TOTDER SET Toplantıları

Transkript

1 TOTDER SET Toplantıları Proksimal Femur Kırıkları Postoperatif Değerlendirme: Derin Ven Trombozu, Delirium, Rehabilitasyon Dr Afşar Özkut S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 DERİN VEN TROMBOZU VE TROMBOEMBOLİZM proksimal femur kırığı (+).. önceden mevcut olan komorbiditeler(+) travmanın kendisi /cerrahi / cerrahi sonrası immobilizasyon katkı yapar DVT en olası komplikasyonlardan biri Bir çalışmada kalça kırığı sonrası postop DVT gelişen hastaların %67 sinde preop DVT (+) Song K et al. Arch Orthop Trauma Surg 2016

3 Semptomatik Venöz Tromboembolizm Profilaksi (-) %50 civarında venografi (+) DVT Semptomatik DVT ve PE oranı %5 Kronik venöz yetmezliğin uzun dönem riski? Bu hastaların büyük bir bölümü kırıktan bağımsız risk taşır

4 Fatal Pulmoner Embolizm Predispozan faktörler:enfeksiyon /ileri yaş/ hareketsizlik/ kardiyak sorunlar/ kronik venöz yetmezlik vb Genel durum daha sağlam hastalarda ölümcül olmayabilecek embolizm durumlarında ölümle sonlanma Profilaksi yapılmayanlarda %1 civarında

5 Patogenez Virchow triadı Hiperkoagulabilite..kırık tromboplastinler dolaşıma katılır cerrahi de katkıda bulunur Venöz staz..hastanın düşmesini ve üzerine basamamasını takiben başlar Endotel hasarı..hemiartroplastide kırık hattına ulaşım ve redüksiyon manevraları

6 DVT Risk Faktörleri hareketsizlik dehidratasyon hastaneye yatış travma pıhtılaşma bozuklukları/geçirilmiş tromboz variköz damarlara eşlik eden flebit hamilelik oral kombine hormonal kontraseptifler malignensi obezite sigara kullanımı yaşlılık

7 DVT Profilaksi Genel Önlemler erken mobilizasyon..venöz geri dönüş tromboz riski nöroaksiyel (spinal/rejyonel) anestezi -mortalite ve ameliyat sonrası ağrıyı azaltır -kan akımı DVT (%50)

8 DVT Profilaksi TANI Klinik olarak şüphelenmek şart Ödem bacak ağrısı (%50) hassasiyet (%75) Isı artışı ve/veya kızarıklık Homan işareti Bacakta renk değişikliği

9 DVT Profilaksi TANI Doppler USG-venografi D Dimer seviyelerinde yükselme (7 gün süre ile) Pulmoner semptomlar var ise --EKG de ST değişiklikleri --Toraks BT anjiyografi

10 DVT Profilaksi Mekanik Yöntemler kar zarar değerlendirmesi yapılır bu metodlar kanama riski taşımadığından tercih edilebilir fiyat yüksekliği ve hasta uyumsuzluğu pratik değil ve uzun süreli profilaksi için yeterli kanıt yok kalça kırıkları ile ilgili fazla data yok

11 DVT Profilaksi Mekanik Yöntemler Kademeli kompresyon çorapları: --sık kullanılır ancak ortopedi cerrahisi sonrası (öz kalça kırığı cerrahisi) kullanımda etkisi ile ilgili az kanıt var --bir metaanalize göre diğer cerrahiler sonrası orta dereceli etkili --uygun şekilde örülmüş ve uygun ölçüde olmalı ve kaymamalı

12 DVT Profilaksi Mekanik Yöntemler İntermitan pnömatik kompresyon cihazları: --ritmik kompresyon venöz dönüşü --venöz endoteliumdan fibrinolitik enzimler salınır --DVT riski (%26) Roderick F et al. Towards evidence based guidelines for the prevention of venous TE: a systemic review of mechanical methods,oral anticoagulation dextran and regional anesthesia as thromboprophylaxis Health Technol Assess 2005

13 DVT Profilaksi Mekanik Yöntemler Ayak pompaları: --ritmik kompresyon venöz dönüşü --lokal fibrinoliz --TKP ve kalça kırığı sonrası DVT Stranks GJ et al. The AV Impulse System reduces DVT and swelling after hemiarthroplasty for hip fracture JBJS Br 92

14 DVT Farmakolojik Profilaksi Aspirin: trombozdan çok trombositleri engeller son çalışmalarda kalça kırıklarında grade IB tavsiye ediliyor (kuvvetle tavsiye orta derecede kanıt var) Chest 2012 Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therap and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. kanama problemleri...gi yan etkiler

15 DVT Farmakolojik Profilaksi Warfarin: kırıklarla ilgili çalışma az ancak TKP ile yapılan çalışmalarda etkili Mismetti et al Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery with vit K antagonists:a meta analysis. J Thromb Haemost 2004 Kuzey Amerikada daha yaygın olarak kullanılıyor oral kullanım dışında net bir avantajı yok Sürekli monitorize edilmesi gerekiyor

16 DVT Farmakolojik Profilaksi Düşük molekül ağırlıklı heparinler: Çalışmalar daha çok TKP ile ilgili ancak plaseboya göre risk %60 Ameliyat öncesi başlanması mortalite oranını azaltabilir Leer-Salvesen S et al. Acta Orthop.2017 Feb Postoperative start compared to preoperative start of LMWH increases mortality in patients with femoral neck fractures Güvenlik penceresi geniş..monitorizasyon gerekmez Renal fonksiyon

17 DVT Farmakolojik Profilaksi Pentasakkarid: Sentetik Faktör Xa inhibitörü Fondaparinux (Arixtra ) ile %61 risk azalımı mümkün DMAH lere göre daha etkili olabilir ancak kanama riski daha fazla Turpie AGG et al. Arch Intern Med 2002 Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of VTE in major orthopedic surgery böbrek fonksiyonları cerrahiden 6 saat sonra uygulanmalı

18 DVT Farmakolojik Profilaksi Direkt Anti Xa inhibitörleri ve direkt trombin inhibitörleri: Dabigatran (Pradaxa ) direkt trombin inhibitörü Apixaban (Eliquis ) anti Xa inhibitörü oral..güvenlik penceresi geniş Böbrek fonksiyonları!

19 DVT Kombine yöntemler Hastaneye başvurma anında profilaksi başlamalı Cerrahinin gecikmesi VT riski Enjeksiyon yapılması cerrahinin zamanını etkileyebilir DMAH Avrupa daki gibi preop verilirse kısa yarılanma ömrü profilaksiye yetmeyebilir. DMAH Kuzey Amerika daki gibi ameliyattan sonra verilirse trombus çoktan oluşmaya başlamış olabilir

20 DVT Kombine yöntemler tam zamanında profilaksi DMAH ve Fondaparinux için en uygun zaman ameliyattan 6-8 saat sonra Başvuruyu takiben mekanik profilaksi, kanama riskinin azalmasını takiben farmakolojik profilaksi (DVT riski devam ettiği sürece) Warwick D JBJS Br 2004 New concepts in orthopaedic thromboprophylaxis

21 DVT Kullanım süresi 6 hafta venöz akım bozulur ve koagulabilite durumu (+) PE riski Wilson et al. Altered venous function and DVT following proximal femoral fracture. Injury 2002 Dahl OE Acta Orthop Scand 2003 Eşlik eden hastalıklar cerrahi komplikasyonlar ve immobilizasyon!! Hastalar eskisine göre daha erken taburcu..tedavi planlaması gerekiyor DMAH ve Fondaparinux uzun süre kullanılabiliyor

22 1 PUAN Risk hesaplanması 3 PUAN >75 yaş yaş Minor cerrahi 1 ay içinde major cerrahi öyküsü Hamilelik veya 1 ay içinde doğum öyküsü Variköz venler Enflamatuar barsak hastalığı Bacaklarda şişlik Obezite ([BMI] >25 kg/m 2 ) Oral kontraseptif, patch veya HRT 2 PUAN > 60 yaş Malignensi / devam eden kemo veya radyoterapi Major cerrahi (>45 dk) Laparoskopik cerrahi (>45 dk) >72 saat yatağa bağımlı olma Alçı <1 ay santral venöz kateter <1 ay Turnike zamanı >45 dk DVT veya PE öyküsü Ailede tromboz öyküsü Factor V Leiden/aktive protein C direnci MI, KKY veya KOAH gibi risk faktörleri(+) Doğumsal veya edinsel thrombofili 5 PUAN Major, elektif alt ekstremite artroplasti, TDP, TKP 1 ay içinde kalça pelvis veya bacak kırığı 1 ay içinde inme öyküsü 1 ay içinde multipl travma 1 ay içinde paralizi ile beraber akut spinal kord yaralanması Kearon C et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008

23 DVT Risk Faktör Skorlaması Risk Faktör Skoru DVT Insidansı %2 %10-20 %20-40 %40-80 Risk seviyesi Düşük Orta Yüksek Çok yüksek

24 DVT Kılavuz Önerileri DMAH/ fondaparinux/ Vit K Antagonisti/ Aspirin, IPK cihazı gün.. profilaksi (-) e tercih edilmeli DMAH preop /postop 12. saatte Profilaksi cerrahiden sonra 35 gün Hastane içinde dual profilaksi (IPK cihazı & antitrombotik ajan) önerilir

25 DVT Kılavuz Önerileri Kanama riski farmakolojik profilaksi yerine IPK cihazı / (-) profilaksi Enjeksiyon/ IPK cihazı tolerasyonu (-) trombin inhibitörü yoksa direkt antixa/ VKA Kanama riski / mekanik & farmakolojik profilaksi kontraendike VKF tavsiye edilmez Cerrahi sonrası asemptomatik hastalarda taburcu olmadan Doppler tavsiye edilmiyor

26 DELİRİUM Odaklanma kabiliyeti/dikkatini koruma veya kaydırma Daha önce mevcut olan demans durumuna bağlanamayan kavramada değişiklik veya algılama bozukluğu Kısa zamanda ortaya çıkmış olan ve gün içinde değişiklikler gösteren Genel tıbbi bir durum sonrası ortaya çıktığına dair kanıt

27 DELİRİUM Hiperaktif /hipoaktif / kombine Prospektif kalça kırığı çalışmalarında postop delirium %4-%53.5 Bruce AJ. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery:a metaanalytic review. Psychogeriatr 2007 Hastanede kalış süresini uzatır Hastane kaynaklı komplikasyonlar Fonksiyonel iyileşme Bakımevi ihtiyacı

28 DELİRİUM--Patofizyoloji Nörotransmitter Enflamasyon Kronik stres

29 DELİRİUM--Tanı --akut ortaya çıkış ve dalgalanma --dikkatini toplayamama --disorganize düşünme biçimi --bilinç seviyesinin değişmiş olması

30 DELİRİUM Önceden Mevcut Risk Faktörleri Bireysel: kavrama bozukluğu; yaşlılık; Fonksiyonel / duyusal bozukluk; depresyon Preop psikotrop ilaç kullanımı /psikopatolojik semptomlar Huzurevi vb kurumda yaşıyor olmak Ameliyat öncesi uzun süre beklemek --görme bozukluğu / sıvı elektrolit dengesi!

31 DELİRİUM--Risk Faktörleri Intraop Genel vs rejyonel a. : fark (-) Kan kaybı ve transfüzyon ihtiyacı delirium Postop AntikolinerjiklerGustafson Y. J Am Geriatr Soc 88 Diphenhydramin! Agostin JV Arch Intern Med 01 Opiatlar öz Meperidine (Aldolan ) Fong HK Anesth Analg 06 Tedavi edilmeyen ağrı da deliriuma katkıda bulunuyor Analjezi: İ.V vs rejyonel arasında fark yok Ameliyat sonrası ambulasyonda gecikilen her gün delirium riski %72

32 DELİRİUM Önleme Preop/postop 24. saatte geriatri konsültasyonu: delirium %33 J Am Geriatr Soc 01 Beyine oksijen gitmesi, sıvı elektrolit dengesi Ağrı kontrolü, psikoaktif ilaç kullanımı,

33 DELİRİUM Önleme Delirium semptomlarının tedavisi Antipsikotik Haloperidol profilaksisi insidans azalması (-) semptomların şiddeti ve süresi --Haloperidol 1.5 mg/gün ameliyattan önce başlayıp ameliyattan sonra 3 güne kadar

34 DELİRİUM Yönetim Ortopedi ve anestezi uzmanı ile geriatrist kooperasyonu Sıvı elektrolit dengesi-- EKG-Akciğer grafisi Ağrı kontrolü, psikoaktif ilaç kullanımı Gerekli ise Haloperidol..(antikolinerjik etkisi &sedasyon ve hipotansiyon ) Benzodiazapinler sadece alkol/sedatif hipnotik yoksunluk durumunda kullanılmalı...deliriumu uzatabilir veya kötüleştirebilir

35 DELİRİUM Yönetim Kan sayımı kan gazları-böbrek & kc fonksiyon testleri Barsak mesane fonksiyonları ve beslenme Erken mobilizasyon Uygun çevresel uyarılar (takvim saat vb; radyo, yumuşak ışık)

36 REHABİLİTASYON Proksimal femur kırıkları >65 yaş en sık hastaneye yatış sebebi Hastanede iken ölüm oranı ; kırık sonrası 1.yılda hala Acil servis ortopedi servisi yataklı rehabilitasyon merkezi VEYA ev VEYA (sıklıkla) huzurevi Cochrane derlemesi geriatri uzmanı desteğinin de olduğu profesyonel ekip ile iyileşme daha iyi Cameron ID Cochrane Database Rev 09

37 REHABİLİTASYON Yaş (>80), komorbidete (+), yetersiz beslenme sosyal destek, kırık öncesi kognitif bozukluk, depresyon ve postop delirium Fonksiyonel kazanımları etkiler 3 D delirium,demans, depresyon rehabilitasyon kazanımını hastanede kalış süresi Mobilizasyon ve yük verebilmenin FTR merkezlerine ulaşıma etkisi vardır

38 ZAMANINDA CERRAHİ Ameliyatın >48 saat ertelenmesi ilk 1 yıl içinde ölüm riski iki katına çıkıyor Zuckerman JD Postoperative Complications and Mortality Associated with Operative Delay in Older Patients Who Have a Fracture of the Hip. JBJS 95 Sıklıkla medikal durum sebebiyle ANCAK... Konsültasyonların beklenmesi, ameliyat masası olmaması, yatak beklenmesi, ameliyat için gerekli kaynaklara yetersiz ulaşım..!! Medikal olarak stabil olan hastalar 48 saatte ameliyat edilmeli

39 SERVİSLER ARASINDA GEÇİŞ İlk refere eden hastane bölgesel ortopedi merkezi Akut tedavi merkezi FTR merkezleri Hastane toplum Bu geçişlerdeki gecikmeler hasta ve yakınları üzerinde stres oluşturabilir, Rehabilitasyon sonucunu kötüleştirebilir Rehab sırasında medikal stabilite: vital bulguların stabl olması, yara yerinde akıntı/başka (-), anemi (-), idrar/gayta çıkışı (+), diet toleransı (+), ilaçlarını alabiliyor

40 SERVİSLER ARASINDA GEÇİŞ İletişim ve bilgi paylaşımı önemli Transfer formlarının standart olmalı Taburculuk planlaması acil servise geldiğinde başlar Aileye, planlama yapabilmeleri için tedavi planı hakkında bilgi verilmeli Kırık öncesindeki sosyal fiziksel ve kognitif durum belirlenmeli Evde alınması gereken önlemler (fizyoterapist/meslek terapisti ziyareti?)

41 EN UYGUN SAĞLIK HİZMETİ Hemen yük verebilme mortalite.. fonksiyonel iyileşme Kateter & damar yolları ihtiyaç bittiğinde çıkarılmalı Etkili ağrı kontrolü Delirumun farkında olmak ve tedavisi

42 EN UYGUN SAĞLIK HİZMETİ Bası yaralarının oluşmasını engellemek Kognitif fonksiyonların hergün değerlendirilmesi Osteoporoz Düşmelerin engellenmesi

43 REHABİLİTASYON ZAMANLAMASI 24 saat sonra yatak kenarında veya sandalyede oturma 2.günde yardımlı ayağa kalkma ve yürüme Denge, yürüyüş eğitimi ve kas güçlendirme Tolerans arttıkça üzerine basmalı egzersizler Kognitif bozukluk olsa bile egzersiz faydalı

44 REHABİLİTASYON Hemiartroplasti..sandalye ve yataklar ile tuvaletler yükseltici gerekebilir Osteoporotik kırık ileride kırık olma riskini iki kat Risk ilk 1 yıl...10 yıl boyunca yüksek British Orthopaedic Association 2007 Osteoporoz genellikle tedavi edilmiyor /yetersiz tedavi ediliyor Uygun ayakkabı/terlik kullanımı evde zeminde düşmeye sebep olacak faktörler belirlenerek modifikasyonlar yapılmalı

45 PERFORMANS ÖLÇÜMÜ Hedeflere ve başka merkezlerle kıyaslamaya göre performans ölçümü Zaman içinde performansın denetlenmesi Programın etkisinin ölçülmesi Performans..Karar verme ve değişiklik yapabilmenin kolaylaştırılması Çok merkezli projelere katılarak data toplanması

46 İDEAL REHABİLİTASYON NASIL OLMALI? Başvuruyu takiben 48 saat içinde cerrahi Erken yük vermeyi ve/veya mobilize olmaya izin veren tamir Medikal olarak stabil olan ancak eve dönmeye hazır olmayan hastaların 5.günde yataklı rehab. merkezlerine geçişi İlk 7-10 günde hızlı değerlendirme tedavi ve taburculuk planlaması Daha uzun süre kalması gerekenler için daha yavaş akışlı merkezlere geçiş Osteoporoz ve düşme önlenmesinin yönetimi

47 TEŞEKKÜRLER