DİŞ GELİŞİMİ VE ANOMALİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı DİŞ GELİŞİMİ VE ANOMALİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Nuran ZİJABEG Danışman Öğretim Üyesi: Yard.Doç.Dr.Gülperi ÖKTEM İZMİR-2007

2 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanma aşamalarında bana yardımcı olan değerli hocam Yard.Doç.Dr.Gülperi ÖKTEM e ve tüm eğitim hayatım boyunca moral kaynağım olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, İZMİR, 2007 Stj. Dişhekimi Nuran ZİJABEG

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I.DİŞ GELİŞİMİNİN BAŞLANGICI 2 I.1 Diş gelişim safhaları 3 I.2 Pulpa oraganının gelişimi 5 I.3 Dentinogenezis 7 I.4 Amelogenezis 9 I.5 Kron maturasyonu 11 I.6 Kök gelişimi 13 I.6.1 Tek kök oluşumu 14 I.6.2 Birden fazla kökün oluşumu 14 I.7 Periodontal Ligament 15 I.8 Alveol kemik 15 I.A.MİNE 16 I.B DENTİN 24 I.C PULPA 34 I.D SEMENT 41 II.DİŞ ANOMALİLERİ 46 II.1 SAYI ANOMALİLERİ 46 II.1.1 Süpernümerer dişler 46 I.1.2 Anadonti 48 II.1.3 Hipodonti 48 II.1.4 Pseudoanadonti 49 II.2 DİŞLERİN BOYUT ANOMALİLERİ 50

4 II.2.1 Kron boyutunda görülen anomaliler 50 II Makrodonti 50 II Mikrodonti 52 II.3 DİŞLERİN ŞEKİL ANOMALİLERİ 53 II.3.1 Füzyon ( Kaynaşma) 53 II.3.2 Geminasyon 55 II.3.3 Concrescence 56 II.3.4 Dilaserayson 56 II.3.5 Globodonti 57 II.3.6 Hutchinson s dişleri 58 II.3.7 Aksesuar tüberküller 59 II.3.8 İnvaginasyonlu diş 59 II.3.9 Evaginasyonlu diş 61 II.4 KÖKLERDE GÖRÜLEN ŞEKİL 61 ANOMALİLERİ II.4.1 Taurodontizm 61 II.4.2 Aksesuar (süpernümerer) kökler 62 II.4.3 Piramit kökler 63 II.4.4 Hipersementozis 63 II.4.5 Kısa kök uzunluğu 64 II.5 DİŞLERİN YAPISAL ANOMALİLERİ 64 II.5.1 Diş germlerindeki gelişim bozukluğu 64 II.5.2 Odontodisplazi (Ghost dişleri) 65 II.5.3 Mine defektleri 66 II Minenin primer olarak etkilenmesi. amelogenezis imperfecta 66

5 II Hipoplastik tip I A 67 II Hipoplastik tip I F 68 II Hipokalsifiye tip II A 69 II Hipomatüre tip III C 69 II Jeneralize düzensizliklere birlikte 70 seyreden genetik mine defektleri II Çevresel faktörlere bağlı mine 70 defektleri II Sistemik mine defektleri 71 II Lokalize mine defektleri 73 II İdiopatik mine defektleri 74 II.5.4 Dentin defektleri 75 II Genetik kökenli dentin defektleri 75 II Sadece dentinle sınırlı 76 kalan hastalıklar II Dentinogenezis 76 imperfectatipii II Dentin displazisi tip I 77 II Dentin displazisi tip II 78 II Fibröz displazi 78 II Jeneralize düzensizlikler ile birlikte seyreden genetik dentin hastalıkları 79 II Osteogenezis 79 imperfecta dentinogenezis imperfecta tip I) II Çevresel faktörlerden kaynaklı 80 dentin defektleri II.5.5 Sement defektleri 81 II.6 SÜRME BOZUKLUKLARI 82 II.6.1 Prematür erüpsiyon (erken sürme) 82 II.6.2 Natal ve neonatal dişler 83

6 II.6.3 Sürme gecikmesi 84 II.7 DİŞLERİN ERKEN DÜŞMESİ 84 (prematür eksfoliasyon) II.8 DİŞLERİN GEÇ DÜŞMESİ 85 II.8.1 İnfraokluzyon 85 II.8.2 Dişlerin geç düşmesine neden olan 86 diğer faktörler II.9 DİŞLERDE ERÜPSİYON BOZUKLUKLARI 86 II.10 DİŞLERDE ENDOJEN RENKLENMELER 87 III KAYNAKLAR 89 IV ÖZGEÇMİŞ 92

7 I.DİŞ GELİŞİMİNİN BAŞLANGICI Dişler, mine organın geliştiği oral epitel hücreleri ve dental papilla hücrelerinin çoğaldığı mezenşimal hücrelerden olmak üzere 2 tip hücreden gelişir. Mine, mine organından dentin ise dental papilla hücrelerinden gelişir. Epitel ve mezenşim hücrelerinin interaksiyonu dişlerin formasyonunda önemlidir. (1 6, 7, 9) Baş ve boyundaki crista neuralis hücreleri mezenşim hücreleri ile eş anlamlıdır. Bu hücreler epitel hücreleri ile birlikte dişlerin gelişimine ve tükrük bezlerinin gelişimine katılırlar, aynı zamanda yüzün kemik, kıkırdak, sinir ve kaslarının formasyonunda rol oynarlar. Crista neuralis hücrelerinin rolü tam olarak bilinmemektedir ancak nöral boğumlardan çıkarak baş ve çene kısmına göç ettikleri ve fonksiyonlarına başladıkları bilinmektedir. Crista neuralis hücreleri epitel hücrelerini indükleyerek oral epitel hücrelerinin prolifere olmasını sağlar ve bunun sonucu olarak dental lamina gelişir. Bu diş gelişimine ait ilk belirtidir. Dental lamina, mandibula ve maksilla boyunca, alttaki mezenşim dokusuna invaginasyonunu gerçekleştirir. Dental lamina üzerinde, süt dişi tomurcuklarının oluşacağı 20 alan belirir. Bu tomurcuklardan daha sonra süt dişleri gelişir, dental lamina rehberliğinde aynı zamanda 32 daimi dişin tomurcuğu gelişir. Alttan gelen daimi kesici diş germleri süt kesicilerin lingualinde gelişmeye başlar. Daimi dişlerin geliştiği dental laminanın lingual uzantısına daimi diş laminası denir. Üzerinde süt dişi germleri bulunduran dental lamina posteriora doğru gelişimine devam eder ve daimi dişler bu laminanın arka bölümünde ve 2.süt azıların distalinde oluşan dental laminadan gelişir. Dental laminadan gelişen son diş doğumdan 15 yıl sonra gelişmeye başlayan 3. molar diştir. Bu dişlerin süt dişleri 2

8 olmadığı için daimi diş laminasından değil genel laminadan gelişir. Böylece dental lamina, prenatal 6.haftadan başlayarak doğumdan sonra 15.yıla kadar 52 dişin gelişiminden sorumludur. Süt dişlerinin tomurcukları anteroposterior yönde gelişir, bu yüzden ön dişlerin gelişimi arka dişlere göre daha ilerdedir. Süt dişleri gelişip sürmeye başladıktan sonra daimi dişlerin tomurcukları daha yeni gelişmeye başlar. (1, 6, 7, 9, 11) I.1 DİŞ GELİŞİM SAFHALARI Bir dişin oluşması her ne kadar devamlılık gösterse de özellikleri farklı olan bazı safhalar gözlenir. Bu safhalar tomurcuk, takke ve çan safhasıdır. Diş gelişim sırasında mine organının aldığı şekillere göre safhalar isimlendirilir. (7, 9, 11, 12) Tomurcuk safhasında (şekil1, 4) epitel hücreleri komşu mezenşim hücrelerine doğru prolifere olur ve mine organı oluşur (şekil 1, 6). Epitelyal tomurcuk yavaş yavaş konkav yüzey oluşturarak mine organı takke safhasına geçer (şekil 2,4). Bu safhada mine organı ve dental papilla bulunur ve bu yapılar dental folikül ile çevrilidir (şekil 6). Mine organı ve bitişiğinde bulunan dental papilla çoğalarak çan safhasına geçerler (şekil 3,4). Bu safhada mine organı konveks yüzeyde dış mine epitel hücrelerine, konkav yüzeyde ise iç mine epitel hücrelerine, stratum intermediuma ve mine organının geri kalan kısmını oluşturan yıldızsı retikulum hücrelerine diferansiye olur (şekil 6). Bu diferensiasyon safhasıdır ve 2 özellik gösterir. İç mine epitel hücreleri gelecekteki diş kronunun şeklini belirler ve ameloblastlara farklılaşır. Bu ameloblastlar gelecekteki mine hücrelerini 3

9 oluşturur. Ameloblastlara karşı olan stratum intermedium hücreleri iğ şeklini alarak ameloblastlarla birlikte minenin formasyonuna katılırlar (şekil 4). Dış mine epitel hücreleri kapiller ağ ile birleşerek ameloblastların ve diğer mine hücrelerinin beslenmesine yardımcı olur. Çan safhasında dental papillanın çevresindeki hücreler odontoblastlara farklılaşarak dentini oluştururlar (şekil 5,18). Genel ve lateral dental lamina çan safhasında dejenere olmaya başlar (şekil 2). Diş tomurcukları diferansiye olarak oral epitel hücrelerinden bağımsızlaşır. Bu sırada epitel hücreleri lizise uğrar ve dental lamina kaybolur. Genel lamina ağızda posteriorda yer alarak gelişimi devam eden arka dişler bölgesinde varlığını korur. (1, 6, 7, 9, 11, 12, 21) Şekil 1: tomurcuk safhası; E-mine organı, P-dental papilla, S-yüzey epiteli Şekil 2: a-takke safhası, b-geç çan safhasında dental laminanın parçalanması ( a ) ( b ) 4

10 Şekil 3: a) erken çan safhası, b) çan safhası, c) geç çan safhası ( a ) ( b ) ( c ) I.2 PULPA ORGANININ GELİŞİMİ Genç dental papilla dişin çevresindeki dokulara göre daha yoğun hücrelerle çevrilidir. Yüksek hücre yoğunluğu papillanın büyümesine ve bölünmesine neden olur böylece mine organın büyüme hızıyla arasındaki hızı koruyacaktır. Pulpanın ortasında birkaç büyük kan damarı ve çevresinde küçük kan damarları görünür, diş gelişimi sırasında az sayıda küçük sinirler eşlik eder. Dişlerin sürmeye başlamasıyla ve fonksiyona geçmesiyle birlikte büyük miyelinli sinirler pulpada artar. Dental papillanın periferindeki hücreler farklılaşarak ameloblastlara dönüşürler. Özetle; dental papilla hücreleri ilk olarak iç mine epitel hücrelerini indükleyerek odontoblastlara dönüşmesini sağlarlar. Odontoblastlar mine oluşumundan önce dentini oluşturmaya hazır hale gelirler.(1,6,12,21) 5

11 Şekil 4:diş gelişimine ait safhaların şematik görüntüsü Ab-ameloblast, bm-bazal membran, cb-sementoblast, de-dental epitelyum, dp-dental papilla, ds-dental sak, dt-dentin, ek-mine knotu, iee-iç mine epitel hücreleri, ob-odontoblast, oe-oral epitel, oee-dış mine epiteli, papreameloblast, pd-periodontal ligament, si-stratum intermedium, sr-stratum retikulare inisiasyon safhası geç çan safhası (diferansiasyon) tomurcuk safhası sekretuar faz takke safhası çan safhası 6

12 I.3 DENTİNOGENEZİS Odontoblastların dentin formasyonuna başladıkları sürece, dentinogenezis denir. Dental papilla dentin ile çevrili hale gelerek pulpa adını alır. Dentini oluşturan odontoblastlar pulpanın etrafında yer alarak dentin matriksini salgılarlar. Odontoblastlar pulpaya doğru ilerledikçe kollagen fibril ve organik madde yapısındaki predentin çökelmeye başlar (şekil 5). Odontoblastlar fonksiyona geçince hücre çekirdekleri hücrede bazal membrana doğru hareket eder, diğer hücre organelleri belirgin hale gelir. Endoplazmatik retikulum, golgi kompleksi ve mitokondrilerin görülmesi bu hücrelerin protein ürettiklerini gösterir. Bu hücreler dış veziküller ile hücrenin apikalinde ve hücre boyunca protein salgılarlar. Dentin matriksi ilk depolandığı zaman kollagen mineralize değildir ve predentin olarak tanımlanır. Kollagen matriks şekillenirken odontoblastlar mine-dentin bağlantısının oluşacağı yöne doğru hareket ederler. Dentinogenezis 2 fazda gerçekleşir; 1) kollagen matriksinin oluşumu 2) trikalsiyum fosfat (hidroksiapatit )kristallerinin depozisyonu İnisyal kalsifikasyon yüzeyde veziküller içinde kristaller ve kollagen fibriller görünümündedir. Kristaller fibrillerin uzun aksı doğrultusunda dizilirler, büyürler, dağılırlar ve predentini, dentine dönüştürürler. Sadece pulpa sınırında kalsifiye olmamış kollagen matriks bandı bulunur. Matriks oluşumu ve mineralizasyon süreçleri yakından ilişkilidir. Mineralizasyon sürecinde 7

13 dentindeki mineral yoğunluğu kademeli olarak artar. Kollagen yapıda ve henüz mineralize olmamış predentin günlük olarak birikir. Önceden oluşan kısımlar kalsifiye olarak dentini oluşturur. Kron oluşumu ve erüpsiyonu esnasında günde 4µ dentin oluşurken dişin okluzyona ulaşmasından sonra günde 1µ dan az dentin oluşur. Dentinin formasyonu tabakalar (inkremental) halinde gerçekleşir. İnkremental çizgi, dişin sert dokularında ve kemikte günlük birikime bağlı olarak oluşan mikroskobik görünümündeki çizgiye verilen addır. Dentinin tabakalar şeklinde depolanması ve mineralizasyonu minedentin sınırında pulpa boynuzlarına tekabül eden kısımda başlar, tüberküllerde ritmik olarak devam eder ve kron tamamlanıncaya kadar sürer. Kök gelişimi dişlerin sürmesi esnasında ve sonrasında devam eder. (12, 21, 38) Şekil 5: dental dokuların gelişimi 1-ameloblast, 2-mine, 3-predentin(dentin), 4-odontoblast, 5-pulpa 8

14 I.5 AMELOGENEZİS Mine-dentin sınırında dentinin birkaç mikrometre birikiminden sonra ameloblastlar mine depozisyonuna başlar. Çan safhasında iç mine hücreleri farklılaşarak silindirik şekle dönüşürler ve aktif sekretuar ameloblastlara dönüşürler (şekil 4). Ameloblastalar diferansiye olur ve fonksiyonel fazlara geçiş yaparlar. Bu fazlar; 1) Morfogenez, 2) Organizasyon ve diferansiasyon 3) Sekresyon 4) Maturasyon 5) Proteksiyon Golgi kompleksi ameloblastların ortasında yer alır, apikale doğru gittikçe endoplazmatik retikulumun arttığı görülür. Ameloblastaların sırası hücrelerin her iki tarafında proksimal ve distal kısımlarında desmozomlar (hücre hücre ataşmanı) sayesinde korunur. Hücreler mine matriksi depozisyonundan sonra mine-dentin sınırından perifere doğru hareket ederken sıraları korunmuş olur. Sekresyon safhası sırasında ameloblastların apikalinde Tomes uzantıları (kısa konik uzantılar) gelişir. Hücre ve Tomes uzantıları arasında bağlantı kompleksi oluşur, buna terminal bar aparatı denir. Bu bağlantı ile komşu hücreler arasında ilişki korunur. Ameloblastlar uzadıkça endoplazmatik retikulumda matriks sentez edilir golgi aparatına gönderilir ve membran granüllerinde paketlenir. Veziküller hücrelerin apikaline doğru 9

15 hareket ettikçe içerikleri dışa çıkar ve mine-dentin sınırında depolanır. Dentin yüzeyinde depolanan ilk mine, mine-dentin bağlantısını oluşturur (şekil 23). Matriks oluşumu mine-dentin sınırı boyunca bir büyüme merkezinden başlar ve krona doğru lateral yönde devam eder. Ameloblastlar sekresyona başlayınca üstte bulunan stratum intermedium hücreleri büyür ve iğ şeklinde olan hücreler piramit şeklini alır. Bu hücreler mine formasyonu sırasında ameloblastlar ile yakın ilişkidedir. Bu iki tip epitelyal hücre desmozomlar ile tutunurlar. Mine gelişimi için gerekli maddeler dış mine epitelinden kan damarları ile gelir ve stratum retikularede (şekil 6) filtre edilerek önce stratum intermedium hücrelerine daha sonra da bir mine proteini olan amelogeninin sentez edileceği ameloblastlara aktarılırlar.(1, 7, 9, 11, 12) Şekil 6:mine organı 1-iç mine epitel hücreleri 2-dental papilla, 3-dış mine epitel hücreleri, 4-stratum retikulare, 5-dental folikul, 6-oral kavıte epiteli Şekil 7:mine depozisyonu 1-dış mine epiteli 2-pulpa 3-ameloblast 4-mine 5-dentin 6-odontoblast 10

16 I.6 KRON MATURASYONU Amelogeninin depozisyonundan kısa bir süre sonra matriks mineralize olmaya başlar. Minerallere ait küçük kristaller hızlıca boyuna ve enine büyürler. Mineral miktarının inisiyal depozisyonu, total mineralizasyonun yaklaşık %25 ini oluşturur. %75 i inisiyal depozisyondan daha uzakta büyüyen kristaller tarafından oluşturulur (%5 i ise sudur). Minenin mineralizasyonu matriks depozisyonunu takip eder. İlk matriks depozisyonu mine-dentin sınırında oluşur. Matriks oluşumu ve mineralizasyon tüberkül tepelerinden başlar ve lateral yönde krona doğru devam eder. En sonunda kronun servikal bölgesi mineralize olur. Oluşan olgun mine proteinine enamelin adı verilir. Minenin mineral içeriği dentinden daha üstündür. Dentinde mineral içeriği %69 iken minenin mineral içeriği yaklaşık %96 dır. Tüm vücut dokularından en yüksek konsantrasyonda mineral minede bulunur. Yüksek mineral içeriğinden dolayı maturasyon sırasında nerdeyse suyun tamamı ve organik maddeler kaybolur. Ameloblastlar matriks depozisyon fazını tamamlandıktan sonra terminal bar aparatı kaybolur ve mine pürüzsüz hale gelir. Bu fazda ameloblastların fonksiyonları ve görünümleri değişir, hücrelerin apikal sonlanmaları mine yüzeyi boyunca büzülürler. Ameloblastların boyları ve içindeki organellerin sayısı azalır. Mine, maturasyon safhasına eriştikten sonra, ameloblastlar mineden suyu ve organik matriksi absorbe etmek için daha aktif hale gelirler. Minede mineral içeriğinin artması protein ve sıvı kaybına bağlıdır. Bu değişim süreci tüm minede maturasyon safhasında meydana gelir ancak bu son fazla sınırlı değildir dişler sürdükten sonra bile minedeki mineralizasyon devam eder.(9, 11, 12) 11

17 Son olarak ameloblastlar mine yüzeyinde organik kütikülü salgılarlar ve mineyi hemidesmozomlar ile bu organik örtüye bağlarlar. Hemidesmozom bağlantılar ameloblastlar tarafından gelişir. Kütikülün gerçekleştiği faz ameloblast fonksiyonlarının koruyucu fazı olarak tanımlanır. Ameloblastlar fonksiyonlarını tamamlamadan önce tüberküllerde mine kalınlığını tamamlar. Mineralizasyon ilk olarak kronlarda başlar servikal kısım en son mineralize olur. Servikal kısımlar en son mineralize olduğu için yapısal olarak eksik olabilir, bu alanların bu yüzden çürüğe yatkın olduğu düşünülmektedir. Tüberkül tepelerindeki mine matriksinin inkremental depozisyonu ile hacmi artar (şekil 7). Kronların hacmi iç mine epitel hücrelerinin tüberküller arasındaki proliferasyonu ile artar. Kron boyundaki artış ameloblastların diferansiasyonunu takiben mine formasyonu ile gerçekleşir. Mine gelişiminin başlamasından formasyonu tamamlanıncaya kadar kronun hacmi 4 kat artar. Minenin tamamlanması mineral içeriğine ve kron hacmine bakılarak belirtilir. Mineralizasyonun son safhasını takiben ameloblastlar primer kütikülü sekrete ederler. (1, 7, 11) 12

18 I.7 KÖK GELİŞİMİ Kron oluşumunu tamamladıktan sonra iç ve dış mine epitel hücreleri bir araya gelerek Hertwig epitel düğümü adı verilen birleşme alanını oluştururlar. Servikal bölgede bir kıvrım oluşur ve buradan hücrelerin aşağıya doğru prolifere olması sonucu iki katlı hücre tabakasından oluşan kök kını (Hertwig epitel kını) oluşur. İç mine epitel hücreleri kronda mine formasyonu için ameloblastları indüklerken kökte odontoblastları indükler ve kök dentininin oluşmasını sağlar. Kök kını sement ve minenin birleştiği yerde gelişmeye başlar ve kökü oluşturmak için uzar. Kökün uzunluğu, kurvatürü, kalınlığı, sayısı bu hücrelere ve yakınındaki pulpa mezenşim hücreleri ile olan interaksiyonuna bağlıdır. Kök kınının iç kısmındaki hücreler odontoblastları dentin yapımı için stimüle ederken, dışındaki hücreler kök yüzeyinde kütiküler membranı (enameloid) oluşturmak için birikir. Bundan sonra kök kını parçalanmaya başlar, rezorbe olur. Kök kını uzamaya devam ederken en uçta pulpaya doğru yaklaşık 45 derecelik bir kıvrım yapar. Bu bölgeye epitelyal diyafram denir. Epitelyal diyafram pulpanın apikal kısmını kuşatır ve burası daha sonra apikal kısmı oluşturur. Kök kını uzarken odontoblastlar pulpal sınır boyunca dentin üretirler. Bu, kronda oluşan dentinin kökteki devamıdır. Dentin krondan epitelyal diyaframa doğru gittikçe daralır. Kök pulpasında hücre sayısı artarak pulpa proliferasyon zonu meydana gelir. Bu hücreler kökün uzaması için gerekli odontoblast ve fibroblastları oluşturmak için var olduğu düşünülmektedir. Kök oluşumu tamamlanıncaya ve apikal foramen 1-3 mm olana kadar dentinogenezis devam eder. Kök uzunluğu arttıkça diş sürmeye devam eder böylece kök için 13

19 yer sağlanmış olur. Kökün uzaması ve diş sürmesi aynı oranda gerçekleşir. (9, 12, 29) I.7.1 TEK KÖK OLUŞUMU Tek köklü dişlerde kök kını epitel hücrelerinin dentin ve pulpayı tüp şeklinde kuşatması ile oluşur. Kök kını üzerinde enameloid tabakası oluştuktan kısa bir süre sonra kök kını parçalanır. Bunun sonunda kök dentini dıştaki mezenşim ile temasa geçer ve onu indükleyip sementoblastlara dönüşür ve sementoid sekresyonu başlar. Sementoid non-kalsifiyedir ama kısa bir süre sonra mineralize olur ve olgun sement oluşur. Kök kını devamlılık göstermez dentin yapımı başlayınca kının tabakaları hızlıca rezorbe olur. Ancak epitelyal diyafram kök tamamlanıncaya kadar varlığını sürdürür. (1, 9, 11) I.7.2 BİRDEN FAZLA KÖKÜN OLUŞUMU Çoklu köklerin oluşumu furkasyon oluşumu başlayana kadar tek kök oluşumuna benzer. 2 veya daha fazla alanda epitelyal diyafram hücreleri karşı taraftaki uzantıları ile kontağa gelene kadar aşırı miktarda büyürler. Bu uzantılar kaynaşır ve tek bir yerdeki açıklık 2 veya 3 açıklığa bölünür. Epitelyal diyafram her açıklığın çevresini kuşatır ve her kök aynı oranda büyümeye devam eder. Çoklu köklerde her kök tek kökmüş gibi gelişir. Kök kını parçalandıktan sonra ve epitel kılıfları kök yüzeyinden rezorbe olduktan sonra kök yüzeyinde sement formasyonu başlar. Mine-sement sınırındaki sement aselüler, diş sürdükten sonra kök apeksinde gelişen sement selülerdir. Sement kemik veya dentin gibi tabakalar halinde oluşur. Sement 14

20 sadece tamirin gerekli olduğu durumlarda aktif hale geçer onun dışında durgundur.(1, 6, 11) I.8 PERİODONTAL LİGAMENT Sement gelişirken periodontal ligament de dental folikülden gelişerek sement ve alveol kemik arasında özel ataşman oluşturur. Başlangıçta servikal bölgede oluşmaya başlayan ince lifler ilk olarak apikalde görülür. Bu hücreler muhtemelen fibroblastların kök hücreleridir ve kök uzadıkça oluşan liflerin oluşumuna katkıda bulunurlar. Lifler bir ucuyla semente bağlanırken diğer ucuyla kemikle bağlantı kurmak için yayılırlar. Bu lifler hızlıca devrilebilir ve dişin hareketine göre sürekli pozisyonlarını yenilerler. En yüksek devrilme hareketi apekste en az ise servikal bölgededir. Ligamentin maturasyonu yoğunluğunda artış anlamına gelir bu da diş fonksiyonel okluzyona gelince gerçekleşir. (1, 10, 11, 12, 37) I.9 ALVEOL KEMİK Dişler gelişirken aynı zamanda alveol kemiği de gelişir. İlk başta alveol kemik diş germlerinin geliştiği kemik çukurcukları halindedir. Daha sonra bu çukurlar derinleşir ve her diş arasında septalar belirir. Dişler sürmeye başlayınca alveol kemik ve periodontal ligament dişlerin formasyonunu desteklemek için olgunlaşmaya başlar. Çok köklü dişlerin arasında oluşan kemiğe interradiküler kemik denir. Matur formda alveolar kemik, alveoler kemik tabakası ve destek kemikten ibarettir. Alveoler kemik tabakası diş soketini sarar, destek kemik ise süngersi kemik ve kompakt (yoğun) kemikten ibarettir. Yoğun kemik mandibulayı saran kortikal tabakadır. 15

21 Özetle; diş gelişimi 2 tip oral dokunun oral epitel ve mezenşim dokusunun arasındaki etkileşimler sonucu tomurcuk, takke ve çan safhalarından geçerek oluşur. Bunu amelogenezis ve dentinogenezis takip eder. Kök formasyonu kron gelişimini takip eder. Her fazda şekil ve hacimde morfolojik ve mikroskobik değişiklikler gözlenir. (10,12) I.A.MİNE Genel bakış Mine, insan vücudunda en sert biyolojik doku olup diş yüzeylerini örten sert koruyucu tabakadır. Dolaysıyla çiğneme basıncı karşısında fraktürlere karşı direnebilir. Mine dişin şeklin ve konturunu belirler, ayrıca oral kaviteye açılan dişin kron kısımlarını örter. Mine birbirine kenetlenmiş prizmalardan ibarettir (şekil 8). Mine prizmaları ameloblast hücreleri tarafından anahtar deliği şeklinde dizilmiştir. Ameloblastlar prizmaları oluştururken mine-dentin sınırından perifere doğru göç ederler. Aynı zamanda prizma kıvrımlarını oluştururken farklı yolları izlerler ancak bitişiğindeki prizmalar ile yakın ilişkilerini korurlar. Minedeki prizma konfigürasyonu ışık altında incelenirse prizmalara ait koyu ve açık bantlar görülür. Buna Hunter-Schreger çizgileri adı verilir (şekil 9). ( ) Tüm mine prizmaları tabaka halinde günlük 4µ uzayarak birikir. Bu tabakalar longitüdinal kesitte ağaç halkaları görüntüsü gösterir, koyu çizgiler şeklindedir ve Retzius çizgileri olarak bilinir (şekil 10). Perikimati denilen büyüme çizgileri mine yüzeyinde sıra halinde görülürler. Mine-dentin sınırında iki önemli yapı vardır; iğ şeklinde minede sonlanan 16

22 dentin tübülleri ve mine prizmalarına komşu hipokalsifiye alan görünümünde mine tuğları (şekil 13). Mine prizmaları kıvrımlardan ibarettir, bunlar birbirine kristallerden oluşan interprizmatik mine ile bağlanırlar ancak bu kristallerin oluşmadığı yarıklar vardır. Bu özellik minenin yoğunluğundan ve sertliğinde değişikliğe neden olur. Bu yüzden minenin bazı alanlarında küçük partiküller mineye penetre olabilir. Bunun sonucunda diş çürüğü ve dişte yıkım gözlenebilir.(6, 9, 12) Fiziksel özellikleri Mine, çok sert olmasına karşın aynı zamanda kırılgan ve fraktürlere meyillidir. Fraktür özellikle altta bulunan dentinde çürük varlığında meydana gelir. Mine %96 sı inorganik mineral olan hidroksiapatit kristalden ve %4 su ve organik maddeden oluşur. Hidroksiapatit, kalsiyum fosfat kristalidir ve kemik, dentin, sementte bulunur. Minenin organik komponenti enamelin adı verilen proteindir derideki keratin proteinine benzer. Kristaller arasında ve üzerinde enamelinin dağılımı minenin semipermeabilitesine yardımcı olur. Mine beyaz, gri-beyaz renktedir fakat translüsent olduğu için sarımtırak görünür. Minenin altında bulunan dentin sarımtıraktır ve mineye sarı renk tonunu verir. Minenin kalınlığı servikal kısımda bıçak-sırtı görünümündeyken okluzal ve ya insizal yüzeyde 2,5 mm civarındadır. (1, 2, 3, 12) Prizma strüktürü Mine, mine-dentin sınırından, minenin dış yüzeyine kadar uzanan prizmalardan oluşur. Her prizmanın yapısına 4 ameloblast katılır. Mine prizması anahtar deliği ve ya raket şeklindedir (şekil 11). Bir baş kısmı ve 17

23 kuyruk kısmı vardır. Baş kısmı 5 µ genişliğinde kuyruğu ise 1µ genişliğindedir. Prizmanın uzunluğu 9µ dur. Prizmanın boyu bir kırmızı kan hücresi ile aynı boydadır. Her prizma kristaller ile doludur. Kristaller, prizmanın uzun aksı boyunca dizilmişlerdir. Prizmalar mine-dentin sınırında dik tüberkül tepelerinde hafif eğimlidir. Bu eşsiz prizma düzeni mine yüzeyinde baştanbaşa seyreder. Her prizma yanındaki prizmayla iç içedir. Bir prizmanın baş kısmı sağındaki ve ya solundaki prizmanın boyun kısmı ile komşuluktadır. Mine prizmaları servikal bölgede dik tüberkül tepelerine yakın eğri büğrü ve birbiri içine geçmiş gibidirler. Her mine prizması prizma kılıfına ve prizma özüne sahiptir. Prizma kılıfı özüne göre daha çok organik materyal içerir. Prizmalardan oluşan eğimler sağa sola hafif farklı açılarda dizilerek bitişikteki prizma gruplarını oluştururlar. Bu özellik çiğneme ve ısırma sırasında mineye dayanıklılık sağladığı düşünülmektedir. Mine yüzeyine ışık tutulduğunda minede koyu ve açık renkte bantlar görülür. Bunun nedeni ışık bir grup prizmanın uzun aksından geçerken komşuluğundaki prizma grubundan ışık geçmez. Bu bantları ilk olarak tanımlayan Hunter Schreger olduğu için Hunter Schreger bantları olarak bilinir. Bu bantlar dentinin uzun aksı boyunca servikalden insizale kadar uzanır ve mine kalınlığının yarısını kapsar (şekil 9). (9, 12) 18

24 Şekil 8:minenin sem deki görüntüsü, kalsiyum fosfattan oluşan mine prizmaları görülmekte Şekil 9:longitüdinal kesitte Hunter-Schreger çizgileri İnkremental çizgiler İnkremental çizgiler ya da Retzius çizgileri minede günlük birikimin sonucu ortaya çıkan çizgilerdir. Mine matriksi mineralize olduktan sonra büyüme çizgilerini işaret eden koyu çizgiler meydana gelir. Kronun çapraz kesitinde bu koyu çizgiler halkalar şeklinde görülür. Bu çizgilerde birkaç kristal bulunduğuna ve mine prizmalarının hafif eğimli veya büzülmüş olduğuna inanılır. Birçok ameloblast eş zamanlı mine prizmaları oluştururken hipokalsifiye alanlar, ameloblastların duraksadığı alanlardan oluşur. Bu 19

25 çizgilerin her biri mine matriksi depozisyonu sırasında konturu oluştururlar. Bu yüzden küçük hava boşlukları gelişebilir ve koyu alanlar görülebilir. Bunu ilk olarak Retzius tanımladığı için Retzius çizgileri olarak bilinir (şekil 10). Süt dişlerinin mineleri doğumdan önce ve sonra oluşur. Doğumda çevredeki ve beslenmedeki ani değişikliğe bağlı olarak minede neonatal çizgi adı verilen inkremental çizgi görülür. Bu çizginin iç tarafındaki mine doğumdan önce, dış tarafındaki mine ise doğumdan sonra oluştuğu anlaşılır. Doğumdan önce oluşan mine daha beyaz ve birkaç eksiklik içerir. Neonatal çizgi doğum sırasında oluşan belirgin bir çizgidir ve tüm süt dişlerinde ve daimi santral keserlerde inkremental çizgiler görülür.(12) Şekil 10:retzius çizgileri;a-dentin,b-retzius çizgileri Şekil 11:polarised transmitted light micrograf ile görüntülenmiş mine prizmaları ve inkremental çizgiler 20

26 Mine lamelleri Mine lamelleri, mine yüzeyinde görülebilen çatlaklardır. Lameller mine yüzeyinden mine-dentin sınırına değişik derinliklerde uzanabilir. Lamellerin bazıları mine formasyonu sırasında, bazıları da dişin fonksiyonu sırasında oluşur. Mine prizmalarının oluştuğu ve mineralizasyonu sırasında prizmalar arasında boşluklar oluşur. Bu boşluklar organik madde olan protein ile dolar ve bu lamel olarak kalır. Mine yüzeyinde çatlaklar da görülebilir. Mine yüksek oranda mineralize bir dokudur, solunum sırasındaki basınç, soğuk hava, soğuk içecekler minede küçük çatlaklara neden olabilir. Özellikle çürük dentin, minenin yapısını zayıflatır. Lameller, tübüler defekt değildir. Görünümü yaprak şeklindedir ve kronun etrafında uzanır. Lameller mine içinden geçen yarıklardır ve çürüğe neden olabilirler (şekil 12).(1,3,6) Şekil 12:Le-mine lameli, CA-mine-dentin bağlantısı, L-mine.D-dentin,f-fossa Mine tuğları Mine tuğları organik materyal ile dolu olan mine defektleridir. Mine-dentin sınırından başlarlar ve mine-dentin sınırında dik olarak bulunurlar. Mine tuğları, mine-dentin sınırında farklı yönde sıralanan mine prizmaları arasında 21

27 gelişirler. Bu boşluklar tepecik şeklindedir ve enamelin ile doludurlar. Dişin yüzeyindeki çürük mine dentin sınırına ulaşmışsa hipokalsifiye tuğlar sınır boyunca çürüğün lateral yönde yayılmasını sağlar. Mine-dentin bağlantısı scallop(dalgalanma) tarzındadır ve tuğlar dalgaların tepelerinde oluşur (şekil 13). (1, 3, 6) Mine iğleri İğler, mine-dentin sınırından gelişir. Dentin tübüllerinin uzantılarıdır ve mineye penetre olurlar. Dentin mineden önce oluştuğu için odontoblastik uzantılar bazen mine-dentin bağlantısına penetre olurlar ve etrafında mine oluşur. Bu tübüller bazen tek başına bazen de gruplar halinde olabilir. Tuğlar iğlerden daha kısadır uzunluğu sadece birkaç mm.dir. Parmak benzeri görüntüsü olan iğler tuğlardan tamamen farklıdır (şekil 13)(1,3,6) Şekil 13: a-mine lameli,b-mine tuğları,c-mine iğleri 22

28 Yüzey özellikleri Mine yüzeyi düzgün veya ince pürüzlü olabilir. Bu pürüzler Retzius çizgilerinin sonucudur. Bu pürüzlülük dişin fasial yüzünde ve servikal bölgede göze çarpar. Diğer bir özellik ise prizmalardan yoksun 20 40µ kalınlığındaki mine tabakasıdır. Bu prizmasız tabaka çok yaygın değildir fakat servikal kısımda ve süt dişlerinde daha çok görülür (şekil 14).(3,6,9) Şekil 14:kırmızı ok ile gösterilenler prizmasız mine tabakası,mavi ok işareti İle gösterilen mine prizmaları Permeabilite Minenin geçirgenlik özelliğine sahip olması klinik açıdan önemlidir. Sıvıların, bakterilerin ve bakteri ürünlerinin geçişi tedavi açısından önemlidir. Minenin geçirgenliği birçok nedene bağlı olabilir. Bazıları çürüğe bağlı dekompozisyon sonucu, görülür. İnce partiküller, lameller, mikro lameller, tuğlar ve iğler yoluyla geçebilir. Tüm bu yapılar minenin geçirgenliğine etki eder. (12) 23

29 I-B-DENTİN Genel bakış Dentin, kökte sement altında, kron kısmında ise minenin altında bulunur ve dişin tamamını oluşturur. Dentin kemik gibi kollagen liflerden ve hidroksiapatitten ibarettir. Gelişim zamanına ve histolojik görünümüne göre primer, sekonder ve tersiyer olarak sınıflandırılabilir. Primer dentin, kronun ve kökün majör komponentini oluştururken mine- dentin sınırı boyunca manttle dentin içerir. 150µ genişliğindeki bu dar alanda kollagen lifleri geride kalan dentine göre daha büyüktür. Manttle dentin primer dentinden globüler dentin ile ayrılır. Globüler dentin mineralizasyondaki bozukluktan ileri gelir ve globüler arasında boşluklar oluşur. Primer dentin diş okluzyona gelene kadar ve fonksiyona başlayana kadar oluşur. Diş okluzyona ulaştıktan sonra dentinogenezis yavaşlar ve sekonder dentin oluşumu başlar. Sekonder dentin tanımı primer dentinden daha yavaş oluşan dentini tarif etmek için kullanılır. Genellikle primer dentinden sekonder dentine geçişte küçük farklılıklar gözlenir. Tersiyer dentin, travma veya hastalık sonucu oluşur. Pulpa sınırında predentin bulunur ve nonkalsifiyedir, kollagen liflerden oluşur ve dentinin erken oluşan zonudur. Predentinin bir sonraki bandı oluşurken aynı zamanda bir önceki bant 24 saat içinde kalsifiye olur. Kemikte bulunan hücreler dentin yüzeyinde bulunur, kemikte bulunmayan ancak dentinde var olan hücreler dentine penetre olurlar ve tübüllerin içinde bulunurlar. Dentin de kemik gibi apozisyonel olarak büyür, kemikte, minede, sementte olduğu gibi inkremental çizgiler bulunur. Kök dentininde kök yüzeyinde granüler tabaka bulunur. Dentinde odontoblastik uzantıların ve 24

30 sıvı kaybına bağlı ölü alanlar oluşur, bu alanları minerallerin tıkaması sonucu tübüllerde sklerotik dentin oluşur. (1, 4, 5, 6, 8, 11, 12, 25) Fiziksel özellikleri Dentinin rengi mineye göre daha sarımtıraktır. Dentinin %70 i inorganik materyalden,%20 si kollagen liflerden ve çok az miktarda diğer proteinlerden ve %10 sudan ibarettir. Mineye göre %20 daha az mineralizedir ve daha yumuşaktır ancak kemik ve sementten daha serttir. Dolaysıyla radyografik olarak mineden daha radyolüsent pulpaya göre daha radyoopaktır. Dentin az da olsa elastiktir ve çiğneme esnasında üzerinde bulunan minenin çatlamasını ve kırılmasını önler. Reziliens, mine-dentin sınırından pulpaya uzanan dentin tübüllerinin varlığına bağlıdır.(1, 6, 8, 12) Primer dentin Primer dentinin etrafında yaklaşık 150 µ kalınlığında manttle dentin bulunur (şekil 15). Manttle dentin, dentinin ilk oluştuğu dentindir ve buradaki kollagen liflerinin çapı geride kalan kollagen liflere oranla 0,1 0,2µ daha büyüktür. Dentindeki kollagen liflerinin büyüklüğü nm. civarındadır. Manttle dentin daha az mineralizedir. Primer dentinin bitişiğinde interglobüler dentin bulunur. Globüler dentin mine- dentin sınırında bulunur ancak kökede uzanabilir. Bu alan tam olarak mineralize olmamıştır ve globüler arasındaki sahalar düzgün şekilde kaynaşmamıştır. Globüler arasında mineralize alanlar vardır ve bu alanlara interglobüler dentin adı verilir. İnterglobüler aralıklar kalsifiye globüler arasında hipokalsifiye alanlardır. İnterglobüler dentin mineralizasyonda etkili olan D vitamini eksikliğinde göze çarpar. 25

31 Kollagen lifleri küçüktür ve hasarlı dentin manttle dentine oranla interglobüler dentinde daha çok görülür. Primer dentin kronda ve kökte dentinin büyük bir kısmını oluşturur. Mine- dentin sınırından pulpaya uzanan tübüller ile karakterizedir. Günde yaklaşık 4µ luk ritmik depozisyon sonucu inkremental çizgiler görülür.(1, 4, 5, 8) Sekonder dentin Sekonder dentin primer dentinin iç tarafında oluşur. Kökte ve kronda görülür. Diş klinik olarak fonksiyona gelince ve köklerin oluşumu tamamlanmaya yakınken oluşmaya başlar. Bu dentin primer dentine göre daha yavaş oluşur ve inkremental çizgiler 1 1,5µ aralığındadır. Dentin yapımının yavaşlaması pulpanın tıkanmasını engeller. Primer ve sekonder dentin de tübüller sekonder dentinde depozisyon pürüzlü olmadığı sürece devam eder. Molar dişlerde pulpa tavanında ve tabanında lateral duvarlara göre sekonder dentin oluşumu daha fazladır. Bu özellik pulpa boynuzlarını korumaya yardımcı olur(şekil 15). (1,4,5,11) Şekil 15: A-mine,B-primer dentin,c-sekonder dentin,d-mantle dentin,e- sircumpulpal dentin 26

32 Tersiyer veya reperatif dentin Tersiyer dentin pulpanın stimülasyonu sonucu oluşur ve sadece odontoblastların aktif olduğu yönde gerçekleşir. Atrisyon, abrazyon, çürük, restoratif işlemler sırasına tersiyer dentin sadece etkilenen alanlarda oluşur. Hızlı gelişirse irregüler dentin görülür, dağınık ve eğimli tübüller ve hücre inkluzyonları görülebilir. Odontoblastlar, fibroblastlar ve kan hücrelerine rastlanır. Aksine yavaş olarak gelişirse primer ve sekondere benzer regüler dentin gelişir. Tersiyer dentin kemiğe benzediği için osteodentin olarak ta adlandırılır (şekil 16,17). (5, 8, 12) Şekil 16 : A-retzius çizgileri, B-tersiyer(reperatif dentin), C-sement, D-mantle dentin E-sirkumpulpaldentin Şekil 17 :kronik iritasyon sonucu reperatif dentinin oluşması,koyu renkte görülmekte 27

33 Predentin Predentin dentinin yeni oluştuğu biçimdir ve pulpa sınırında görülen mineralize olmamış alandır. Predentin,, dentinin iki aşamada oluştuğunun kanıtıdır. İlk olarak organik matriks görülür daha sonra inorganik mineraller eklenir. Predentin, primer dentin oluşurken günde 4µ genişliğinde birikir. Predentinin mineralizasyonu dentin predentin sınırında gerçekleşir ve bir önceki predentinden dentin oluşurken diğer tarafta yeni tabaka predentin meydana gelir (şekil 5,18,19).(1, 4, 5, 8) Şekil 18:geç çan safhasında şekil 19: mineralize diş dokularının görüntüsü. A-dentin P-pulpa, B-predentin 1- odontoblast, C-odontoblastlar 2- predentin, D-subodontoblastik hücreden fakir 3-dentin, tabaka(weil zonu) 4-mine, E-hücreden zengin tabaka 5-ameloblast F-parietal plexus Primer ve sekonder tübüller Dentin odontoblastlar tarafından oluşturulurken, odontoblastik uzantılar mine-dentin sınırından predentin tabakasına doğru uzayarak yeni oluşan dentin için yer sağlarlar. Tübüller mine- dentin ve sement- dentin sınırında 28

34 dik olarak başlarlar S kurvatürü çizerek devam ederler. Bu hücreler ve uzantıları dentinin vitalitesini sağlarlar. Tübüllerin oranı pulpaya oranla minedentin sınırında 5 kat daha fazladır. Dolaysıyla tübüller pulpa yüzeyine oranla mine- dentin sınırında daha geniş alanda bulunurlar. Dentindeki tübüllerin çapı 1µ iken pulpa sınırında 3 4µ dur. Dentindeki tübül sayısının pulpal sınırdaki tübüllere göre sayısı 4 kat fazladır. Kronda köke oranla daha çok tübül bulunur. Pulpaya yakın bölgede 1mm² de e yakın tübül bulunur. Tübüller laterale doğru dallar verirler ve bu dallar ana tübülle dik açı yapar. Kanalikuli, sekonder, lateral dallar veya mikrotübül olarak adlandırılır. Bu dallar 1µ dan daha küçüktür ve odontoblastik uzantılar içerirler. Bazıları bitişiğindeki tübüle girer bazıları da intertübüler matrikste sonlanır (şekil 20). Şekil 20: kırmızı ile gösterilen dentin tübülleri ve mavi ile görünen eritrosit 29

35 İntratübüler veya peritübüler dentin Dentin tübüllerinin çevresinde dentin matriksi ile kuşatılarak intratübüler veya peritübüler olarak adlandırılır. Pulpaya yakın tübüller dışında peritübüler dentin, dentinin tüm kısımlarında bulunur (şekil 21-b). İntertübüler dentine göre %40 oranda daha az kalsifiyedir. Dentin tübüllerinin etrafında hipermineralize olarak göründüğü için uzun süre peritübüler dentin olarak tanımlanmıştır. Ancak dentin tübüllerinin içinde oluştuğu için intratübüler dentin tanımı daha uygundur. İnterglobüler dentinde intratübüler dentinin gözlenmemesi mineralizasyondaki hasara işaret eder. Bazı bölgelerde, intratübüler dentin tübülleri tamamen tıkar. Pulpa boynuzlarının üstünde bulunan mine- dentin sınırında ve özellikle kökte görülür. Bu sklerotik dentin veya transparan dentin olarak adlandırılır. Sklerotik dentin yaşla birlikte artar ve pulpanın koruyucu mekanizması olduğuna inanılır. Pulpaya geçirgenliği azaltır, abrazyon, atrisyon, mine çürüğü ve çatlağından oluşan iritasyonlara karşı korur.(5, 8, 12) Şekil 21:standart atomic force mikroskop(afm) ile görüntülenmiş dentin görüntüsü a-koyu renkte görünmekte olan dentin tübülü b-tübüllerün çevresinde peritübüler dentin ( a ) ( b ) 30

36 İntertübüler dentin Dentinin çoğunluğu intertübüler dentinden oluşur. İntertübüler dentin, her bir dentin tübülü arasında bulunur. İntertübüler dentin intratübüler dentin gibi tip І kollagen liflerinden ve hidroksiapatit kristallerinden ibarettir. Kollagen lifler ağ şeklindedir ve intratübüler dentine dik yönde dizilirler. 640 Ǻ çapında çapraz bantlar şeklinde görülürler.(1,4,5,8) İnkremental çizgiler Dentinin tamamı tabakalar halinde oluşur. Matriksin depozisyonu günlük olur ve aktif formasyondan sonra duraksamalar gözlenir. Formasyonun duraksamasıyla ortaya çıkan çizgiler inkremental çizgiler veya Von-Ebner çizgileri olarak bilinir. Günlük oluşan çizgilerin fark edilmesi zordur ancak birkaç günlük (örneğin, 5 günlük) depozisyon sonucu 20µ a ulaşır ve Von- Ebner çizgileri olarak bilinir. X-ışınları ile yapılan analizlerde bu bantlarda hipokalsifiye alanların bulunduğu gözlenmiştir. Süt dentisyonda ve daimi 1.molarlarda dentin doğumun öncesi ve sonrasında geliştiği için prenatal ve postnatal dentin neonatal çizgi ile 2 ye ayrılır.(1, 5, 8, 12) Granüler tabaka Kökten alınan kesitler ışık altında incelendiğinde sementin altında granüler tabaka bulunduğu gözlenir. Tomes granüler tabakası (şekil 25-b) olarak bilinen bu tabaka mine-dentin sınırından köke doğru ilerlerken hafifçe genişler. Bu tabakada dentin tübüllerinin terminal kısımlarının bir araya geldiği ve düğüm oluşturduğuna inanılır. Odontoblastların başlangıçta 31

37 düzensizdir. Kök yüzeyine dik açı oluşturana kadar dönerler ve ondan sonra düzenli olarak ilerler. (12) Odontoblastların hücre uzantıları Odontoblastik hücre uzantıları, odontoblastların sitoplazmik uzantılarıdır. Bu uzantıların, dentinin tam kalınlığı içinden uzanıp uzanmadığı konusunda anlaşmazlık vardır. Bu düşünce, dişlerin görüntülenmesi ve korunmasındaki zorluktan kaynaklanır. Son zamanlarda tekniklerin gelişmesiyle, immunfloresan ve donma tekniği ile yapılan araştırmalar göstermiştir ki bu yapılar mine-dentin sınırına kadar uzanır. Bazı olgularda bu yapılar kısa çıkıntılar halinde mineye kadar uzanabilir. Odontoblast uzantıları pulpaya yakın bölgede çapı artar (3 4µ kadar), minedentin sınırında incelir 1µ kadar olur. Bu uzantılar mine-dentin sınırında son bulurken birkaç dala ayrılır. Odontoblastik uzantılar, mikrotübül, küçük filamentler, mikroveziküller bazen de mitokondriler içerir. Bu, odontoblastların protein ürettiğini işaret eder. Predentin ve dentinde aynı zamanda sinir sonlanmaları da görülebilir. Odontoblastik uzantıların kaybı genelde ölü alanlarda gözlenir. Atrisyon veya çürük sonucu, odontoblastlar ölebilir ve parçalanabilir, bunun sonucu dentinde ölü alanlar görülür (şekil 22). Bu durum gerçekleşince tübüller hava ile dolar, kesit yapıldığında hava içeren tübüller siyah renkte görülür. (4, 5, 8) 32

38 Şekil 22: ölü alanların dişteki görüntüsü A-mine, B-dentin, C-sement, D-çürük lezyonu, E-ölü alanlar Mine-dentin bağlantısı Mine-dentin arasındaki bağlantı scallop tarzındadır. Dalgalanma, insizal ve okluzal travmanın şiddetli olduğu tüberkül tepelerinde artar. Mine-dentin sınırında görülen özellikler; - Scallop tarzda olması - İğlerin görünmesi - Dentin tübüllerinin dallanması Şekil 23:mine-dentin bağlantısı 33

39 I-C-PULPA Genel bakış Her diş koronal ve radiküler pulpaya sahiptir. Pulpada bağ dokusu, kan hücreleri, sinirler, odontoblastlar, fibroblastlar bulunur. Bağ dokusu ve kan hücrelerinin duvarları incedir, pulpa odası dentin tarafından örtülenmiştir. Pulpanın periodonsiyuma açıldığı yer apikal foramendir. Apekste aksesuar apikal kanallar görülebilir. Hem kökte hem de kronda pulpanın santral ve periferal zonları vardır. Santral zonda büyük arter ve venler ile sinirler bulunur. Bu yapılar apikal kanaldan girer pulpa odasına doğru ilerler. Pulpanın asıl hücreleri fibroblastlardır, glikoaminoglikans ve kollagen lifleri içerirler. Periferal zonda odontoblastlar, hücreden fakir ve hücreden zengin tabakalar bulunur. Hücreden zengin tabakaya komşu sinirlere ait parietal tabaka bulunur. Odontoblastlar ömür boyu yapımını sürdürür bu da pulpanın zamanla küçülmesine neden olur. Periferdeki kan damarları ince duvarlıdır, daha büyük olanlar ise santral pulpada bulunur ve sempatik sinir sistemi kontrolü altındadır.(1, 6, 7, 8, 9, 11, 12) Pulpanın anatomisi Pulpa bağ dokusu, vasküler, lenfatik ve sinir dokusu içerir. İnsanlarda 20 süt ve 32 daimi olmak üzere toplam 52 pulpa organı bulunur. Her pulpanın morfolojisi birbirine benzerdir, dentinle çevrelenmiş bir boşlukta yer alır ve perifere doğru uzantıları vardır. Daimi dişlerde pulpanın toplam hacmi yaklaşık 0.38 ml. dir. Erişkin bir kişide tek bir dişin pulpa hacmi 0.2ml.dir. Molar dişlere ait pulpa hacmi keser dişlere göre yaklaşık 4 kat daha büyüktür.(1, 8, 11, 12) 34

40 Koronal pulpa Koronal pulpa dişin kron kısmında bulunur ve gençlerde okluzale bakan yüzeyi dişin dış yüzeyi ile aynı şekle sahiptir. Pulpanın altı yüzeyi vardır (mesial, distal, bukkal, lingual, taban ve tavan). Pulpada bulunan boynuzlar, tüberkül tepelerine doğru uzanan pulpa uzantılarıdır. Pulpa boynuzunun sayısı tüberkül tepelerinin sayısına bağlıdır. Servikal bölgede koronal pulpa kök pulpası ile birleşir. Yaş arttıkça dentin yapımına bağlı olarak küçülür.(7, 8, 11, 12, 21) Radiküler pulpa Kök pulpası servikal bölgeden apekse doğru uzanır. Ön dişlerde radiküler pulpa tek bir kanal halindeyken arka dişlerde birden çoktur. Radiküler pulpa apekse doğru gittikçe daralır ve konik bir form alır, dentinogenezisi sürekliliğine bağlı olarak gittikçe daralır. Apikal bölgede sement yapımına bağlı olarak daralma gözlenir.(7, 8, 11, 12, 21) Apikal foramen ve aksesuar kanallar Apikal foramen pulpanın periodonsiyuma açıldığı yerdir. Foramenin büyüklüğü 0,3 0,6 mm. arasıdır, maksilla da az da olsa mandibulaya göre daha büyüktür. Apikal foramen yeni oluşan dişlerde genelde tam ortada yer alır, ancak yaşa bağlı olarak yer değiştirebilir. Eğer 1 den fazla kanal var ise en büyük olan apikal foramen olarak belirtilir, diğer küçük olanlar aksesuar kanal olarak bilinir. Aksesuar kanallar dentin formasyonu sırasında kan hücrelerinin varlığı ile engellenmesi veya erken kök gelişimini indüklemede kök kınının eksik olmasından ileri gelir. Aksesuar kanalların görülme 35

41 insidansı daimi dişlerde %33 tür. Lateral kanallar, apikal bölgenin lateralinde yer alır, çok köklü dişlerin bifurkasyo bölgesinde de görülebilir. Klinik olarak önemi aksesuar kanallar periodonsiyum ile temasa geçerek pulpada enflamasyon var ise bu yolla periodonsiyuma geçebilir ya da aksine periodonsiyumdan pulpaya geçiş olabilir. (7, 8, 11, 12, 21) Pulpa histolojisi Pulpa, büyük arter, ven ve sinirlerden ibarettir. Çevresi intraselüler matrikse gömülü fibroblast ve kollagen lifler ile çevrilidir. Periferde, radiküler ve koronal pulpada dentin boyunca dentini oluşturan hücreler ve odontoblastlar bulunur. Bu hücrelerin bulunduğu alana odontojenik zon denir. Bu zon iki tabakadan oluşur. Hücreden zengin tabaka ve hücreden fakir tabaka (şekil 19). Hücreden fakir tabaka Weil zonu veya Weil in bazal tabakası da olarak bilinir. Hücreden fakir tabakanın bitişiğinde hücreden zengin tabaka bulunur, bu tabakaya komşu sinirlere ait parietal tabaka bulunur. Odontojenik zon oldukça organizedir. Kron kısmında bulunan kısmı dentin formasyonu ile bağlantılıdır ancak hücreden zengin tabaka ve hücreden fakir tabakanın görevleri tam olarak anlaşılmamıştır. Santral ve periferal zona ek olarak pulpa boynuzlarının bulunduğu bölge bulunur. Burada odontoblastların sayısı çok fazladır ve pulpanın diğer bölgelerinde bulunan tek tabaka odontoblastlar ile zıt görüntü oluşturur.(8,12,21) 36

42 Şekil 24:pulpanın histolojik kesiti Odontoblastik hücreler Odontoblastik hücreler erken diferansiyel fazda yuvarlak ve küçüktür. Büyürken ve fonksiyona gelirken silindirik hal alırlar. Odontoblastlar, kron pulpasında daha büyüktür ve pulpa boynuzunda silindirik görünümleri vardır, boyları 35µ dur. Radiküler pulpada odontoblast hücreleri kübik, apikal bölgede ise yassıdır. Aktif olan hücrelerin çekirdeği büyük ve ovaldir, golgi aparatı çekirdeğin dentine bakan yüzeyindedir. Endoplazmik retikulum ve mitokondriler hücre içinde dağılmıştır. Odontoblastik uzantılar, predentin sınırında odontoblastlardan çıkar ve oradan da dentin tübüllerine girer. Uzantılar birkaç mitokondri ile predentinden geçerek majör organellerden yoksun mineralize dentine gelirler ancak burada mine-dentin sınırına uzanan mikrotübüller ve mikrofilamentler bulunur.(6,7,8,12) Odontoblastlar arasında 3 tane bağlantı kompleksi bulunur; sıkı, aralıklı ve intermediate bağlantı. Hepsinin farklı görevleri vardır. Sıkı bağlantı veya spot desmosome, hücrelerin etrafında kemer gibidir ve görevi hücrelerin, hücreler arası pozisyonlarını korumaktır. Bunun sayesinde dentinden pulpaya sızıntı önlenmiş olur. Aralıklı bağlantı odontoblastlar arasında elektrik impulsları ve küçük moleküllerin geçişini sağlar. Böylece odontoblastlar senkronize olarak 37

43 aktivitelerini gerçekleştirebilirler. Aralıklı bağlantılar yoluyla, stimülasyon sonucu bilgiler hücresel tabaka boyunca yayılır. Odontoblastların ömrünün dişin ömrü ile aynı olduğu düşünülür, inaktivasyon ve yaşlanma odontoblastlarda organellerin kaybına ve hücre hacminde küçülmeye neden olur. (12, 21) Fibroblastik hücreler Fibroblastlar, pulpada ve hücreden zengin tabaka da çok sayıda bulunur, ayrıca fonksiyonlarına göre de karakterize olurlar. Genç pulpada kollagen lifleri ve temel madde üretirken hücreler büyüktür, merkezde oval çekirdek, golgi apareyi, endoplazmik retikulum ve mitokondriler bulunur. Aktivitelerinin azaldığı durumlarda ve yaşlandıkça küçülürler, iğ şeklinde olurlar ve organel sayısı azalır. (1, 8, 12) Pulpada görülen diğer hücreler Sinir hücreleri, pulpada Schwan hücrelerini içerir. Bu hücreler sinirlerde myelin kılıfını oluşturur ve pulpadaki tüm sinir hücrelerinde bulunurlar. Buna ek olarak arter, ven ve kapillerlerde görülen endotelial hücreler görülür. Kan damarlarının çoğu perisit hücrelerdir, diferansiye olmamış hücreler de bulunur. Yeni fibroblast veya odontoblast oluşumuna katılana kadar hücre havuzu olarak görev alırlar. Pulpa ekspoze olduğunda veya reperatif dentin yapımı olduğunda harekete geçerler. Makrofajlar, lenfositler immün sistemden sorumludurlar. Eritrositler, lenfositler, lökositler, eozinofiller ve bazofillerde kan damarlarında görülür. (12) 38

44 Lifler ve temel madde Ekstraselüler matrikste, kollagen lifler hücreleri çevreler. Kollagen, pulpadaki fibroblastlardan kökenlidir pulpa boyunca görülür. Tip 1 ve tip 2 kollagen bulunur. Tip 1 muhtemelen odontoblastlar tarafından üretilir. Dentini oluşturan bu hücrelerde de ayrıca tip 1 kollagen bulunur. Tip 2 kollagenin ise fibroblastlardan üretildiği düşünülür. Genç pulpada lifler seyrektir, daha ince görünümdedir. Liflerin etrafında temel madde bulunur. Pulpa irrite olduğunda lifler hızlıca birikebilir.(11,12) Vaskülarite Pulpa organına gelen kan damarları external carotis superior veya arteria alveolaris inferiordan gelir. Aynı venler ile drene olurlar. Periodontal ve pulpal kan damarlarının duvarları pulpaya girince incelir. Bunun nedeni pulpa sert dentin tarafından korunmaktadır. Bu ince duvarlı arter ve arteriyoller apikal kanaldan girer ve koronale doğru ilerler. Yol boyunca dallar verir ve kökte bulunan odontojenik zondaki plexusa geçer. (1, 6, 7, 8, 12) Sinirler Molar ve premolar dişlerin köklerinden birkaç tane ön dişlerde 1 tane sinir apikal kanaldan girer. Sinirler radiküler pulpayı geçip koronal bölgeye perifere dallar vererek ilerler. Nonmyelinize aksonlar, myelinize aksonlar ile birlikte girer ancak onlar küçüktür. Genç premolarlarda miyelinli akson bulunurken nonmyelinize aksonların sayısı dir. Büyük sinirler, Schwan hücreleri ile kaplıdır. Daha sonra pulpa organı geliştikçe subodontoblastik plexus koronal pulpanın tavanı ve lateral duvarlarında ve 39

45 az olarak ta kök kanalında görülür. Bu ağda hem miyelinli hem de myelin içermeyen sinirler bulunur. Sinir plexusu veya sinirlerin parietal tabakası olarak adlandırılır. Sinirler pariyetal tabakadan odontojenik zona geçer oradan da odontoblastlar yoluyla dentin tübüllerine girerler. (6, 7, 8) Sinir sonlanmaları Pulpa sinirlerinin çoğu pulpa boynuzunda ki odontojenik alanda son bulur. Bir kısmı odontoblastlarla birlikte görülür bir kısmı da predentin tübüllerinde sonlandığı görülür. Bu sinir sonlanmalarının ağrıyı algılamada görev gördüğü tahmin edilmektedir. Az miktarda sinirin kök kısmında bulunan odontoblastlarda sonlandığı görülmüştür. Ancak sinir sonlanmalarının büyük bir kısmı santral pulpada ki büyük kan damarları boyunca lokalize olduğu görülür. Sinirler benzer görüntüye sahiptir ve veziküler yapıdadırlar, görevlerinin pulpada kan damarlarının kontraksiyon ve dilatasyonu ile ilgili olduğu düşünülmektedir. (12) 40