DİŞ BEYAZLATMASINDA KULLANILAN BİR OFFİCE MATERYALİNİN KLİNİK PERFORMANSININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı DİŞ BEYAZLATMASINDA KULLANILAN BİR OFFİCE MATERYALİNİN KLİNİK PERFORMANSININ DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Muhammet Gür Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. L. Şebnem Türkün İZMİR-2011

2 TEŞEKKÜR Diş Beyazlatılmasında Kullanılan Bir Office Materyalinin Performansının Değerlendirilmesi isimli tezimin hazırlanmasında yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve tez çalışmamı eğlenceli hale getiren, sayın hocam Prof. Dr. L. Şebnem Türkün e, klinik çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen sevgili asistanım Dr. Özlem Ertürk e, hayat boyu bir an desteğini esirgemeyen çok sevdiğim aileme teşekkürü bir borç bilirim. Stj. Dişhekimi Muhammet Gür İZMİR, 2011

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER BEYAZLATMANIN TARİHÇESİ DİŞLERİN RENKLENNME NEDENLERİ İÇSEL LEKELER DIŞSAL LEKELER BEYAZLATMA ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI ENDİKASYONLARI KONTRENDİKASYONLARI VİTAL DİŞ BEYAZLATILMASINDA KULLANILAN AJANLAR HİDROJEN PEROKSİT KARBAMİD PEROKSİT HİDROKLORİK ASİT BEYAZLATMA İŞLEMİNDE KULLANILAN IŞIK KAYNAKLARI KİMYASAL TEMEL YAPILAR VE YAN ETKİLERİ BEYAZLATMA TEKNİKLERİ VİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASI OFFİCE BLEACHİNG HOME BLEACHİNG DEVİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASI DEVİTAL BEYAZLATMA TEKNİKLERİ DEVİTAL BEYAZLATMANIN BAŞARI ŞANSI DEVİTAL BEYAZLATMANIN YAN ETKİLERİ BEYAZLATMA AJANLARININ DENTAL DOKULARA ETKİLERİ DİŞLER ÜZERİNE ETKİLERİ YUMUŞAK DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ...34

4 RESTORATİF MATERYALLER ÜZERİNE ETKİLERİ ÇÜRÜK VE PLAK ÜZERİNE ETKİLERİ BEYAZLATMA BAŞARISINA SÜRE VE YOĞUNLUĞUN ETKİSİ DİŞ HASSASİYETİNE POTASYUM NİTRAT VE FLORİDİN ETKİSİ DİŞ RENGİNİN ÖLÇÜLMESİ RENGİN ÖLÇÜLMESİNDE KULLANILAN ALETLER KOLORİMETRELER SPEKTORADYOMETRELER SPEKTROFOTOMETRELER DİJİTAL KAMERALAR GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR...56

5 1. GİRİŞ Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları, birçok hastada psikolojik rahatsızlıklara kadar uzanan problemlere neden olabilen önemli estetik sorunlardır. Dişhekimliğinde estetik restoratif materyallerin gelişimiyle her türlü renk, şekil, konum bozuklukları kolaylıkla çözümlenebilmektedir. Bununla beraber renklenmiş dişlerin kimyasal yöntemlerle ağartılmaları daha konservatif olması nedeniyle çoğu kez tercih edilmektedir. Ağartma estetik dişhekimliği kapsamını daha da genişletmiş ve onun ayrılmaz bir parçası olmuştur. Gelişmiş ülkelerde marketlerde dahi satılan ev bakım ürünlerinin serbestçe bulunabilmesi, hekim kontrolü dışında kullanılan preparatların, renklenmenin uygun tanısı konulmadan uygulanması ve radyografik inceleme yapılmadan kontrolsüz kullanma tehlikelerini de beraberinde getirmektedir. Defektli restorasyonların gözden kaçması, çürük ve çatlaklar nedeniyle oluşan duyarlılıklar, dişeti iritasyonu, zayıf uyum gösteren matrisler, yumuşak doku komplikasyonları oluşabilecek sorunlardan bazılarıdır (1).

6 1

7 2. GENEL BİLGİLER BEYAZLATMANIN TARİHÇESİ 1800 lü yıllardan itibaren, estetik işlemler kadar diş beyazlatmaları da hekimlerin ilgisini çekmiştir. Buna karşın, bu işlemlerin başarısıyla ilgili görüşler çelişkilidir. Beyazlatma ile ilgili tartışmalar; başarı süresi, beyazlatmanın etkisi ve tekniğin hassasiyetiyle beraber dişin kısa sürede orjinal rengine dönmesini kapsamaktaydı de devital dişlerin beyazlatmalarında kloroid parçaları kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonraları devital dişlerin beyazlatılmasında; içeriğinde alüminyum klorid, oksalik asit, eter peroksit, hidrojen peroksit, sodyum peroksit, sülfirik asit ve potasyum siyanür içerikli ajanlar başarıyla kullanılmıştır da vital dişler ilk önce oksalik asit kullanılarak, daha sonra hidrojen peroksit ve pyrazon kullanılarak eksternal olarak beyazlatıldı. Bunu izleyen 1900 lü yılların başında, bunlara ek olarak ısı ve ışık kaynakları kullanılarak yöntemin etkisi hızlandırıldı (2). Devital beyazlatmada %35 hidrojen peroksit internal olarak, pyrazon ise dişin vestibül yüzlerine uygulanarak dişler eski hallerine getirilmeye çalışıldı de Spasser (2), sodyum perboratı su ile karıştıırarak bir hafta boyunca pulpa odasında bekletmiş ve istenilen etki oluşuncaya kadar da bu tekniği uygulamıştır. Bilinen Walking Bleach tekniği ise Nutting ve Poe tarafından ortaya atılmıştır (3) DİŞLERİN RENKLENME NEDENLERİ Normal mine mavi-beyaz, sarı veya gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler, alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler ise çoğu kez gri 2

8 görülürler. Minesi daha ince olan servikal üçlü daha sarı, kesici kenarlar ise mavimsi görünür. Alt dişler, özellikle ön bölgede, üst dişlere göre daha beyaz, süt dişleri de daimi dişlere oranla daha süt beyazdır. Fizyolojik yaşlanma hem aşınma, hem de pigmentasyon ile dişlerin renginde koyulaşma meydana gelmektedir. Diş renklerini klinkte saptamak için geliştirilmiş kantitatif analiz yöntemlerinin sayısı çok azdır. Bununla birlikte, sağlıklı bir dişin renk tonunu belirleyen dört ana faktör vardır (1). Bunlar; 1. Kron minesinin rengi 2. Kalsifikasyonun derecesine bağlı olarak değişen mine saydamlığı 3. Dişlerin okluzal veya kesici yüzeylerine doğru artan, servikal bölümde azalan mine kalınlığı 4. Dentinin renk tonu Dişlerdeki renklenmeler, kron veya vener restorasyonların uygulanmasının yanı sıra, total veya parsiyel olarak uygulanan beyazlatma teknikleri ile de gidebilir. Beyazlatma işlemleri, mine tabakasında internal veya eksternal olarak yapılmaktadır. Bu işlemler için birçok teknik geliştirilmiştir. Beyazlatma tekniklerini daha iyi anlamak için; renklenmenin nedenlerini, renklendiren ajanın türünü ve renklenmenin lokalizasyonunu hatta farklı tedavi yöntemlerini bilmek önemlidir (3). Yukarıda anlatılan fizyolojik renklenmelerin haricinde dişlerde intrensek ve ekstrensek farklı nedenlerle de renklenmelere yol açmaktadır. 3

9 İÇSEL LEKELER Mine ve dentin formasyonu sırasında birçok renklenme meydana gelir. İlk grup, yani kazanılmış lekeler, genellikle diş yapısı ile birleşiktir. İkinci grup ise iyatrojenik sebepler veya minedeki defektlerin sonucu olarak sonradan oluşmuş olabilir. Bunlar genellikle önlenebilir türdendir (4-7). 1. GRUP: KAZANILMIŞ LEKELER A) Pulpa Nekrozları Bakteriyel, mekanik ve kimyasal iritasyonlar sonucu meydana gelirler. Nekroz sonucu ayrışan renkli doku ürünleri dentin çevresi ve tübüllerine infiltre olurlar. Bu tip renklenmeler içsel olarak başarılı şekilde beyazlatılabilirler (4-7). B) İntrapulpal Hemoraji İntrapulpal hemoraji genellikle kötü bir çarpma sonucu diş yapısının zarar görmesi ile meydana gelir. Çarpma sonucunda koronal kan damarları zedelenir. Kırmızı kan hücreleri dentine ve dentin tübüllerine yayılarak bu bölgelerde içerdikleri demir sülfite bağlı olarak lekeler meydana getirirler. Renklenme zamanla daha da artar. İlginç bir olgu olarak pulpa nekroze olmuşsa, renklenme daha da artma eğilimindedir. Eğer pulpa hala canlı ise renklenme geriye dönebilir. Diğer bir olasılık ise pulpanın canlı olmasına rağmen renklenmenin ortadan kalkmamasıdır (4-7, 10). C) Kalsifik Metamorfoz Kalsifik metamorfoz, sekonder dentinin, pulpa odası ve/veya kanal duvarlarında fazla miktarda oluşmasıdır (kalsifikasyon). Genellikle pulpanın canlılığını yitirmediği çarpma travmalarına bağlıdır. Çarpma sırasında 4

10 odontobastların parçalanması ile kan ihtiyacı geçici olarak karşılanır ve odontoblastların yerine düzensiz dentin formasyonu hemen başlar. Sonuç olarak bu dişlerin kronlarında şeffaflık azalır ve sarımsı, sarı-kahverengi renklenme meydana gelebilir. Pulpa genellikle canlılığını korur, herhangi bir iltihaplanma belirtisine rastlanmaz ve kanal tedavisi gerektirmez (7). D) Gelişimsel Defektler Gelişim defektleri, diş formasyonu sırasında mine veya dentinin içine giren madddeler sonucu oluşmaktadır (7). Bunlar; FLOROZİS: Diş formasyonu süresince fazla miktarda (1.00 ppm) flor içeren su veya gıda alımı ile ortaya çıkmaktadır. Florun yüksek miktarda kronik alımı, minenin oluşumu sırasında ameloblastların metabolik olarak toplanmasına neden olurlar. Sonuç olarak mine matrisinde ve kalsifikasyonunda defektler oluşmakta ve mine hipoplazisi meydana gelmektedir. Hipomineralize dişlerde minenin üst tabakası pürüzlüdür. Toksikasyon sistemik olursa, hipomineralizasyon hem süt hem daimi dişlerde görülmektedir. Defektlerde oluşan renklenmeler genellikle posterüptif olarak görülmekte ve genellikle yaş ile de artmaktadır. Kahverengi renklenmeler, erüpsiyon sırasında gözlenmekle birlikte, zamanla poröz mine yüzeyine pigmentlerin girmesi ile ortaya çıkmaktadır (4-7,9). TRAVMA VE ENFEKSİYON: Beyaz ve sarı-kahverengi renklenmelerin daimi dişlerde görülmesi, süt dişlerinin yaralanması ve enfeksiyonu ile ilgilidir. Daimi dişin gelişimi sırasında süt dişinin zedelenmesi, daimi diş minesinin formasyonuna ve kalsifikasyonuna zarar verebilir. Zedelenmenin, diş formasyonunun hangi evresinde olduğu, patolojinin 5

11 lokalizasyonunu ve görünümünü etkilemektedir. Bu lezyonlar genellikle beyazdır fakat travma bölgesindeki kanamadan dolayı hemoglobin yıkım ürünleri mine matrisine de girebilmektedir. Mine defekti renklenme ile ilgili olabilir. Bu vakalarda süt dişlerinin apeksleri, ameloblastları veya mine matrisini doğrudan travmaya uğratabilir. Tamir mümkün olmadığı için, mine yüzeyinde bir kavite meydana gelebilir. Mine formasyonunda ortaya çıkanlara benzer zararlar, çene kırıklarında ve süt dişlerinin periapikal enflamasyonu veya enfeksiyonu sonucunda görülebilir (4,6,10,11). SİSTEMİK İLAÇ KULLANIMI: Diş gelişimi sürecinde tetrasiklin alımı dentisyonda renklenmeye neden olmaktadır. Tetrasiklinler geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Tetrasiklinin beş değişik tipi vardır ve buna göre renklenmeler farklı olmaktadır (5). 1. Tetrasiklin sarı 2. Klortetrasiklin gri- kahverengi 3. Oksitetrasiklin sarı 4. Dimetilklortetrasiklin sarı 5. Doksisilin değişiklik yok Tetrasiklin molekülleri, diş mineralizasyonu sırasında kalsiyum ile bağlanmakta ve hidroksiapatit kristaline yerleşerek tetrasiklin kalsiyum ortofosfat kompleksi formasyonu şeklinde depolanmaktadır. Bu vakalarda diş renklenmesi ile birlikte mine hipoplazisi de meydana gelmektedir. Tetrasiklin hem mineye hem dentine depolanmasına rağmen, daha çok dentini etkilemektedir. Bunun nedeni dentinin mineye göre daha geniş apatit kristallerine sahip olmasıdır. Tetrasiklin fluoresent bantlar meydana getirmektedir(4-7,9-11). 6

12 E) DİŞ ÇÜRÜKLERİ Dişlerin renklenmesinin esas sebebidir. Çürükler radrografik, klinik ve göz ile yapılan muayene sonucu kolaylıkla teşhis edilebilir. Renklenme, gri veya kahverengiden siyaha doğru olabildiği gibi, beyaz hare şeklinde opak renklenme alanları olarak da bulunabilirler (5,9). F) FORMASYON DEFEKTLERİ HİPOPLASTİK VE HİPOKALSİFİK MİNE: Mine ile sınırlı hipoplastik ve hipokalsifik defektlerdir. Mine hipokalsifikasyonu kuronların vestibül yüzünde belirgin kahverengimsi veya beyazımsı alanlar şeklinde görülürler. Kıvamları sondla kontrol edildiğinde serttir. MİNE HİPOPLAZİSİ: Hipokalsifikasyondan farklı olarak mine yüzeyi pürüzlüdür. Bazen eksik formasyon da söz konusu olabilir. Diş formasyonu sırasında mine matrisi değişmiş ve mine tam olarak mineralize olmamıştır. Oral kavite içindeki leke yapıcı maddeler, minedeki porözitelere kolaylıkla yerleşirler. Premature doğumlar, beslenme bozuklukları, vitamin, kalsiyum ve fosfat ekskliği, beyin yaralanmaları veya nörolojik defektler, böbrek iltihaplanmaları, alerjiler, lokal enfeksiyon, travma, florozis, kızamık ve fazla radyasyon alımı sonucu oluşabilirler (5,7,9). G) ERİTROBLASTOZİS FÖTALİS Fetusta veya yeni doğanlardaki Rh uyuşmazlığına bağlı olarak eritrositlerin sistemik yıkımı ile oluşan bir renklenmedir. Bu kırmızı kan hücrelerinin hemolizi gelişmekte olan süt ve daimi dişlerin dentin tabakasının pigmentasyonuna neden olur. Süt dişleri mavi-yeşil veya bazen kahverengi olabilir (4-7,9). 7

13 H) PORFİRİA Ender görülür. Porfiria metabolizmasının bozukluğuna bağlı olan genetik bir yıkımdır. Porfiria pigmentinin fazla üretilmesi sonucu bu pigmentin süt ve daimi dişlerin dentini gibi gelişmekte olan yapılarında depolanması ile ortaya çıkar. Etkilenen dişler pembemsi kahverengi renktedir (4-7,9). I) AMELOGENEZİS İMPERFEKTA Otozomal dominant karakterli kalıtsal ve cinsiyete bağlı, dominant veya resesif bir hastalıktır. Çoğunlukla, hipokalsifikasyon, hipoplazi veya hipomatürasyon şeklinde kendini gösterir. Hem süt, hem daimi dişler etkilenir. Defektler mine ile sınırlanmıştır. Kolayca boyanabilen, delikli ve pürüzlü sert bir mine mevcut olduğu gibi, kolayca aşınan, geçirgen, hipokalsifiye mine şeklinde veya aşınmaya, çürüğe dayanıklı sarı-kahverengi mine şeklinde de olabilir (5,6). İ) YÜKSEK ATEŞ Diş formasyonu sırasında görülen yüksek ateş, kronolojik hipoplaziye neden olur. Mine formasyonunun geçici durmasına bağlı olarak, dişin yüzeyinde bant şeklinde defektler oluşur ve bunlar lekeler için tutucu yüzey oluşturur (6,7). 2. GRUP: İYATROJENİK LEKELER Dişhekimlerinin kullandıkları kimyasalların ve materyallerin dikkatsizce kullanımının neden olduğu lekelerdir. Pulpa ekstirpasyonu sırasında yapılan travma, pulpa artıklarının iyi temizlenmemesi, dişlerin restorasyonunda kullanılan ilaçlar ve amalgam, kompozit gibi dolgu materyallerinin ve kanal dolgu patlarının neden olduğu renklenmelerdir. Amalgam pigmentasyonları, amalgam ürünlerinin dentin ve mine tübüllerine penetrasyonu ile olur ve daha 8

14 çok gümüş amalgam restorasyonların kenarlarında görülür. Metal iyonları dentine geçip tükürükteki kükürt ile reaksiyona girer. Sonuçta, yeşilimsi siyah renklenme ve oksidasyon ürünleri oluşur. Kompozitlerin, mikrosızıntı sonucu renklenmeleri de oluşabilir. Açık kenarlardan restorasyon ve diş yapısı arasına kimyasal ajanlar penetre olur ve alttaki dentini boyayabilir (4-7,9,10) DIŞSAL LEKELER Mine yüzeyindeki çukurcuklara ve fissürlere boyayıcı ajanın doğrudan teması sonucu oluşur (4,6,7). METAL LEKELERİ: Kalay florid, sülfit, gümüş nitrat ve manganez gibi metal renklenmelerinde renk, gri-sarı, açık kahverengi, koyu kahverengi ya da siyah olabilir. Bakır bileşiklerinden oluşanlar ise yeşilden, yeşilimsi kahverengiye kadar uzanabilir. Nikel yeşil, kadminyum sarı veya altın sarısı renklenme oluşturur (5,6). İÇECEK LEKELERİ: Dişlerin çukurcuklarına, oluklarına, fissürlerine girerek renklenme oluştururlar. Kahve ve çay kulllanımında kahverengiden siyaha kadar ulaşan renklenme görülebilir (4-6,9). TÜTÜN LEKELERİ: Tütün ister çiğnensin ister içilsin çoğunlukla servikal ve lingual bölgelerinde sarımsı kahverengi ve siyaha varan renklenmelere neden olur. Çiğnenen tütünler mineye kolaylıkla nüfuz edebilir (4-6,9). SİYAH ÇİZGİ ŞEKLİNDEKİ RENKLENMELER: Siyah ya da kahverengi çizgiler şeklindeki bu renklenmeler, dişi koleden saran dar bir bant şeklindedir. Bu genellikle kromozomal bakteri infiltrasyonunun olduğu 9

15 bakteri plağı ile birlikte görülür. Bu renklenme ağız hijyeni iyi olsa bile görülebilir. Kadınlarda erkeklere göre daha çoktur (5). PORTAKAL RENKLİ LEKELER: Çok sık görülmese de, daha çok çocuklarda izlenir. Keser dişlerin 1/3 servikalinde sarı, portakal rengi veya kırmızımsı turuncu renkli çizgilerdir. Bu renklenme kromozomal bakterilerin etkisiyle meydana geldiği gibi, organize olmamış bakteri plağı ile de beraber görülebilir (5). YEŞİL LEKELER: Nasmyth zarı veya dental kütikulanın birikmesi veya büyümesi etkisiyle oluşan açık sarı-yeşil karışımından koyu yeşile dönüşür. Çoğunlukla üst keserlerin labial yüzlerinde görülürler. Bu renklenme kötü ağız hijyeni ve de sürme sonrası kütikulanın uzaklaştırılmaması sonucu oluşur. Bu membran parçalanmış kan ürünlerinin kromozomal bakterilerin, mantar ve bakır gibi çeşitli mineral elementlerin infiltrasyonu ile gerçekleşir. Membranın epitelyel tabakası, minenin labial yüzündeki fossa vb. girintilere yerleşir (5,6) BEYAZLATMA ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI ENDİKASYONLARI 1. Sarı veya kahverengi dişler 2. Hafif sarı ve gri tetrasiklin lekeleri 3. Düzgün yüzeyli florozisler 4. Pembemsi kahverengi pofiria lekeleri 5. Düzgün yüzeyli homojen renklenmeler 6. Vener kuron öncesi devital veya koyu renkli dişler 7. Kompozit restorasyon öncesi koyu renkli dişler 10

16 KONTRENDİKASYONLARI 1. Çok geniş pulpalı dişler 2. Fazla beklentili ve sabırsız hastalar 3. Çok koyu renkli dişler 4. Hassas dişler 5. Geniş restorasyonlu dişler 6. Çatlak, kırık, erozyon sahibi dişler 7. Hipoplazili dişler 8. Çok incelmiş mine dokusuna sahip dişler 9. Metalik lekeli dişler (12) VİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASINDA KULLANILAN AJANLAR HİDROJEN PEROKSİT Kuvvetli okside edici bir ajandır. Bu özelliği ile mine ve dentindeki renklenmeleri oksijen açığa çıkararak mekanik temizleme reaksiyonu ile uzaklaştırmaktadır. Hidrojen peroksit uygulanan dişlerin geçirgenlikleri artmaktadır. Bunun nedeni hidrojen peroksitin düşük molekül ağırlığı yüzünden proteinlerin denatüre olması ve diş içindeki iyonların hareketliliğinin artmasıdır (11). Bu ajanın temel kimyasal özelliğine bakıldığında, solventlerde daha çok, suda ise kısmen serbest kökler açığa çıkardığı görülmektedir. Hidrojen peroksit sulu solüsyonlarda yüksek derecede reaktif olan hidroksil köklerine ayrışır. Köklerde bir elektron eksik olduğundan oldukça elektrofilik ve hareketlidir. Bu sebeple stabil hale geçebilmek için, diğer organik moleküllere saldıracak ve böylece yeni kökler meydana getirecektir. Bunların renklenme yeteneğinin sebebi bu ajanların kuvvetlice 11

17 birleşmiş organik moleküller ile reaksiyona girip elektron konjugasyonunu takip ederek molekül enerji emiliminin değiştirilmesinden kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak hidrojen peroksidin renklenmiş organik moleküller ile reaksiyona girebilecek serbest kökleri meydana getirebilme yeteneği sayesinde, mine yüzeyinde başarılı bir beyazlatma yapılabilmektedir (13,14). Bu reaksiyonların hızlanması için ısı kullanılmıştır. En uygun ısı kaynağı hakkında birtakım tartışmalar mevcuttur. Isı yükseldiğinde renklenmenin uzaklaştırılmasının daha iyi olmasına karşın, vital diş pulpası zarar görebilmektedir. 2.2 C lik bir ısı değişikliğinde pulpada histolojik değişiklik başlarken, 5.5 C lık bir artışta ise pulpa nekrozu meydana gelmektedir. Bugün birçok teknikte C ısı uygulanmaktadır. Tedavi seansları arasında en az dört gün zaman bırakıldığında, pulpada geriye dönüşümsüz reaksiyonlar meydana gelmemektedir (11). Hidrojen peroksit sadece yüzeyel renklenmenin çıkarılmasında değil, derin mine ve dentin renklenmelerinde de uygulanılabilmektedir. Florozis renklenmesinin uzaklaştırılmasının yanında yaralanma ile ilgili mine renklenmelerinde de kullanılmaktadır. Hidrojen peroksidin %35 lik, %1,5 lik preparatları mevcuttur (4,7,11) KARBAMİD PEROKSİT Vital dişlerin beyazlatılmasında sıkça kullanılır. Karbamit peroksit doku ve tükürük teması ile kısa sürede komponentlerine ayrışmaktadır. %10-15 lik karbamid peroksit solüsyonu, %3-5 lik hidrojen peroksite ve %7-10 üreye ayrışmaktadır (21). Bu arada hidrojen peroksit oksijen ve suya, üre de amonyak ve karbondioksite indirgenmektedir. Bazı karbamid peroksit preparatlarına koyuluk ve kıvam sağlayan karbopol adı verilen karboksipolimetilen polimeri ilave edilmiştir. Karbopol, preparatın dokuya 12

18 yapışma özelliğini arttırırken, oksijen serbestleşmesini de yavaşlatarak, karbamid peroksit jelinin aktivitesini uzatır (15-18). Karbamid peroksit beyazlatıcı ajanlar, içeriğinde karbopol olup olmamasına bağlı olarak iki gruba ayrılmaktadır. Karbopol içeren solüsyonlar yavaş oksijen salarken, karbopol içermeyen solüsyonlar hızlı oksijen açığa çıkarmaktadır. Karbopol oksijen salınımını yavaşlattığı için, karbamid peroksit beyazlatıcı ajanların köpürme etkisini de azaltmaktadır. %10 luk karbamid peroksit beyazlatıcı ajanların iki sınıfa ayrılmasının yanı sıra, karbamid peroksitin %13-15 ve %17-20 lik konsantrasyonlarda preparatları da piyasada mevcuttur. Karbamid peroksit konsantrasyonu ne kadar yüksek olursa beyazlatma işlemi olarak o denli fazla hidrojen peroksit açığa çıkarmaktadır. Bunun yanı sıra klinik beyazlatma teknikleri için %35 gibi yüksek konsantrasyonda karbamid peroksit preparatları da bulunmaktadır (16) HİDROKLORİK ASİT Hidroklorik asidin beyazlatma mekanizması belki de en kolay anlaşılandır. Hidroklorik asit %18-36 lık konsantrasyonlarda kullanıldığında, beyazlatma etkisinin yanında mineyi de dekalsifiye etme özelliği vardır. Bu özelliğin in vitro deneylerde iki dakika içinde ortaya çıktığı kanıtlanmıştır. Hidroklorik asit etki mekanizması nedeniyle sınırlı şekilde kullanılmaktadır. Sadece minenin üst yüzündeki renklenmenin uzaklaştırılmasında uygulanmalıdır. Etki mekanizmasındaki dekalsifikasyon çok iyi kontrol edilmeli yoksa zararlı etkilerinin sınırlandırılması çok zordur. Hidroklorik asit bir abraziv ile kombine olarak ve kısa sürelerde kullanılmalıdır. Mine yüzeyi uzaklaşmasına rağmen, renklenmeler tekrar oluşmamakta ve çok iyi sonuçlar alınmaktadır (4,11). 13

19 2. 5. BEYAZLATMA İŞLEMİNDE KULLANILAN IŞIK KAYNAKLARI Akkor lambalar-qth (quartz tungsten halogen), plazma arklar, LED ler (light emitting diode) ve çeşitli dalga boylarında lazer kaynakları beyazlatma ajanlarının aktive edilmesi için önerilmiştir. Metal halojenür lambalar xenon lambalarla aynı prensiple çalışır sadece ışık kaynağı iyonize xenon gazı yerine metal iyonlarıdır. Metal halojen lambalar ve xenon lambaların ışık yayma özellikleri benzerdir. Bu ışık kaynakları arasındaki temel fark, lazerlerin aynı dalga boyunda tek tip ışık yaymasıdır. Bunun tersine, QTH lambalar, ultravioleden (UV) başlayıp, tüm görünür ışıkları ve kızılötesi ışığı içine alan bir yelpazede ışık açığa çıkartırlar. QTH lambalar, genellikle UV ve IR ışıklarını süzen ve yayılan ışığın dalga boyunu nm arasında sınırlamaya çalışan filtrelere sahiptir. Böylelikle bu ışıkların canlı dokular üzerindeki muhtemel yan etkileri azaltılmaya çalışılmaktadır. Optik filtrelerin genel bir zaafı, tüm radyasyonu ortadan kaldıramamalarıdır. Bu nedenle QTH ve plazma ark lambaları kullanırken bir miktar IR (kızılötesi) ışık açığa çıktığı ve fazladan pulpa içi ısı artışı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (18). Işıkla aktive olan beyazlatma yapmak üzere piyasada satılan ışık kaynakları genellikle ışıkla sertleşen kompozitleri sertleştirmek üzere üretilmişlerdir (QTH veya LED) ancak bazılarında fazladan bir beyazlatma seçeneği bulunmaktadır (18). Lazer sistemleri, genellikle birçok diş hekimliği işlemlerini yapabilecek şekilde tasarlanmıştır. Beyazlatmada da kullanılabilmeleri için lazerin nokta şeklinde değil de daha yaygın olarak uygulanalabileceği başlıklar mevcuttur. 14

20 Bu başlıklar sayesinde lazer ışığı birkaç dişin üzerine dağıtılır bu durumda lazerin bazı özellikleri kaybedilir; ancak doku hasarı tehlikesi azaltılmış olur. Diş veya jelin yüzeyindeki birim alana düşen güç miktarı QTH ve plazma ark ışıklarında olduğu kadar hatta daha azdır (18). Işıkla aktive olan beyazlatma sistemlerini değerlendirirken, diş sert dokularının ışık emilimi hakkında bilgi sahibi olmakta yarar bulunmaktadır. Suda ve dişte yüksek emilme katsayısına sahip dalga boylarındaki ışık, dişin yüzeyinde emilmekte ve yüksek ısı açığa çıkmasına neden olmaktadır. Dalga boyları 3000 nm olan ışıklar diş dokusunun içine zorlukla penetre olurlar ve bu nedenle pulpaya zarar verme olasılıkları daha azdır. Kızılötesi ve kızılötesine yakın ışıklar diş dokularına daha kolay penetre olurlar ve pulpaya zarar verme olasılıkları daha yüksektir. Görünür ışıkları değerlendirecek olursak; mor ışık daha fazla saçıldığı için kırmızı ışıktan daha tehlikelidir. Işığın saçılma katsayısı düştükçe dişe penetrasyon derinliği artmaktadır. Buna göre görünür ışığın dişe penetrasyonu yüksekten aza doğru mor, mavi, yeşil, sarı, turuncu ve kırmızı şeklindedir (18). Görünür ışığın neden olduğu ısı artışı, beyazlatma jeli, diş dokusu ve pulpa tarafından absorbe edildiği oranda önemlidir (18). Işıkla aktive olan beyazlatma için önerilen (ışık yayan diod) LED sistemleri genellikle yanyana yerleştirilmiş çok sayıda LED lerden oluşmaktadır. LED ler nm genişliğinde bir bant aralığında ışık açığa çıkarmaktadır. Bu nedenle LED ler tek renkli ışık üreten lazerler ile QTH ve 15

21 plazma arklar gibi geniş spektrumlu ışık cihazları arasında bir konumda bulunmaktadır. Işıkla aktive olan beyazlatma için önerilen LED sistemleri kızılötesi ışık filtresi içermemektedir. LED ler bir miktar kızılötesi ışık açığa çıkarır bu nedenle pulpa hasarına neden olma olasılıkları, özellikle kullanım süresi uzadığında gözönünde bulundurulmalıdır (18) KİMYASAL TEMEL YAPILAR VE YAN ETKİLERİ Karbamidler, genel olarak H 2 O 2 için taşıyıcı madde olarak kullanılmakta ve gliserin ya da karboksipolimetilen gibi taşıyıcı maddeler içinde gömülmüş bulunmaktadırlar. Beyazlatma etkisi karbamidin ürik asit, amonyak ve H 2 O 2 ye parçalanarak dönüşmesi ile olmaktadır (13,19,20). %10 luk karbamid çözeltisinin reaksiyonu ile yaklaşık %3 lük H 2 O 2 çözeltisi oluşmaktadır (21). H 2 O 2 de parçalanarak farklı radikallere, hidroksil ve perhidroksit grupları vb. gruplara Heber Weiss (13) reaksiyonu ile parçalanır. Işık ya da lazer ile ısının arttırılması yolu ile bazı beyazlatma maddelerinin etkisi de arttırılıabilir. Açığa çıkan radikaller örneğin çift bağlara tutunarak ya da renkli molekül halkalarının açılmalarına neden olarak beyazlatma etkisi yaratırlar. Böylece yalnıız diş minesinin yüzeyel tabakalarının yanı sıra, daha yüksek oranda organik madde içeren iç tabakalar da etkilenir (23). Bu nedenle taramalı elektron mikroskobu incelemelerinde beyazlatma işlemi sonrasında minede sadece çok az yüzeyel değişimler gözlenmektedir (24). In vitro çalışmalar, beyazlatma maddelerinin kontrolsüz kullanılmaları halinde, diş şert dokularında kayıplara (25) ve diş minesinde hasara yol açabileceğini göstermektedir. Çeşitli beyazlatma maddelerinin asiditesindeki farklılıkların ph=4 ve ph=7 arasında olduğu ve düşük ph değerli ürünlerin diş 16

22 minesini şiddetli biçimde yumuşattığı bildirilmiştir (26). Bu durumu önlemek için, beyazlatma tedavisi tamamlandıktan sonra dişlerin florlanması gerekmektedir (27). Bunun dışında karbamid peroksit jelleri mine ve dentinde kalsiyum, fosfor, azot ve potasyum miktarında değişikliklere neden olabilmektedir (28). Bu kayıplar, tükürükteki minerallerin diş yüzeyinde remineralizasyon oluşturması ile kısmen giderilmektedir. %30 luk beyazlatma maddelerinin dişhekimi tarafından uygulanmasında dişetini korumak için lokal olarak uygulanan ve ışıkla sertleşen jeller kullanılabilir. Vital dişlerdeki pulpa hasarları olası yan etkiler olarak tartışılmaktadır. Beyazlatma sonrasında oluşan radikaller şiddetli oksidatif özellikleri ile lipid ve proteinlere mutajen ya da kanserojen etkide bulunabilir (29). Beyazlatma maddelerinin toksik etkili olduğunu kanıtlayan hayvan ve hücre kültürü çalışmaları sonucunda, beyazlatma için kullanılan bu konsantrasyondaki materyallerin insanlar için de tehlikeli olabileceği bildirilmiştir (30). Amerika da yapılan bir ankete göre, hastaların yaklaşık %80 inin hedeflenen beyazlatma etkisi konusundaki yüksek memnuniyete karşın, yalnızca %18 oranında hastada yan etki oluşmadığı bildirilmiştir (31). Beyazlatma işlemi ile ortaya çıkabilecek yan etkiler şunlardır: 1. Ağız mukozası irritasyonları 2. Diş fraktürü sıklığının artması 3. Dişlerde postoperatif duyarlılığın ortaya çıkması 4. Kompozit dolgularda değişiklikler 5. Diş sert dokularındaki değişiklikler 17

23 2. 7. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ Beyazlatma, vital dişlerin beyazlatılması ve devital dişlerin beyazlatılması olarak ikiye ayrılır VİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASI 1. Office Bleaching 2. Home bleaching OFFİCE BLEACHİNG Ofiste beyazlatma yöntemleri, yüksek konsantrasyondaki beyazlatma ajanlarının klinikte diş hekimlerinin uygulamasına dayanan tekniklerdir. Altı farklı teknikle uygulanabilmektedir. a) TERMOKATALİTİK YÖNTEM %35 lik hidrojen peroksitin ısı uygulanarak aktive edilmesine dayanan bir beyazlatma yöntemidir. Bu teknikte dişin boyutlarına uygun bir spatül veya başka bir alet kullanılır. Solüsyon dişin yüzeyine uygulandıktan sonra ısıtma elemanı dişin üzerine yerleştirilir. Herbir diş ayrı ayrı sırayla tedavi edilir. Tedavi süresi, uygulama sıklığı, kullanılan sistem ve renklenme tipine göre belirlenir. Literatürde vital dişlere beyazlatma uygulamasını gösteren birkaç teknik bildirilmiştir. Bu tekniklerde en çok ısıtma elemanının sııcaklığı ve uygulama süresi üzerine tartışma yapılmaktadır. Bazı araştırıcılar belirli bir süre ve ısı yerine, hastanın semptomlarını değerlendirmektedir. Alvin (1), dişlere bukkalden üç dakika lingual taraftan iki dakika süreyle 128 C lik ısı uygulamasını önermiştir. Araştırmacı başka bir makalesinde istenen sonuçlara ulaşıncaya kadar 5-10 dakika süreyle 88 C lik ısı uygulamasını 18

24 tavsiye etmiştir. Falkenstein (1) 74 C lik sıcaklığın pulpaya ulaşmasının odontoblastlarda ektopik değişmeye neden olduğunu bildirmiştir. Araştırmacı bu nedenle ağartmanın 72 C de 7-10 dakika yapılması gerektiğini ileri sürerek 68 C nin altında hidrojen peroksitin etkinliğini kaybettiğini belirtmiştir. Robertson ve Melfi (1), ortodontik nedenle çekim endikasyonu konan premolarlara 4 günlük aralarla 2 defa 5 dakika süreyle C ısı uygulamışlar ve daha sonra dişlerin histolojik değerlendirmelerini yapmışlardır. Çalışma sonucunda pulpalarda reversibl iltihabi tepkiler belirlemişlerdir. Eksternal beyazlatma için sabit bir süre ve ısı değeri saptanamamıştır. Bununla birlikte, F arası ısı ve %30-35 hidrojen peroksit solüsyonunun pulpaya bir miktar zarar verebileceği, ancak etkilerin geri dönüşümlü olabileceği bildirilmiştir (13). Hasta semptomları bu konuda yönlendirici olsa da, ağrı eşiğinin zamana ve psikolojik duruma bağlı olarak değişebileceği bilinmektedir. Kontrollü ve özenli uygulanan düşük ısılı kimyasal tedavi eksternal beyazlatma için en güvenilir yöntemdir. Isı vermek için yapılmış hem ışık hem ısı veren beyazlatma lambaları bulunmaktadır. Bu lambaların süre ve ısı ayarı vardır. Optimal ısı düzeyinin her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmesi uygundur. İlk seans minimal düzeyde çalıştırılır ve 10 dakika içinde kademeli olarak yükseltilir. İlk duyarlılık noktası belirlenir. Bundan sonraki seansta uygulamalar bu noktanın bir altındaki dayanma noktası adı verilen düzeyde devam eder. Seanslar haftalık aralarla 30 dakika sürer ve 3-5 kez tekrarlanır (1). 19

25 b) TERMOFOTOKATALİTİK YÖNTEM %35 hidrojen peroksitin ısı ve ışık kullanılarak aktive edilmesine dayanan beyazlatma yöntemidir. Bu yöntem tetrasiklin renklenmesi gibi diffüz renklenmelerin beyazlatılmasında kullanılır. Isı uygulamak için özel olarak tasarlanmış, hem ısı hem ışık veren beyazlatma lambalarından yararlanılır (8). Yöntemin uygulanması: 1. Radyografi yardımıyla, çürük, uygun olmayan restorasyonlar ve aşırı büyük pulpalar araştırılır. Küçük ebatlı ve problemsiz restorasyonlar beyazlatma için kontrendikasyon oluşturmaz. 2. Hastadan beyazlatma yapılmadan önce preoperatif fotoğraflar alınır. 3. Hasta ve hekim gözlük takar. 4. Dişetleri orabase veya vazelinle kaplanır. 5. Rubber dam takılır. 6. Labial yüzey pomza ile temizlenir ve bu yüzeyden tüm orabase veya vazelin kaldırılır. 7. Asitleme yapılır, çalkalanır ve kurulanır (isteğe bağlı). Jel şeklindeki asitler seçilmiş alanlara uygulamayı kolaylaştırır. 8. Isı lambası santral kesicilerin labial yüzeylerinden 30 cm mesafeden uygulanır. 9. Ucu pamuklu çubukla godedeki %35 lik hidrojen peroksit dişe uygulanır. 10. Beyazlatma cihazı çalıştırılır. Işığın en sıcak bölgesi yaklaşık 2 cm lik bölümüdür. Bu alan doğrudan dişin üzerine düşürülür. Lamba hastanın 20

26 dişine, duyarlılık hissetmeyeceği şekilde yerleştirilir. Bununla birlikte hasta, dudaklarında hafif ısınma hissedebilir. 11. Yüzeyin kurumaması için mineye %35 lik hidrojen peroksit tekrar uygulanır. 12. Ilık su ile yüzey yıkanarak artık hidrojen peroksit uzaklaştırılır. 13. Diş kurutulur ve kompozit polisaj lastikleriyle yüzey düzenlenir. 14. Rubber dam çıkarılır. 15. Hastaya özellikle iki hafta boyunca dişlerini boyayan gıda maddelerini kullanmaması önerilir. 16. Gerek görülürse üç hafta sonraya tekrar randevu verilir. c) Mc INNES TEKNİĞİ 1. Beyazlatılacak diş pomza ile temizlendikten sonra dişetine vazelin veya orabase sürülür, rubber dam yerleştirilir. 2. Beyazlatma solüsyonu hazırlanır (1ml. %36 lık hidroklorik asit, 1 ml. %30 luk hidrojen peroksit ve 0.2 ml. anestezik eter). Malzemeler karıştırılarak köpüren mavimsi bir solüsyon elde edilir. Korozyonu engellemek için solüsyon paslanmaz çelik sondla karıştırılmalıdır. 3. Solüsyon lekeli bölgelere bir pamukla 3-5 dakika süreyle uygulanır. Alan ıslak tutularak dakika sonra ikinci bir uygulama yapılır. 4. Dişler lastiklenir ve sodyum hipokloridle nötralize edilir. Daha sonra basınçlı suyla yıkanıp, pomza ile tekrar polisaj yaplır. Bu yöntem yüzeyel florozis lekelerinde başarılı olmaktadır. Minede hipoplastik defektler bulunduğunda ve devital dişlerin beyazlatılmasında kullanılmamalıdır (1). 21

27 d) JEL TEKNİĞİ Home bleaching ile birlikte hidrojen peroksit ve karbamid peroksitin jel ve adeziv formlarının geliştirilmesinden sonra, ofiste beyazlatma amacıyla kullanılan yüksek konsantrasyondaki ürünlerin de jel formları üretilmiştir. Bu yeni anlayış ile üretilen ofiste beyazlatma ürünleri, uygulama sırasında akmaz, köpürmez, adeziv ve kolay manipule edilebilir özellikleri sayesinde dişhekimlerinin genelde pratik bulmadıkları ve sıcak bakmadıkları rubber dam zorunluğunu da ortadan kaldırmaktadır. Ancak yine de üretici firmalar ofis bleaching kitleri içinde rubber dam görevini yapacak, ışık ile sertleşebilen doku koruyucu patlar (gingiguard) ilave etmişlerdir. Ofiste beyazlatma ürünlerinin aktif maddeleri %30-35 lik hidrojen peroksit veya %35 lik karbamid peroksittir. Bazı ürünlerde hidrojen peroksit ve karbamid peroksitin jel formları bulunurken, bazı ürünlerde silisyumdioksitten oluşan bir toz ve hidrojen peroksitten oluşan bir likit mevcuttur. Tekniğin uygulanması: 1. Hastadan anamnez alınır. 2. Hastanın preoperatif fotoğrafları alınır. 3. Dişler pomza ile temizlenir. 4. Rubber dam yerleştirilir. Rubber dam tercih edilmiyorsa, yanak ve dudaklar ekartör yardımı ile ekarte ettikten sonra vestibul bölgelere pamuk rulolar yerleştirilir. Hastaya tükürük emici takılır. Dişeti sınırına hem vestibül hem de lingualden 1-2 mm kalınlığında ve 4-6 mm genişliğinde koruyucu pat uygulanır. Koruyucu pat dişeti ve mine sınırına 0.5 mm taşırılmalıdır. Halojen ışık ile sertleştirilmelidir. 22

28 5. Beyazlatıcı ürün mine yüzeyine uygun kalınlıkta (1-3 mm) sürülür. Jel hafifçe insizal ve okluzal yüzeye taşırılmalıdır. Genelde önerilen uygulama süresi 30 dakikadır. Jelin her 10 dakikada bir temizlenmesi ve yenilenmesi önerilir. 6. Beyazlatma işlemini hızlandırmak veya etkiyi kuvvetlendirmek amacı ile ışık (kompozit tabancası ışığı olabilir) özel lamba veya lazer kullanılabilir. 7. Beyazlatma işlemi 2-3 kez tekrarlanabilir. Ayrıca bazı kompozit ışık cihazlarında özel beyazlatma modu da bulunmaktadır. Bu cihazlar beyazlatma konumunda otomatik olarak 30 sn 1000 mw/cm 2 enerjide fotopolimerizasyon sağlayabilirler. 8. Hastanın 1-2 hafta renklendirici ajanlardan uzak durması gerekir. Postoperatif hassasiyette potasyum nitrat veya florür jelleri uygulanabilir (32). e) ASİT ABRAZYON TEKNİĞİ Asit abrazyon, diş dokusunu ve renklenmeyi aynı anda ortadan kaldıran basit ancak tehlikeli bir yöntemdir. Hasta ile işbirliği, dişeti izolasyonu, diş yapılarının mümkün olan en kısa sürede asitle teması, minimal mekanik abrazyon ve hekim ile hastanın asitten korunması önemlidir. Bununla beraber uzun dönemde güvenirliği kontrollü çalışmalarla henüz kanıtlanmamıştır (34). Asit pomzanın 5 sn tahta çubuklarla 5 defa uygulanması diş dokusundan 112 µm kaldırmaktadır. Bu da daimi kesici minesinin orta üçlüsünde mine kalınlığında yaklaşık %11 lik bir kayba neden olabilmektedir. Minenin 1 mm olduğu düşünülerek, kalınlığının %25-30 luk kaybı, klinik olarak kabul edilen bir düzeydir (1). Yapılan çalışmalar mikroabrazyon uygulanan mine yüzeyinin yoğun ve düzgün yüzeyler haline geldiğini göstermiştir (33-35). Bu tedavi şekli aynı 23

29 zamanda mine yüzeyini zayıflatmaz, streptococcus mutans kolonizasyonunu azaltır (35) ve yüzeyin demineralizasyona karşı daha dirençli olmasını sağlar (36). Mine yüzeyine uygulanan HCl pulpa dokusuna penetre olmamaktadır. Kalsiyum ve fosfat çökeltileri asitin dentine daha ileri penetrasyonunu önlemektedir. Bu tuzlar asiti daha ileri derecede nötralize etmektedir (1). f) LAZER İLE BEYAZLATMA TEKNİĞİ Lazer enerjisi beyazlatma işlemini hızlandırırken H 2 O 2 ile oluşan reaksiyonu da katalize eder. CO 2 ve argon lazerleri beyazlatma işleminde kullanılabilmektedir. Lazer enerjisi bir madde üzerine düştüğü zaman enerji ya maddeye geçer, ya yansır ya da absorbe edilir. Lazer en etkili, absorbe edildiğinde, olmaktadır. CO 2 lazerin enerjisi, su veya su içeren dokular tarafından daha etkin olarak absorbe edilir. Argon lazerin enerjisi ise, koyu pigmentli dokular tarafından daha etkin olarak emilir. Sonuç olarak lazerin beyazlatma materyaline enerji vererek parçalanmasını sağladığı ve beyazlatma işlemiini çabuklaştırdığı düşünülmektedir (1) HOME BLEACHİNG 1960 ların sonunda %10 luk karbamid peroksitin kullanılması suretiyle evde yapılan beyazlatma işleminde başarılı bir teknik geliştirilmiştir. Klusmier (17) tarafından keşfedilen ve ağızda uygulanan bir apareyin içine %10 karbamid peroksit konularak beyazlatma işlemi yapıldığı rapor edilmiştir. Fakat, bu tekniğin tanıtılması 1989 da Haywood ve Heyman tarafından gerçekleştirilmiştir (37). Böylelikle ilk defa dişleri beyazlatma işlemi geniş bir 24

30 kitleye tanıtılmış ve geniş bir hasta popülasyonuna daha ucuz, daha güvenilir ve eskiye oranla yan etkisi daha az olan bir teknik sunulmuştur. Hastanın diş rengi skala ve/veya fotoğraf ile tespit edilir. Tedavi bitiminde sonucun daha iyi kıyaslanabilmesi için, en ideali, ilk önce tek arkı tedavi etmek ve karşı arkla renk farkını kıyaslamaktır. Tedavi edilecek arkın ölçüsü irreversibl hidrokolloidal ölçü maddesi ile alınır. Elde edilecek modelde beyazlatma yapılacak dişlere ajanın uygulanacağı yeterli mesafeyi sağlamak için block out işlemi yapılır. Bu amaçla 2 mm kalınlığında, vakumla şekillenen plastik gece koruyucusu hazırlanır. Gece koruyucu plak ark içindeki tüm dişleri kapsamalı, damak ve dişeti dokularına temas etmemelidir. Plak hastaya teslim edilmeden önce ağıza uygulanmalı, adaptasyonu ile yumuşak dokuda herhangi bir irritasyon yapıp yapmadığı kontrol edilmelidir. Plağın kenarları skallop şeklinde ve pürüzsüz olmalıdır. Plağın okluzal uyumu kontrol edilmeli, heryerde eşit okluzal kontakların olmasına dikkat edilmelidir. Hastaya plağı teslim ederken 1-2 oz luk %10 karbamid peroksit tüp verilmelidir. Hasta ürünün nasıl kullanılacağı konusunda bilgilendirilmeli, mümkünse bu bilgilendirme yazılı biçimde yapılmalıdır. Hastaya gece yatmadan önce dişlerini fırçalaması, diş ipi ile temizlemesi daha sonra ağzını su ile çalkalaması, gece koruyucu plakla beyazlatılacak dişlerin negatif boşluklarına 2-3 damla karbamid peroksit yerleştirilmesi, plağın ağıza uygulanması, fazla gelen beyazlatma ajanının ortamdan uzaklaştırılması, tedavi tamamlanana kadar her gece hekimin tavsiyeleri doğrultusunda 3-8 saat plağı kullanması, her sabah plağı temizleyip yıkaması ve rutin diş temizliğini yapması önerilir. Tedavi edilen dişler haftada bir kez periyodik olarak değerlendirilmelidir. İlk 24 saatlik kontrolde, plağın oral kavitede 25

31 herhangi bir irritasyona neden olup olmadığı gözlenmeli, bir sorun varsa o seansta problem ortadan kaldırılmalıdır. Mümkünse her seansta fotoğraf çekilmelidir. Tedavinin süresi genellikle 2-4 hafta arası değişmekle birlikte, renklenmenin derecesi ile doğru orantılıdır. Hastanın diş rengi normale dönmüş ve beyazlama miktarı hep aynı kalmaktaysa tedavi tamamlanmış demektir (38-40). Home Bleaching Endikasyonları: 1. Kendi diş renginden memnun olmayan hastalara (diş formasyonu sırasında antibiyotik almış, özellikle tetrasiklin emilimi meydana gelmiş veya ergenlik döneminde akne tedavisi görmüş bireylerde meydana gelen lekelenmelere dikkat etmek gereklidir) 2. Esas dişleri beyaz olan fakat çay, kahve, sigara ve diğer renkklendirici ajanlarla veya yaşlılıktan dolayı diş rengi koyulaşmış kişilere (özellikle kahverengi florozis lekeleri tedaviye cevap vermektedir) 3. Renklenmiş dişleri yüzünden toplumdan soyutlanmış ve psikolojik yönden etkilenmiş bireylere, sosyal bir çevrede sürekli rol alan ve bu nedenle görünüşleri ile başarıları arasında ilişki bulunabilecek bireylere (bu bireyler veneerler veya kuronlar gibi daha kesin sonuç isteyen hastalardır ve böyle durumlarda beyazlatma işlemi seçici bir işlem değil alternatif bir işlemdir) 4. Travma sonrası kararmış tek dişlere sahip bireylere (bu dişler vital veya radrografide kök kanalı görünmediği için endodontik prognozu kötü olan kişilerdir ve beyazlatıcı sadece bu bölgeye uygulanır ve tedavi arktaki diğer dişlerin rengine gelene kadar devam eder) 5. Tüm dişleri sararmış, fakat bir tanesi daha koyu renge sahip bireylere (geleneksel olarak tüm dişlere beyazlatma işlemi yapılır, tüm dişler 26

32 beyazlatıldıktan sonra diğer diş aynı renge gelene kadar bu tek dişte tedaviye devam edilir) 6. Kuron rengi uymamış fakat yenileme endikasyonu olmayan dişlere 7. Kaybedilen lateral dişin yerine ortodontik olarak kanin dişin yerleştirildiği bireylerde Home Bleaching Kontrendikasyonları 1. Yaşam biçimleri nedeniyle kendilerine klinik dışında zaman ayıramayan hastalar 2. Beyazlatma tedavisini daha kısa sürede tamamlatmak isteyen hastalar 3. Solüsyonun tadını tolere edemeyen hastalar 4. Gece koruyucu plağı tolere edemeyen hastalar 5. Koyu gri ve/veya koyu kahverengi lekelere sahip bireyler (15,17) DEVİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASI Devital dişlerin renklenme nedenleri olarak travmalar ve pulpa nekrozu sayılabilir. Renklenmelerin büyük bir bölümü iyatrojenik nedenlere dayanmaktadır. Bunlara neden olarak; pulpa boşluğunun tamamen boşaltılmaması, kök kanalında alet ile çalışırken kanamanın engellenememesi, kök-kanal dolgu maddesinin pulpa boşluğunun koronal bölgesinde ve vestibüldeki mine duvarının arkasından görülmesi sayılabilir (43). Kanal tedavisi görmüş dişlerin beyazlatılmasında çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. 27

33 DEVİTAL BEYAZLATMA TEKNİKLERİ a) TERMOKATALİTİK TEKNİK Dişetine vazelin veya orabase sürülür, rubber dam uygulanır, ağartılacak olan diş pomza ile temizlenir. Pulpa odasına girilerek kanal dolgusu kole hizasının 2-3 mm apikaline kadar çıkarılır. Çinko fosfat, polikarboksilat siman veya cam iyonomer kaide konur. Kaide kole çizgisinin 1-2 mm apikalinde yer almalıdır. Bu teknikte pulpa odasına %35 hidrojen peroksit emdirilmiş pamuk pelet yerleştirilir. Ayrıca dişin labial yüzeyini örtecek şekilde tek kat gazlı bez %35 lik hidrojen peroksit ile ıslatılarak yerleştirilir. Hidrojen peroksitin aktive edilmesi için dişe hem vestibülden hem pulpa odasından ısı uygulanır. Beş dakikalık ısı uygulamasından sonra hem pulpa odasındaki pamuk hem de vestibül yüzdeki gazlı bez uzaklaştırılır ve yerine yenileri konur. İşlem 4-6 kez tekrarlanır. Bu işlem tekrar sayısına göre dakikalık bir süreyi kapsar (8). b) WALKİNG BLEACHİNG TEKNİĞİ Termokatalitik teknikte uygulanan diş hazırlığı bu teknikte de aynen uygulanır. Pulpa odasına sodyum perborat ve %35 lik hidrojen peroksit karışımından oluşan bir pat yerleştirilir. Giriş kavitesi yeterli kalınlıktaki geçici dolgu maddesi ile restore edilir. Pat, saat pulpa odasında bekletilir. Uygulamaya, istenen beyazlığa ulaşıncaya kadar 2-3 seans devam edilir (8). c) JEL TEKNİKLERİ Bu teknikte diş hazırlığı diğer tekniklerdeki gibidir. Ancak rubber dama gerek yoktur. Bunun yerine setin içindeki gingiguard dişetini korumak için yeterlidir. Pulpa odasına ve dişin vestibül yüzeyine jel uygulanır. Hidrojen peroksiti halojen ışıkla veya kimyasal olarak aktivasyonu sağlanır. İşlemler 28

34 istenen beyazlama sağlanana kadar 10 dk lık süreler halinde 3-5 kez tekrarlanır. Jel teknikleri home bleaching uygulamaları şeklinde de yapılabilir. Pulpa odası dişhekimi tarafından açılıp, plak hazırlandıktan sonra hastaya, %10 karbamid peroksit içeren jeli pulpa odasına enjekte etmesi öğretilir. Daha sonra jel plağa da yerleştirilip ağıza uygulanır. Devital beyazlatma tekniklerinin hepsinde, beyazlatma uygulanan dişin komşu dişlere oranla 1 ton fazla açılması istenir. Çünkü bir süre sonra dişin rengi 1 ton daha koyulaşacaktır (8) DEVİTAL BEYAZLATMANIN BAŞARI ŞANSI Devital beyazlatma da vital beyazlatma gibi uzun vadeli bir çözüm değildir. Belirli bir müddet sonra tekrarlanması gereklidir. Ancak bu yeni bir kavite açılması anlamına gelmemektedir. Eğer restorasyon sağlam ise, vital beyazlatma yeterli olacaktır. Böylece diş dokularından gereksiz madde kaybının önüne geçilecektir (43) DEVİTAL BEYAZLATMANIN YAN ETKİLERİ YÜKSEK FRAKTÜR RİSKİ Birtakım gözlemlere ve henüz kanıtlanmamış raporlara göre, H 2 O 2 ile beyazlatma uygulanması fraktür riskini artırmaktadır. İn vitro çalışmalar karbamid peroksit ile beyazlatmanın mineni kırılma direncini azalttığını göstermiştir (44). Başka bir çalışmada ise devital beyazlatma için bu sonuçlar doğrulanmamıştır (45). Beyazlatma işleminin internal ya da eksternal yöntemle uygulandığında fraktür riskinde artışa yol açıp açmadığını araştıran herhangi bir klinik çalışma mevcut değildir. Klinik pratikte, devital beyazlatma uygulanan dişlerde, vital beyazlatma uygulanan dişlere göre daha sık fraktür görülmektedir. Fakat bu, beyazlatma 29

35 işleminin geri dönmemesi amacıyla renkli dentinin fazla miktarda uzaklaştırılması sebebiyle oluşmaktadır. Devital beyazlatma uygulanan dişlerde tedavi sırasında pulpa boşluğunun dolgu maddesi ile stabilize edilmemiş olması da ayrı bir dezavantajdır. KOMPOZİT BAĞLANTI KUVVETİNİN AZALMASI Kompozit bağlantı kuvvetinin azalmasının nedeni, diş yüzeyindeki artık H 2 O 2 ile kompozitin polimerizasyonu sonucu oluşan radikaller arasındaki etkileşimdir. Bu etki 1 hafta sonra ortadan kalkar ve bağlayıcı ile kompozit sorunsuz bir şekilde uygulanabilir (46-48). EKSTERNAL KÖK REZORBSİYONLARI Devital beyazlatmanın neden olabileceği yan etkilerin en önemlisi eksternal kök rezorbsiyonlarıdır ve genellikle dişin kaybına neden olurlar. Dentin kanalcıkları yolu ile H 2 O 2 nin periodontal ligamente sızdığı ve ph değerinde azalmaya bağlı olarak, kökün servikal bölgesinde bir iltihabi rezorbsiyon ortaya çıktığı düşünülmektedir. Ancak bu oluşum genelde asemptomatiktir (49). Yapılan çalışmalar beyazlatma maddesinin sement defekti olan bölgelere daha yoğun bir şekilde penetre olduğunu göstermiştir. Diş sert dokularının servikal bölgedeki durumları tam olarak bilinmemekte, diş ile kişiye göre farklılıklar gösterebilmektedir (51). Eksternal kök rezorbsiyonu açısından riskli durumlar daha önce belirtilmemiştir. Bunlardan bazıları travmalar veya ortodontik uygulamalardır ve bunların beyazlatma işlemi ile herhangi bir ilişkileri yoktur (52). Diğerleri ise beyazlatma maddesi konsantrasyonunun yüksek olması, termokatalitik 30

36 teknikler veya kaide dolgu maddesinin kök kanalını yeterince örtememesi gibi durumlar olup, beyazlatma yöntemleri ile ilişkilidirler (52-54). Kök kanal dolgu materyalinin kaide materyali ile doğru bir şekilde örtülenmesi bu açıdan çok önemlidir (50). Eksternal kök rezorbsiyonu riskini en aza indirmek amacıyla aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi gereklidir. 1. Termokatalitik beyazlatma yöntemleri mümkün olduğunca uygulanmamalıdır. 2. Yüksek H 2 O 2 konsantrasyonlarından kaçınılmalıdır. 3. Kaide dolgusunun doğru seviyede yerleştirilmesi gerekmektedir. 4. Periodontitis varlığında beyazlatma yapılmamalıdır. Yukarıdaki kurallara uyulduğu sürece, beyazlatma işlemi güvenilir bir tedavi şekli olarak görünse de, hasta rezorbsiyon riski konusunda bilgilendirilmelidir. Eksternal kök rezorbsiyonlarının oluşması, travma veya idiyopatik nedenlerden dolayı her zaman mümkündür. Beyazlatma işleminin bitiminde oluşan servikal rezorbsiyonlar direkt olarak beyazlatma işlemi ile ilişkilendirilmemelidir çünkü bu dönemde bu rezorbsiyonların ortaya çıkması tamamen başka bir etkene bağlı olarak tesadüfi de olabilmektedir (43) BEYAZLATMA AJANLARININ DENTAL DOKULARA ETKİLERİ DİŞLER ÜZERİNE ETKİLERİ Haywood 1989 da gece evde uygulanan beyazlatma tekniğinin geleneksel beyazlatma teknikleri arasında en konservatif tedavi yöntemi olduğunu ve orta derecede renklenmiş dişlerin tedavisi için akla gelebilecek ilk tedavi seçeneği olması gerektiğini bildirmiştir (37). 31

37 Vital beyazlatma sırasında en çok görülen yan etki, dişlerde görülen geçici hassasiyettir. Hassasiyetin, materyalin serbest diffüze olan yapısından kaynaklandığı yani karbamid peroksitin parçalanma ürünleri olan hidrojen peroksit ve ürenin, mine ve dentinden direkt pulpaya rahatça geçebilmesi ve burada hafif bir iritasyona neden olması sonucunda hassasiyet meydana geldiği düşünülmektedir (17). Gece evde uygulanan beyazlatma yönteminin dişin renginde açılma oluşturduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir (15,24,38,55-58). Beyazlatma ajanı sadece uygulandığı yüzeyle değil, o yüzey boyunca da etkilidir(24). Beyazlatma işleminden sonra minede ve dentinde kalsiyum ve fosfor oranlarının azaldığını ve arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur (59,61). Ca ve P seviyesindeki artışın beyazlatma solüsyonunda var olan karbopol ajanına bağlı olduğunu (59), azalmanın ise minenin yapısında radikal bir değişiklik yapmadığı, azalma miktarının kolalı içeceklere maruz kalan mine yüzeyindeki Ca azalmasından daha az olduğu ve bu sonucun bir anlam taşımadığı bildirilmiştir (61) lı yılların başında, beyazlatma ajanlarının dişlerin yüzey dokularını değiştirmedikleri iddia edilmiştir (24,58). Daha sonra, bu ajanların minenin mikro yapısını etkilediği, beyazlatma işleminin mine yüzeyinde ve yüzey altı tabakalarında değişiklikler meydana getirdiği ve bu değişikliklerin yüzeyde sığ çöküntüler ve porözitelerde artış ile kendini gösterdiği bildirilmiştir. Ayrıca, beyazlatma solüsyonlarının minenin mikrosertliğini etkilemediğini fakat erozyona neden olduğu da rapor edilmiştir (67). Copper ve arkadaşları (68), 1992 de karbamid peroksitin hidrojen peroksitten daha az oranda dişin koronal duvarına penetre olduğunu ve pulpa odasına 32