Duygudur um bozuklarında bilişsel işlevler ve yapısal beyin görüntüleme bulguları. Dr. Emre Bora

Transkript

1 Duygudur um bozuklarında bilişsel işlevler ve yapısal beyin görüntüleme bulguları Dr. Emre Bora

2 Duygudurum bozukluğu geniş bir kavram Bir uçta normal mutsuzluğun ve yaşam kaygısının medikalize edilmiş bir yorumundan, strese aşırı duyarlılıkla ilişkili depresif ve kaygı bozukluklarına, diğer uçta affektif psikozlara uzanan bir spektrum ya da heterojen sendromlar kümesi Farklı genetik risk faktörleri, beyin görüntüleme ve bilişsel işlevleri de içeren farklı nörobiyolojik bulgularla ilişkili

3 Bu konuşmanın odağı major psikozların parçası olarak duygudurum bozukluğu, bipolar bozukluk, psikotik bulgulu depresyon ve şizoaffektif bozuklukta beyin görüntüleme ve bilişsel işlevler Ayrıca şizofreninin affektif psikozlar ve bipolar bozukluktan farkları ve benzerlikleri Tabii ki, psikotik bulgulu olmayan depresyonlarında bir kısmı bipolarite kapsamında, ancak depresyon içindeki sendromları güvenilir olarak ayırmak sorunlu Geç başlangıçlı depresyonda ayrı bir konu

4 Son 2 yılda bipolar bozuklukk başta olmak üzere duygudurum bozukluklarında ve şizofrenide bilişsel işlevler ve beyin görüntüleme bulgularıyla ilgili bir seri meta analiz yaptık (yayınlanmış, baskıda ve değerlendirmede)

5 Bilişsel işlevler

6 Bipolar bozuklukta bilişsel işlev bozukluğu Remisyon Hangi bilişsel işlevler bipolar bozuklukla ilişkili? En belirgin bozukluk? Bilişsel bozuklukların nedeni? Bipolar alt tipleriyle ilişkisi Hastalık öncesi ve akrabalarda bilişsel bozukluk? Hastalık süreciyle artar mı? Nörodejeneratif? Stress ve duygudurum episodların toksik etkisi? Madde kullanımı? Tedavinin yan etkisi? Hastalık şiddetiyle ilişki? Klinik ve işlevsellik için anlamı? Bilişsel işlev bozukluğu, ne kadar değişken? Duygudurum

7 Meta analitik çalışmalar Robinson ve ark 2006, Arts ve ark 2008, Bora ve ark 2009 Yürütücü işlevler, dikkat ve sözel bellek

8 Bora et al 2009 ( J Affect Disord) Seriler 1 TMT B Verbal learning CPT omission Delayed recall Stroop DSST

9 soh 0, Immediate recall WCST per TMT A WCST Cat FAS E

10 Bipolar bozuklukta bilişsel bozukluk ve psikoz öyküsü İlk çalışmalar Glahn ve ark 2007, Bora ve ark 2007 Bora ve ark 2010 (J Affect Disord) Yürütücü işlevler, çalışan bellek ve sözel bellek psikotik bulgulu episod öyküsüyle ilişkili Etki boyutu küçük orta Non psikotik bipolar bozuklukta da bilişsel bozukluk olmalı

11 WKET kategori sayısı

12 Bilişsel bozuklukk ve bipolar I ve II Bora ve ark (Değerlendirmede) Bipolar I bozuklukta sadece Fark sadece örneklem depresif olmayan çalışmalarda Bipolar II de bilişsel işlevler bozuk ama daha çok remisyon çalışması gerekli Tek başına psikoz açıklamıyor Tekrarlayan manik atakların şiddeti... sözel bellek daha bozuk toksik etkisi? Hastalık

13 Sözel bellek

14 Bipolar bozuklukta bilişsel bozukluk hastalık öncesi var mı? Akrabalarda Stroop, sözel bellek ve dikkatte (küçük orta etki boyutunda) bozukluk (Arts ve ark 2008, Bora ve ark 2009) İlk episod bipolar bozuklukta da bilişsel işlev bozukluğu (Hill ve ark. 2009, Barrett ve ark 2009, Zanelli ve ark ) İlk episod verisi az ama bir meta analiz ilk episod psikotik bulgulu duygudurum bozukluğunda kronikk hastalara göre daha küçük etki boyutlu bilişsel işlev bozukluğu (Bora et al 2010, Schizophrenia Bull) Psikotik bulgulu bipolar bozukluğuu olan hastaların akrabalarında bazı bilişsel işlevler daha bozuk olabilir (Bora ve ark. 2008)

15 Bipolar bozuklukta ilerleyici bilişsel işlev bozukluğuu var mı? Çok az sayıda izlem çalışması ve sonuçlar karışık. Bir kısmı bilişsel bozukluğun 1 2 yıl izlem sonrası stabil (Mur ve ark 2008) olduğunu gösterirken. Pediatrik bipolar bozuklukta normallere göre yavaş gelişme (3 yıl, Pavuluri ve ark 2009) Yaşlılar bipolar bozukluk hastalarında daha hızlı bilişsel yıkım (Gildergens ve ark. 2009) İndirekt kanıtlar İlk episod çalışmalarında etki boyutu, kronik hastalardan daha küçük Manik atak sayısı sözel bellek bozukluğu ve psikomotor yavaşlıkla ilişkili Ama sadece hastalık şiddetinin göstergesi olabilir, uzunlamasına çalışmalar gerekli (tedavi etkisini kontrol eden)

16 Bilişsel işlev bozukluğu ve psikiyatrik tedavi Meta analiz: Bipolar bozuklukta antipsikotik kullanımı psikomotor yavaşlıkla ilgili, psikomotor yavaşlıkta diğer bilişsel işlevleri etkileyebilir (Bora ve ark. 2009) Kimi çalışmalar antipsikotik yürütücü işlev bozukluğu ilişkisi İlaç etkisi mi, hastalık şiddetindeki fark mı? Lityum ılımlı bellek bozukluğu ilişki (Wingo ve ark 2009, Bora ve ark 2007)

17 Bilişsel işlev bozukluğu ve duygudurum episodu Görece az sayıda çalışma manik ya da depresif episoddaki hastalar kontrol karşılaştırması, karışık sonuçlar Kurtz ve ark (2009), meta analizi: Manik ve depresif episodda sözel bellek daha bozuk, depresyonda sözel akıcılık daha bozuk Dikkatin sürdürülmesi: Komisyon hataları mani Hastaları episodun tepe noktasında değerlendirmek pek olası değil Sıcak/soğuk test ayrımı önemli olabilir

18 Bilişsel işlev bozukluğu ve madde kullanımı Alkol bağımlılığı olumsuz etkiliyor (Van Gorp 1997) Cannabis kullanımı görece korunmuş bilişsel işlevler Ringen 2009 (!!), örneklem önemli, şizofreni kannabis çalışmamız (Yücel ve ark ) Diğer madde veri az, Madde hastalığın başlangıcında etkili olup olmaması önemli olabilir

19 Psikotik bulgu M. Depresyon ve bipolar bozukluk Psikotik depresyonda psikotik olmayan depresyona göre bilişsel işlevler belirgin derecede bozuk Bir meta analiz afektif psikozla kontrolleri karşılaştırdı (Bora ve ark 2010, Schizophrenia Bull) Psikotik bulgulu depresyon ile psikotik bulgulu bipolar bozukluk arasında fark yok 10 testte büyük etki boyutlu bozukluk (Cohen D>0.8)

20 Symbol coding Stroop Verbal memory imm Category Fluency Verbal memory del TMT A WCST per CPT omission TMT B Digit span backwards Seriler 1

21 Şizofreni, şizoaffektiff bozukluk ve bipolar bozukluğun bilişsel farkları

22 Bora ve ark (Br J Psychiatry) Şizofrenide, şizoaffektif ve psikotik bulgulu duygudurum bozukluğunda 6/12 teste bilişsel işlevler daha bozuk ama etki boyutu küçük (d= ) (en belirgin IQ, sözel bellek) Şizoaffektif bozukluk ve psikotik bulgulu duygudurum bozukluğu arasında fark yok Aradaki fark, şiddetli negatif bulguları olan ve erkek oranı yüksek şizofreni örneklemlerinin etkisi Sadece erken başlangıçlı ve belirgin negatif bulgulu hastalar afektif psikozlardan daha belirgin bilişsel işlev bozukluğu

23 E x e c u t iv e f u n c t io n M e m o ry P s y c h o m o t o r s p e e d Gender matched All All Gender matched

24 Bilişsel işlev bozukluğu ve şizofreninin ayırıcı tanısı Bora ve ark 2010 (Schizophrenia Bull)

25

26

27

28 Beyin görüntüleme bulguları

29 Yapısal Gri cevher Beyaz cevher Fonksiyonel MRI ve MRS konuşmanın kapsamı dışında

30 Bipolar bozuklukta gri cevher

31 ROI Kempton ve ark (2009) en kapsamlı: Ventrikülde büyüme Arnone ve ark: Frontal lob ve total beyin hacmi küçük, lateral ventrikül büyük ROI kısıtlılıklar: Sadece belli bölgeler incelenmiş

32 Voksel tabanlı görüntüleme Anterior insula/inferior frontal korteks Rostral anterior cingulate Subgenual cingulate? Amygdala: erken evrede küçük, sonra normalden büyük? Bora ve ark 2010 (Biol Psychiatry)

33

34 Lityum ve korunmuş kortikal hacim Lityum, antipsikotikler: bazal ganglia, amigdala da büyüme İlk episod çalışması az ama sadece rostral anterior cingulate?

35

36 Şizofreni ve bipolar bozuklukta gri cevher

37 ROI Arnone ve ark 2009 BD: Frontal lob ve total beyin hacmi küçük, lateral ventrikül büyük Şizofrenide Bipolar bozukluğa göre ventriküller daha büyük, amigdala daha küçükk

38

39

40

41

42 Bipolar bozukluk beyaz cevher

43 Difüzyon tensör görüntüleme Çalışma sayısı az. Hem ROI hem Voksel tabanlı. Traktografi Çoğu çalışma azalmış FA, artmış MD bildiriyor: Superior frontal white matter Uncinate fasikülüs Anterior thalamic radiation Azalmış FA fronto subkortikal yolaklar Ve fronto temporal bağlantıda (Sussman ve ark 2009, Mcintosh ve ark 2005)

44 Ancak bazı çalışmalar artmış FA da bildiriyor: Wessa ve ark (2009), Artmış orbitofrontal FA Versace 2008, Bruno ve ark 2008, Mahon ve ark Frontal lobe? Klinik farklar, (M.Depresyon çalışmalarında FA artışı yok) Duygudurum dengeleyicilerii FA artırabilir (Versace ve ark)

45 Şizofreni ve bipolar bozuklukta beyaz cevher Bipolar bozukluk çalışmalarında elde edilen veriler, genelde şizofrenide saptanann bulgulara benzer (FA artışı bulan çalışmalar dışında). Frontal ve subkortikal bölgelerde yolaklarda patoloji Az sayıda çalışma şizofreni ve bipolar bozukluğu karşılaştırdı ve gri cevherin aksine fark yok (Sussmann ve ark, Mcintosh ve ark...)

46 Psikotik bulgulu bipolar bozukluk ve depresyonda beyin görüntüleme Psikotik nonpsikotik BD, Farklı: prefrontal korteks sadece psikotik, Tost ve ark 2009, Hipokampus sadece psikotik küçük Strasser ve ark 2007 Fark yok: Frazier ve ark 2008 (subkortikal, medial temporal) Psikotik nonpsikotik depresyon Farklı:Salokangas ve ark 2002, ventriküller küçük, Keller ve ark., amigdala küçük (hipokampus fark yok)

47 Bipolar II Ventriküller sadece bipolar I de büyük (Hauser ve ark 1999) Ventromedial prefrontal, anterior cingulate hem BD I hem BD II küçük, BD I de frontal, temporal, parietal kortekste ek küçülme (Ha ve ark) Haznedar ve ark 2005: prefrontal gri ve beyaz madde hem BD I, hem BD II de küçük

48 İlk episod ve beyin görüntüleme Vita ve ark 2009: ilk episod bipolar ROI meta analiz: Total beyaz cevher ve intrakraniyel hacim azalması Bora ve ark 2010: VBM meta analiz: Rostral anterior cingulate küçük Afektif psikoz, ilk episodda subgenual (Koo ve ark 2008) ve inferior temporal kortekste (Farrow ve ark 2005) küçülme

49 Yapısal görüntüleme bulguları ilerleyici mi? Farrow ve ark 2005: ilk episoddan 2 yıl izlem: ilerleyici anterior cingulate gri cevher anomali, Gogtay 2007: anterior cingulate ilk episod sonrası küçülme, medial temporal büyüme Moorhead 2007: ilerleyici hippokampal, füziform, serebellar gri cevher anomali (4 yıl), beyaz cevher değişiklik yok Kalmar ve ark 2009: Progressive ventral prefontal, anterior cingulate anomali (2 yıl izlem, ergen/genç) Koo ve ark 2008: İlk episod afektif psikoz ilerleyici subgenual cingulate küçülmesi

50 Yücel ve ark 2007: lityum kullanımı ve hipokampusta büyüme (2 4 yıl izlem), Nakamura ve ark 2007: İlk episod affektif psikoz, gri cevher hacmi artış (valproat ve lityum ilişki), Moore ve ark 2009 (Li haftalar içinde) ile prefrontal ve subgenual hacim artış Eldeki kısıtlı veriler, ilerleyici olabileceğini söylüyor, özellikle anterior cingulate ama...daha çok çalışma ve neden? (tedavi, hastalık, MRI değişkenleri)

51 Özet Anterior limbik bölgelerde gri cevher ve frontosubkortikalfronto temporal beyaz cevherde anomali: Şizofenide ek gri cevher Bu yapısal bozukluklarla uyumlu bilişsel anormallikler İlk episoddan itibaren yapısal bozukluklar Bilişsel işlev bozukluğunun ilerleyici olduğuna dair kanıt kısıtlı ama beyin görüntülemede kanıt daha çok (şizofreniye benzer şekilde) Tedavi ve klinik değişkenler sonuçları etkiliyor