýðýnýn belirlenmesi gerekir. Ayrýca aðrýnýn neden olduðu depresyonun aðrý eþiðini düþürdüðü de göz önüne alýndýðýnda psikiyatrik durumun belirlenmesinin önemi daha iyi anlaþýlacaktýr. Bunun yanýnda psikiyatrik bozukluðu olan hastalardan yeterli ve saðlýklý anamnez almak ve aðrýnýn gerek primer, gerekse sekonder olarak psikiyatrik bir kompenentinin olabileceði konusunda hastanýn ikna edilmesi zordur. Aðrýlý hastanýn fizik muayenesi, Vital bulgular ve genel sistem muayenesi Fizik muayeneye baþlamadan önce hastanýn soyunmasý ve muayene için uygun ortam saðlanmalýdýr. Soyunmuþ bir hastada yaralar, deformiteler, operasyon izleri, eklem çevresindeki kýzarýklar, herpetik döküntüler ve kas atrofisi gibi önemli bulgularýn gözden kaçma ihtimali azalýr. Detaylý bir fizik muayene düþünülmeyen ipuçlarýnýn ortaya çýkmasýný saðlayabilir. Örneðin; lomber ve gluteal bölgede aðrýsý olan hastada batýn hassasiyeti posterior yerleþimli appandiks rüptürünün teþhisini kolaylaþtýrýr. Skapula çevresinde aðrýsý olan hastada üst batýn muayenesi safra kesesi patolojisinin belirlenmesini kolaylaþtýrýr. Baþ aðrýsý olan hastada yapýlan fundoskopik muayene intrakraniyal bir tümörün teþhisini kolaylaþtýrabilir. Dolayýsýyla tüm sistemleri içeren detaylý fizik muayene aðrýlý hasta deðerlendirilmesinin vazgeçilmemesi gereken bir unsuru olmalýdýr. Vital bulgular aðrýlý hastanýn genel saðlýk durumu hakkýnda bilgi saðlar. Kan basýncý, nabýz sayýsý, solunum sayýsý ve ýsý deðerleri kaydedilmelidir. Postürün ve yürüyüþün deðerlendirilmesi Postürün kas iskelet sistemindeki aðrýlar ile iliþkisi vardýr. Bu nedenle postürün deðerlendirilmesi kronik aðrýlý durumlarýn lokalizasyonun belirlenmesi açýsýndan önemlidir. Bel bölgesinin hiperekstansiyonu ve lordoz bel bölgesinin patolojilerinde aðýrlýðýn ayaklara aktarýlmaya çalýþýlmasý ile ortaya çýkar. Baþ önde postür myofasyal aðrý ile iliþkili olabilir. Boynun alt parçasý öne fleksiyonda ve üst parçasý arkaya bükülmüþtür. Aðrýlý durumlarda sýk görülen postürler; kalça 10

12 asimetrisi, skolyoz, lordoz, kifoz, omuzlardan birinin düþüklüðü, skapulanýn dýþa çýkýþý, baþýn öne çýkýþý ve boynun lateral fleksiyonudur. Yürüyüþün iki fazý (duruþ ve salýnma) ve yürüyüþü belirleyen 6 hareket vardýr. Yürüyüþün muayenesi de aðrýlý durumlarýn lokalizasyonun belirlenmesi açýsýndan önemlidir. Ekstremitelerden biri üzerine daha kýsa süre, yüklenmeden basýlarak yürünmesi (antaljik yürüme) kýsa süreyle basýlan tarafta eklem ya da çeþitli ayak patolojisi olduðunu iþaret eder. Omuzun bir tarafa doðru meyillenmesi hastanýn ayný tarafýndaki kalça patolojisini iþaret edebilir. Radikülopatilerde ise tam tersine aðrýlý bölgenin diðer tarafýna meyillenmiþ olarak yürüyüþ söz konusudur. Diz eklem aðrýlarýnda pelvisin aþaðý eðilmesi görülür. Nörolojik muayene Refleks muayenesi: Fizyolojik olan tendon refleksleri, yüzeyel refleksler, anal refleks ve kremester refleksi ile patolojik olan babinski refleksi deðerlendirilmelidir. Tendon refleksleri biseps (C 5-6), triseps (C 7 ), patella (L 2-4 ) ve aþil (S1-2) dir. Yüzeyel refleksler kornea refleksi (kraniyal II. ve VII.), farenks refleksi (kraniyal IX ve X.), üst batýn refleksi (T 8-9 ), alt batýn refleksi (T 9-10 ), kremaster refleksi (L 1-2 ) ve anal refleks (S 3-5 ) dir. Babinski refleksinin alýnmasý üst motor nöron hastalýðýna iþaret eder. Duyu muayenesi: Duyu muayenesi pamuk parçasý, toplu iðne, ýsýtýlmýþ metal ve diapozon kullanýlarak yapýlabilir. Bunlarla aðrý, ýsý, dokunma, vibrasyon ve pozisyon duyusu test edilebilir. Aðrý ve dokunma duyusu deðerlendirilirken batýrma ve dokunma iþleminin ayný þiddette yapýlmasýna özen gösterilmelidir. Duyu muayenesine baþlamadan önce hastanýn gözlerini kapatmasý istenmelidir. Radiküler bir patolojiden þüpheleniyorsa dermatomal duyu muayenesi mutlaka yapýlmalýdýr. Aðrý yollarý ve dermatomlar bilindiðinde yapýlan duyu muayenesiyle patolojinin lokalizasyonunu, santral mi yoksa periferik mi olduðu belirlemek mümkündür. Örneðin; spinotalamik lezyon varlýðýnda dokunma duyusu varken, aðrý duyusu kaybolmuþtur. Eklem hareket duyusunun kaybý dorsal kolon patolojisini, ýsý duyusunun kaybý lateral spinotalamik yoldaki patolojiyi iþaret edebilir. Taktil tanýmlama kaybý ve kas hareket duyusu kaybý santral bir patolojiyi, hiperestezi ve anestezi periferik bir patolojiyi iþaret eder. Trofik deðiþikliklerin muayenesi: Ödem, atrofi, hipertrofi, renk ve ýsý deðiþikliði olup olmadýðý deðerlendirilir. Hipertrofi Duchene tipi muküler distrofide, atrofi ise polinöropatiler, myopatiler, sinir sýkýþmasý, inflamatuar eklem hastalýklarý ve inaktivite ile görülür. Polinöropatilerdeki atrofi proksimal kaslarda, myopatilerdeki ise distal kaslardadýr. Karpal tünel sendromunda görülen tenar kas atrofisi sinir sýkýþmasýndan kaynaklanan atrofiye iyi bir örnektir. Atrofi ve hipertrofi her iki ekstremite karþýlaþtýrýlarak ve ölçüm yapýlarak deðerlendirilmelidir. Isý deðiþiklerinin hýzlý ve objektif deðerlendirilmesinde disposible termometrelerinin kullanýlmasý uygun bir yaklaþým olacaktýr. Kas kuvvet muayenesi: Kasa çeþitli derecelerde direnç vererek hastanýn bu direnci ve yerçekimini yenme kabiliyetine göre yapýlan subjektif bir iþlemdir. Kol ve bacaktan itibaren el ve ayak parmaklarýna kadar deðerlendirme yapýlarak plejik ve parazik kas varlýðý araþtýrýlýr. Kas kuvvet muayenesi ile bu kaslarý innerve eden periferik sinirler ve radiksler hakkýnda bilgi edinilir. Kas kuvvet kaybý þu skala ile deðerlendirilebilir. (Tablo 1) Kas tonusu muayenesi: Eklemlerin pasif olarak hareket ettirilerek yapýlan bir deðerlendirmedir. Tonus artýþý veya azalmasýnýn belirlenmesi bazý hastalýklarýn tanýsýný kolaylaþtýrýr. Tonus artýþý üst motor nöron ve ekstrapiramidal lezyonlarda (Parkinson hastalýðý), tonus azalmasý ise alt motor nöron lezyonlarýnda görülür. Kafa çiftlerinin muayenesi: Nörolojik muayenenin önemli bir parçasýdýr. I. Olfaktör sinir: Kahve, oda spreyi gibi aromatik ajanlarla koku alma duyusu test edilir. Sinüs problemi olanlarda koku alma yetisinin azalacaðý unutulmamalýdýr. II. Optik sinir: Görme duyusu renk görme, karanlýkta görme, görme keskinliði ve görme alanýnýn deðerlendirmesi ile fundoskopik muayeneyi içermelidir. III., IV., VI. Okülomotor, trohlear ve abdusens sinirleri: Bu sinirler pupilla, istemli ve istemsiz göz hareketlerini ve koordinasyonunu saðlayan 11

13 motor sinirlerdir. Okülomotor sinir lezyonlarýnda pupil dilatasyonu, pitozis, göz küresinin içe ve yukarý bakýþýnda problem ortaya çýkar. Trohlear ve abdusens siniri etkilendiðinde sýrasýyla göz küresinin içe ve dýþa bakýþý engellenir. V. Trigeminal sinir: Hem motor ve hem de duyu siniridir. Trigeminal sinir etkilendiðinde yüzün ve dilin 2/3 ön kýsmýnýn duyusu ve kornea refleksi kaybolur. Ayrýca çiðneme fonksiyonu etkilenir ve tek taraflý paralizilerde çene etkilenmiþ tarafa deviye olur. Bu sinirin III., IV., VI., VII. ve X. kafa çiftleriyle baðlantýsýnýn olduðu unutulmamalýdýr. Örneðin; temparomandibular eklem disfonksiyonu sýklýkla yüz aðrýsýna neden olur. VII.Fasiyal sinir: Bu sinir de hem motor hem duyu siniridir. Fasiyal sinir yüz ve platizma kas hareketlerinden, dilin tat alma duyusundan ve gözyaþý bezlerinin innervasyonundan sorumludur. Fasiyal sinirin paralizisi tek taraflý, iki taraflý ya da santral veya periferik olabilir. Tek taraflý ise yüzde asimetri vardýr ve aðýz köþesi saðlam tarafa kaymýþtýr. Ýki taraflý ise asimetri yoktur ancak yüz ifadesizdir. Santral paralizilerde göz kapatýlabilirken, periferik paralizilerde göz kapatýlamaz. VIII. Akustik sinir: Duyma ve dengeden sorumlu mikst bir sinirdir. Akustik sinir muayenesi yapýlýrken orta kulak patolojilerine dikkat edilmelidir. IX. Glossofaringeal sinir: Posteriyor farenksin motor, duyusal ve otonomik fonksiyonlarýndan sorumludur. Duyusal muayenede dilin 1/3 arka kýsmý, motor muayenede palatal ark deðerlendirilir. Otonomik deðerlendirilmede ise limon ile salivasyonda artýþ gözlenir. X. Vagus siniri: Posteriyor farenksin motor ve otonomik fonksiyonlarýndan sorumludur. Motor muayenesinde konuþma ve ses deðerlendirilir. Otonomik muayenede ise karotise basý ile kalp hýzýnda refleks yavaþlama gözlenir. XI. Aksesör sinir: Sternokleidomastid ve trapez kaslarýn innervasyonunu saðlar. Aksesör sinir problemlerinde baþýn karþý tarafa dödürülmesinde ve omuzlarýn yukarý kaldýrýlmasýnda sorun vardýr. XII. Hipoglossal sinir: Dilin motor innervasyonunu saðlar. Bu sinirin lezyonunda dil dýþarý çýkarýldýðýnda lezyonun aksi tarafýna meyillenir. Kas iskelet sistemi muayenesi: Kas iskelet sisteminin muayenesinde hasta vücudun üst kýsmýndan baþlanarak parmaklara kadar ayrý ayrý deðerlendirilmelidir. Nörolojik sistem muayenesiyle koordineli olmalýdýr. Kas ve yumuþak doku muayenesi: Tüm kasiskelet sistemindeki yapýlarda ödem, deformite, kontraktür, sertlik, renk deðiþikliði, döküntüler, ýsý artýþý, lokal hassasiyetler, tümoral oluþumlar, deri altý ve tendon nodülleri dikkatlice incelenmelidir. Ayrýca kaslarýn simetrisi, atrofisi, hipertrofisi, tonusu ve kuvveti deðerlendirilmelidir. Kas kontraktürlerinde Tablo 1: Kas kuvvet deðerlendirme skalasý Puan % kuvvet kaybý Taným 0 %0 Kas kontraksiyonu yok 1 % 10 Kas kontraksiyonu var ancak hareket yok 2 %25 Hareket var ancak yerçekimini yenemiyor 3 %50 Yerçekimine karþý hareket var 4 %75 Orta derecedeki direnci yenebilir 5 %100 Normal 12

14 eklem hareket kýsýtlýðý olabilir. Lokal hassasiyet fibromiyalji sendromlarýnda, tendinit ve bursitlerde görülür. Isý artýþý ve renk deðiþikliði inflamatuar eklem hastalýklarýný iþaret edebilir. Kemik muayenesi: Kýrýk, kýsalýk, uzunluk, deformite ve kitle varlýðý incelenmelidir. Yumuþak dokudaki ekimoz ve palpasyonda hassasiyet varlýðý kýrýk açýsýndan deðerlendirilmeyi gerektirir. Eklem muayenesi: Eklem muayenesinde kifoz, skolyoz, þiþlikler, hareket kýsýtlýðý, sertlik, palpasyonla ve hareketle hassasiyet ve krepitasyon incelenmelidir. Eklemler mutlaka iki taraflý olarak deðerlendirilmelidir. Eklem þiþliði genellikle eklemin veya eklemle beraber tendonlarýn inflamatuar olaylarýnda görülür. Nadir olarak da tümöral oluþumlar da þiþliðe neden olabilir. Sertlik, kýzarýklýk ve hassasiyet genellikle dejeneratif eklem hastalýðýný düþündürür. Hareket kýsýtlýðý eklemin kapsül ve kýkýrdaðýndaki bir patolojiyi iþaret edebilir. Eklemlerin deðerlendirilmesinde önemli bir kýsmý oluþturan eklem açýklýðýnýn muayenesi aktif ve pasif olarak yapýlabildiði gibi en objektif deðerlendirme goniometri ile yapýlýr. Pasif hareket kýsýtlýðý eklem çevresindeki patolojileri, aktif hareket kýsýtlýðý ise tendon rüptürü, aþýrý aðrý ve kuvvet kaybýný gösterebilir. Eklem açýklýðý vertebral kolondan parmaklara kadar birçok eklemde deðerlendirilebilir. Kas iskelet sisteminin deðerlendirmesinde özel testler Baþ boyun bölgesi Adson test: Skalenius antikus sendromu ve servikal kot varlýðýnda pozitif olur. Radiyal nabýz palpe edilir, parmak nabýzdan ayrýlmadan kol abduksiyon, dýþ rotasyon ve ekstansiyona getirilirilerek, baþ ayný tarafa çevrildiðinde nabzýn azalmasý ya da kaybolmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Kompresyon testi: Foraminal daralmalarýn ve kök irritasyonunun tanýsýnda kullanýlýr. Oturur ya da yatar pozisyonda duran hastanýn baþýna üstten iki elle basý uygulanmasýyla kol ve omuzda aðrýnýn artmasý pozitif sonuçtur. Omuz bölgesi Kol düþme testi: Rotator kaf yýrtýklarýnýn belirlenmesinde kullanýlýr. Hastanýn kolu 90 derece abduksiyona getirildiðinde, kolun hýzla düþmesi testin pozitif olduðunu gösterir. Yergason testi: Biseps tendonunun bisipital olukta olup olmadýðýnýn ve bisipital tendinitin belirlenmesinde kullanýlan bir testtir. Bir elle 90 derece fleksiyona getirilmiþ dirsek, diðer elle el bileði tutulur, hasta ön kolunu dýþ rotasyona getirirken dirsek aþaðý doðru çekilir. Humerus baþýnýn anterolateral bölgesinde aðrý ve klik sesi duyulmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Kanat skapula testi: Torasikus longus sinirine ait lezyonlarýn belirlenmesinde kullanýlan bir testtir. Hasta el ayalarýný yaslayarak duvarý yýkacakmýþ gibi pozisyon aldýðýnda skapulalanýn kanat þeklinde açýlmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Dirsek bölgesi Tenisçi dirseði testi: Ön kol 90 derece fleksiyona getirilir. Daha sonra, hasta el bileðini ekstansiyona getirirken bir elle dirsek tutulup diðer elle bilek ekstansiyonuna karþý direnç uygulanýr. Bu sýrada lateral epikondilde aðrý olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Tinel testi: Olekranon ve medial epikondil arasýndan geçen unlar sinire parmakla vurulduðunda el ve ön kol iç yüzünde karýncalanma olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Ulnar olukta kýrýk ve tuzak nöropatisinin tanýsýnda faydalýdýr. El ve bilek bölgesi Karpal tünel kompresyon testi (phalen s manevrasý): Karpal tünel tanýsýnda kullanýlan bir testtir. El bileði aþýrý fleksiyona getirilerek mediyan sinir bir dakika basý altýnda býrakýldýðýnda ilk üç parmakta uyuþma olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Ters phalen s manevrasý: Bu da karpal tünel sendromunun tanýsýnda kullanýlan bir testtir. El bileði bir dakika aþýrý ekstansiyona getirildiðinde ilk üç parmakta uyuþma olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Kalça ve lomber bölge Trendelenburg testi: Gluteus maksimus kasýnýn zayýflýðýnýn ve fonksiyonun deðerlendirilmesinde kullanýlan bir testtir. Hasta ayakta dururken tek ayaðýný kaldýrdýðýnda bastýðý ayaðýn karþý 13

15 tarafýndaki pelvisi ayný seviyede kalýr ya da aþaðý düþerse test pozitiftir. Thomas testi: Kalçadaki fleksiyon kontraktürünü belirlemede kullanýlan bir testtir. Hastanýn test edilmeyecek bacaðý, gövdeye deðecek þekilde kalçaya fleksiyon yaptýrýlýr. Kalça fleksiyonda iken diðer bacak masaya düz olarak uzatýlamýyorsa fleksiyon kontraktürü vardýr. Ober testi: Ýliotibiyal bantta kontraktür olup olmadýðýnýn belirlenmesi için yapýlan bir testtir. Hasta test edilen bacak üstte olacak þekilde yatýrýldýktan sonra bacak abdüksiyona, diz 90 derece fleksiyona getirilir. Abdüksiyona getirilen bacak býrakýldýðýnda düþmüyorsa kontraktür vardýr. Patrick / Fabare testi: Kalça eklemi ve sakroiliak eklem patolojilerinin tanýsýnda uygulanýr. Hasta sýrtüstü yatar pozisyonda iken, test edilecek ekstremitenin ayaðý karþý ekstremitenin dizi üzerine konur. Bu pozisyonda aðrý olmasý kalça eklemindeki patolojiyi gösterir. Hasta bu pozisyonda iken muayene edilecek tarafýn dizine ve karþý tarafýn spina iliaka anterior superioruna baský uygulandýðýnda aðrý olmasý sakroiliak eklem patolojisini gösterir. Düz bacak kaldýrma testi: Siyatik sinir patolojisi, hamstring gerginliði ve disk hernisi tanýsýnda kullanýlabilen bir testtir. Hasta sýrtüstü yatarken test edilecek bacak diz ekstansiyonda iken 90 derece kaldýrýlýr. Bu esnada aðrý uyluðun arkasýnda ise hamstring gerginliði vardýr, aðrý bacaðýn arkasýn yayýlýyorsa siyatik sinir patolojisi vardýr. Aðrý olmayan bacak kaldýrýldýðýnda düz bacak kaldýrma testi pozitif ise disk hernisi düþünülebilir. Diz ve ayak bölgesi Mc Murray testi: Bu test posteriyor meniskal yýrtýklarýn deðerlendirmesinde kullanýlan en uygun testtir. Hasta sýrtüstü pozisyonda yatýrýlýr. Aðrýlý dizin olduðu bacak diz ve topuktan tutulur. Bacak fleksiyona getirilerek bacaða iç ve dýþ rotasyon yaptýrýlýr. Bacak dýþ rotasyonda iken valgus stresi eklenir ve diz yavaþca ekstansiyona getirilir. Bu esnada hissedilen veya duyulan klik sesi mniskal yýrtýðý iþaret eder. Apley kompresyon testi: Lateral ve mediyal menisküs yýrtýklarýnýn ayýrýmýnda kullanýlýr. Hasta yüzüstü yatýrýlýr ve bacak 90 derece fleksiyona getirilir. Tibiaya femur üzerinde iç ve dýþ rotasyon yaptýrýlýr. Bu manevra esnada ortaya çýkan aðrý yýrtýðýn olduðu tarafý gösterir. Kaynaklar 1. Abrams BM: History taking in the patient in pain. In: Raj PP(ed), Practical management of pain. 3rd Edition, Mosby, pp: , St Louis, Aronoff GM, Gallagher RM, Feldman JB: Biopsychosocial Evaluation and Treatment of Chronic Pain. In: Raj PP(ed), Practical management of pain. 3rd edition, Mosby, pp: , St Louis, Bonica JJ: Genral Considerations of Chronic Pain. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE (eds), The Management of Pain, 2nd dition, Philadelphia, Lea-Febiger, p: , Bonica JJ, Loeser JD: Evaluation of the Patient with Pain. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE (eds), The Management of Pain, 2nd dition, Philadelphia, Lea-Febiger, p: , Dilþen N. Romatolojik Muayene. In: Karaaslan Y(ed). Klinik Romatoloji, Ankara, Medikomat Basýn Yayýn, s: 45-57, Erdine S. Aðrýlý Hastanýn Fizik Muayenesi. In: Erdine S. (ed). Aðrý Sendromlarý ve Tedavisi. 2. baský, Ýstanbul, Gizben Matbaacýlýk, s: 11-26, Ertaþ M. Aðrýlý Hastanýn Nörolojik Muaynesi. In: Erdine S.(ed). Aðrý. 2. baský, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri, s: 48-53, F. Ardýç, M. Yýlmaz, N. Palulu, M. Okumuþ, ZR. Yorgancýoðlu, S. Güner. Temporomandibular sistemdeki myofasyal aðrý bozukluklarýnda postürün deðerlendirilmesi. Romatizma, 2005; 20(3): Kozanoðlu M, Göncü K. Kas Ýskelet Sistemi Hastalýklarýnda Fizik Muayene. In: Erdine S.(ed). Aðrý. 2. baský, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri, s: 54-70, Simon SM: Physical examination of the patient in pain. In: Raj PP(ed), Practical management of pain, 3rd edition, Mosby, pp: , St Louis, Wilson KE: Psychological and Behavioral Assessment. In: Raj PP(ed), Practical management of pain, 3rd edition, Mosby, pp: , St Louis, Yücel A. Kronik Aðrýlý Hastada Anmnez. In: Erdine S.(ed). Aðrý. 2. baský, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri, s: 43-47,

16 Radyasyon Güvenliði Doç. Dr. Emin Alp YENTÜR Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, Manisa Giriþ Son yýllarda aðrý tedavisi amacý ile radyolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanýmýnda bir patlama yaþanmaktadýr. Floroskopi eþliðinde enjeksiyon tekniklerinin baþarýsýný ortaya koyan birçok yayýný takiben aðrý tedavisi ile uðraþan hekimler de floroskopi kullanarak iðneyi doðru yere yerleþtirebilmenin avantajýný hýzla farketmiþ ve bunu rutin klinik uygulamalarýnýn bir parçasý haline getirmiþtir. Ancak floroskopi eþliðinde uygulanan tedavi yöntemlerinin klinik kullanýmýnýn hýzla artmasýnýn yanýnda, floroskopi kullanýmýnýn aðrý tedavisi ile ilgili eðitim programýna girme hýzý bunun çok gerisinde kalmýþtýr. Dolayýsý ile bu konudaki eðitim kiþisel ilgi ve endiþeler neticesinde bireysel olarak ulaþýlabilen rastgele kaynaklarla sýnýrlý olmuþtur. Halbuki, floroskopinin artan oranda kullanýlmasý nedeni ile hastalarýn ve saðlýk personelinin maruz kalacaðý radyasyon miktarýný sýnýrlamak için aðrý tedavisi ile uðraþan hekimlerin radyasyon güveniði konusunda bilgi sahibi olmalarý ve radyasyondan korunma konusuna özel bir ihtimam göstermeleri gerekir. Bu makalede önce bazý temel konulardan, ardýndan floroskopi cihazýnýn özellikleri ve çalýþma prensiplerinden, daha sonra da radyasyondan korunma prensipleri ve maruz kalýnan iyonizan radyasyon miktarýný en aza indirme konusunda alýnmasý gereken önlemlerden bahsedilecektir. Ýyonizan radyasyon Elektro manyetik enerji; sinüs dalgasý þeklinde ýþýk hýzý ile yayýlan ve dalga boyuna göre sýnýflanan bir enerji biçimidir. Elektromanyetik (EM) dalgalar veya parçacýklar biçimindeki enerji yayýmýna radyasyon diyoruz. EM enerjinin frekansý arttýkça enerjisi artar. X ýþýný tipik bir EM radyasyondur. Iyonizan radyasyon ise, bir atom ile karþýlaþtýðý zaman yüksek enerji baðý ile baðlý elektronlarý yörüngesinden çýkartan ve atomu iyonize duruma getirecek enerjiye sahip radyasyondur. X ýþýný ayný zamanda bir iyonizan radyasyondur, yani bir atoma çarpýnca enerjisi transfer olur ve atomun iyonize olmasýna neden olur. Buna karþýlýk bütün EM radyasyonlar iyonizan deðildir. Görünen ýþýk, kýrmýzý altý ýþýklar ve radyo dalgalarý da EM radyasyona birer örnektir. 15

17 Biyolojik riski derecelendirmede kullanýlan birimler Röntgen: Normal hava þartlarýnda havanýn 1 kg'ýnda 2.58x10-4 C' luk elektrik yükü deðerinde pozitif ve negatif iyonlar oluþturan x ýþýný miktarýdýr. 1 R = 2.58x10-4 C / kg Soðurulmuþ doz: Birim kütle baþýna depolanan enerjinin ölçüsüdür. Her tür radyasyona uygulanabilir. Birimi; Gray (Gy) = 1 Joule/kg (Eski birim rad = 0.01). Eþdeðer doz (Doz ekivalan): Vücutta toplanan enerjinin ifadesidir. Düþük doz düzeylerinde radyasyonun tipine ve enerjisine göre biyolojik hasarlarýný da içeren bir kavramdýr. Birimi; Sievert (Sv) = 1 Joule/kg. Radyasyon korunmasýnda kullanýlan bir birimdir. (Eski birim rem = 0.01 Sv) X ýþýnlarý için 1Gy=1Sv'dir Etkin doz: Doku veya organlarýn aldýðý dozun tüm vucuda yüklediði riski ifade etmek için kullanýlan bir kavramdýr. Birimi Sievert'tir. Radyasyonun biyolojik dokulardaki etkileri Radyasyonun biyolojik sistemler üzerine olan etkisi dozun büyüklüðüne ve vücudun ýþýnlanan bölgelerinin özelliklerine göre deðiþik zamanlarda ve farklý tiplerde ortaya çýkabilir. Radyasyonun etkileri deterministik etkiler ve stokastik etkiler olarak sýnýflandýrýlýr. Deterministik (kesin- doðrudan) etki: Bunun ortaya çýkmasý için belli bir radyasyon eþik dozuna ulaþýlmalýdýr. Deterministik etkiler radyasyonun hücre öldürücü etkileri sonucunda ortaya çýkar. Radyasyon dozu arttýkça ölen hücre oraný artar ve ölen hücre sayýsý dokunun tamir veya yenilenme yeteneðini aþtýðýnda belirgin hasar ortaya çýkar. Bu etkinin ortaya çýkmasý küçük dozlarda sýfýr olabileceði gibi bir eþik deðerin üzerinde doz alýnmasý durumunda klinik etkilerin görülme olasýlýðý %100'e ulaþacaktýr. Katarakt, infertilite, epilasyon, cilt bulgularý radyasyonun deterministik etkileri sonucunda görülür. Stokastik (kesin olmayan- dolaylý) etki: Radyasyonun stokastik etkilerinin eþik dozu yoktur. Etkinin þiddeti maruz kalýnan radyasyonun dozu ile korelasyon göstermez. Tek ya da az sayýda hücrenin ölümü, doku genelinde zararlý bir etkiye yol açmamakla beraber, tek bir hücrenin bile genetik materyalinde oluþan deðiþiklikler neoplazi ve genetik transformasyona neden olabilir. Etkinin geliþimi için ya hep ya hiç kanunu geçerlidir. Radyasyonun etkilerinin kimde hangi dozda geliþeceði tahmin edilemez. Radyasyon dozunun artmasýyla sitokastik etkilerin frekansý artmakla birlikte, aðýrlýðý artmaz. Radyasyonun stokastik etkileri kanser, lösemi yapýcý, mutajenik etkileridir. Radyasyonun neden olduðu neoplastisitede baþlatýcý esas olay DNA hasarýdýr. Radyolojik inceleme sýrasýnda vücuttan milyonlarca foton geçer. Bunlar iyonizasyon yolu ile moleküllerde tahribata neden olurken bunun en önemlisi DNA da meydana gelir. Karsinojenik etki ya doðrudan iyonizan radyasyonla etkileþimle ya da iyonizasyon sonucunda meydana gelen serbest radikallerin veya diðer kimyasal ürünlerin etkisi ile olur. Hücre DNA sýndaki hasarýn çoðu ya hemen onarýlýr ya da programlanmýþ hücre ölümü (apoptozis) yolu ile ortadan kalkar. Bununla birlikte eðer tamir mekanizmasýnda bir aksaklýk meydana gelirse veya tamir tam olarak yapýlamazsa, nadiren kromozomlarýn bir kýsmý kalýcý olarak deðiþime uðrar (mutasyon) ve tümör indüksiyonu baþlar. X ýþýnýna maruz kalma sonucunda DNA'nýn radyasyondan etkilenme süreci saniyenin çok küçük bir diliminde gerçekleþeceði gibi, bu süreç yýllar da alabilir. Dolayýsý ile karþýlaþma ile tümör oluþumu arasýndaki latent periyod uzun yýllarý bulabilir. Bütün korunma tedbirlerine raðmen kanser riski daima nevcuttur. Ýyonizan radyasyon için eþik deðer diye bir kavram yoktur. 16

18 Radyasyon güvenliði felsefesi ve ALARA Genel olarak birçok ortamda radyasyon güvenliði herkes için radyasyona maruz kalmayý minimale indimek anlamýna gelmektedir. Oysaki medikal amaçla kullanýlan radyasyon bir istisna oluþturmaktadýr. Burada radyasyon hastaya bilerek verilmektedir. Týpta, radyasyondan korunma felsefesi kiþinin maruz kaldýðý radyasyonun yararlarýný da göz önüne almayý gerektirir. Amaç, hastaya olabildiðince az radyasyon uygulayarak en iyi görüntüyü elde etmektir. Bu amaçla radyasyon güvenliði ile ilgilenenler ALARA olarak tanýmlanan (as low as reasonably achievable mümkün olan olan en düþük doz) basit bir felsefeyi benimsemektedirler. X ýþýný donanýmlarýnýn doðru kullanýmý, genellikle kontrol edilebilen radyasyon dozlarýna neden olmakla birlikte, hatalý kullanýlmasý durumunda hastalar ve çalýþan kiþiler radyasyonun zararlý etkilerine maruz kalabilirler. Bu nedenle radyasyon güvenliði prensiplerinin anlaþýlabilmesi için; X ýþýný görüntüleme sisteminin temel bileþenlerinin, bu bileþenlerin elde edilecek görüntüyü nasýl etkilediðinin ve radyasyon dozu üzerindeki etkisinin anlaþýlmasý gerekir. Floroskopi cihazýnýn özellikleri ve ayarlar Bir floroskopi cihazýnýn en temel bölümü x ýþýný tüpüdür. X ýþýný havasý boþaltýlmýþ bir tüp içinde ýsýtýlan katoddan çýkan elektronlarýn hýzlanarak anoda çarpmasý sonucunda oluþur. Katod, tüpün elektron kaynaðýdýr. Uygulanan doðru akým katoddaki flamaný ýsýtýr ve akkor hale getirir. Böylece flamaný oluþturan atomunun elektronlarý termoiyonik emisyon denilen bir süreç ile serbestleþir. Katod ile anod arasýna uygulanan yüksek gerilim ile elektronlara katoddan anoda doðru hýzlandýrýlarak kinetik enerji kazandýrýlýr. Katoddan fýrlatýlan elektronlar anoda çarptýklarýnda birden bire dururlar ve kinetik enerjileri baþka enerji þekline dönüþür. Bu enerjinin %99.8 i ýsýya dönüþürken, %0.2 si anod materyalinin atomlarý ile etkileþime girerek frenleme ve karekteristik radyasyon þeklinde tanýmlanan x ýþýnýný oluþturur. Katoddan fýrlatýlan elektronlarýn bazýlarý anod materyalinin atom çekirdeðinin çekim gücü ile yavaþlatýlýr ve kinetik enerjisinin bir bölümünü bu þekilde kaybeder. Elektronlardaki bu hýz kaybý frenleme enerjisi þeklinde x ýþýný oluþumuna neden olur. X ýþýnýnýn büyük bir kýsmý (%70-85 i) bu þekilde ortaya çýkar. Katoda uygulanan voltaj artýnca veya anod materyalinin atom numarasý arttýkça frenleme radyasyonu artar Katoddan salýnan ve anoda çarpan elektronlar çarptýklarý maddenin atomlarýnýn iç yörüngesinden bir elektron söker. Sökülen elektronun yeri dýþ yörünge elektronlarý tarafýndan doldurulur ve bu sýrada da karekteristik radyasyon olarak tanomlanan x ýþýný salýnýr. Karekteristik radyasyon tanýsal radyolojide kullanýlan x ýþýnýnýn %15-30 unu oluþturur. Tüpte meydana gelen x ýþýný buradan hedef alana yönlendirilir ve görüntü güçlendiricide toplanarak radyografik görüntü haline gelir. X Iþýnýn kalitesini etkileyen faktörler X ýþýný, ýþýk hýzýnda olup, iyonizandýr, görünmez, manyetik alanda sapma göstermez ve yoðunluðu uzayda aldýðý mesafenin karesi ile ters orantýlý olarak azalýr. X ýþýnýnýn kalitesini ýþýnýn maddeden geçebilme yani penetrasyon özelliði belirler. Buna etki eden faktörler x ýþýnýnýn enerjisi, filtrasyon ve kullanýlan x ýþýný tüpünün anod yapýsýdýr. X ýþýnýnýn enerjisi katoddan salýnan elektronlarýn enerjisine baðlýdýr. Elektronlarýn enerjisi ise hýzlarý ile doðru orantýlýdýr. X ýþýnýnýn hýzýný, 17

19 enerjisini, penetrasyon özelliðini dolayýsý ile de kalitesini artýrmak için gerilimi voltajý (kv) artýrmak gerekir. X Iþýnýnýn kantitesi etkileyen faktörler X ýþýný tüpünden çýkan ýþýn miktarý ile iliþkili bir özellik olan kantite, ýþýn yoðunluðu veya maruz kalýnan radyasyon yerine de kullanýlmaktadýr. X ýþýnýnýn kantitesine etkili faktörler tüp akým þiddeti (ma), tüp gerilimi (kv), mesafe ve filtrasyondur. Akým þiddeti (ma) ile elde edilen X ýþýný miktarý arasýnda doðru orantý vardýr. Miliamper ayarý tüpteki akýmý düzenlerken, katoddaki flamentin ýsýsýný, dolayýsý ile olaya katýlmak için serbestleþen elektronlarýn sayýsýný, baþka bir deyiþle x ýþýnýnýn yoðunluðunu belirler. ma iki katýna çýkarýldýðýnda X ýþýný kantitesi de iki katýna çýkmaktadýr. Tüp gerilimindeki (kv) artýþ ise görüntü güçlendirici üzerine düþen x ýþýnýnýn kantitesini artýrmaktadýr. X ýþýný tüpten çýkýþýnda, hastaya yönlendirilmeden önce filtre edilmektedir. Bunun amacý ýþýn demeti içinde yer alan ancak tanýya katkýsý bulunmayan düþük enerjili x ýþýnlarýný elimine etmek ve X ýþýnlarýnýn kalite ve kantitesini artýrmaktýr. Kolimasyon ayarlarý (ýþýn demetinin daraltýlmasý) ýþýnlama miktarýný mümkün olan en düþük düzeyde tutmak için kullanýlýr. Floroskopi ayarlarýnda kontrol panelindeki diðer bir ayar ise zaman sayacýdýr. Genellikle zaman alarmý 5 dakikaya ayarlanýr. Bu X ýþýnýna maruz kalýnan gerçek zamaný göstermesi açýsýndan önemli bir uyarandýr. Çünkü maruz kalýnan X ýþýnýný belirlemede kullanýlan en belirgin faktör süredir. Saçýlan radyasyon X ýþýnýnýn bizi ilgilendiren üç tipi vardýr. Primer X ýþýnlarý X ýþýný tüpünden salýnýr; saçýlan X ýþýnlarý, primer X ýþýnlarýnýn maddenin (örn; hastanýn) elektronlarý ile çarpýþmasý sonucunda meydana gelir, kalýntý radyasyon ise hastadan geçip görüntü güçlendiriciye çarpan X ýþýnlarýdýr. Primer ýþýn tüpten çýktýktan sonra hasta ile etkileþir. Radyasyonun bir kýsmý absorbe olur, bir kýsmý iletilir, bir kýsmý da hastadan primer saçýlma olarak etrafa yayýlýr. Sekonder radyasyon olarak da adlandýrýlan saçýlan radyasyon X ýþýnýnýn maddeyi geçmesi sýrasýnda ortaya çýkar. Primer saçýlma hastadan her yöne doðru olur. Saçýlan radyasyonun miktarýnda, kullanýlan kvp, kolimasyon alaný ve objenin kalýnlýðý etkili olmaktadýr. Sekonder radyasyonu engellemek için hasta öncesinde X ýþýný demetinin çapýnýn daraltýlmasý gerekmektedir. Bu amaçla kolimatörlerden yararlanýlýr. kv un azaltýlmasý da saçýlan radyasyonu azaltacaktýr. Ancak bu durum X ýþýnýnýn penetrasyonunu ve kalitesini de azaltacaðý için çok tercih edilen bir yöntem deðildir. Ayrýca obje kalýnlýðýnýn fazla olmasý da saçýlmayý artýran diðer bir faktördür. Floroskopi ile giriþim yapan personelin maruz kaldýðý radyasyonun esas kaynaðý hastadan saçýlan radyasyondur. Floroskopi ile çalýþan kiþiye doðru olan saçýlma miktarýný etkileyen diðer bir faktör de ýþýnýn hastadan geçiþ yeridir. Bu geçiþ yeri hastanýn vücudunun doktora yakýn kýsmýnda ise saçýlan ýþýn hasta tarafýndan daha az miktarda tutulacaktýr. Halbuki geçen ýþýn hastanýn orta hattýna ne kadar yakýnsa hastanýn vücudu tarafýndan o oranda fazla tutulacak ve daha az saçýlacaktýr. Geri saçýlan radyasyon: Geri saçýlan radyasyon denilince ýþýnýn girdiði yüzeyden geriye doðru saçýlan ýþýn anlaþýlýr. C kollu floroskopun bazý pozisyonlarda kullanýmýnda geri saçýlma kullanýcý için ciddi olarak risk oluþturabilir. X ýþýný tüpü hastanýn üst kýsmýnda, giriþimi yapan kiþinin baþý 18

20 hizasýnda, görüntü güçlendirici ise hastanýn altýnda olduðu durumlarda, giriþim yapan kiþinin yüzü x ýþýný tüpüne oldukça yakýn olup, tüpten sýzan ýþýna ve saçýlan ýþýna karþý korumasýzdýr. Görüntü güçlendirici hastanýn üstünde olduðu durumlarda doktorun yüzünü koruyan bir bariyer görevi de görür. Ayrýca bu pozisyonda tüp aþaðýda olacaðýndan geri saçýlma da aþaðý doðru olacaktýr. X ýþýný tüpü, kurþun kaplý bir yuvada bulunasýna karþýlýk yine de çevresine bir miktar olsun ýþýn sýzdýrmaktadýr. Tüpün yuvasýndan dýþarý sýzan radyasyon ayný kilovoltaja sahip hastadan saçýlan radyasyona göre daha penetrandýr. X ýþýný tüpünün yukarýda olduðu ve açýlý kullanýldýðý durumlarda giriþimi yapan kiþi, saçýlma radyasyonun yaný sýra bu kaynaktan olabilecek olasý ýþýnlanmaya (sýzýntý radyasyonu) da dikkat etmelidir. Radyasyondan korunmada temel prensipler Radyasyondan korunma prensibi olarak üç temel kural dikkate alýnmalýdýr. Bunlar; zaman, mesafe ve iyonizan radyasyona karþý koruyucu malzemelerin kullanýlmasýdýr (zýrhlama). Buna ilave olabilecek diðer prensipler ise primer ýþýnýn yolunun üzerinde durmamasý ve mümkün olan en düþük dozun kullanýlmasýdýr. Alýnan doz radyasyona maruz kalýnan süre ile doðru orantýlýdýr. Artýk bir çok floroskopi cihazýnda, floroskopi sýrasýnda, hem kilovoltaj (kv hem de miliamperaj (ma) floroskopi cihazý tarafýndan otomatik olarak ayarlanmaktadýr. Genelde operatör sadece X ýþýnýnýn verildiði süreyi kontrol eder. Bu da yeterince önemli bir sorumluluktur. Son görüntünün saklanmasý toplam floroskopi kullaným zamanýný azaltan önemli bir faktördür. X ýþýný demetindeki foton sayýsý tüpe uygulanan kilovolt (kv), tüp akýmý (ma) ve ýþýnlama süresi ile kontrol edilir. Daha önce de belirtildiði gibi X ýþýný üreten bir cihazda kv, X ýþýný tüpü içinde meydana gelen potansiyel farkýný belirler. Düþük kv düþük enerjili X ýþýnlarýna, hastada ise daha yüksek cilt dozlarýna neden olur. Yüksek kilovoltlar ise cilt dozunu düþürürken daha yüksek derinlik dozlarýna ve daha fazla saçýlan X ýþýnýna neden olur. Bu durumun görüntü kontrastýný azaltacaðý da unutulmamalýdýr. Dozun manuel olarak ayarlanabildiði incelemelerde istenen görüntüyü saðlayan en yüksek kv ve en küçük ma miktarý tercih edilmelidir. Skopi çalýþmalarýnda tüp akýmý hiçbir zaman 4-5 ma' den fazla kullanýlmamalýdýr. Ýdeal çalýþma koþullarý 70 kv' lik tüp potansiyeli için 3 ma, 80 kv için 2.5 ma ve 90 kv için 2 ma olmalýdýr. Tüpün konumu: Radyasyon hastanýn içinde saçýldýðý zaman enerjisini hýzla kaybeder. Saçýlan radyasyonun miktarý primer ýþýnýn hastaya giriþ yeri olan bölgede, yani X ýþýný tüpünün olduðu tarafta, en çýkýþ yerine oranla 985 kez daha fazladýr. Bu nedenle X ýþýný tüpünü hastanýn veya masanýn altýnda tutmak önemlidir. Bu pozisyon saçýlan ýþýnýnýn büyük kýsmýný aþaðý doðru yönlendirecek ve doktorun gövdesinin, baþýnýn ve boynunun göreceli olarak korunmasýný saðlayacaktýr. Ayrýca floroskopik görüntü almak için radyasyon güvenliði açýsýndan en uygun pozisyon X ýþýný tüpünün hastadan uzak, görüntü güçlendiricinin yakýn olmasýdýr. Bu þekildeki kullanýmlarda hastaya giren ve saçýlan X ýþýný þiddeti en azdýr. Iþýn kaynaðýna olan mesafe: Nokta kaynaktan yayýlan elektromanyetik radyasyonlarýn þiddeti uzaklýðýn karesi ile ters orantýlý olarak azalýr. X ýþýný demeti uzayda bir birinden uzaklaþarak ilerlemesi sonucunda giderek daha geniþ alan kaplar. Yani radyasyon kaynaðýndan olan uzaklýk iki katýna 19