Patogenez Hastalığın etyopatogenezi tam olarak açıklanamamıştır. Yüksek ateşe bağlı vücut ısısındaki değişiklikler, enfeksiyonun

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Febril Konvülzyonlar Mehmet Açıkgöz Çocuklarda en sık görülen nöbet formu olan febril konvülzyon, 6 ve 60 ay arasındaki çocuklarda vücut sıcaklığının 38oC veya daha yüksek olmasıyla birlikte oluşan ve herhangi bir metabolik sorun, travma, zehirlenme, santral sinir sistemi enfeksiyonu veya afebril konvülzyon hikayesi olmadan gerçekleşen nöbetlerdir. Epidemiyoloji Nörolojik olarak sağlıklı infant ve çocukların %2 ila %5 i en az bir defa febril konvülzyon geçirirler. Hindistan ve Japonya gibi ülkelerde febril konvulzyon sıklığı %10 a varan oranlarda bildirilmiştir. Febril konvülzyonların çoğu 6-36 ay yaş aralığında görülürken özellikle 18 ay civarında pik yapmaktadır. Erkeklerde kızlardan daha fazla görülmektedir. Erkek/ kız oranı 1.1/1-2.1/1 oranında tespit edilmiştir. Patogenez Hastalığın etyopatogenezi tam olarak açıklanamamıştır. Yüksek ateşe bağlı vücut ısısındaki değişiklikler, enfeksiyonun sebep olduğu inflamatuvar mediatörler, nöropeptitler, demir eksikliği anemisi, mineral eksiklikleri, hormonlar, genetik yatkınlık, prenatal dönemde an- DOI: /DERMAN.4098 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Mehmet Açıkgöz, Çocuk sağlığı ve Hastalıkları, Ondokuz Mayıs Universitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye. dracikgozm@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 731

2 nedeki kronik hastalıklar, annenin sigara içmesi, alkol kullanması gibi birçok faktör sorumlu tutulmuştur. Yaş faktörünün mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen bu yaşlarda uyarıcı ve baskılayıcı nörotransmitterler arasındaki dengenin henüz olgunlaşmadığı ve ateşin nörotransmitterlerde yaptığı değişiklik sonucu konvülzyonun ortaya çıktığı ileri sürülmektedir. Yapılan hayvan çalışmalarının sonucunda interlökin-1 gibi endojen pirojenlerin nöronal eksitabiliteyi etkileyerek ateş ve konvülzyona neden olduğu öne sürülmüştür. Genetik Faktörler Febril konvülzyon olanların %25-40 ında pozitif aile hikâyesi saptanmıştır. Monozigotik ikizlerde, dizigotik ikizlere oranla febril konvülzyon birlikteliğinin daha fazla olması genetik faktörlerin önemli rol oynadığı düşüncesini desteklemektedir. Bazı ailelerde bu bozukluğa yol açan otozomal dominant hastalık ve multiple tek gen hastalıkları tanımlanmıştır. Ancak çoğu durumda bozukluğun poligenik olduğu görülmektedir ve bozukluğa yol açan genler tanımlanmayı beklemektedir. Tanımlanmış bazı genler şunlardır; FEB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, ve 10 bulundukları kromozomlar ise; 8q13-q21, 19p13.3, 2q24, 5q14-q15, 6q22-24, 18p11.1, 21q22, 5q34, 3p24.2-p23 ve 3q26.2-q Etiyoloji Febril konvülzyonda ateş %80 viral nedenlere bağlıdır. Febril nöbetler genelde otitis media, roseola ve HHV- 6 enfeksiyonları varlığında oluşmaktadır. Febril nöbet geçiren hastaların üçte birinde HHV-6B (daha sık) ve HHV-7 enfeksiyonları saptanmıştır. Difteri-boğmaca-tetanos aşısını takiben ilk 48 saat içinde ve kızamık aşısından sonraki 7-14 gün sonra ortaya çıkan nöbetler febril olma eğilimdedirler. Derman Tıbbi Yayıncılık 732

3 Konvülzyon Klinik özelliklerine göre basit ve komplike olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Basit febril konvülzyonlar olguların %80-85 ini oluşturmaktadır. Basit bir febril konvülzyon genelde jeneralize, 15 dakikadan kısa süren ve 24 saat içerisinde tekrarlamayan tonik-klonik atak şeklindedir. Basit febril konvülzyon geçiren hastaların postiktal dönemi çok kısa sürer ve çoğu normal davranış ve bilincine dakikalar içinde kendiliğinden döner. Kompleks febril nöbet ise 15 dakikadan daha uzun, fokal olan ve/veya 24 saat içinde tekrarlayabilen ataklardır. Febril konvülzyonlu çocukların %5 inde febril status epileptikus görülebilir. Febril status epileptikus 30 dakikadan uzun süren febril nöbetlerdir. Bazı araştırıcılar 24 saat içerisinde tekrarlayan febril nöbetlere basit febril nöbet plus adını vermektedir. Tanı Febril konvülzyon gelen her hastadan ayrıntılı öykü alınmalı ve fizik muayenesi ve nörolojik muayenesi yapılmalıdır. Öncelikle ateşin özellikleri ayrıntılı olarak alınmalı, yakın zamanda aşılanma hikâyesi mutlaka sorgulanmalıdır. Ayrıca basit ve komplike febril konvülzyon ayrımını yapabilmek için nöbetin tipi, sayısı ve süresi hakkında bilgi alınmalıdır. Ailede febril konvülzyon veya epilepsi öyküsü öğrenilmeli ayrıca hastanın geçmişte nöbet geçirip geçirmediği, nörolojik gelişimi ve nöbete sebep olabilecek travma, zehirlenme gibi diğer faktörlerde sorgulanmalıdır. Tanıda menenjit, ensefalit, hiponatremi, hipokalsemi, hipomagnezemi gibi ciddi elektrolit dengesizliklerini ve diğer akut nörolojik bozuklukları dışlamak gerekmektedir. Lomber Ponksiyon Febril konvülzyonla başvuran hastalarda lomber ponksiyonun gerekli olup olmadığına karar verilmelidir. Bu Derman Tıbbi Yayıncılık 733

4 hastalarda menenjit görülme sıklığı %2-7 dir. Amerikan Pediatri Akademisi 1 yaş altındaki hastalara meninks irritasyon bulguları belirgin olmadığından bu çocuklara lomber ponksiyon yapılmasını, aylık çocuklarda LP nin kuvvetle düşünülmesini, daha büyük çocuklarda ise menenjit klinik bulguları yönünden dikkatli olunmasını önermektedir. Elektroensefalogram EEG nin febril konvulzyonun takip ve tedavisinde prognozunu belirlemede yeri yoktur. Tekrarlama veya epilepsi gelişimi açısından yol gösterici değildir ve hangi çocuğa antikonvülzan ilaç başlanacağına karar vermede yol gösterici olmadığından EEG febril nöbette rutin olarak önerilmemektedir. Febril nöbet sonrası ilk 2 haftada yapılan EEG de nonspesifik yavaşlama görülecektir. Bu yüzden çoğu vakada EEG çekilmesi düşünülüyorsa bile en az iki hafta beklenmelidir veya iki hafta sonra tekrar çekilmelidir. Laboratuvar Febril nöbeti olan bir çocuğun değerlendirilmesi sırasında laboratuar testlerinin yararlı olduğu gösterilememiştir. Kan örnekleri (elektrolit, kalsiyum, fosfor, magnezyum ve tam kan sayımı) rutin olarak ilk febril nöbetiyle gelen çocukta önerilmemektedir. Uzamış postiktal dönemi olan çocuklarda ve oral alımı zayıf olduğu bilinen çocuklarda kan glikoz seviyesine bakılmalıdır. Febril nöbet sonrası bir çocukta kan elektrolit seviyeleri anormal olabilir ancak predizpozan faktörler öykü veya fizik muayenede saptanırsa elektrolit bozuklukları düşünülmelidir. Eğer klinik olarak endikeyse (öykü, fizik muayene) bu testler yapılabilir. Düşük sodyum seviyesi febril nöbetin ilk 24 saat içerisinde tekrarlama riskini arttırır. Nörogörüntüleme Görüntüleme yöntemlerinin febril nöbette yeri yoktur. Ancak nörolojik gelişimi geri, fokal nörolojik bulgula- Derman Tıbbi Yayıncılık 734

5 rı, cilt bulguları olan, yapısal bir lezyondan şüphelenildiğinde bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yapılabilir. İlk kez febril nöbet geçirmiş çocukta BT veya MRI önerilmemektedir. Febril status epileptikus geçiren çocukların %11 inde unilateral akut hipokampüs şişmesi görülmüştür ve bu vakalarda uzun dönemde hipokampal atrofi gelişmiştir. Tedavi Tedavide konvülzyonu durdurmak, tekrarlamasını önlemek, epilepsi riskini azaltmak, aileyi bilgilendirmek amaçlanır. Ailelere febril nöbetin tekrarlama konusundaki ve epilepsi gelişimi konusundaki risk faktörleri anlatılmalı ve aileler bir nöbete nasıl yaklaşacağı konusunda bilgilendirilerek duygusal destek verilmelidir. Beş dakikadan uzun süren nöbetlerde diazepam, lorazepam veya midazolamla akut tedavi edilmelidir. 5 dakikadan daha uzun süren bir nöbetin tekrar gelişmesi halinde rektal diazepam verilmesi için aileye reçete edilebilir. Genelde bir veya birden çok febril nöbet geçiren çocuklara devamlı veya intermittant antiepileptik tedavi önerilmektedir. IV benzodiazepin, fenobarbital, fenitoin veya valproat febril status epileptikus durumunda kullanılan ilaçlardır. Eğer aileler aşırı endişeliyse intermittant oral diazepam (0.33mg/kg 8 saatte bir) veya intermittant rektal diazepam (0.5mg/kg 8 saatte bir) febril hastalıklar süresince verilebilir. Devamlı tedavide ise fenobarbital (4-5 mg/kg/gün, 1-2 doz) ve valproat (20-30 mg/kg/gün, 2-3 doz) kullanılmaktadır. Hastaların geneli ele alındığında devamlı tedavilerinin yan etkileri fazla olması ve uzun dönem yararların az olması nedeniyle bu ilaçları kullanmak mantıklı değildir. Demir eksikliği artmış febril konvülziyon riskiyle ilişkilidir ve bu problemin ortaya konulması ve tedavisinin yapılması gerekmektedir. Şu an var olan mevcut bilgiler antiepileptik tedavinin gelecek dönemde epilepsi gelişme şansını düşürmedi- Derman Tıbbi Yayıncılık 735

6 ğini göstermektedir. Prognoz Bir veya daha fazla basit febril nöbet geçirmenin uzun dönemde herhangi bir yan etkisi yoktur. Febril nöbetli hastalarda entelektüel fonksiyonları, davranışsal farklılıklar ve okul performansını değerlendirmek için yapılan çalışmalarda kontrol grupları ile aralarında fark görülmemiştir. Febril nöbetin prognozunda önemli iki faktör vardır. Bunlar febril nöbetin tekrar etmesi veya takibinde epilepsi gelişmesidir. Febril nöbet genellikle nöbeti takip eden 1 yıl içinde %30-40 oranında tekrar eder. Bir yaşın altında febril nöbet geçiren çocuklarda tekrar riski %50 olarak bildirilmiştir. Febril nöbet geçiren çocukların yalnızca %2 ila %7 si ilerleyen dönemde epilepsi hastası olmaktadır. Febril Nöbet Rekürrensi için Risk Faktörleri Rekürrens riskini etkileyen faktörler arasında 18 aylıktan küçük olmak, ateşin düşük derecede olması, ateşin nöbetten bir saat veya daha kısa dönemde ortaya çıkması ve ailede febril konvulzyon öyküsünün bulunmasıdır. Febril nöbet esnasında status epileptikus geçirilmesi febril nöbetin tekrarlaması için önemli bir risk faktörüdür. Tablo 1. Febril Nöbet Sonrasın Epilepsi Gelişmesi İçin Risk Faktörleri Risk Faktörü Risk Oranı Basit Febril Nöbet %1 Rekürren Febril Nöbet %4 Kompleks Febril Nöbet %6 (15 dakikadan uzun veya 24 saat içi rekürrens) Nöbet Öncesi Ateş Süresi <1 saat %11 Ailede Epilepsi Öyküsü %18 Kompleks Febril Nöbet (Fokal) %29 Nörogelişimsel Bozukluk %33 Derman Tıbbi Yayıncılık 736

7 Tablo 2. Febril konvülzyonda kullanılan ilaçlar İlaç Uygulama yolu Doz Endikasyon Diazepam İV mg/kg FK durdurulması Rectal mg/kg/doz FK durdurulması mg/kg/doz İntermittant FKprofilaksi Oral mg/kg 8 saate bir 48 saat İntermittant FK profilaksi Midazolam Bukkal 0.2 mg/kg FK durdurulması İntranazal 0.2 mg/kg FK durdurulması İV/İM 0.1 mg/kg FK durdurulması Clobozam Oral 1 mg/kg tek doz/gün İntermittant FK profilaksi Valproik asit Oral mg/kg/gün Devamlı FK profilaksi Fenobarbital Oral 3-5 mg/kg/gün Devamlı FKprofilaksi FK: Febril konvülzyon Kaynaklar 1. Haspolat Ş. Febril Konvülzyonlar. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008; 4(4): Mikati MA and Hani AJ. Febrile Seizures. In: Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW, Schor NF editors. Nelson Textbook of Pediatrics 20 ed. Philepdelphia: Saunders, 2015.p Gülhan B, Tekşam Ö. Febril Konvülzyon. Katkı pediatri dergisi. 2008; 30: Mittal R. Recent Advances in Febrile Seizures. Indian J Pediatr. 2014; 81(9): Kanhere S. Febrile Seizures. Verma A, Kunju P, Kanhere S, Maheshwari M editors. IAP Textbook of Pediatric Neurology. New Delhi India, 2014.p Derman Tıbbi Yayıncılık 737