Hastalık Yükü Kavramı ve Hesaplanmasında Kullanılan Ölçütler ve Daly Kavramına Kısa Bakış

Transkript

1 B i r l i k t e Ö ğ r e n e l i m TOPLUM HEKİMLİĞİ BÜLTENİ Cilt 28, Sayı 1, Ocak-Nisan 2009 Hastalık Yükü Kavramı ve Hesaplanmasında Kullanılan Ölçütler ve Daly Kavramına Kısa Bakış Nüket PAKSOY ERBAYDAR 1 Christopher J.L. Murray ve Alan D. Lopez in 1996 yılında yayınladıkları çalışmaları ile günümüzdeki çerçevesine oturan hastalık yükü kavramı, dünyanın ölümlere, hastalıklara ve yaralanmalara yönelik kapsamlı, sürekli ve karşılaştırılabilme özelliğine sahip olan küresel bilgi ihtiyacına bir yanıt niteliği olarak değerlendirilmektedir (1). Hastalık yükü yaklaşımı ile hastalıklar, yaralanmalar ve ölümlerin yanı sıra sağlık sorunları ile ilişkili risk faktörlerine dair tahminlerde bulunulabilmekte ve bu risk faktörlerine dair atfedilebilen değerler hesaplanabilmekte, hesaplanan standart değerler ülkeler ve toplumlar arasında karşılaştırmalar yapılmasını olanaklı kılmakta, karar vericiler için kapsamlı, kanıta dayalı veri sağlanmakta ve müdahalelerin toplum sağlığı üzerindeki etkisi ve maliyet verisi ile birleştirildiğinde müdahalelerin maliyet- etkililiği değerlendirilebilmektedir. (2, 3) Dünya Sağlık Örgütü Murray ve Lopez in yöntemini kullanarak bölgesel ve küresel düzeyde 130 dan fazla hastalık ve yaralanma nedeni için hastalık yükü tahmininde bulunmaktadır. Bu yaklaşım, günümüzde Dünya Sağlık Örgütü tarafından küresel sağlık planlaması çalışmalarında yaygın şekilde kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü nün ilk çalışması 2000 yılında yapılmış olup, ülkeler de kendi toplumları için benzer hesaplamaları yapmaktadırlar. Türkiye nin ulusal hastalık yükü araştırması ise 2000 yılı verileri kullanılarak yapılmış ve 2004 yılında yayınlanmıştır (4). Toplumun sağlığını özetleyen bir ölçüt olarak hastalık yükü, ölüm verileri ve ölüme yol açmayan sağlık sonuçlarının tek bir rakamla ortaya konmasını hedefler. Küresel düzeydeki tahminler yaşa, cinsiyete ve bölgelere özel olarak verilmektedir. Hastalık yükü şemsiyesi altında geliştirilmiş ölçütler şunlardır: Yeti Yitimsiz Yaşam Umudu (Disability Free Life Expectancy; DFLY) Sağlıklı Yaşam Umudu (Healthy Life Expectancy; HALE) Yeti Yitimine Ayarlanmış Yaşam Yılı (Disability Adjusted Life Years; DALY) Sağlıklı Yaşam Yılı (Healthy Life Year, HeALY) Yeti Yitimine Ayarlanmış Yaşam Umudu (Disability Adjusted Life Expectancy; DALE) Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı (Quality Adjusted Life Years; QALY) Bu yazıda bu ölçütlerden en yaygın biçimde kullanılan ölçüt olan Yeti Yitimine Ayarlanmış Yaşam Yılı (Disability Adjusted Life Years; DALY) ile ilgili bazı temel kavramlar üzerinde durulacaktır. Yeti Yitimine Ayarlanmış Yaşam Yılı (Disability Adjusted Life Years; DALY) DALY, mükemmel sağlık beklentisine karşın sağlıkta oluşan açığı ölçmektedir. Bu ölçüt ile şu andaki durum ile her bir bireyin o toplum için belirlenmiş doğuşta beklenen yaşam süresi kadar yaşadığı ve mükemmel sağlığa sahip olduğu ideal durum arasındaki fark gösterilebilmektedir. DALY değerleri farklı sağlık müdahaleleri ile kazanılan sağlıklı yaşam yıllarının maliyetlerinin karşılaştırmasının da yapılmasına olanak sağlamaktadır. DALY hesaplamasında sağlık sorunlarının insidans ve 1 Yard.Doç.Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yazışma Adresi: Yard. Doç. Dr. Nüket Paksoy Erbaydar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Sıhhiye / Ankara e-posta: erbaydar@hacettepe.edu.tr 20

2 TOPLUM HEKİMLİĞİ BÜLTENİ Cilt 28, Sayı 1, Ocak-Nisan 2009 prevalansları ile sağlık sorunlarının yol açtığı erken yaştaki ölümlere bağlı kaybedilen yaşam yılları ve ölümle sonuçlanmayan hastalıklar ve çeşitli nedenlere bağlı yaralanmalar birlikte değerlendirilebilmektedir (5, 6). DALY, yeti yitiminin ortaya çıkmasından itibaren geçen yıllar ile erken yaşta meydana gelen ölümlere bağlı kaybedilen süreyi bir ölçütte bir araya getirerek göstermektedir. Bu nedenle DALY hesaplamasında kullanılan birim zaman ya da daha basit bir ifadeyle yıldır. Kısaca 1 DALY yaşamdan kaybedilmiş sağlıklı bir yıla karşılık gelmektedir. DALY nüfus düzeyindeki erken ölümlere bağlı kaybedilmiş yıllar (YLL: Years Life Lost) ve yeti yitimi ile geçirilen yılların (YLD: Years Life Disabled) toplum düzeyindeki toplamıdır (3, 7). DALY= YLL+YLD Hastalık yükü hesaplamalarında yükün genelde 2/3 ünün kaynağını oluşturan erken ölümlere bağlı kaybedilmiş yıllar (YLL), toplumların ölüm istatistikleri yardımıyla hesaplanmaktadır. Ölüm verileri yaş gruplarına ve cinsiyete göre gruplanmakta, yaşa ve cinsiyete özel ölüm hızları hesaplanıp yaşam tabloları oluşturulmakta, ölüm nedenleri yine yaş gruplarına ve cinsiyete göre incelenmektedir (3, 7). Yeti yitimi ile geçirilen yıllar (YLD) hesaplanırken o toplumda görülen ve önem taşıyan sağlık sorunları listelenmekte, Dünya Sağlık Örgütü nün Küresel Hastalık Yükü çalışmasında kullandığına benzer biçimde isimlendirilip, yarattığı sekeller ve yer aldığı gruplar belirlenmektedir. Belirlenen sağlık sorunlarının ve/veya yarattığı sekelin insidansı, prevalansı, süresi, başlama yaşı, ve bu değerlerin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı YLD nin hesaplanmasında kullanılan verilerdir. Bu veriler yardımıyla belirli bir zaman dilimindeki olgu sayısı, bu olgulara bağlı yet yitiminin derecesi (0-10 arasında), yeti yitiminin başlangıcından itibaren geçen süre kullanılarak YLD hesabı yapılır. (3, 7) Hem YLL hem de YLD de belirli düzeyde indirim yapılması yaklaşımı vardır. Bu yaklaşım ekonomi alanında sıkça kullanılmakta olup, gelecekte kaybedilecek yaşam yıllarının şu anki kayıptan daha az değerli olduğu düşüncesine dayanmaktadır. Bu şekilde on yılın sonunda kaybedilecek yaşam yılına şimdikinden %24 daha az değer atfedilmektedir. Yapılacak indirimin düzeyi ile ilgili görüş birliği olmamasına bağlı olarak %1-7 arasında bir indirim yapılabilmektedir. Sağlık alanındaki çalışmalarda ise %3 lük bir indirim yapılması Küresel Hastalık Yükü Araştırması yönteminde kullanılmış olup diğer büyük benzer çalışmalarda da önerilmektedir. (3, 7) Erbaydar Hastalık yükü hesaplamalarında bireyin içinde olduğu yaşın değerinin diğer yaşlardan farklı olduğu varsayımı kabul edilmekte, çocukluk ve yaşlılık yıllarına daha az değer biçilmekte, yaşamın en değerli yıllarının genç erişkinlik dönemi olduğu kabul edilmektedir. Hastalık yükü yaklaşımının etik olarak en fazla eleştirilen yönlerinden birisi olarak öne çıkan yaşa göre ağırlıklandırma yaklaşımını bazı araştırmacılar benimsemez ve verileri ağırlıklandırmadan ve her yaşa eşit değer vererek kullanırken, bazıları da tam tersi yönde tercih yapmaktadır Türkiye Hastalık Yükü araştırmasında ağırlıklandırılmış veriler kullanılmıştır. (3) YLD hesaplamasında önemli bileşenlerden birisi de oluşan sağlık sorunun yarattığı yeti yitiminin derecesidir. Yeti yitimi Dünya Sağlık Örgütü Küresel Hastalık Yükü çalışmasında mükemmel sağlıkla ölüm arasında altı kategoride değerlendirilmiştir. Birinci ve altıncı kategoriye yerleştirilmiş yeti yitiminin derecesi 0,096 ile 0,920 arasında belirlenmiştir. (7) Her ne kadar hastalık yükü kavramı son dönemde geliştirilmiş en önemli ölçütlerden biri de olsa kavram olarak içinde bazı sıkıntıları da barındırmakta ve ölçütü geliştirenlerin subjektivitesi ve bazı ön kabulleri nedeniyle eleştirilmektedir. Bu eleştiri noktalarından yaşa göre ağırlıklandırma konusuna yukarıda değinilmiştir. Ayrıca, özellikle gelişmekte olan ülkelerde ölçütün hesaplanması için gerek duyulan verilerle ilgili sorunlardır. Bu ülkelerde ya bu veriler hiç yoktur ya da eksik ve hatalı olabilmektedir. Hastalıkların saptanmasında da sadece tanısı konmuş ve/veya birey tarafından bilinen hastalıklar dikkate alınmaktadır. Bu nedenle sağlık sorunu olan ancak bunu bilmeyen bireylerin verileri havuza girmemekte ve hastalık yükü olduğundan daha az hesaplanmaktadır. Ölçüt ağırlıklı olarak niceliksel verilerle ilgilenmekte, yaşam kalitesi gibi öznel gerçeklikleri dikkate almamakta, sağlık sorunlarının birey ve yakınları üzerindeki sosyal yükünü görmezden gelmektedir. Bütün kısıtlılıklarına karşın yeti yitimi ve erken ölümlerin bileşik ölçütü olan DALY ve benzeri kavram ve ölçütlerin önümüzdeki yıllarda daha da geliştirilerek yaygın bir biçimde kullanılacağı düşünülebilir. } KAYNAKLAR 1. Murray CJL, Lopez AD, eds: The Global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to Cambridge, MA: Harvard University Press on behalf of the World Health Organization and the World Bank;

3 Erbaydar 2. Murray CJL. Rethinking DALYs. İçinde editörler: Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease. Cambridge MA: Harvard University Press on behalf of the World Health Organization and the World Bank; 1996; Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkililik Projesi Hastalık Yükü Final Rapor. T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Başkent Üniversitesi, 2004: World Health Organization. World Health Report Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO, ( TOPLUM HEKİMLİĞİ BÜLTENİ Cilt 28, Sayı 1, Ocak-Nisan Murray CJ, Acharya AK. Understanding DALYs. Journal of Health Econ 1997;16: Murray CJL, Lopez AD. Progress and Directions in Refining the Global Burden of Disease Approach: Reponse to Williams. Health Econ 2000;9: The Global burden of disease concept. en/ chap3.pdf. Erişim Tarihi:

4 TOPLUM HEKİMLİĞİ BÜLTENİ Cilt 28, Sayı 1, Ocak-Nisan 2009 Temel İlkeleri 23

5 Temel İlkeleri TOPLUM HEKİMLİĞİ BÜLTENİ Cilt 28, Sayı 1, Ocak-Nisan

6 TOPLUM HEKİMLİĞİ BÜLTENİ Cilt 28, Sayı 1, Ocak-Nisan 2009 Temel İlkeleri 25