Nükleer Tıp Gözüyle Tedavi Yanıtı: Optimum Yaklaşım Ne Olmalı? DR. AKIN YILDIZ MEDSTAR ANTALYA HASTANESİ KANSER MERKEZİ

Transkript

1 Nükleer Tıp Gözüyle Tedavi Yanıtı: Optimum Yaklaşım Ne Olmalı? DR. AKIN YILDIZ MEDSTAR ANTALYA HASTANESİ KANSER MERKEZİ

2 Sunum planı Yanıt anlamı Yöntemler Kriterler Yeni yaklaşımlar Sorunlar Olgularla değerlendirme Sonuç

3 Sitotoksik Nekroz Boyut Yeni tedaviler Hedefe yönelik Girişimsel bölgesel Hedefe yönelik ve sitotoksik Yeni bulgular Nekroz Kanama Kavitasyon Stabilizasyon Yeni yanıt değerlendirme teknikleri Dansite Vaskülarite Diffüzyon Perfüzyon Metabolizma Apoptozis Reseptör

4 Yanıt kavramında değişim Sitotoksik tedavi Tümör boyutu küçülür Hedefe yönelik tedavi Boyut değişmez veya küçülür İmmunoterapi Tümör küçülür Büyür ve yeni lezyonlar sonra küçülür Lokal ablatif tedaviler Tümörden büyük ablasyon zonu

5 Kanserde Değişen Paradigma Kür sağlama Kronik hastalığa dönüştürme Progresyonsuz sağkalım

6 Kemoterapide değişim Anti-anjiojenik ilaçlar, immunoterapi

7 Tedavi yöntemlerinde değişim Lokal girişimsel uygulamalar İntraarteriyel Embolizasyon Kemoembolizasyon Kemoinfüzyon İlaç yüklü Radyoaktif yüklü Ablasyon RF Mikrodalga Kriyoablasyon Termal Ultrason Laser Elektroporasyon Alkol Asetik asit

8 Tekniğe göre MR CT PET USG Yanıt Hastalığa göre Glioblastom HCC RCC Lenfoma Melanoma Organa göre Beyin Karaciğer Lenf nodu Kemik

9 Hangi yöntemler? Hangi kriterler? Yöntemler USG BT MR Yöntemler DWI-MRI Perfüzyon CT PET/CT Sintigrafi USG Optik Morfolojik Fonksiyonel Kriterler WHO RECIST Kriterler EORTC PERCIST

10 Tedavi yanıtı nasıl değerlendirilir?

11 Yanıt değerlendirme kriterleri 1979: WHO Tumour Response Criteria 1992: SWOG revision of WHO criteria 1999: The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 2000: Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST 1.0) 2001: The European Association for the Study of the Liver (EASL) 2004: MD Anderson Cancer Center bone-specific response criteria, MDA 2007: Choi, GIST 2007: International Workshop Criteria, lenfoma, Cheson 2008: Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST 1.1) 2009: MASS, renal cell cancer. 2009: Immune-related cancer treatment response criteria, malign melanoma. 2009: Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver (RECICL) 2009: PET Response Criteria in Solid Tumors (PERCIST 1.0) Wahl 2010: The Revised Assessment in Neuro-Oncology, RANO, glioblastoma

12 Kriterlerin temel özellikleri Ölçüm Hedef lezyonlar Hedef dışı lezyonlar Ölçülebilirlik Ölçüm yöntemi Değerlendirme CR, PR, SD, PD

13 Morfolojik Teknikler: Ölçüm

14 Morfolojik Teknikler: Değerlendirme

15 mrecist ve RECIST, kontrastlanma

16 Metabolik teknikler EORTC, SUVmax Tam yanıt Metabolik aktif lezyonların tamamen kaybolması Parsiyel yanıt 1 Kürden sonra % 15 2 kürden sonra % 25 Stabil hastalık > % 20 Progresyon > % 25 FDG tutulum boyutu >% 20 Yeni lezyon PERCIST, SUL Tam yanıt Tüm lezyonlarda çevre doku veya karaciğere göre azalma Parsiyel yanıt > % 30 azalma (SUL pik), 0.8 birim Stabil hastalık Diğer kriterlere uyumayan Progresyon > % 30 artma (SUL pik), 0.8 birim TLG > %75 Yaygınlık artışı Yeni lezyon Anatomik olarak tam yanıt ise takiple verifikasyon

17 RECIST ve PERCIST

18 Yanıt değerlendirmede sorunlar Morfolojik Metabolik Boyut Ölçülmesi zor lezyonlar Ölçülemeyen lezyonlar Nekroz Hangi lezyon Teknik farklılıklar Mezotelioma, RCC, HCC Klinik geçerlilik Hız, pratiklik Cihaz, yazılım, teknik Zemin aktivite Lezyon sayısı, boyutu Hipometabolik tümörler Tümör heterojenitesi Yanıltıcı bengin lezyonlar Kişiler arası ve gözlemler arası farklar

19 SUV: objektif parametre mi? Hasta hazırlığı Yağlı dokuda glukoz Görüntü kaydı Zamanlama Rekonstriksiyon Plazma glukoz düzeyi Detektör teknolojisi Enjeksiyon tekniği Analiz Kişiler arası farklılıklar Kalite kontrol Parsiyel volüm Rekonstriksiyon tekniği SUV ölçüm zamanı Eşik SUV değeri Teknik farklar: % 20 Tedavi yanıtında: Ölçüm zamanı Gözlemciler arası fark 1. Kinetik 2. T/N oranı 3. Patlak 4. Basitleştirilmiş kinetik

20 SUV: objektif parametre mi? Tekrarlanabilirlik SUV 16.9% CT volümü 20.8% Dinamik MR 36.1%

21 SUV: objektif parametre mi?

22 PERCIST mi RECIST mi? Benzer sonuçlar PERCIST tam yanıt ve progresyonda daha iyi

23 Lenfoma, Cheson 5145 mm2 % mm2

24 Choi GIST, imatinib yanıtı 25 mm, HU:67 25 mm, HU:34 Yanıt Tam yanıt Tanımlama Tüm lezyonların kaybolması Yeni lezyon yok Parsiyel yanıt Boyutta % 10, dansitede % 15 Yeni lezyon yok Hedef dışında progresyon yok Stabil Diğer kategorilere girmeyen Semptomlar normal Progresyon Boyutta % 10 artış ve dansitede kategorilere girmeyen Yeni lezyonlar var

25 MDA MD Anderson kemik metastaz yanıtı

26 irrc İmmun-ilişkili yanıt kriteri, ipilimumab, malign melanom Clin Cancer Res 2009;15(23):

27 RANO The Revised Assessment in Neuro- Oncology anti-vegf, bevacizumab, MR

28 MASS Metastatik renal hücreli kanser, sunatinib Yanıt alt grupları % 20, 40 HU favorable response indeterminate response unfavorable response Yanıt var Sensitivite 86% Spesifisite 100% Yanıt yok AJR 2010; 194:

29 Perfüzyon ve metabolizmanın birlikte kullanılması 4 patern Tip 1 Tip 2 Vaskülarizasyon iyi Metabolizma yüksek Tip 3 Vaskülarizasyon kötü Metabolizma yüksek Vaskülarizasyon iyi Tip 4 Düşük metabolizma Vaskülarizasyon kötü Düşük metabolizma

30 Alevlenme Kemik sintigrafisi Yüksek yanlış pozitif Fraktür Artrit Alevlenme Enfeksiyon Süre 6 ay Tamir mekanizmaları Osteoblastik aktivite Prostat kanserinde BSI (bone scan index) Tüm vücut MR Flare yok Litik ve sklerotik lezyonlar

31 Yeni değerlendirme teknikleri

32 CT perfüzyon Parametreler Kan akımı Kan volümü Kan akımı ekstraksiyon miktarı Geçirgenlik-yüzey alanı Erken yanıt Akciğer HCC GIST

33 CT volüm RECIST: % 22 Volüm: % 62 Prasad SR,Radiology 2002; 225:

34 Akciğer adenokanser EGFR mutasyonu var Gefitinib tedavisine yanıt

35 Dual enerji CT, İyot görüntüsü KT öncesi KT sonrası Kontrastlı CT Selektif iyot perfüzyon haritası

36 Manyetik Rezonans Görüntülemede Yanıt değerlendirme Dinamik Perfüzyon Diffüzyon ADC Damar boyut indeksi European Journal of Cancer (2014) 50,

37 Dinamik kontrastlı (DCE) MR Vascular Normalization Index T1 ağırlıklı görüntüleme Kapiller geçirgenlik Hacim transfer sabiti (Ktrans) Akım hız sabiti (kep)

38 DSC MR dinamik sussectibility kontrast T2- T2* ağırlıklı görüntüleme Perfüzyon parametreleri Rölatif kan volümü (rbv) Rölatif kan akımı (rbf) Ortalama geçiş zamanı (MTT) Clinical Radiology; 69: (2014),

39 Multiparametrik MR TACE yanıtı

40 Kantitatif ultrason spektral texture Meme kanseri Sensitivite % 100 Spesifisite % 93 Oncotarget Jun; 5(11):

41 Total lezyon glikolizis, total glikolitik volüm Mezotelioma PERCIST % 89 RECIST % 37

42 Whole-body metabolic tumor burden (MTBWB)

43 FDG dışı PET radyofarmasötikleri Florourasil 18F-fluorouracil PET Amino asit metabolizması 11C-tyrosine, 11C-methionine Apoptosis Annexin V 99mTc, 124I, 18F, 64Cu Hücre proliferayonu 18F Florotimidin, 11C-thymidine Hipoksi 18F-fluoromisonidazole, 60Cu-ATSM

44 Kan akımı 15 O -PET Yamaguchi, Cancer, 2000

45 60Cu-ATSM- PET: rektum ca Neoadjuvan tedaviye yanıt yok Neoadjuvan tedaviye yanıt var

46 Anjiogenesis αvβ3 integrinler Ga avebetrin-pankreas ca F 18-Galakto RGD-meme ca

47 F 18-florotimitidin Hipofarinks ca J Nucl Med. 2012;53(10):1521-7

48 SONUÇ Yorum Organa özgü Multimodalite Hastaya özgü Multiparametrik Kanser tipine özgü Kişiselleştirilmiş yanıt değerlendirme Yeni ajanlar

49 1 Akciğer kanseri Primer tümör ve mediasten servikal lap regrese Kot ve humerusta yeni lezyonlar

50 2 Kolon ca -Primer kitle ve lenf nodlarında progresyon -Karaciğer ve kemikte belirgin parsiyel yanıt

51 Tümör heterojenitesi Kök hücre sayısı Radiosensitivite Çoğalma potansiyeli Tümör mikroçevresi Hipoksi Metabolizma Host hücre infiltrasyonu Hücrelerarası basınç Genetik Onkogenler Tümör supresor genler Tek nükleotid polimorfizmi

52

53 3 Akciğer kanseri, İkinci primer tümör

54 4 Safra yolları ca Karaciğer yanıtlı Kemik metastazları progrese

55 5. Mide kanseri yanıt? Az, orta, belirgin?

56 6. Kolon ca RECIST % 28, PERCIST %41 karaciğer ve akciğer metastazlarında parsiyel yanıt İliak metastatik lenf nodu ve peritoneal lezyonlarda metabolik tam yanıt.

57 7. Lenfoma, Tam yanıt

58 8. Lenfoma yanıt, akciğer ca

59 9. Ga 68 DOTATATE Nöroendokrin pankreas ca

60 10. Akciğer ca İntra-arteriyel KT

61 11. Nöroendokrin pankreas 4 kür intraarteriyel lutesyum sonrası F 18-FDG PET Ga 68-DOTATATE PET

62 12.Mide ca, neoadjuvan tedavi

63 Boyut 3.8 SUVmax: 8.9 Boyut: 4.2 SUVmax: 19.2

64 Boyut: 2.3 SUVmax: 14.6 Boyut: 1.8 SUVmax: 38.6

65 Rektum kanseri Boyut: 5.7 SUVmax: 19.2 Boyut: 4.7 SUVmax: 3.2

66

67 Sol loba radyoembolizasyon

68 Meme ca opere 1 yıl önce opere: T1N0M0 1. yılda karaciğerde kitleler CEA ve Ca19-9 yüksek Nüks?

69 Sarkoidoz

70 Pankreas kanseri Nanoknife yanıtı

71

72

73

74

75 teşekkürler