CİDDİ HİPOTANSİYON. Hipotansiyon. Tansiyon ölçüm teknikleri 27/04/16. Tansiyon Ölçüm Teknikleri. * Sistolik kan basıncının 90mmHg altında ölçülmesi

Transkript

1 Hipotansiyon CİDDİ HİPOTANSİYON Dr MUSTAFA ANIL CÖMERT EGE ÜNİVERSİTESİ ANESTEZİ YOĞUN BAKIM * Sistolik kan basıncının 90mmHg altında ölçülmesi * Sistolik kan basıncının normal değerine göre mmhg düşmesi * Ortalama arter basıncının (MAP) 60 mmhg altında olması Tansiyon ölçüm teknikleri Non invaziv ölçüm: Belirli zaman aralığında ölçümün yapıldığı bölgeden geçen kan akımı değerlendirilerek yapılır İnvaziv ölçüm: Yoğun bakımda altın standart olarak kabul edilmektedir İnvaziv ölçüm vazoaktif ajan tedavisinin takibi şok ve kritik tedavilerinin kararında etkilidir Noninvaziv yöntemlere göre daha güvenilir Uygun Transdüser ve basınç hattı Transdüser seviyesinin doğru ayarlanması Basınç hattının kıvrımlı olmaması Üç yollu muslukların çıkarılması Sistemdeki havanın çıkarılması Sistemin içinde hava olması Aritmi varlığı Ekstremitenin pozisyonu Arteriyel spazm Trombüs varlığı YANLIŞ SONUÇ Tansiyon Ölçüm Teknikleri İnvaziv ölçümde en sık radial arter olmak üzere femoral brakiyal ve ayağın dorsal arteri kullanılır Radial arter kanülasyonu öncesi Allen testi yapılmalı Arteriyal basınç ölçümüde kullanılan kateter boyutu minimal etkili iken kateter kompliansı önemli 1

2 Hipotansiyon ve ŞOK TANSİYON Kritik hastalarda düşük kan basıncı bozulmuş oksijen (DO 2 ) sunumuyla ilişkilidir CO SVR MAP PRELOAD Hemoraji Ventriküler Dolumda Azalma (Hipovolemi) NABIZ SAYISI RİTMİ CO HR SV KONTRAKTİLİTE Üçüncü boşluğa kaçış (Kapiller Permabilite Artışı, Sepsis,Yanık, Pankreatit ) Gastrointestinal kayıplar (Diyare, Fistül, Kusma,Gastrik Aspirasyon ) Poliüri (Diabetis İnsipidus,Diüretik ) Transdermal kayıplar (Yanık, Hiperpireksi ) AFTERLOAD Vasodilatasyon yapan ilaçlar (Nitratlar, Propofol ) Ventriküler Dolumda Azalma (Obstrüktif) Pulmoner Emboli Tansiyon Pnömotoraks Kardiyak Tamponad Akciğer Hiperinflasyonu Ventriküler Kontraktilitede Azalma (Kardiyojenik) Miyokard iskemisi, İnfarkt Ciddi taşikardi, Aritmi Miyokardit, Kardiyomiyopati Sistemik inflamasyon (Sepsis, Anaflaksi Kardiyak Cerrahi Sonrası) İlaçlar (β- blokörler, Kalsiyum Kanal Blokörleri Kemoterapötik ajanlar) Travmaya bağlı Miyokardiyal Kontüzyon 2

3 SVR de Azalma (Distributif) Sistemik inflamasyon (Sepsis, Anaflaksi, Kardiyak Cerrahi sonrası ) İlaçlar (ACE İnhibitörleri, Nitratlar, Sedatif ajanlar, Analjezikler ) Endokrin bozukluklar (Addison, Adrenokortikal Yetmezlik ) Periferik Sempatik Aktivasyonda azalma (Epidural, Spinal yaralanmalar, Anestezi,) Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım Monitörden emin olunmalı Nabız alınamıyorsa Manuel nabız kontrolü CPR İnvaziv hat kontrol edilmeli Noninvaziv ölçüm yapılmalı Ciddi hipotansiyona yaklaşım Ciddi hipotansiyona yaklaşım Obstrüktif nedenleri dışla Perfüzyon bozukluğu var mı? SpO2 artırmak için FiO2 yi arttır, damar yolu Konfüzyon Oligoüri Soğuk Periferler Cilt Lekelenmeleri Metobolik Asidoz Artmış laktat,be Dolgun boyun venleri Baskılanmış kalp ve akciger sesleri Asimetrik gögüs ventilasyonu EKO USG EKG X- ray Toraks Anjio BT Drenaj Trombolitik tedavi Cerrahi yaklaşım Perikardiyal Tmp Ğögüs Tmp Mediastinel Tmp Pnömotoraks Hemotoraks Pulmoner emboli 3

4 Perikardiyal Tamponad Pulmoner emboli Plevral effüzyon Toraks USG Pnömotoraks Ciddi hipotansiyona yaklaşım Kardiyak nedenleri dışla Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım Atrial Fibrilasyon EKG Taşikardi Bradikardi Aritmiler MI Kapak Patolojileri Kardiyak Yetmezlik EKO Kardiyak Enzimler Koroner Anjiografi Kardiyoversiyon Kalp Pili Anjiogarfi Stent İnotrop tedavisi KARDİYOVERSİYON 4

5 Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım Myokard iskemisi Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım Hemoraji İskemiye bağlı ciddi hipotansiyon Öncelikli olarak girişimsel işlemler Medikal tedavi İle zaman kaybetme Dren kontrolü Yara yeri kontrolü Melena Nazogastrik Aspirasyon kontrolü Batın USG (retroperitonal kanama kontrol) Hızlı sıvı replasmanı Kuagulasyon tesleri Kan replesmanı Cerrahi ekip ile iletişim Ciddi Hipotansiyonda Sıvı Tedavisi Ciddi hipotansiyon yaklaşım Distribütif nedenleri dışla Travma veya cerrahi nedeniyle kan kaybı 500 ml (kardiyak disfonksiyonda 250 ml) dengeli kristalloid hızlıca Hiperkalemi mevcutsa (K+ >5.5 mmol/l) veya ABY veya rabdomiyoliz şüphesi varsa, başlangıçta %0.9 NaCl Yüksek miktarda intravasküler sıvı kayıplarında, kristalloid/ kolloid kombinasyonu Curr Opin Crit Care 2014, 20: Sepsis Anaflaksi Post kardiyak cerrahi Sepsis Sıvı replasmanı (SV da %15 artış) Erken antibiyotik tdv Noradrenalin ilk seçenek laktat ScVO2 takibi CO monitarizasyonu Ciddi Hipotansiyona yaklaşım (Sepsis) VOLÜM DURUMUNU DEĞERLENDİR STATİK ÖLÇÜMLER DİNAMİK ÖLÇÜMLER Sıvı replasmanı SV DE %15 ARTIŞ lung water in a patient who is a) Sıvı yanıtlı (Preload responsive) (b) Sıvı yanıtsız non responsivewith sepsis, the EVLW curve is shifted to the left. EVLW, extra- vascular lung water; CO, cardiac output; SV, stroke volume 5

6 Ciddi Hipotansiyona yaklaşım Statik ölçümler : CVP, PAOP, IVC/SVC çapı, Sağ ventrikül diyastol sonu volümü, Sol ventrikül diyastol sonu volümü Dinamik ölçümler: PPV, SVV (PICCO) Pleth variabilite indeks (PVI) MV desteğinde IVC çap degişkenliği( Distensibility Index of Inferior Vena Cava ) Aortic blood flow (Doppler ekokardiyografi) PLR (Passive leg raising) Rapid Fluid Challenge Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım CVP Ölçüm biçimini kontrol et, traseyi gör Transduser ile ölçülen CVP değerinin değişiminin izlenmesi önemli CVP ve diğer statik ölçümler sıvı yanıtını belirlemede yetersiz Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım PLR(pasif bacak kaldırma testi) Basit ve kolay Dışardan sıvı verilmesine gerek yok Ölçüm yaparken hızlı olunmalı SV volümde %15 lik artış önemli IVC USG(Distensibility Index of Inferior Vena Cava) * Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med 2008; 34(4): PMID

7 PICCO ECHO (Aortic blood flow) ECHO TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY MEASUREMENT OF VELOCITY TIME INTEGRAL Ciddi hipotansif hastada tedavi Amaç sadece hipotansiyonu düzeltmek değil doku oksijenizasyonunu sağlamak Yeterli sıvı ve oksijen desteği sağlamak Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansif durumlarda CO (myokardiayal kontraktilite) veya SVR (vasküler tonusta) artış sağlamak Ciddi hipotansiyonda vasoaktif tedavi İlk sıvı tedavisine yanıt alınamayan durumlarda tedaviye kardiyak kontraktiliteyi ve/veya sistemik vasküler tonusu artırıcı ilaçlar gereklidir Katakolaminler genellikle ilk sırada tercih edilir Etkilerine göre kardiyak kontraktilteyi artırıcı (İnotrop) ve Vasküler tonusu artırıcı (Vasokonstrüktör) veya azaltıcı (Venödilatör) etkilere sahiptirler İnodilatör (inotrop + vasodilatör) ya da İnokonstrüktörler (inotrop + vasokonstriktör) Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi İnodilatörler Düşük doz dopamine, dobutamine, milrinone dopexamine İnokonstrüktörler Yüksek doz dopamine, noradrenalin ve adrenalin İnodilatörler CO ve SVR İnokonstrüktörler C0 ve SVR 7

8 Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi Katekolaminlerin kullanımı sırasında etkilerinin doza bağımlı olması doz titrasyonu gerektirir İdeal olan CO ölçümü yapılması, idrar çıkışının kontrolü, baz açığı, SvO 2 ya da ScvO 2 kontrolü Dopamin tedavisi altındaki hastalarda ciddi taşikardi gelişimi noradrenalin den daha sık Adranalin glukolitik metobolizmayı indükleyerek laktik asidoza yol açar, laktat düzey takibi güvenlir olmayabilir Noradrenalin ilk secenek CO DOBUTAMİN ilk seçenek olmalıdır CO ölçülemiyor ise; kombine inotrop / vazopressör Noradrenalin / Dobutamin ve ya Dopamin (10-20 µg/kg/dak) Vasopressin Levosimendan Vasopressin Non katekolamin V2 reseptör üzerinden vazokonstrüksiyon Hiperdinamik,katekolamin dirençli,vasoplejik hipotansif durumlarda etkili Terlipressin Sentetik analog V1 ve V3 reseptörler üzerinden vazokonstrüksiyon Düşük SVR ve karaciğer yetmezliğinde, Portal Hipertansiyona bağlı varis kanamalarında ve Hepatorenal sendromda etkili Levosimendan CO Kardiyomiyositlerde kalsiyum duyarlılığında artış Levosimendan SVR Perifer damarlarda ATP duyarlı potasyum kanallarını açar Vazodilatasyon sağlar Kardiyak iş yükünü azaltır Kalp yetmezliğine bağlı gelişen hipotansiyonda etkili 8