DİYABET CERRAHİSİ NEDİR? NE DEĞİLDİR?

Transkript

1 DİYABET CERRAHİSİ NEDİR? NE DEĞİLDİR? Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de obezite cerrahisi hızlı bir artış gösteriyor. Elde edilen son verilere göre dünyada her yıl yaklaşık 500 bin ameliyat yapılır duruma geldi, bu ameliyatların yaklaşık 300 bin nini ABD, geri kalanını ise diğer dünya ülkeleri yapıyor, ülkemizde de net veriler olmamakla birlikte yıllık bin ameliyat sayısını erişmiş bulunuyoruz. Bununla birlikte Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 1980 li yıllarda dünyada 108 milyon insan diyabetli iken, 2014 yılında bu sayı 500 milyon dolayına ulaştı. Bu sayının yaklaşık %90 nını Tip2 Diyabetli hastalar oluşturuyor. Obezite oranı arttıkça Tip2 Diyabetli hasta sayısıda artıyor, çünkü Tip2 Diyabetli hastaların %90 ı obezite grubunda bulunuyor. Beni tanıyan meslektaşlarımın büyük kısmı uzun yıllardır obezite cerrahisi ile ilgilendiğimi bilirler (Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi; İstanbul Tıp Fak. Genel Cerrahi ABD, 1999, Tez Yayınlama; Coşkun, H., A.Bozbora, Y.Erbil, S.Özarmağan ve Y.Orhan, Morbid Obezite Cerrahisinde Ayarlanabilir Silikon Mide Bandı Uygulamalarımızın Sonuçları, Ulusal Cerrahi Dergisi, 18, 31-37, 2002). Obezite cerrahisi diyorum çünkü bu yıllarda Metabolik Cerrahi veya Diyabet Cerrahisi kavramı yoktu. Oysa bu işle uğraşan cerrahlar biliyordu ki obezite ameliyatlarından sonra bir çok hastamızın Tip2 Diyabetlerin de ciddi düzelmeler görüyorduk. Yani obezite ameliyatları sadece zayıflama sağlamıyor, kilo vermeden bağımsız başta Tip2 Diyabet olmak üzere bir çok metabolik hastalığın da gerilemesine hatta tamamen düzelmesine neden oluyordu. Tüm bu verilerin bir araya gelmesi sonucunda 2007 yılında American Society for Bariatric Surgery (ASBS) ve International Fedaration for the Surgery of Obesity (IFSO) elde edilen sonuçların neticesinde isim değişikliğine giderek, ASMBS

2 (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), IFSO ise isminin sonuna Metabolic Disorders ekini alarak yapılan ameliyatların artık sadece tek başına kilo kaybı ameliyatı olmadığını, hala araştırmaları devam etmekle birlikte başta Tip2 Diyabet olmak üzere Metabolik Hastalıkları düzelten bir cerrahi olduğunu onaylamış oldu. İşte bu tarihten itibaren işler biraz karmaşık bir durum almaya başladı. Çünkü bir grup araştırmacı özellikle tüm Tip2 Diyabeti bulunan hastaları bu ameliyat ile tedavi etmenin uygun olup olamayacağını sorgulamaya başladı. Aslında konuyla ilgili olarak tıbbi litaretür de ilk kez Pories WJ ve ark. Ann Surg 1992 yılında Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease? g pdf yapmış oldukları çalışmada morbid obez+tip2 Diyabetli hastalarda Gastrik Bypass ameliyatının olumlu etkilerini yayınlamışlardı ancak kişisel düşüncem o dönemde çok fazla bir etki uyandırmamıştı. Diyabet Cerrahisini bu kadar gündeme getiren asıl kişi ise Prof. Dr. Francesco Rubino oldu, kendisi gerçekten bu alanda ciddi akademik çalışmalar yaparak obezite ameliyatlarının Tip2 diyabet üzerinde nasıl düzelme meydana getirdiğini açıklığa kavuşturmaya çalıştı. Bu gün hala dünyada bu alanın önderliğini yapmaya devam etmektedir. Kendisi ve bu alanda çalışmalar yapan bir çok araştırmacı ile birlikte ilk kez 2007 yılının sonunda İtalya, Roma da 1. Diyabet Cerrahi Zirvesini, 2011 yılında ise ABD, New York da 2. Diyabet Cerrahi Zirvesini yaparak akademik dünyayı bir araya getirdi. En son olarak da 2015 yılında İngiltere, Londra da 3. Diyabet Cerrahi Zirvesini ( gerçekleştirerek tüm veriler bir araya toparlanarak 2016 yılı içerisinde Diabetes Care dergisinde bu alanla ilgili bir konsensus raporu yayınlandı. Raporun tüm detaylarına linkinden ulaşabilirsiniz. Yapılan son 2 toplantıya bende

3 katılarak çalışmaları yakından takip etme imkanı buldum yılında Diyabet Cerrahisinin detaylarını ve güncel çalışmaları takip edebilmek amacıyla F. Rubino nun o dönemde çalıştığı merkez olan ABD, Cornell Medical Center Diabetes Surgery Dept. da kendisiyle belli bir süre çalışma imkanı yakaladım. Temelde şunu söyleyebilirim ki Tip2 Diyabet için yapılan özel bir ameliyat şekli yoktu, halada yok maalesef, yapılan ameliyatlar obezite ameliyatlarının kendisi, tüm obezite ameliyatları belli oranda Tip2 Diyabetin düzelmesini sağlıyor. Ama buna rağmen günümüzde Obezite ve Diyabet Cerrahisi diye bir kavram gündeme geldi ve bende bunu 2012 yılından itibaren hem web sitelerimde hem de sosyal medya alanlarında kullanmaya başladım. Ancak şunu da itiraf etmeliyim ki, pekte doğru bir kullanım yapmamışım, nitekim son dönemde bu kavramdan vazgeçerek Obezite ve Metabolik Cerrahi kavramına tekrar geri dönüş yaptım. Bunun nedenlerini aşağıda maddeler halinde açıklayacağım; 1- Yukarıda linkini verdiğim Diabetes Care de yayınlanan makale bugün için 45 tıbbi organizasyonun onayladığı ve Tip2 Diyabet in cerrahi tedavisi ile ilgili güncel bilimsel verileri içermektedir ve bizler bu çıkarımlara etik değerlerimiz gereği uymak zorundayız. 2- Diabetes Care de yayınlanan makalede Diyabetin tedavisi için geçen ameliyat tipleri Gastrik Bypass, Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide), Duedonal Switch ve Mide Bandı (Kelepçe) dan oluşmaktadır, başka bir özel ameliyat tarifi yapılmamaktadır. 3- Diyabet Cerrahisi kavramı bugün için obez (VKİ>30 kg/m 2 ) bireyler için geçerlidir, hiç bir şekilde normal kilolu hastalara uygulanması söz konusu değildir. 4- VKİ kg/m 2 olan Class 1 obez grup için eğer diyabet medikal tedavi ile kontrol altındaysa cerrahi tedavi gene önerilmemektedir (detaylar için makalenin kendisini incelemenizi öneririm).

4 5- Obezite ameliyatında uygulanan cerrahi yöntemler Tip2 Diyabeti %60-90 oranında tedavi etmektedir ancak her yöntem herkes de aynı etkiyi göstermemektedir, burada diyabetin süresi, diyabete bağlı komplikasyonların oluşup oluşmadığı, diyabetin kontrol altında olup olmadığı gibi bir çok değişken faktör rol oynamaktadır. 6- Yukarıda da belirttiğim gibi tek başına Diyabet Cerrahisi kavramını doğru bulmuyorum çünkü yapılan ameliyatlar sadece diyabeti değil diğer metabolik hastalıkları da ciddi oranda düzeltmektedir. Dolayısıyla yarın bir gün bir meslektaşım çıkıpta ben Hipertansiyon Cerrahisi yapıyorum derse, söyleyecek bir lafımız olamaz! Söylediğine yanlıştır diyecek hiç bir verimiz bulunmamaktadır çünkü obezite ameliyatları hipertansiyonu %50-85 oranında tedavi etmektedir. Şimdi bana sorabilirsiniz bu yazıyı neden yazma ihtiyacı hissettin diye! Son dönemde maalesef bir çok meslektaşımız ve hatta hastanelerimiz Diyabetin farklı bir şekilde tedavi etmekte olduklarını vurgulayan haberler ile gündeme gelmektedirler. Hele ki Diyabeti bitiriyoruz!, İnsülin iğnelerini kaldırıp atın! vs benzetmeli çıkarımlar son derece tehlikeli ve gereksiz sorunlarla karşılaşmamıza neden olabilir. Bugün için ülkemizde Sağlık Bakanlığı, SGK ve TTB bünyesinde diyabetin cerrahi tedavisine yönelik tariflenmiş hiç bir özel ameliyat tipi bulunmamaktadır. Uzun yıllardır bu alanda çalışmalar yapan, bir çok merkezde bir çok otör ile çalışmış birisi olarak Diyabet Cerrahisi kavramının yerine Metabolik Cerrahi kavramının kullanılmasını öneriyorum. Tabiki bu bir öneri, kimseyi buna zorlayamam ancak kendilerini özellikle Obezite ve Diyabet Cerrahı olarak tanımlayan meslektaşlarımın olası etik ve hukuki sorunlarda karşılaşacakları problemlere karşı dikkatlerini çekmeyi bir hekim olarak görev biliyorum. Prof. Dr. Halil COŞKUN

5 OBEZİTE CERRAHİSİ VE SİGARA ALIŞKANLIĞI: NELERE DİKKAT EDİLMELİ? Uzun yıllardır yapılan çalışmalar sigaranın sadece bağımlılık yapmadığı aynı zamanda sağlığımız için çok tehlikeli olduğu kanıtlanmıştır. Sigara; ağız, boğaz, yemek borusu, akciğer, mide kanserleri gibi birçok hastalık riskini arttırmaktadır. Obezite tek başına birçok hastalığa etkenken sigara kullanımı bu hastalıkların riskini daha çok arttırmaktadır. Sigara gastric bypass ve gastric band gibi obezite cerrahisi işlemlerinde cerrahi riski yükseltmektedir. Ameliyat sırasında sigara içenlerin, içmeyenlere göre ; anesteziye bağlı komplikasyon, enfeksiyon, kalp krizi, inme, pnömoni gibi riskleri daha yüksektir. Buna ek olarak yoğun bakımda kalma ya da hastanede uzun süre kalma olasılığı daha yüksektir. Sigara içen kişilerin içmeyenlere göre komplikasyon riski 3-4 kat daha fazladır. Sigara kullanımı ülsere bağlı komplikasyonlara neden olabilir. Aynı zamanda ülser ilaçlarının etkinliğini engellemektedir. Ameliyat sonrasında sigara kullanımı mide girişinde darlıklara, kusmaya ve mide bulantısına sebep olabilir. Bunun sebebi ise sigaranın kan damarlarını daraltması ve yeni midenize kan akışını azaltmasıdır. Karbon monoksitde hücrelerin oksijen taşıma kapasitesini azaltır bu da ameliyat sonrası iyileşme sürecenizin uzamasına neden olabilir. Sigara ayrıca kanın pıhtılaşma riskini arttırdığı için kan pıhtıları inme ve kalp krizine neden olabilir.

6 Sağlıklı Bir Gelecek için Sigarayı Bırakın İnsanlar sigarayı bıraktıklarında kilo alacaklarını düşünürler. Yapılan bir araştırmada sigarayı bırakan kişilerin yaklaşık 12 kg aldıkları gözlenmiştir. Bu sonuç söylentileri kanıtlar niteliktedir ve bu yüzden kilo alma korkusu sigarayı bırakmaya en büyük engeldir. Sigarayı bırakmak kısa vadede kilo almaya neden olabilir fakat uzun vadede sağlıklı bir yaşam için çok büyük bir adımdır. Bununla birlikte sigarayı bırakmak başarılı bir ameliyat için ve kısa iyileşme süreci için gereklidir. Bu yüzden obezite cerrahisinden 30 gün önce sigarayı bırakmak veya ciddi derecede azaltmak gerekir. Yardım Alabilirsiniz Uzun yıllar sigara kullanmış biri için sigarayı bırakmak çok kolay olmayabilir. Kendi imkanlarınızla sigarayı bırakamıyorsanız mutlaka bir sağlık kuruluşundan yardım alınız. Doktorunuza Danışın Doktorunuza sigara kullandığınızı söylemekten çekinmeyin. Daha önce sigarayı bırakma girişimleriniz olmuşsa doktorunuza bahsedebilirsiniz. Doktorunuzun önerilerini dikkate almanız ve ameliyat süreniz yaklaşmadan sigarayı bırakmanız ameliyat süreciniz için en doğru karardır. Risklerin farkında olun. Sigarayı bırakmak zor fakat bunu başaramamanız için hiçbir neden yoktur. Unutmayın ameliyat kararı alarak sağlıklı bir yaşam için adım attınız. Bu mutlu gelecek için yolculuğa başlamışken sigarayı da hayatınızdan çıkarınız. Dyt. Nida Yıldız

7 Gastrik Bypass Ameliyatını Takiben Kilo Kaybının Mekanizması Gastrik Bypass (GB) ameliyatı sonrası mide hacmi küçüldüğü için hastaların daha çabuk doyup daha az yemek yediği bilinen bir gerçektir. GB nin başarılı olmasının sebebi olarak en sık söz edilen iki mekanizma; 1. Malabsorpsiyon (gıda emiliminin azalması) 2. Dumping sendromu dur. Klinik açıdan önem taşıyan ve dışkıdaki yağ miktarının artması ile karakterize olan Malabsorpsiyon, standart GB sonrası görülmemektedir. Dumping sendromu (bulantı, şişkinlik, kolik tarzı ağrı, ishal, baş dönmesi, terleme ve çarpıntı) tipik olarak yüksek karbohidratlı yemekler sonrası bazı hastalarda görülmektedir. Bu oluşan etkilerden dolayı bu sendrom hastalarda şeker gibi şişmanlatıcı yiyeceklere karşı negatif bir yaklaşım oluşturmaktadır. GB sonrası gelişen Ghrelin sekresyonundaki bozulmanın iştahsızlık gelişiminde etkili olabileceği belirtilmektedir. Ghrelin enterik bir peptit olup bilinen ve dolaşıma katılan tek oreksijinen dir (iştah açıcı). Endojen seviyeleri yemek öncesi artıp, yemek sonrası azalmaktadır. Ghrelin genel olarak mideden ve az bir kısım da duodenumdan üretilir. Bu iki bölgede GB sonrası bypass edilir. Yenilen yemek Ghrelin salgılanmasındaki başlıca tetikleyici olduğu için ve bu yemeğin GB sonrası mide ve duodenuma temas edemiyor olması bu ameliyatın Ghrelin salgılanmasını bozduğu hipotezinin doğruluğunu kuvetlendirmektedir. 24 saatlik Ghrelin

8 düzeylerinin araştırıldığı bir çalışmada; 1.5 sene önce GB yapılan hastaların değerlerinde, zayıf hastalara oranla %77 oranında azalma ve obez kontrol grubuna göre %72 oranında daha az salgılandığı görülmüştür. Gastrik Bypass ın Anti-Diyabetik Etkileri GB tarafından en dramatik şekilde iyileşme gösteren obeziteye ilişkin yandaş hastalık Tip 2 Diabetes Mellitus dur (DM). Diyabet hastalarının %82-98 oranında hastalıklarının tam olarak iyileşme gösterdiği belirtilmiştir. Yaklaşık 5.5 yıl süren, bozulmuş glukoz toleransı olan obez hastaların prospektif bir çalışmasında, obezite ameliyatlarının diyabetin ilerleme oranını 30 kattan fazla azaltığı gösterilmiştir. Böylece, GB geleneksel olarak progresif ve amansız bir hastalık olarak kabul edilen diyabeti tersine çevirmekte büyük ölçüde efektif olduğu görülmüştür. GB ameliyatı sonrası önemli derecede kilo veren hastaların Adiponektin seviyelerinde ve kas insülin-reseptör konsantrasyonunda artış, buna ek olarak da lipidler ve yağlı acyl-coenzim A moleküllerde azalma (insülin direncini neden olan moleküller) gösterilmiştir. GB indüklenmiş kilo kaybından sonra, minimal modellemeyle ölçülen insülin duyarlılığını yaklaşık 4-5 kata kadar artmıştır. Diyabetin azalması insülin duyarlılığında artış etkisi iyi bilinen kilo kaybına bağlanabilir, böylece glikoz toksisitesi ve lipotoksisitesi azaltılır ve hücre fonksiyonu iyileştirilir. GB nin insulin salgılanması etkisini düzeltmesinden sonra barsak hormonlarında olumlu değişiklikler oluşturur. Ghrelin ameliyat sonrası azalma ihtimali olan bir hormondur, Ghrelin nin uyarılması insanlarda Ghreline bağlı indüklenmiş hiperglisemi yaratmasına rağmen, insülin seviyelerini bastırır. Glukagon Like Peptide-1 (GLP-1) hormonu ve Glukoz Bağımlı İnsülinotropik Peptide (GIP) enteral besinlere karşın insülin sekrasyonunu stimule eden klasik incretinlerdir. GB sonrası, mideye inen besinler, üstbarsağın bir bölümünü

9 atlayarak son barsağa daha kolayca ulaşır. GB sonrası son barsaktan besinlerin daha büyük postprandiyal bolusu GLP-1 seviyelerini yükseltmektedir. Peptide YY (PYY) insanlarda yemek yemeyi ve vucut ağırlığını azaltığı gösterilmiştir. Bu da bir son barsak hormonu olduğu için, seviyeleri, GB den sonra, özellikle yemek yenildikten sonra artmaktadır ve buda kilo kaybına yardımcı olduğu düşünülmektedir. Özetle; GB sonrası kilo kaybına ve iyileştirilmiş glukoz toleransını açıklayabilen mekanizmalar; 1. Erken doyma, küçük yemek porsiyonlarına ve negative şartlandırmaya sebep veren mide hacim küçülmesi 2. Tam olarak belirlenemeyen mekanizmalardan dolayı, Ghrelin sekresyonunun bozulması ve hafif malabsorsiyon yaratan üst barsağın bypassı 3. PYY ve GLP-1 nin salınımının artması ve besinlerin alt barsağa ulaşımının hızlandırılması 4. Konsantre karbohidratların alınmasından dolayı Dumping sendromunun oluşumu bazı insanlardaki kilo kaybına katkıda bulunur. Doç. Dr. Halil Coşkun KORKUTAN GERÇEK! OBEZİTE ORANLARI TÜM DÜNYADA YÜKSELİYOR Son 33 yılda bütün dünyada hem obez ve aşırı kilolu

10 yetişkinlerin (%28 artış) hem de çocukların oranında (%47 e kadar) şaşırtıcı bir artış görüldü. Lancet te yayınlanan Küresel Hastalık Yükü Araştırması 2012 den büyük ve yeni incelemeye göre, aşırı kilolu ve obez kişilerin sayısı 1980 yılında 857 milyondan 2013 de 2.1 milyara yükseldi. Bununla birlikte, bu oranlar dünyada da değişkenlik gösteriyor; dünyadaki 671 milyon obez kişinin yarısından fazlası sadece şu on ülkede yaşıyor: ABD, Çin, Hindistan, Rusya, Brezilya, Meksika, Mısır, Almanya, Pakistan ve Endonezya. Geçen otuz yılda, kadınlar arasında obezite seviyelerinden en fazla artış, Mısır, Suudi Arabistan, Umman, Honduras ve Bahreyn de, erkekler arasında ise Yeni Zelanda, Bahreyn, Kuveyt, Suudi Arabistan ve ABD de görüldü. Yüksek gelire sahip ülkelerde, yetişkinlerde obezitede en yüksek artış oranı ABD de (yetişkin nüfusun yaklaşık üçte biri obez), Avustralya (erkeklerin %28 i ve kadınların %30 u obez) ve İngiltere de (yetişkin nüfusun yaklaşık dörtte biri obez) görüldü. Bu bulgular, 1980 ve 2013 yılları arasında 20 yaş ve üstü yetişkinler ve 2-19 yaşları arasındaki çocuk ve gençlerde yapılan geniş kapsamlı yeni bir aşırı kilo ve obezitenin küresel, bölgesel ve ulusal yaygınlığı ile ilgili yapılan bir araştırmanın sonuçları. Yazarlar, bütün dünyada obezite oranlarında büyük ölçüde artışın endişe verici bir görüntü temsil ettiğini ve bu eğilimi tersine çevirmek için acilen ortak bir eylemin başlatılması gerektiği konusunda uyarıyorlar! Amerika Birleşik Devletleri Washington Üniversitesinde Sağlık Ölçüm ve Değerlendirme Enstitüsünden Profesör Emmanuela Gakidou nun liderliğindeki uluslararası bir ekip, 1980 ile 2013 yılları arasında 188 ülkede 21 bölgede aşırı kilo (vücut kütle endeksi 25kg/m² veya daha yüksek) ve obezitenin (vücut

11 kütle endeksi 30kg/m² veya daha yüksek) ortaya çıkışında eğilimleri izlemek için araştırmalar, raporlar ve bilimsel literatürde mevcut verilerin geniş kapsamlı bir araştırmasını yaptılar. Önemli Bulgular; Gelişmiş ülkelerde, erkeklerde obezite oranı kadınlara kıyasla daha yüksekken, gelişmekte olan ülkelerde bunun tersi geçerli. Halen dünyadaki obez insanların %62 si gelişmekte olan ülkelerde yaşıyor. Bütün dünyada aşırı kilo ve obezitede en büyük artış 1992 ve 2002 yılları arasında, temel olarak 20 ve 40 yaşları arasındaki kişilerde görüldü. Özellikle yüksek oranda aşırı kilo ve obezite o tarihten önce Tonga da görüldü. Bu ülkede kadın ve erkeklerde obezite seviyesinin %50 yi aştığı görülmüştü. Kuveyt, Libya, Katar ve Kiribati Pasifik Adaları, Mikronezya Federal Devletleri ve Samoa da kadınların çoğu (%50 den daha fazla) obez. Çocuklukta aşırı kilo ve obezitenin gelişmiş ülkelerde kayda değer bir şekilde arttığı, erkek çocuklarda 1980 de %17 den 2013 yılında %24 e ve kız çocuklarda %16 dan % 23 e yükseldiği görüldü. Aynı şekilde, gelişmekte olan ülkelerde, oranlar otuz yıl içinde hem kızlar hem de erkeklerde yaklaşık %8 den %13 e yükseldi yılında, Kuveyt te kızlarda obezite oranı %23 e ulaşırken Samoa, Mikronezya ve Kiribati de %30 veya daha yüksek bir orana, hesaplanan en yüksek seviyelere çıktı. Erkek çocuklarda da benzer eğilimler görüldü, en yüksek obezite oranına Samoa ve Kiribati Pasifik Adalarında rastlandı. Batı Avrupa da erkek çocuklarda obezite seviyeleri İsrail de %14 ten Malta da %13 e, Hollanda ve İsveç te %4 e kadar değişiyordu. Kızlarda obezite seviyesi en yüksek Lüksemburg da (%13) ve İsrail deyken (%11), en

12 düşük oranlar Hollanda, Norveç ve İsveç teydi (%4). Gelişmiş ülkelerde, geçtiğimiz 8 yılda yetişkin obezitesinde artış oranı yavaşlamaya başladı ve yakın geçmişte doğanların daha önceki topluluklara kıyasla daha yavaş kilo aldıklarına ilişkin kanıtlar bulunuyor. Profesör Gakidou ya göre, Tütün ve çocuklukta olumsuz beslenme gibi diğer belli başlı sağlık risklerinin tersine obezite bütün dünyada azalma göstermiyor. Bulgularımız obezitenin önemli ölçüde arttığını, yaygın olarak ve kısa sürede artış gösterdiğini ortaya koydu. Bununla birlikte yetişkin obezite oranlarında yükselişten sonra bir durma noktasına varıldığına ilişkin kanıtlar var, bu da bazı gelişmiş ülkelerde hastalığın en üst noktaya yükseldiğini ve diğer ülkelerdeki nüfusların bazı gelişmekte olan ülkelerde bildirilen %40 ın üstü gibi çok yüksek oranlara çıkmayacağı umudu var. Bizim incelememize göre, Birleşmiş Milletler in 2025 yılına kadar obezitede artışı durdurma hedefinin oldukça iddialıdır ve topluca hareket edilmeden, bütün nüfusa müdahalenin etkilerini değerlendirmek için daha fazla araştırma yapılmadan ve elde edilen o bilgiyi ulusal obezite kontrol programlarına etkili bir şekilde yorumlamadan ulaşılma ihtimali olmayan bir hedeftir. Özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerin aşırı kalori alımı, fiziksel hareketsizlik ve sanayi tarafından aktif olarak yiyecek tüketilmesi teşvikine müdahale etmek ve azaltmak için müdahale etmeleri amacıyla acil olarak dünya çağında bir öncü gereklidir. Araştırmanın sonuçları üzerinde yorum yapan İngiltere Oxford Üniversitesinden Profesör Klim McPherson şunları yazıyor: İnsanların temel yiyecek ihtiyaçları ile mevcut yiyecek arasında tekrar bir denge kurmak gerekli ki bu da gıda sanayilerinin üretim ve pazarlama faaliyetlerinin çoğunu azaltmayı beraberinde getiriyor. Sürdürülemez sağlıkla ilgili sonuçları engellemek için BMI 30 yıl önceki durumuna dönmek zorunda. Lobstein, İngiltere de BMI yı 1980 lerdeki

13 seviyelerine düşürmek için bütün ülkede tüketimi %8 azaltmak gerektiğini, bunun da yiyecek sanayine yılda yaklaşık 8.7 milyara mal olacağını hesapladı. Lobstein şunları söylüyor: Çözümün temelde politik olması gerekiyor ve iklim değişikliğinde olduğu gibi, rekabetçi dünyamızda halkın sağlığı için ekonomik büyümeyi sınırlayacak kadar kararlı hareket edecek uluslararası irade nerede? Henüz hiçbir yerde yok, ama örneğin isteyerek tuzun azaltılması gibi, daha elde edilmesi mümkün bir trend belirlenebilir. Politikacılar artık daha fazla bilgisizlik veya kafalarının karışması gibi bahanelerin arkasına gizlenemeyecekler. * Bu makale The Lancet, Marie Ng, Emmanuela Gakidou ve ark. çalışmasından alınmıştır; 2014; DOI: /S (14) Doç. Dr. Halil Coşkun OBEZİTE CERRAHİSİNDEN SONRA GEBELİK VE SONUÇLARI İstatistiklere göre hamileliklerin %40-50 si planlanmadan olmaktadır, bu nedenle obez genç kadınları gebeliklerini kilo verdikten sonraya ertelemeleri konusunda uyarmak zordur. Obezitenin Cerrahi Tedavisi Tabloya Nasıl Uymaktadır? Ya da Uymakta mıdır? Obez gebeliklerin tehlikelerini bilmemek, problemin yalnızca bir parçasıdır. Diğer parçası ise kilo almaya yatkın olanlarda kilo vermeyi başarma, hatta kararlı bir kiloyu sürdürme için etkili yollara erişme eksikliğidir. Kilo kaybı ameliyatı neden(ler)ine bakılmaksızın gerçek şudur ki, hızla artan

14 sayıda daha genç yaşlardaki kadınlar kilo kaybı operasyonu yaptırmaktadır. Çoğunluğunun hamile kalması beklenmektedir. Aslında obezite, kısırlığın yaygın bir nedenidir ve ameliyatla veya diğer yollarla kilo kaybı, sıklıkla bu tür kısırlığı tedavi etmektedir. Gebelik Sonuçları Üzerindeki Etkiler Her zaman için, kilo kaybı ameliyatı geçiren ve gebe kalma kapasiteleri bulunan genç kadınların, hızlı kilo kaybı evresi boyunca ve ameliyatlarından en az ay sonrasına kadar gebeliği önleyici önlemleri almaları önerilmektedir. Kilo kaybı ameliyatlarının tümünden sonraki gebelik sonuçları genel olarak, obez gebeliğin sonuçlarından daha iyidir. Hatta anneler ameliyatlarından sonra yine de obez olsalar bile sonuçlar, hiç ameliyat olmamalarından daha iyidir. Bununla birlikte unutmamak gerekir ki; anne eğer kusmaya, ishale ve güçsüzlük hissine karşı önerilen tavsiyeleri izlemekte başarısız olursa, kilo kaybı operasyonlarının neden olduğu risklere karşı farkında olması önemlidir. Doğum öncesi bakımın bir parçası olarak hastalar, önerilen takviyeleri almalı ve kritik besinlerin kan düzeyleri izlenmelidir. Obezite ameliyatı geçiren tüm hastalar için söz konusu olduğundan, yeme ve kusma ile ilgili kurallar izlenmelidir. Obezite ameliyatından sonraki sonuçlar için en son bilgiler, Sağlıklı kilo alma ilkelerinin gözden geçirilmesi gerektiğini öne sürmektedir. Institute of Medicine of the National Academy of Sciences e (Ulusal Bilim Akademisi Tıp Enstitüsü) göre genellikle kg/m 2 arasında bir VKİ leri olan normal kilolu kadınların kg almaları önerilirken yüksek aralık ta bulunanların (VKİ kg/m 2 ) ise önerilen kilo alma hedeflerinin en fazla 7 kg olması önerilmektedir. Çarpıcı bir şekilde artan obez kadın sayısı, şiddetli obez kadınlarda (VKİ 35 kg/m 2 den büyük) gebelik kilosu değişimi üzerine daha fazla istatistik sağlayarak yeni yönergelerin geliştirilmesine olanak sağlamıştır. Obez kadınlar sıklıkla gebelik esnasında kilo verirler ve kilo kaybı ameliyatından sonraki sonuçlar, hatta önerilmeyen hızlı kilo kaybı evresindekiler bile herhangi bir kilo alımı olmamasına karşılık sağlıklıdır. Yine de ameliyatın öncesinde ve sonrasında gebelik sonuçlarını optimize etmek üzere gerekli olan vitaminler, mineraller ve diğer besinlerin izlenmesi ve takviye edilmesi asla unutulmamalıdır.

15 Çocuklar Üzerindeki Etkiler Obez anneler, zayıf annelerden daha sık olarak yaşına göre küçük ya da aşırı zayıf bebekler doğururlar. Ancak son zamanlarda, ufak bebeklerin sağlıklı oldukları fark edilmiştir. Gerçekte ufak (ve hatta prematüre) bebekler için hızlı kilo almak, tehlikelidir. Hızlı kilo, sıklıkla çocukluk obezitesine yol açmaktadır. Obez gebeliklerin ve erken büyüme uygulamalarının pek çok probleme neden olacağını kavramak önemlidir. Eski deyimler artık kabul edilebilir değildir: şirin, tombul bebek, yuvarlak tombul yanaklar sağlıklı bebek in belirtileri değildir. Obez kadınlar, obez olmayan kadınlar kadar yaygın bir şekilde emzirme ile beslemezler. Obez kadınlar emzirdiklerinde de bunu, çok daha kısa bir dönem için yaparlar. Daha kısa emzirme uygulamaları, daha fazla doğum öncesi kilo ve çocukta artan obezlikle ilişkilidir. Emzirme ile beslemeyi teşvik etmek için herşey yapılmalıdır. Çok sağlıklı ve karşılığı görülen bir uygulama olup, anne ve çocukta obeziteyi önleyici bir rolü vardır. Sonuçlar Obez gebelikler tehlikeli gebeliklerdir. Kilo kaybı ameliyatını takiben gebelikler anne ve çocuk için obez gebeliklerden daha güvenlidir. Kiloya bakılmaksızın kilo kaybı ameliyatı sonrası gebelikler; a.) Ameliyattan sonraki ilk 18 ay boyunca önlenmelidir. b.) Takviye alımını yönlendirmek üzere besin yetersizlikleri için izlenmelidir. Kilo Kaybı Ameliyatı Geçiren Gebe Kadınlar İçin Öneriler Yemek yeme davranışı. Kusma riskini azaltmak için: Minimum stres ve dikkat dağılması ile yavaşça yiyin Diyetinizi sıvılardan yarı katı gıdalara, sonra da katı gıdalara ilerletin Küçük porsiyonlar yiyin Yutmadan önce iyi çiğneyin Doygunluk hissederseniz, yemeyi bırakın Yemeğinizle birlikte bir şey içmeyin yemekten sonra en az bir saat bekleyin

16 Kusmaya karşılık verme. Kusarsanız ya da geri çıkarırsanız: Nedenlerini bulmaya çalışın Dört saatliğine bir şey içmeyin Diyetinizi yavaş bir şekilde ilerleterek sıvılarla başlayın. İlerleme esnasında bulantı ya da kusma oluşursa 12 saat için ağızdan bir şey almayın Yukarıdaki önlemlere rağmen kusmaya devam ederseniz cerrahınızla temasa geçin Doç. Dr. Halil Coşkun BARİATRİK CERRAHİ GEÇİRMİŞ HASTALARDA SAÇ DÖKÜLMESİ VE NEDENLERİ Saç dökülmesi de bariatrik cerrahi hastalarında sıklıkla karşılaşılan bir sorundur. Saç dökülmesi kişiyi ciddi şekilde etkiler. Kişinin daha agresif olmasına, özgüvenin azalmasına, psikolojik problemlere ve depresyona neden olabilir. Ayrıca saç dökülmesi kişi için ayrı bir stres faktörüdür. Saç Dökülmesinin Nedenleri ve Tedavisi Saç dökülmesinin yaş, cinsiyet, hastalık ve genetik faktörler gibi birçok nedeni olabilir. Bariatrik cerrahi durumu ile ilişkilendirildiğinde ise; operasyonu olmuş olan kişi vitamin ve mineral suplementlerini önerildiği şekilde ve dozda kullanmamışsa, hızlı kilo kaybetmişse, sıvı-yumuşak-katı diyet geçişlerinde zorlanmış ve uzun süre tolerasyon problemi yaşamışsa, uzun süre yeterli

17 protein alamamışsa ciddi saç dökülmesi ile karşı karşıya kalabilir. Bariatrik cerrahi ameliyatından 3 ile 6. ay sonrası saç dökülmesi meydana gelebilir ve ameliyat sonrası 6-12 aya kadar devam edebilir. İlk 6 ayda bu esas sorun fark edilip, yapılan müdahale ile bu durum tersine çevrilebilir. Özellikle 6.ay sonrası yetersiz beslenme saç dökülmesine sebep olabilir. Yapılan müdahale saç kökleri için çok yararlı olamasa da en azından saçın tekrardan büyüyebilmesi için yardımcı olmaktadır. Saç dökülmesi ile özelikle protein, demir, çinko, elzem yağ asitleri, B12 vitamini ve biotin ilişkilendirilmektedir. Protein Protein-Enerji yetersizliği saç dökülmesini arttırmaktadır. Protein yetersizliği; hipoalbuminemi, kas kitlesinde azama, güçsüzlük ve kellik ile doğrudan ilgilidir. Bariatrik cerrahi ameliyatı geçirmiş olan kişiler ilk bir yıl en fazla 800 kalori tüketebilmektedirler. Dolayısı ile alınan enerjinin az oluyor olması kişileri en kaliteli protein alımına yönlendirmelidir. Bariatrik cerrahi hastaları en az 60 gr yüksek kalitede protein almalılardır. Bu protein miktarı ilk ayından sonra arttırılmalı kadınlarda günlük en az 80 gr, erkeklerde ise 100 gr protein olmalıdır. Elzem amino asitlerden Lizin yetersizliği de saç dökülmesi ve kellikle ilişkilendirilebilir. Lizinin özellikle demirle birlikte vücutta var oluşu saçların sağlıklı olarak uzamasında önemli rol oynamaktadır. Alınan proteinlerin yüksek kalitede olması saç dökülmesini engellediği gibi eğer ki yetersiz protein alımı gerçekleşiyor ve saç dökülme durumu giderek artıyorsa uzmanınızın kontrolü altında gr/gün L-lizin takviyesinde fayda vardır. Demir

18 Demir saç dökülmesi ile en ilişkili mineraldir. Obezite cerrahisi ameliyatı sonrasında azalan porsiyonlar ile alınması gereken demir mineralinin yeteri kadar alınamaması, demir emiliminin azalması gibi nedenler saç dökülmesine sebep olabilmektedir. Özellikle kadınlarda demir eksiliği yaygın olarak görülmektedir. Kadınlarda özellikle serum Ferritin düzeyi 40 Ig altında ise ciddi oranda saç dökülmesi görülebilir. Yapılan çalışmalarda düşük serum ferritin düzeyi ve hemoglobin düzeyinin saç dökülmesi ile ilişkili istatiksel açıdan anlamlı bulunmuştur. Yapılan araştırmalarda, serum ferritin düzeyi düşük olan kadınlarda 6 ay boyunca günlük 72 gr demir suplementi ile 1.5 gr L-lizin alımı saç dökülmesinde %39 azalma sağlarken aynı zamanda serum ferritin düzeyinin de yükselmesine yardımcı olmuştur. Saç dökülmesini önlemek için tavsiye edilen demir suplementi: 320 mg Ferrous Fumarate ve Gluconate yada iki günde bir 65 mg elementel demir (yaklaşık olarak intestinal sistemden %25 i emilir). Parenteral infuzyon, demir suplementi kullanmayan, anemi tanısı almış yada hemoglobin seviyesi 11g/dl altında olan inatçı bariatrik cerrahi hastaları için önerilmektedir. Biotin Biotin yetersizliği saçta depigmentasyona yada kelliğe sebep olabilmektedir. Bu vitamin saç kökleri için de önemli role sahiptir. Biotin takviyesinin saç dökülmesini önlediği gibi saçın sağlıklı olarak uzamasına da yardımcı olduğu düşünülmektedir yılında Brunginsky nin yapmış olduğu çalışmada obezite cerrahisi geçirmiş 118 kadın hastanın %17 sinde kellik olduğu kanısına varılmış, bu kadınların bazı besin öğelerini (folik asit, retinol, posa, C vitamini ve biotin) yetersiz aldıkları belirlenmiştir. Bu nedenle 30 gün boyunda kadınlara 100 mcg

19 biotin ve vitamin suplenmenti kullanılmış ( folik asit, inositol, kolin, B komplex vitamin). Belirlenen periyod sonunda saç dökülmesinde %100 olumlu sonuç elde edilmiş ve asıl etken maddenin biotin olduğu vurgulanmıştır. Günlük 1-2 mg Biotin takviyesi, saç dökülmesi için klinik çalışmalarla desteklenmektedir. Biotinin güvenilir alım düzeyi ise 2.5 mg/gün dür. Çinko Vücutta yüzlerce fonksiyonu olan Çinko nun saçın sağlıklı olarak uzamasında, saç dökülmesinde yada kellik durumunda da önemli bir etkendir. Çinko yetersizliğinde büyüme geriliği, ishal, kellik, deri lezyonları, iştah kaybı gibi problemlerle karşılaşılabilir. Saç dökülmesi için 15 mg/gün çinko (chelate) takviyesi önerilmektedir. Maximum çinko 40 mg/gün dür. Uzun süre 50 mg ve üzerinde çinko kullanımı bakır yetersizliğine de sebep olabilir. Elzem Yağ Asitleri Yapılan bazı çalışmalar Gastrik Bypass ameliyatı sonrası elzem yağ asitlerinden Linoleik asit ve Linolenik asidin yetersizliği ile karşılaşabilir olduğu vurgulamaktadır. Özellikle gastrik bypass, duodenal switch ameliyatları sonrasında gün içinde tüketilen yağların %28 i emilebilmektedir. Ameliyat sonrası gastrik bypasslı hastalara 15 ml keten tohumu yağı kullanmaları tavsiye edilmektedir. Linolenik asidin günlük alınması gereken miktarı; günlük alınan enerjinin %0.5-1 i linoleik asidin ise %3-5 idir. Bunlar neticesinde 2 kapsül (1-2 gr) keten tohumu yağı takviyesi ile 2 yemek kaşığı saf zeytinyağı tüketmeniz, almanız gereken elzem yağ asitlerini karşılamanıza yardımcı olacaktır. Vitamin B12

20 İleumdan emilen ve emilimi için hidroklorik asit ve intrinsik faktöre ihtiyaç duyan B12, özellikle gastrik bypass ameliyatı sonrasında azalan hidroklorik asit ve intrinsik faktör nedeniyle yetersizliği ile karşılaşılmaktadır. Brolin nin yapmış olduğu çalışmada bariatrik cerrahi ameliyatından sonraki ilk bir yıl B12 yetersizliği ile karşılaşılmış. Bu ameliyatı olmuş kişilerin saçlarında pigment değişiklikleri gözlenmiş ve yapılan B12 takviyesi ile de bu problemin ortadan kalktığı gözlenmiştir. Günlük Ig/gün oral B12; intramuskuler olarak ise 1000 Ig/aylık B12 takviyesi önerilmektedir. Tavsiyeler Saç dökülmesi şikayetlerinizin azalması yada olmaması için; ameliyat tipinize göre; hekim kontrolünde ameliyattan 6 ay sonra şu protokolü izleyebilirsiniz! Kadınlar 80 gr/gün, erkekler 100 gr/gün protein almalıdır. Bunlara ek olarak 15 mg keten tohumu yağı, 2.5 mg biotin, 1-2 kapsül multi vitamin-mineral suplementi, Ig/gün B12 (crystalline), 320 mg ferrum (fumarat yada glukonat) yada 65 mg elementel demir iki günde bir kullanılabilir. (Multivitamin ve mineral içinde çinko olduğu düşünülmüştür) * Bu makale Bariatric Times. 2010;7(11):18 20 yazısı kaynak alınarak hazırlanmıştır. Uzm. Bariatrik Dyt. Nazlı Acar