ÖZET ABSTRACT ABSTRACT

Transkript

1 Hand Microsurgery & Özgün Araştırma / Original Research Hand Microsurg 2014;3:1-7 doi: /handmicrosurg Akut ve subakut dorsal perilunat kırıklı çıkıkların tedavisi Treatment of acute and subacute dorsal perilunate fracture dislocations Levent Kucuk 1, Tackin Ozalp 2, Huseyin Gunay 1, Erhan Coskunol 1, Oguz Ozdemir 1 ÖZET Amaç: El bileğinin nadir görülen yaralanmalarından olan dorsal perilunat kırıklı çıkıklara akut ve subakut dönemde dorsal yaklaşımla uygulanan açık redüksiyon ve internal tespitin orta dönem sonuçlarının incelenmesidir. Yöntem: İki farklı üniversite hastanesinde akut ve subakut dorsal perilunat kırıklı çıkık teşhisiyle açık redüksiyon ve internal tespit uygulanmış olan 13 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Ortalama takip süresi 20,4 aydır. Her iki el bileğinin hareket genişlikleri, kavrama ve çimdik güçlerinin yanında subjektif değerlendirme için Quick Dash-T, Mayo El Bileği, VAS ağrı ve memnuniyet skorlamaları yapıldı. Radyolojik olarak skafoid kırığının kaynaması, avasküler nekroz varlığı, karpal yükseklik oranı, radioskafoid ve skafolunat açılar not edildi. Bulgular: El bileği hareket genişlikleri karşı tarafa göre ortalama %21-29 azalmıştır. Kavrama gücünde ortalama %23, anahtar çimdik gücünde ortalama %20 azalma bulundu. Ortalama Quick Dash-T skoru 32, Mayo el bileği skoru 71 olarak tespit edildi. Sonuç: Teşhisinde sıklıkla gecikmelerin yaşandığı perilunat kırıklı çıkıklara erken dönemde uygulanan dorsal yaklaşımla açık redüksiyon ve internal tespit sonuçları tatminkardır. İleriye dönük, randomize, değişik tedavi seçeneklerinin karşılaştırıldığı çalışmalara ihtiyaç devam etmektedir. Anahtar Kelimeler: Çıkık, el bileği, karpal çıkıklar, perilunat, skafoid kırığı ABSTRACT Objectives: We present the mid term results of dorsal perilunate fracture dislocations treated by open reduction and internal fixation via dorsal approach in the acute or subacute phase. Methods: In this retrospective study we evaluated 13 patients treated in two different university hospitals by two different surgeons. The mean follow up time was 20,4 months. Bilateral range of wrist motion, grip and pinch strengths were measured. We used Quick Dash- T, Mayo wrist, VAS pain and VAS satisfaction scores for subjective assessment. Union of scaphoid fracture, presence of avascular necrosis, carpal height ratio, radioscaphoid and scapholunate angles were measured for radiologic evaluation. Results: We found a 21% to 29% decrease in the range of wrist motion compared to the unaffected side. We also found an average 23% reduction in grip strength and a 20% reduction in pinch strength. Mean Quick Dash-T score was 32 and Mayo wrist score was 71. Outcomes: Results of the perilunate fracture dislocations treated in acute or subacute phase by open reduction and internal fixation via dorsal approach are satisfactory. There is a strong demand for prospective, randomized studies to compare the results of different treatment modalities. Key words: Carpal dislocations, dislocation, perilunate, scaphoid fracture, wrist Giriş Perilunat kırıklı çıkıklar el bileğinin nadir görülen yaralanmalarındandır[1-3]. Bu tip yaralanmalar sıklıkla yüksek enerjili travmalara bağlı meydana gelir[4]. Kapitatumun lunatumla olan eklem ilişkisinin bozulması çıkık komponentini oluşturur. Travmanın yönü, şiddeti, travma sırasında önkol ve elin durumu çıkığa eşlik eden kırıkların oluşmasında belirleyicidir. Çıkığa sıklıkla skafoid kırıkları eşlik etse de radial styloid ve diğer karpal kemiklerin de kırıkları görülebilir. Dorsal çıkıklar, volar çıkıklardan daha sık görülür[5,6]. Dorsal çıkıklar çoğunlukla el bileği hiperekstansiyondayken Yazar Kurumları : 1 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, Türkiye, 2 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa, Türkiye İletişim : Levent Küçük, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, Türkiye, kucuklevent@yahoo.com Geliş / Kabul Tarihi : Temmuz 14, 2014 / Ağustos 08, Turkish Society for Surgery of the Hand and Upper Exremity

2 Küçük L ve ark. açık el üzerine düşmeyle meydana gelir[7]. Perilunat kırıklı çıkıklarda rastlanılan problemlerin başında tanı koymadaki zorluk ve tedavinin gecikmesi gelmektedir[3,8,9]. Bu hasta grubu genellikle yüksek enerjili travmaya maruz kalmış olduğu için el bileğindeki yaralanmaya sıklıkla diğer sistemlere ait yaralanmalar da eşlik etmektedir. Hayatı tehdit eden yandaş yaralanmanın varlığı el bileğindeki problemi bazen ikinci plana itmektedir. Teşhiste gecikmenin diğer bir sebebi de acil serviste yapılan radyolojik değerlendirmenin kalitesidir. Uygun pozisyonda çekilmemiş röntgenler tanının atlanmasına yol açabilir[10,11]. Perilunat kırıklı çıkıkların tedavisi için birçok yöntem uygulanmıştır. Kapalı redüksiyon, dorsal yaklaşımla açık redüksiyon, volar yaklaşımla açık redüksiyon, volar-dorsal kombine yaklaşım ile açık redüksiyon, artroskopi yardımlı redüksiyon tarif edilmiş tedavi yöntemleri arasındadır[12-14]. Tedavide başarının sağlanması erken teşhis ve erken dönemde redüksiyon sayesinde olabilmektedir[3,8]. Eşlik eden skafoid kırığının kaynaması da hasta memnuniyetini arttıran önemli bir faktördür[10,13]. Hastalar ve Yöntem Biz çalışmamızda akut ve subakut dorsal perilunat kırıklı çıkıkla başvurmuş olan hasta grubuna uygulanan dorsal yaklaşım ile açık redüksiyon yönteminin orta dönem sonuçlarını incelemeyi amaçladık. İki farklı üniversite hastanesinde perilunat kırıklı çıkık teşhisiyle tedavi edilmiş olan hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. Opere edilen 22 hasta içerisinden 14 ü kontrol çağrısına yanıt verdi. Dorsal yaklaşımla çıkık redüksiyonu ve kırık tespiti uygulanmış olan 13 hasta çalışmaya dahil edildi. Geç başvuru sonrası proksimal karpal dizi çıkarılması uygulanmış olan hasta çalışmadan çıkarıldı. Tüm çıkıklar dorsal tipteydi. 4 hastada izole perilunat çıkık mevcutken, 6 hastada skafoid kırığı, 3 hastada skafoid ve radial styloid kırıkları çıkığa eşlik etmekteydi. Herzberg e göre 5 hasta evre 1, 5 hasta evre 2a, 3 hasta evre 2b olarak sınıflandırıldı[10]. (Şekil 1,2) Yaralanma nedeni 5 hastada motorsiklet-bisiklet kazası, 6 hastada yüksekten düşme, 2 hastada spor travmasıydı. 10 hastanın yaralanmadan sonraki ilk hafta içerisinde, diğer 3 hastanın ise ilk 6 hafta içerisinde 2 Hand and Microsurgery Şekil 1:Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ön-arka röntgen görüntüsü. Paralel olması gereken büyük (radius ve proksimal karpal sıra arasında) ve küçük (proksimal ve distal karpal sıra arasında) arkların paralelliğinin bozulmuş olduğu görülüyor. opere edildikleri belirlendi. Hastaların 12 si erkek, 1 i kadındı. Ortalama yaş 33,1(dağılım 23-56) olarak tespit edildi. 7 hastada sağ, 6 hastada sol taraf yaralanması mevcuttu. Hastalar 2 farklı cerrah tarafından aynı cerrahi prosedürle opere edildi. Pnömotik turnike kullanılarak el bileğine dorsalden yaklaşıldı. Dördüncü ekstansör kanal açıldıktan sonra eklem kapsülü Herzberg in önerdiği gibi Z şeklinde geçildi[10].(şekil 3,4)Çıkık redükte edilerek lunatum ve kapitatum arasındaki normal anatomik ilişki sağlandı. Hiçbir olguda redüksiyonu sağlamak için ilave volar yaklaşıma ihtiyaç duyulmadı. Skafoidi kırık olan 9 hastanın 5 inde tespit kanüllü başsız kompresyon vidasıyla, 4 hastada Herbert vidasıyla sağlandı. İnterkarpal ve radiokarpal yerleştirilen K telleri ile el bileği tespit edildi. Kapsül ve cilt kapatılarak kısa kol alçı ateli uygulandı. Altıncı hafta sonunda K telleri ve atel çıkarılıp fizyoterapiye başlandı. (Şekil 5,6) Ortalama takip süresi 20,4(dağılım 12-39) aydı. Son kontrol muayenesinde her iki el bileğinin hareket genişlikleri, kavrama ve çimdik güçleri ölçülerek kayıt edildi. Subjektif değerlendirme için her hastaya Quick Year 2014 Volume 3 Issue 1 1-7

3 Perilunat kırıklı çıkıklar Bulgular Hareket genişlikleri değerlendirildiğinde; yaralanan tarafta fleksiyon ortalama 55º(dağılım 30º-80º) iken, sağlam tarafta ortalama 70,3º(dağılım 40º-90º) bulundu.(p<0,05) Ekstansiyon ortalaması yaralanan tarafta 38,8º(dağılım 20º-55º), sağlam tarafta 52,3º(dağılım 30º-70º) idi. (p<0,05) Ulnar deviasyon ortalaması yaralanan tarafta 28,1º(dağılım 15º-40º), sağlam tarafta 35,8º(dağılım 20º-50º) (p<0,05) iken radial deviasyon ortalaması yaralanan tarafta 19,6º(dağılım 5º-35º),sağlam tarafta 27,7º(dağılım 10º-40º) idi. (p<0,05) (Tablo 1) Jamar dinamometresiyle yapılan ölçümlerde yara- Şekil 3: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat görüntüsü. Dorsal yaklaşımla el bileği açıldığında kapitatumun lunatumun dorsaline yer değiştirmiş olduğu izleniyor. Şekil 2: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait yan röntgen görüntü. Kapitatumun lunatumun dorsalinde olduğu, lunatumun volare doğru yaklaşık 700 dönmüş olduğu görülüyor. Dash-T, Mayo El Bileği, VAS(Visuel Analog Skala) ağrı ve memnuniyet skorlamaları yapıldı[15-17].radyolojik olarak skafoid kırığının kaynaması, avasküler nekroz varlığı, karpal yükseklik oranı, radioskafoid ve skafolunat açılar not edildi[18]. Çalışmada elde edilen bulguların değerlen- dirilmesinde, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences for Windows) 15,0 programı kullanıldı. El bileği hareket genişlikleri, kavrama güçleri, çimdik güçleri opere olan ve olmayan taraflar arasında t testi ile karşılaştırıldı. İstatiksel anlamlılık sınırı p<0.05 olarak kabul edildi. Şekil 4: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat görüntüsü. Çıkığın redüksiyonu sonrası skafoid proksimalindeki kırık izleniyor. Hand and Microsurgery 3

4 Küçük L ve ark. Şekil 5: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat sonrası önarka röntgen görüntüsü. Şekil 6: Trans skafoid perilunar kırıklı çıkığa ait ameliyat sonrası yan röntgen görüntüsü. lanan tarafın kavrama gücünün sağlam tarafa göre ortalama % 23, 4(dağılım %5,5-%44,4) azalmış olduğu tespit edildi.(p<0,05) Anahtar çimdik güçleri yaralanmış tarafta ortalama %19,7(dağılım %4,2-%42,2) azalmış olarak bulundu.(p<0,05) (Tablo 1) Son kontrolde Quick Dash-T skoru ortalama 32(dağılım 5-62), Mayo el bileği skoru ortalama 71(dağılım 30-85) idi. Görsel analog skorlama sistemiyle ağrı sorgulandığında ortalama 1,4(dağılım 0-3), memnuniyet sorgulandığında ortalama 8(dağılım 6-10) sonuçları elde edildi. (Tablo 2) Radyolojik değerlendirmede skafoid kırıkları- 4 Hand and Microsurgery nın hepsinde kaynama elde edildiği belirlendi. Skafoid proksimal kutbunda ya da diğer karpal kemiklerde avasküler nekroz bulgusuna rastlanmadı. Karpal yükseklik oranı ortalama 0,53(dağılım 0,50-0,57),radioskafoid açı ortalama 42º(dağılım 31º-69º), skafolunat açı ortalama 47º(dağılım 25º-77º) olarak hesaplandı. (Tablo 2) İlk hafta opere edilemeyip, ilk 6 hafta içerisinde opere edilmiş olan 3 hastanın ortalama karpal yükseklik oranı 0,54(0,50-0,57), radioskafoid açı 46º(31º- 69º), skafolunat açı 57º(45º-77º) bulundu. Ortalama hareket genişlikleri fleksiyon 62 (45-70 ), ekstansiyon 38 (25-45 ), ulnar deviasyon 23 (20-30 ), radial deviasyon 25 (20-35 ) olarak tespit edildi. Bu hasta grubunda ortalama Quick Dash-T skoru 36(28-41), Mayo el bileği skoru 75(70-85), VAS ağrı skoru 1(0-2), VAS memnuniyet skoru 8(7-10) bulundu. İki hasta operasyon öncesi ve operasyon sonrası erken dönemde median sinir duyu alanında hipoestezi tarif etmiştir. Nöropraksi tipinde yaralanma düşünülen bu hastalara median sinir eksplorasyonu ya da karpal tünel gevşetilmesi gibi ilave girişimler yapılmamıştır. Klinik gözlemde yaralanma sonrası 6. hafta itibariyle hipoestezi şikayetleri ortadan kalkmıştır. Tartışma Tüm karpal yaralanmalarının %3 kadarını perilunat kırıklı çıkıklar oluşturur[10]. Motorsiklet kazaları ve yüksekten düşmeler en önde gelen yaralanma sebepleridir. Travma sırasında el bileğinin duruş pozisyonu, önkol ve vücudun yere olan açısı, hareket momentinin yönü gibi birçok farklı değişken el bileğinde oluşan hasarın şeklini ve şiddetini belirler. Kapitatum-lunatum ilişkisine göre sınıflandırılırlar. Kapitatum lunatumun dorsalindeyse dorsal tip, volarindeyse volar tip olarak adlandırılır. Dorsal tipte perilunat çıkıklara daha sık rastlanır. Skafoid kırığının eşlik etme olasılığı yüksektir. Radial styloid, kapitatum, trikuetrum ve diğer karpal kemiklerin kırıklarına da rastlanabilir[6]. Yüksek enerjili travmalarda çoğu zaman kafa ve toraks travması mevcuttur. Hayati tehlikesi olan, bilinci kapalı bir hastada, el bileğindeki şişlik ve bir miktar deformite dışında fizik muayene bulgusu olmayan bir yaralanma kolaylıkla gözden kaçabilir. Teşhisteki gecikmenin diğer bir sebebi de acil serviste çekilen grafilerin Year 2014 Volume 3 Issue 1 1-7

5 Perilunat kırıklı çıkıklar Tablo 1: El bileği hareket genişlikleri, kavrama-çimdik güçleri ortalama değerleri, aradaki farkın yüzdesi ve p değerleri izleniyor. Yaralanan Taraf Sağlam Taraf Farkın Yüzdesi p Değeri Fleksiyon 55º 70,3º %21,7 0,004 Ekstansiyon 38,8º 52,3º %25,8 0,001 Ulnar deviasyon 28,1º 35,8º %21,5 0,006 Radial deviasyon 19,6º 27,7º %29,2 0,011 Kavrama gücü 28,4(9-47,2) kg 37,1(20,3-49,5) kg %23,4 0,003 Anahtar çimdik gücü 4(1,8-5,4) kg 5(3,2-5,8) kg %19,7 0,001 Tablo 2: Subjektif değerlendirme testleri ve radyolojik bulguların ortalama, en yüksek ve en düşük değerleri izleniyor. Ortalama En düşük değer En yüksek değer Quick Dash T Mayo el bileği skoru VAS ağrı skoru 1,4 0 3 Vas memnuniyet skoru Karpal yükseklik oranı 0,53 0,50 0,57 Radioskafoid açı 42º 31º 69º Scafolunat açı 47º 25º 77º düşük kalitede olmasıdır. Optimum kalitede çekilmiş ön-arka ve yan grafileri değerlendirmeden karar vermek büyük ihtimalle yanlış teşhis konmasına neden olacaktır. Herzberg travma ve teşhis arasında geçen zamana göre perilunat kırıklı çıkıkları üçe ayırmıştır. Travmadan sonra 1 hafta içerisinde teşhis konanlar akut, 7-45 gün içerisinde teşhis konanlar subakut, 45. günden sonra teşhis konanlar ise kronik olarak sınıflandırılmıştır[10]. Teşhisteki gecikme bazen açık redüksiyonu imkansız hale getirerek proksimal sıra çıkarılması gibi morbiditesi daha yüksek operasyonların uygulanmasına neden olmaktadır. Ayrıca kronik olgularda karpal kemiklerde avasküler nekroz gibi komplikasyonların görülme sıklığı artacağından kötü sonuçlarla daha sık karşılaşılır[10]. Akut ve subakut olgularda redüksiyon sıklıkla yapılabilmektedir. Anestezi altında kapalı redüksiyon ve alçılama tarihsel değeri olan bir müdahaledir[19]. Yine de ameliyat öncesinde kapalı redüksiyon denediğini bildiren yazarlar mevcuttur[1]. Açık redüksiyonun volar yaklaşımla mı, dorsal yaklaşımla mı yoksa kombine yaklaşımla mı yapılacağı tartışma konusudur[13,20-23]. Volar yaklaşımı savunan grup böyle bir travmadan sonra median sinirin yaralanma riskinin yüksek olduğunu ve sinir eksplorasyonu yapılması gerektiğini bildirmektedir. Ayrıca volar yaklaşımla bağ tamiri yapmanın mümkün olduğunu savunmaktadır. Perilunat kırıklı çıkıkların çoğu dorsal tiptedir. Dorsaldeki kapitatumun dorsal yaklaşımla redükte edilmesi daha kolaydır. El bileğinin kuvvetli bağ yapılarının volar tarafta olduğu düşünüldüğünde dorsal yaklaşım bu yapıları cerrahi travmadan korumaktadır. Biz tüm olgularımızda dorsal yaklaşımı kullandık. İki hastamızda erken dönemde median sinir hasarına ait bulgular gözlense de bu bulgular takipte kendiliğinden gerilemiştir. Sonucu etkileyen önemli faktörlerden biri de skafoid kırığının kaynamasıdır. Skafoid kırığı genellikle proksimal kutba yakın olmaktadır. Dorsal yaklaşımla bu kırığın redüksiyonu ve tespit edilmesi teknik olarak çok zorlayıcı bir işlem değildir. Kırığın tespitinde başsız kompresyon vidaları veya Herbert vidaları güvenle kullanılabilir. K teli ile kırığın fiksasyonu yetersiz tespite ve kaynama problemlerine yol açabilir[24]. Vida tespitiyle tüm olgularımızda kaynama elde ettik ve bu durumun özellikle ağrı ve memnuniyet skorlarının olumlu olmasında etkili olduğunu düşünüyoruz. Çıkık redüksiyonu sonrası interkarpal ve radiokarpal K teli uygulanması çoğu yazar tarafından önerilmektedir. Özellikle lunotrikuetral K teli tespitinin zaman Hand and Microsurgery 5

6 Küçük L ve ark. içerisinde gelişebilen ulnar translasyonun önlenmesinde etkili olduğu belirtilmektedir. Uygulanan K tellerinin 4 haftadan önce çekilmesini öneren yazar yoktur, çoğunluk en az 8 hafta gibi bir tespit süresini önermektedir[10,25,26]. Erken harekete başlayamamanın eklem hareket genişliğinde azalmalara yol açabileceği aşikardır. Bizim de sonuçlarımız incelendiğinde el bileği hareket genişliklerinin karşı tarafa göre istatistiksel olarak anlamlı azaldığı fark edilir. Bununla birlikte karpal bölgenin hem kemik hem de ligamantöz yapılarına ciddi zarar veren böyle bir yaralanmadan sonra görülen hareket kısıtlığını yalnızca tespit süresinin uzunluğuna bağlamak doğru değildir. Ligamantöz yapıların sağlıklı iyileşebilmesi için en az 6 haftalık tespitin gerekli olduğuna inanıyoruz. Hasta serimizde el bileği hareket genişlikleri, çimdik ve kavrama güçlerinde azalma olmasına rağmen hasta memnuniyet skorları yüksektir. Sonucu etkileyecek olan karpal kemiklerde avasküler nekroz, skafoid kaynamama, enfeksiyon, kompleks bölgesel ağrı sendromu gibi muhtemel komplikasyonların gelişmemesi hasta memnuniyet oranlarının artmasında etkili olmuştur. Oldukça nadir görülen bir yaralanmanın benzer özelliklere sahip hasta grubunun sonuçlarını bildirmesi çalışmamızın olumlu tarafıdır. Bununla birlikte kısıtlı hasta sayısı, takip süresinin uzun olmaması ve değişik tedavi seçenekleri arasında karşılaştırma yapamaması çalışmanın zayıf tarafıdır. Perilunat kırıklı çıkıklar ağır travmaya uğrayan hastalarda mutlaka akılda tutulması gereken yaralanmalardır. Erken teşhis sonrası dorsal yaklaşımla yapılacak olan anatomik redüksiyon ve tespitin sonuçları tatminkardır. Yine de ileriye dönük planlanmış, daha fazla hasta içeren, daha uzun takip süreleri olan ve farklı tedavi protokollerinin sonuçlarının karşılaştırılabileceği çalışmalara olan ihtiyaç devam etmektedir. Kaynaklar 1. Najarian R, Nourbakhsh A, Capo J, Tan V. Perilunate injuries. Hand(N/Y) 2011;6: Malovic M, Pavic R, Milosevic M. Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations using a volar approach with scaphoid osteosynthesis and temporary Kirschner wire fixation. Mil Med 2011;176: Hand and Microsurgery 3. Komurcu M, Kurklu M, Ozturan KE, Mahirogulları M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma 2008;22: Wong TC, Ip FK. Minimally invasive management of trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations. Hand Surg 2008;13: Suzuki T, Sato K, Nakamura T, Toyama Y, Ikegami H. Radial perilunate trans-styloid trans-triquetrum fracture dislocation: a case report. Hand Surg 2008;13: Mayfield JK. Mechanism of carpal injuries. Clin Orthop 1980;149: Chari PR. Bilateral dorsal perilunate dislocation of wrist. Indian J Orthop 2010;44: Gellman H, Schwart SD, Botte MJ, Feiwell L. Late treatment of a dorsal transscaphoid, transtriquetral perilunate wrist dislocation with avascular changes of the lunate. Clin Orthop Relat Res 1988;237: Herzberg G, Forissier D. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: medium-term results. J Hand Surg Br 2002;27: Herzberg G. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate dislocations: open reduction and internal fixation. Tech Hand Up Extrem Surg 2000;4: Laporte M, Michot A, Choughri H, Abi-Chahla ML, Pelissier P. Perilunate dislocations and fracture-dislocations of the wrist, a review of 17 cases. Chir Main 2012;31: DiGiovanni B, Shaffer J. Treatment of perilunate and transscaphoid perilunate dislocations of the wrist. Am J Orthop 1995;24: Inoue G, Imaede T. Management of trans-scaphoid perilunate dislocations. Herbert screw fixation, ligamentous repair and early wrist mobilization. Arch Orthop Trauma Surg 1997;116: Sotereanos DG, Mitsionis GJ, Giannakopoulos PN,Tomaino MM, Herndon JH. Perilunate dislocation and fracture dislocation: a critical analysis of the volar-dorsal approach. J Hand Surg Am 1997;22: Oksuz C, Duger T. Quick DASH Turkce. Available from: Year 2014 Volume 3 Issue 1 1-7

7 Perilunat kırıklı çıkıklar pdfs/quick-dash_turkey.pdf. 16. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP 3rd, Linscheid RL. Scaphoid malunion. J Hand Surg Am 1989;14: Bond A, Lader MH. The use of analogue scales in rating subjective feelings. Br J Med Psychol 1974;47: Megerle K, Keutgen X, Müller M, germann G, Sauerbier M. Treatment of scaphoid non-unions of the proksimal third with conventional bone grafting and min-herbert screws: an analysis of clinical and radiological results. J Hand Surg Eur Vol 2008;33: Russell TB. Inter-carpal dislocations and fracturedislocations; a review of 59 cases. J Bone Joint Surg Br 1949;31: Sauder DJ, Athwal GS, Faber KJ, Roth JH. Perilunate injuries. Orthop Clin North Am 2007;38: Knoll VD, Allen C, Trumble TE. Trans-scaphoid perilunate fracture dislocations: results of screw fixation of the scaphoid lunotriquetral repair with a dorsal approach. J Hand Surg Am 2005;30: Trumble T, Verheyden J. Treatment of isolated perilunate and lunate dislocations with combined dorsal and volar approach and intraosseous cerclage wire. J Hand Surg Am 2004;29: Başar H, Ağır İ, Topkar OM, Tetik C. The functional results of treatment of perilunate dislocations with volar approach and K-wires fixation. Hand Microsurg 2012;1: Christodoulou LS, Kitsis CK, Chamberlain ST. Internal fixation of scaphoid non-union: a comparative study of three methods. Injury 2001;32: Jeon IH, Kim HJ, Min WK, Cho HS, Kim PT. Arthroscopically assisted percutaneous fixation for tran-scaphoid perilunate fracture dislocation. J Hand Surg Eur Vol 2010;35: Kıral A, Kuskucu M, Kaplan H, Sarıoglu A, Yasar AI, Rodop O. Results of treatment by open reduction and internal fixation in transscaphoid dorsal perilunar dislocations. Acta Orthop Traumatol Turc 1993;27: Hand and Microsurgery 7