Sunumu Hazırlayan TAŞİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM. Olgu 1. Olgu Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi. Uzm. Dr.

Transkript

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu Hazırlayan Uzm. Dr. Başak Bayram TAŞİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD İzmir Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012 Olgu 1 Çarpıntı yakınmasıyla başvuran 45 yaşında kadın; Önceden birkaç kez bu durumu yaşadığını ancak kendiliğinden geçtiğini söylüyor. İlaç kullanmıyor, hastalığı yok. TA: 110/70 mmhg, N: 178/dk TANI? Dar QRS taşikardi; yeterli Tanı tedaviyi değiştirmiyor TANI? Olgu 2? 60 yaşında erkek Göğüs ağrısı şikayetiyle AS e başvurdu TA: 70/30 mmhg Nb: 182/dk Anstabil hasta; kardiyoversiyon Tüm taşikardilerde olduğu gibi! Bu EKG; WPW+AF? 1

2 Olgu 3 35 yaşında bayan, halsizlik şikayetiyle başvurdu 10 gün önce sol radius kırığı nedeniyle NSAİ kullanmaya başlamış. Başka bir hastalığı yok. NE YAPALIM? Sinüs taşikardisi; Nedeni bulalım! Örneğin bu hastada GİS kanamayı dışlayalım NE YAPALIM? Kaynaklar Giriş Klinik Taşikardilerin sınıflaması Plan Acil serviste sık görülen taşiaritmilere kısa bakış Tedavi şeması detayları Kardiyoversiyon Antiaritmik ilaçlar TAŞİKARDİLER Taşikardiler farklı şekillerde sınıflandırılabilir (Dar-geniş QRS, stabil-unstabil, akut-kronik, düzenli-düzensiz) QRS kompleksinin görünüm (dar-geniş) Kalp hızı Düzenli olup olmaması belirleyicidir 3 temel taşikardi ayırt edilmelidir; 1- Sinüs taşikardisi 2- Dar kompleks supraventriküler taşikardiler 3- Geniş kompleks taşikardiler Tedavide; TAŞİKARDİLER Hastanın semptomlarının taşikardi ile ilişkisinin değerlendirilmesi önemlidir Acil tedavide iki önemli durum; 1-Hipoperfüzyon bulgusu var mı? 2-Daha tehlikeli bir ritme yada arreste neden olabilir mi? 2

3 Genel kural TAŞİKARDİLER Ani kardiyak ölüm Senkop Baş dönmesi Baygınlık hissi Çarpıntı Dispne Taşikardilerde Klinik Başvuru Göğüs ağrısı Kalp yetmezliği Hipotansiyon Asemptomatik Taşikardisi Olan Hastalarda Anstabilite Ne Demektir? Göğüs ağrısı Solunum yetmezliği / dispne Pulmoner konjesyon / KKY Akut miyokard infarktüsü Bilinç bozukluğu / senkop Kan basıncı düşmesi Şok TAŞİKARDİLER (SINIFLAMA) Dar QRS kompleks taşikardiler (QRS <0.12 saniye) sıklık sırasıyla Sinus taşikardisi Atrial fibrilasyon/ flutter AV nodal reentry taşikardi Aksesuar yolla ilişkili taşikardi Atrial taşikardi (ektopik ve reentrant) Multifokal atrial taşikardi (MAT) Geniş QRS kompleks taşikardiler (QRS> 0.12 saniye) Ventriküler taşikardi (VT) Aberran iletili SVT Pre-eksite taşikardiler (aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) Junctional taşikardi Dar QRS kompleks Taşikardiler SİNÜS TAŞİKARDİSİ Dar QRS kompleks taşikardiler (QRS <0.12 saniye) Sinus taşikardisi Atrial fibrilasyon/ flutter AV nodal reentry taşikardi Aksesuar yolla ilişkili taşikardi Atrial taşikardi (ektopik ve reentrant) Multifokal atrial taşikardi (MAT) Junctional taşikardi Düzenli (R-R mesafeleri eşit) Sinus taşikardisi AV nodal reentry taşikardi Atrial taşikardi Aksesuar yolla ilişkili taşikardi Junctional taşikardi Atrial flutter Düzensiz (R-R mesafeleri farklı) Atrial fibrilasyon Multifokal atrial taşikardi Değişken bloklu Atrial flutter Sinüs nodu hızında artmadan kaynaklanır En sık rastlanan dar QRS taşikardidir EKG Karakteristikleri; 1. Normal sinüs P dalgaları ve PR intervalleri 2. Genellikle /dk atriyal atım sayısı 3. 1:1 atrioventriküler ileti 3

4 SEBEPLER SİNÜS TAŞİKARDİSİ Fizyolojik: çocuklar,efor, emosyonel vs. Farmakolojik: Atropin,epinefrin ve diğer Patolojik: Ateş, hipoksi,hipovolemi, pulmoner emboli Çoğunlukla tedavi gerektirmez Altta yatan nedenin tedavisi; Hidrasyon Yeterli ağrı tedavisi Ateş kontrolü vs. MI a eşlik eden uygunsuz taşikardide ß bloker MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ Kaotik atrial ritm veya Wandering atrial pacemaker En az üç farklı noktadan düzensiz ektopik atriyal atım vardır EKG Karakteristikleri Atrial hız genellikle /dak 3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi QRS normal DeğişkenPP, PR ve RR intervalleri AF ve A. flatter ile karışabilir MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ Tedavi nedene yönelik (dekompanse akciğer hastalığı gibi) Gerekirse Ca kanal blokeri (IV Verapamil, diltiazem) Kardiyoversiyon önerilmez ATRİYAL FLATTER Özellikle DII, DIII, avf de görülen testere dişi şeklinde flatter dalgaları. Ritm sıklıkla düzenlidir Atriyum hızı /dakika Genellikle AV blok (2:1, 3:1 vb) ile birliktedir ATRİYAL FİBRİLASYON Atriumların mekanik fonksiyonlarının bozulduğu,irreguler, kaotik, supraventriküler aritmi Düzensiz bir ritmdir RR arası mesafeler eşit değil P dalgası yok Kalp hızı normal, yüksek veya düşük olabilir Atrial flutter 4:1 AV blokla 4

5 ATRİYAL FİBRİLASYON Permanent: 7 günden sonra sebat ediyorsa (Kardiyoversiyona dirençli) Paroksismal: 7 günden kısa spontan sonlanıyorsa,, genelde 24 saatten daha kısa sürede. Persistan: Bir süredir devam eden, CV etkisiz veya 24h içinde tekrarlıyor Akut AF: 48 saatten kısa sürede başlamış İlk defa saptanan AF persistan yada paroksismaldir Atriyal Fibrilasyonun değerlendirilmesinde 5 soru: Hasta stabil mi? Sol ventrikül fonksiyonu normal mi? Taşikardi başlangıcı 48 saatten eski mi? Ventrikül yanıtı yavaş mı, yoksa hızlı mı? WPW sendromu var mı? Tedavi bunların yanıtlarına göre şekillenir.. ATRİYAL FİBRİLASYON SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Anstabil hasta Senkronize Kardiyoversiyon Hız kontrolü Stabil hasta Kimyasal Propafenon Amiodarone Ritm kontrolü Elektriksel ( Senkronize kardiyoversiyon) AV nodda ve AV nod ile aksesuar yol arasında oluşan reentry mekanizmasıyla meydana gelir (AvnRT, AVRT) Atriyal hız dir (çok sıklıkla ) EKG de Ritm düzenlidir Aberran ileti yoksa QRS genişliği normaldir AvnRT de P dalgaları QRS kompleksinin içindedir ve görülmez AVRT de P dalgası ST segment içinde ve QRS den >70ms sonra Wolf Parkinson White Sendromu Geniş QRS kompleks Taşikardiler Ekg Karakteristikleri: PR intervali < 120ms (kısa PR) Delta dalgası varlığı QRS > 100ms WPW Sendromunda Aritmiler: AVRT Ortodromik AVRT % 80 Antidromik AVRT % 5-10 Preeksite taşikardiler AF % A. Flutter % 5 Geniş QRS kompleks taşikardiler (QRS> 0.12 saniye) Ventriküler taşikardi (VT) Aberran iletili SVT Pre-eksite taşikardiler (aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) Düzenli Ventriküler taşikardi (VT) Herhangibir dar kompleks taşikardi aberran iletiyle Pre-eksite taşikardiler (aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) Düzensiz Polimorfik Ventriküler taşikardi Herhangibir dar kompleks taşikardi aberran iletiyle WPW+AF Normal ventriküler ileti Ventriküler preeksitasyon 5

6 VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Monomorfik VT En sık neden iskemik kalp hastalığı ve AMI Salvo:Peşpeşe 3-5 VEV Nonsustained VT:peşpeşe en az 6 vuru;30 sn.nin altında düzelir Sustained VT:Aynı derivasyonda bir dakikada 6-10 salvolu atım, 30 sn ve üzerinde devam eder. Hız: Sıklıkla 120 den fazla Ritm: Çoğunlukla düzenli P dalgası:hızlı VT de çoğunlukla görülmez. AV noddan çıkan ventrikül hızından daha yavaş bir impulsla oluşurlar. AV disosiasyon vardır QRS, ST segmenti, T dalgası:qrs geniş, anormal morfolojide, ST ve T ile ters polaritede izlenir Nabızlı VT Tedavi (3 altın soru) 1. Hasta stabil anstabil 2. Monomorfik polimorfik 3. Normal QT uzamış QT Monomorfik VT; Anstabil hastaya kardiyoversiyon Stabil hastaya antiartimik tedavi Amiodaron Lidokain Prokainamid Sonrasında İdame antiaritmik infüzyonu VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Nabız Alınamıyor = DEFİBRİLASYON Polimorfik VT WPW + Paroksismal AF DEFİBRİLASYON Rekürrensi önlemek için; Farmakolojik tedavi, altta yatan neden ve sinüs ritmindeyken Uzun QT varlığına göre. Delta dalgası PR kısa <0.12 sn QRS geniş >0.11 sn 200/dak hızlı, düzensiz ve geniş QRS li ritm WPW sendromlu hastada AF yi düşündürmeli 6

7 WPW + AF Kural!!! Aksi kanıtlanıncaya kadar Tüm düzenli geniş kompleks taşikardileri VT gibi tedavi et. İlk kuralı asla unutma. TAŞİKARDİLER () Dar QRS Geniş QRS Stabil Stabil olmayan Anstabil Basit düşün Hızlı karar ver Stabil Kardiyoversiyon Hız kontrolü için doğru ilacı seç Hastayı değerlendir ABCDE Gerekli ise oksijen başla Damar yolu aç Monitörize et (TA, Nb, Sat O2), 12 lead EKG Geri döndürülebilir nedenleri tedavi et (hipoksi, elektrolit bozuklukları gibi) Klinik durum için uygunluğunu değerlendir Taşiaritmilerde Kalp hızı genellikle 150/dk 150/dk altında hıza bağlı semptomlar nadirdir Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et Hastanın havayolunu koru, gerekli ise asiste solut Oksijen (hipoksemi varsa) Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu SORGULA (Taşiaritmi ile) evet Senkronize Kardiyoversiyon Hipotansiyon Sedasyona hazırlan Akut mental durum değişikliği Düzenli dar kompleks taşikardide Şok bulguları ADENOZİN i düşün İskemik göğüs ağrısı Dekompanse kalp yetmezliği 7

8 Klinik durum için uygunluğunu değerlendir Taşiaritmilerde Kalp hızı tipik olarak 150/dk Karar ver; Hastanın semptomları taşikardiye bağlı YA DA Hastanın semptomları başka bir nedene sekonder Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et Hastanın havayolunu koru, gerekli ise asiste solut Oksijen (hipoksemi varsa) Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu Hipoksemi taşikardilerin en sık nedenidir, hastanın solunum distresi varlığı, O2 satürasyonunu değerlendir İlk değerlendirmede hastanın klinik durumu ve geri döndürülebilir taşikardi nedenleri değerlendirilir SORGULA (Taşiaritmi ile) Hipotansiyon Akut mental durum değişikliği Şok bulguları İskemik göğüs ağrısı evet ANSTABİL HASTA Senkronize Kardiyoversiyon Sedasyona hazırlan Düzenli dar kompleks taşikardide ADENOZİN i düşün Dekompanse kalp yetmezliği Kardiyoversiyon/Defibrilasyon SENKRONİZE KARDİYOVERSİYON Başlangıç dozu Dar QRS düzenli Joule Dar QRS düzensiz J Bifazik 200J monofazik Geniş QRS düzenli 100 J Geniş QRS düzensiz Defibrilasyon (senkron değil) SORGULA (Taşiaritmi ile) Hipotansiyon Akut mental durum değişikliği Şok bulguları İskemik göğüs ağrısı Dekompanse kalp yetmezliği Senkronize Kardiyoversiyon QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok uygulanmasını önler Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir Düşük enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda uygulanır Defibrilasyon Herhangibir anda yüksek enerjili şoklamadır Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir Stabil hastada QRS i değerlendir? QRS 0.12? QRS 0.12 evet hayır Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin (düzenli ise) Beta bloker yada Ca kanal blokeri Uzman konsültasyonu düşün Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin (sadece düzenli ve monomorfik ise düşün) Antiaritmik infüzyonu düşün (prokainamid, AMİODARON, sotalol) Uzman konsültasyonu düşün 8

9 Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin (düzenli ise) Beta bloker yada Ca kanal blokeri Uzman konsültasyonu düşün (Dar QRS) Vagal Manevralar Valsalva manevrası Yüze soğuk su uygulaması (özl. çocukta) Gag refleksinin uyarılması & Karotis sinüs masajı Parasempatik sistem uyarılır AV nodda ileti yavaşlar Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin (düzenli ise) Beta bloker yada Ca kanal blokeri Uzman konsültasyonu düşün BETA BLOKER Metoprolol (Beloc ) 5-15 mg IV Esmolol (Brevibloc ) Kg a göre infüzyon Kısa etkili? QRS>0.12 hayır ADENOZİN (Adenozin L.M ) 6mg IV 1-2 sn de Yanıt yoksa 12mg IV Hemen arkasından SF bolus Ca KANAL BLOKERİ Diltiazem (Diltizem ) 0.25mg/kg ilk doz 0.35mg/kg 2. doz Verapamil (İsoptin ) mg IV Total doz 15mg a kadar (Dar QRS-Düzensiz) Düzensiz Dar QRS kompleks taşikardi Muhtemel Atrial Fibrilasyon Kalp hızı kontrolü Beta bloker yada Ca kanal blokeri Kalp yetmezliği bulguları varsa; Digoxin ve Amiodaron u düşün? QRS>0.12 evet Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal manevra dene Adenozin (düzenli ve monomorfik ise) Antiaritmik infüzyonu düşün (prokainamid, AMİODARON, sotalol) Uzman konsültasyonu düşün (Geniş QRS) AMİODARON (Cordarone ) mg IV 10 dk da Sonra 1mg/dk 6 saat Sonra 0.5 mg/dk 18 saat Sadece %5 dekstrozla sulandır PROKAİNAMİD Türkiye de yok SOTALOL (Darob ) Türkiye de sadece oral form 80 mg PO BID (Geniş QRS-Düzensiz) Düzensiz Geniş QRS kompleks taşikardi Atrial Fibrilasyon, aberran iletiyle İrregüler dar QRS kompleks algoritmi Preeksite Atrial Fibrilasyon (WPW+AF) En uygun antiaritmik Prokainamid Türkiye de Amiodaron düşünülebilir ama öncelikle DC CV düşünülmeli Verapamil, Diltiazem,Digoksin ve Adenozin kullanılmamalı Uzman konsültasyonu iste Polimorfik VT Uzman konsültasyonu iste Anstabilse Defibrilasyon 9

10 Sonuçlar Hastanın semptomlarının sebebine karar verin Hastayı güvenlik çemberine alın ( monitör, DY, Oksijen ) QRS i değerlendirin Stabil-Anstabil hasta belirleyin Gerekli ise kardiyoversiyonu geciktirmeyin Monitörü değil hastayı tedavi edin 10