Santral Retinal Ven Týkanýklýðý Güncel Tedavisi*

Transkript

1 Santral Retinal Ven Týkanýklýðý Güncel Tedavisi* Seyhan TOPBAÞ 1 GÝRÝÞ Santral retinal ven týkanýklýðý önemli bir görme kaybý nedenidir. Uzun süre önce tanýmlanmýþ olmasýna karþýn henüz kesin bir tedavisi yoktur. Bu yazýda santral retinal ven týkanýklýðý hakkýnda kýsa bilgi verilmiþ ve güncel tedavi seçenekleri tartýþýlmýþtýr. Santral retinal ven týkanýklýðý (SRVT) retinal ven dal týkanýklýðý ile birlikte ile birlikte diyabetik retinopatiden sonra en sýk görülen retinal vasküler hastalýktýr. Tedavideki tüm ilerlemelere karþýn körlükle sonuçlanabilir. Daha çok orta ve ileri yaþlarda görülürse de genç yaþlarda da rastlanabilir. Fizyopatolojisinde lamina kribroza bölgesinde yer alan intraluminal trombüs yer alýr.yaþla lamina kribrozada kollagen doku artar ve sertleþir. Bunun yanýnda santral retinal arter duvarýnda dejenerasyon vene basý yapmasýna yol açar. Bu faktörler ven içinde türbülan kan akýmýnýn oluþmasýna ve bu da trombüs oluþumuna neden olur. Venöz týkanýklýk oluþtuðunda venöz basýnç artar ve bu kapiller yataktaki basýncýn artmasýna neden olur. Kan akýmý yavaþlar ve retinal hipoksi oluþur. Kapiller endotel hasarý sonucu kan elemanlarý ekstrasellüler alana sýzar ve ekstrasellüler basýnç artar. Böylelikle daha ileri durgunluk ve hipoksi kýsýr döngüsü oluþur. Venöz rekanalizasyon ve kollateral venöz kanallarýn oluþmasýndan sonra göz dibi deðiþiklikleri normale döner. Optik sinirde oluþan optosilyer venöz kollateraller ile de kan retinal dolaþýmdan daha düþük basýnçlý koroidal dolaþýma geçerek düzelmeye yardýmcý olur. Klinik tipleri deðiþik þekillerde tanýmlanmýþtýr; Ýskemik / Noniskemik Hemorajik / Venöz staz retinopati Nonperfüze / Perfüze Þiddetli / Hafif Günümüzde yaygýn olarak iskemik ve noniskemik tanýmlamasý ya da fundus floresein anjiografik bulgulara referans ile perfüze ve nonperfüze tanýmlamasý yapýlmaktadýr. KLÝNÝK TÝPLER Ýskemik yada nonperfüze tipte tüm kadranlarda yaygýn retinal hemorajiler ve yumuþak eksudalar bulunmaktadýr. Retinal venlerde belirgin dolgunluk ve kývrým artýþý görülür. (Resim 1) Olgularýn tümünde makula ödemi vardýr. Nonperfüze tipte görme oldukça düþüktür. Olgularýn yaklaþýk % 90'ýnda görme 1/10'un altýndadýr. Bunun yanýnda iskemik tip için belirleyici özelliklerden birisi de aferent pupil defektidir. Floresein anjiografik bulgular içinde kapiller nonperfüzyon öne çýkar (Resim 2). Genel olarak 10 disk çapý üzerindeki kapiller nonperfüzyon alanlarýnýn bulunmasý nonperfüze tip için tartýþmalý olsa da genel olarak belirleyici olarak kabul edilir. Ancak yaygýn hemorajiler bulunan olgularda bu ayýrýmý yapmak mümkün deðildir. Ýskeminin diðer anjiografik bulgularý olarak retinal venlerde boyanma görülür. Venöz akýmdaki bozulmaya baðlý olarakta arteriyel kanýn göze giriþi yavaþlamýþ ve arteriyovenöz geçiþ zamaný uzamýþtýr. Yaygýn hemorajiler nedeni ile perfüzyon durumu belirlenemeyenler de nonperfüze olarak deðerlendirilir. Resim 1: Nonperfüze SRVT * TOD 38. Ulusal Oftalmoloji Kongresi nde sunulmuþtur. 1- Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD, Eskiþehir, Prof. Dr.

2 240 Santral Retinal Ven Týkanýklýðý Güncel Tedavisi Resim 2: Nonperfüze SRVT; FFA görünümü Resim 3: Perfüze SRVT Resim 4: Ýriste yeni damarlar ve neovasküler glokom Resim 5: SRVT; makula ödemi Perfüze tip daha sýk görülür. Olgularýn yaklaþýk %75'i perfüze tiptir. Bu tipte retinal hemorajiler daha azdýr, venler geniþ ve kývrýmlýdýr, optik disk hiperemiktir (Resim 3). Bazý olgularda sadece optik disk hiperemisi ve venöz geniþleme bulunabilir. Baþlangýçta perfüze olarak deðerlendirilen olgularýn %34'ü 3 yýlda iskemik forma geçer. Bu deðiþim ilk aylarda daha hýzlýdýr. Olgularýn yaklaþýk %15'i ilk 4 ayda iskemik þekle döner. Perfüze olgularýn çoðunda makula ödemi bulunur. SRVT KOMPLÝKASYONLARI SRVT nýn iki temel komplikasyonu neovasküler glokom ve makula ödemidir. Ýris neovaskülarizasyonu ve açý neovaskülarizasyonu (ÝNV / ANV) nonperfüze tipin seyri sýrasýnda geliþebilir. Buna baðlý olarak neovasküler glokom (NVG) ortaya çýkar (Resim 4). Retinal neovaskülarizasyon ise daha ender görülür. Ýskemik olgularda neovasküler komplikasyonlarýn görülme sýklýðý %67'dir. SRVT olgularýnýn yaklaþýk %30'u nonperfüzedir ve bunlarýn % 40-60'ýnda ÝNV / ANV oluþur. ÝNV / ANV yönünden en önemli iþaretler düþük görme keskinliði ( < 1/10 ) ve FFA da geniþ nonperfüzyon alanlarýnýn bulunmasýdýr 4. Makula fonksiyon bozukluðu hemen tüm SRVT olgularýnda görülür. Spontan düzelme olabileceði gibi kalýcý görme bozukluðu da olabilir. Makuladaki bu fonksiyon bozukluðu parafoveal kapiller hasar, yoðun makuler hemoraji nedeni ile RPE hasarý ve devam eden makula ödemi nedeni ile ortaya çýkar (Resim 5,Resim 6). Risk faktörleri SRVT geçiren hastalarýn çoðu 50 yaþ üzerindedir. % 50-70'inde hipertansiyon, kardiyovasküler sistem hastalýðý, diyabet vardýr. SRVT da en sýk birlikte görülen oküler etken ise glokomdur. SRVT geçiren tüm olgular kan basýncý, göziçi basýncý, kardiyovasküler sistem hastalýðý, diyabet ve obesite ve hiperlipidemi yönünden araþtýrýlmalýdýr. Her olguda ayrýntýlý hematolojik inceleme gerekli deðildir. Ancak risk faktörü bulunmayan olgularda ve özellikle 40 yaþ altýndaki olgularda ayrýntýlý hematolojik incelemeler yapýlabilir. Bu olgularda APA, homosistein, protein C, protein S, ürik asit, Tb deri testi, VDRL, plazma

3 Ret - Vit 2004; 12 : Özel Sayý : Resim 6: SRVT; perifoveal kapiller hasar Resim 7: Nonperfüze SRVT; RON öncesi fibrinojen, faktör V, antitrombin III gibi trombofilik faktörler araþtýrýlabilir. Doðal süreç SRVT olgularýnda son görmeyi etkileyen en önemli etken baþlangýç görmedir. Baþlangýç görme ne kadar düþükse son görme de o ölçüde düþüktür. SRVT nin doðal seyri konusunda en önemli bilgiler çok merkezli bir çalýþma olan 'Central vein occlusion study' (CVOS) tarafýndan edinilmiþtir. Bu çalýþmada baþlangýç görmesi 20/40 veya daha iyi olan olgularýn % 67'si iyi görmeyi korumuþtur. Baþlangýç görme ara düzeyde ise yani 20/50-20/200 arasýnda ise olgularýn %21'inde son görme 20/50 den iyi, %41'i bu ara grupta, %38'i ise 20/200 den düþük düzeyde kalmýþtýr. Baþlangýç görme 20/200 altýnda ise sadece %20'inde görmede artma olmuþtur4. TEDAVÝ Týptaki tüm geliþmelere karþýn SRVT nýn günümüzde etkinliði kanýtlanmýþ bir tedavisi yoktur. Bu nedenle bazýlarý uygulanan bazýlarý ise terkedilmiþ birçok tedavi önerilmiþtir. Tedavi seçenekleri þu þekilde baþlýklar altýnda toplanabilir; Venöz týkanýklýðýn sekellerine yönelik NVG'un önlenmesi Makula ödeminin tedavisi Venöz dýþa akýmýn yeniden saðlanmasý Sistemik antikoagülan tedavi Fibrinolitik tedavi Optik sinir dekompresyonu Korioretinal venöz anastomoz Kan vizkozitesinin azaltýlmasý Hemodilüsyon Venöz týkanýklýðýn sekellerine yönelik Resim 8: RON sonrasý 15. gün; hemoraji, makula ödemi ve venöz dolgunlukta azalma Genel sistemik yaklaþým Venöz týkanýklýðýn sekellerine yönelik tedavi NVG'un önlenmesi Çok merkezli sentral ven týkanýklýðý çalýþmasýnda iki önemli soru sorulmuþtur. -SRVT olan olgularda profilaktik fotokoagülasyon ÝNV / ANV'nu önlüyor mu? -ÝNV / ANV baþlayýnca yapýlan fotokoagülasyon gerileme saðlýyor mu? Bu çalýþmanýn ayrýntýsýna girmeden doðrudan sonuçlara bakýlýrsa profilaktik olarak fotokoagülasyon yapýlanlarda iris ve açý neovaskülarizasyonu geliþmesi yönünden fark olmadýðý görülmüþtür. ÝNV / ANV geliþen gözlerde ise fotokoagülasyonun hýzlý gerilemeye yol açtýðý belirlenmiþtir. Profilaktik fotokoagülasyon yapýlanlarda ise gerileme daha geç olmuþtur. Bu nedenle profilaktik fotokoagülasyon bu çalýþma sonuçlarýna göre önerilmemektedir. Panretinal fotokoagülasyon neovasküler glokomu

4 242 Santral Retinal Ven Týkanýklýðý Güncel Tedavisi önlemek için tek yoldur ancak periferik görme alanýný tahrip ettiði de unutmamak gerekir. Santral görmenin SRVT olgularýnda makula ödemi nedeni ile bozulduðu düþünülürse periferik görmenin mümkün olduðunca korunmasý gerekliliði ortaya çýkar. Bu nedenle izlenmesi gereken yol ÝNV / ANV'nun yakýn izlenmesi ve ilk iþarette fotokoagülasyona baþlanmasýdýr. Uygun izleme aralýklarý ilk iki ay için haftada bir daha sonra ki 6-8 ay, ayda birdir. Her izlemede: görme keskinliði, göziçi basýncý, pupilla geniþletilmeden önce biyomikroskopi ve gonyoskopi, pupilla geniþletilerek göz dibi incelemesi yapýlmalýdýr. Bazý olgularda iris neovaskülarizasyonu olmadan açý neovaskülarizasyonun baþlýyabileceði akýlda tutulmalýdýr. MAKULA ÖDEMÝNÝN TEDAVÝSÝ -Grid lazer Sentral ven týkanýklýðý çalýþmasýnýn cevap aradýðý bir diðer soru ise grid lazerin makula ödemi nedeni ile oluþan görme kaybýný düzeltip düzeltemeyeceðidir. Bu çalýþmadan ortaya çýkan sonuç makula ödemi grid lazer sonrasý anjiografik olarak azalma gösterse de görme artýþý yönünden önemli fark olmadýðýdýr. Bu nedenle grid lazer bu çalýþmanýn sonuçlarýna göre önerilmez. -Ýntravitreal triamsinalon Makula ödeminin güncel tedavisinde intravitreal triamsinalon yer almaktadýr. Ýntravitreal triamsinalon sonrasý makula ödeminde azalma görme artýþý ile beraberdir. Özellikle noniskemik olan olgularda belirgin görme artýþý elde edilebilir. Ýskemik olgularda ise düzelme belirgin deðildir ancak retinal kalýnlaþmada azalma olur. Bunun yaný sýra intravitreal triamsinalon ÝNV / ANV'da azalmaya da yol açabilir. -Vitrektomi ve ÝLM soyulmasý PPV retinal iskemiyi azaltabilir. Bu venöz týkanýklýk ile etkilenmemiþ retinadan ve silier cisimden oksijenize olan sývýnýn dolaþýmý ile saðlanabilir. Ýnternal limitan membranýn soyulmasý da arka kutup oksijenizasyonunu arttýrabilir. PPV ve ÝLM soyulmasý venöz týkanýklýk olan olgularda doðal süreç ile kýyaslandýðýnda yarar saðlayabilir. Venöz dýþa akýmýn yeniden saðlanmasý Sistemik antikoagülan tedavi Heparin vb antikoagülanlarýn yararý gösterilmemiþtir. Hayreh'in gözlemlerine göre sistemik antikoagülan tedavi verilen olgularda retinal hemorajiler artabilir bu da nöral doku hasarýný arttýrýr. Bu nedenle kontraendike olduðu söylenebilir. Fibrinolitik tedavi -Sistemik doku plazminojen aktivatörü (TPA) Elman MJ ve ark 13 çalýþmalarýnda 100 mg TPA intravenöz olarak kullanýlmýþtýr. Bu çalýþmada 6 ayda % 42 olguda en az 3 sýra artýþ bildirilmiþtir. Bu sonuçlara göre yararlý gibi gözükse de sistemik kanama ve ölüm bildirilmiþtir. Bu nedenle sistemik TPA yerine intravitreal uygulama daha güvenlidir. -Ýntravitreal TPA Trombolitik etki trombüsün yaþýna baðlýdýr bu nedenle intravitreal TPA erken uygulanýrsa yararlý olabilir. Yakýn zamanda yapýlan bir çalýþmada ilk 3 günde 50 µg TPA ile olumlu sonuç alýnmýþtýr. Nonperfüze olgularda ise kalýcý retinal hasar nedeni ile iyileþme olmayabilir. -Superselektif oftalmik arter kanülasyonu ve ürokinaz infüzyonu Giriþimsel radyolojik yöntemlerin tüm sistemlerde tedavi amaçlý kullanýmý giderek yaygýnlaþmaktadýr. SRVT olgularýnda Paques M ve ark. femoral arter yolu ile girilen kateter ile oftalmik arter aðzýna ürokinaz infüzyonu yapmýþlardýr. Bu çalýþmada 26 olgunun 6'sýnda görme artýþý olduðu bildirilmiþtir. -Mikrokanülasyon ve TPA infüzyonu Endovasküler cerrahi retinal vasküler týkanýklýklarda yakýn zamanda kullanýlmaya baþlanmýþ ancak etkinliði henüz belirlenmemiþtir. Bu amaçla PPV ve açýlý cam mikropipet ile optik diske yakýn bir ven dalý kanüle edilir ve optik sinire doðru uzun süreli TPA infüzyonu yapýlýr. Bu yöntemle doðal süreçten daha iyi görme artýþý elde edildiði bildirilmiþtir. Venöz týkanýklýðýn korioretinal anastomoz ile bypass edilmesi Retinal ven ile koroid arasýnda optik diske yakýn bir anastomoz oluþturulursa venöz akýmýn koroide doðru yönlenmesi gerçekleþebilir. Bu amaçla argon lazer kullanýlarak ven duvarý kenarýnda bruch membranýna 50 µ, 0.1 sn, W gücünde atýþ uygulanýr. McAllister ve arkadaþlarý olgularýn çoðunda uzun süreli anastomoz oluþturulduðunu bildirmiþlerdir. Uygulama noniskemik olgularda yapýlmaktadýr. Olumlu sonuçlar alýnsa da distal venin kapanmasý, vitreus kanamasý, þant yerinde koroidal neovasküler membran oluþumu gibi komplikasyonlarýn sýk görülmesi bu yönteme dikkatli yaklaþýlmasýný gerektirmektedir. Avustralyada çok merkezli bir çalýþma yürütülmektedir (Central Vein Bypass Study). Çalýþmanýn yürütücüleri çalýþma sonucuna kadar çalýþma dýþý uygulama önerilmemektedir. Optik sinir dekompresyonu -Radyal optik nörotomi (RON) Ýnelastik skleral çýkýþta optik siniri sýkýþtýran 'kompartman sendromu'nu düzeltmek amacý ile lamina kribrozaya kesi yapýlmasý Opremcak EM ve arkadaþlarýnca SRVT tedavisinde uygulanmaya konulmuþtur. Bu teknikte PPV'yi arka hyaloidin ayrýlmasý izler. Daha sonra OD nazal kýsmýnda MVR býçaðý yada özel bir býçak ile lamina kribrozaya uzanan radyal nörotomi yapýlýr. Uygulama intravitreal triamsinalon ile sonlandýrýlabilir. Opremcak ve arkadaþlarýnca anatomik ve görsel olarak oldukça olumlu sonuç bildirilmiþ. Ancak benzer birçok çalýþmada sonuçlar çeliþkilidir ve bu yöntem ile ilgili oldukça ciddi eleþtiriler vardýr:

5 Ret - Vit 2004; 12 : Özel Sayý : Lamina kribroza sert ve sýký kollajen dokudur ve elastik deðildir. Bu nedenle radyal insizyon dekompresyon yapamaz. Bunun yanýnda trombüs organizedir ve açýlmasý mümkün olmaz. Ayrýca bu giriþim peripapiller vasküler yapýya ve sinir liflerine zarar verebilir. Bütün bu bilgiler ýþýðýnda RON cerrahi olarak anatomik doðrular ile çok baðdaþmasa da anatomik ve fonksiyonel iyileþmeye yol açabilir (Resim 7 ve Resim 8). Kan vizkozitesinin azaltýlmasý Hemodilüsyon Bu amaçla tam kan alýnýr ve dekstran verilir ve böylelikle hematokrit basamaklý olarak %30-35'e düþürülür. Bu konuda uzun süredir çeþitli uygulamalar yapýlmýþ ancak net sonuçlar bildirilmemiþtir. Yakýn zamanda yapýlan bir çalýþmada ise ilk iki haftada hemodilüsyon uygulanan olgularda olumlu sonuç alýndýðý bildirilmektedir. Ancak hemodilüsyonun yararý þüphelidir. Hemodilüsyon sonrasý vizkozite 2 haftada eski deðerine ulaþýr ancak SRVT kronik bir olaydýr ve hemotokritin kýsa süreli düzeltilmesi bu risk faktörünü kalýcý olarak yok etmez. Genel sistemik yaklaþým Tedavide tüm genel sistemik patolojilerin saptanmasý ve tedavisi SRVT'nýn seyri açýsýndan fazla yarar saðlamaz ancak bunun diðer göz için önemi vardýr. SRVT geçiren olgularda ikinci gözde vasküler olay geçirme olasýlýðý her yýl için % 1'dir. Bu olasýlýk hastanýn kilo vermesinin saðlanmasý, hiperlipideminin önlenmesi, postmenapozal östrojen düzeylerinin iyileþtirilmesi, hipertansiyon tedavisi ve glokom tedavisi ile azaltýlabilir. KAYNAKLAR 1. Gren, WR, Chan, CC, Hutchins, et al.: Central retinal vein occlusion: a prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases. Retina, 1981; 1: Hayreh SS, Klugman MR, Beri M., et al.: Differantiation of ischemic from nonischemic central retinal vein occlusion during the early acute phase. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1990; 228: May,DR, Klein,MI, Peyman, et al.: Xenon arc panretinal photocoagulation for central retinal vein occlusion:a randomised prospective study, Br J Ophthalmol, 1979; 63: The Central Vein Occlusion Study Group: Natural history and clinical management of central vein occlusion. Arch Ophthalmol, 1997; 115: Hayreh, SS, Rojas, P, Podhajsky, P et al.: Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion. III. Incidence of ocular neovascularization with retinal vein occlusion. Ophthalmology 1983; 90: Gutman, FA: Evaluation of a patient with central retinal vein occlusion, Ophthalmology, 1983; 90: The Central Vein Occlusion Study Group: Evaluation of gridpattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion: the CVOS Group M Report, Ophthalmology, 1995; 102: The Central Vein Occlusion Study Group: A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion: the CVOS Group N Report, Ophthalmology, 1995; 102: Bashshur, ZF, Ma'luf, RN, Alam, S., et al.: Intravitreal triamcinalone for the management of macular edema due to nonischemic central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol, 2004, 122: Ip,MS, Gottlieb,JL, Kahana, A., et al.: Intravitreal triamcinalone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol, 2004;122: Mandelcorn,MS, Nurisimhadevara, RK: Internal limiting membrane peeling for decompression of macular edema in retinal vein occlusion: a report of 14 cases. Retina, 2004; 24: Hayreh, SS.: Management of central retinal vein occlusion. Ophthalmologica, 2003; 217: Elman, MJ: Thrombolytic therapy for central retinal vein occlusion: Results of a pilot study. Trans Am Ophthalmol Soc, 1996; 94: Ghazi NG, Noureddine B, Haddad RS., et al.: Intravitreal tissue plasminogen activator in the management of central retinal vein occlusion. Retina, 2003; 23: Paques M, Vallee JN, Herbreteau D., et al.: Superselective ophthalmic artery fibrinolytic therapy for the treatment of central retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol, 2000; 84: Weiss JN, Bynoe LA: Injection of tissue plasminogen activator into a branch retinal vein occlusion. Ophthalmology, 200; 108: Mc Allister IL, Constable IJ: Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol, 1995;113: Aktan SG, Subaþý M, Akbatur H., et al.: Problems of chorioretinal venous anastomosis by laser for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Ophthalmologica, 1998; 212: Mc Allister IL, Douglas JP, Constable IJ, Yu DY: Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Evaluation of the complications and their risk factors. Am J Ophthalmol, 1998; 126: Opremcak EM, Bruce RA, Lomeo MD., et al.: Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion: A retrospective pilot study of 11 cosecutive cases. Retina, 2001; 21: Hayreh SS: Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion. Retina, 2002; 22: Glacet-Bernard A, Zourdani A, Milhoub M., et al.: Effect of isovolemic hemodilution in central retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2001; 239: