FETAL DİSTRES İN KORDON KANI KORTİZOL VE PROLAKTİN SEVİYELERİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DOĞUMEVİ KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FETAL DİSTRES İN KORDON KANI KORTİZOL VE PROLAKTİN SEVİYELERİNE ETKİSİ Yönlendiren Klinik Şefi: Op. Dr H. Cemal ARK Dr Zehra (AYDIN) YILMAZ Uzmanlık tezi İstanbul 2005

2 ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimi Dr Hüseyin Aldemir e, Uzmanlık eğitimim sürecinde engin bilgi ve tecrübelerini bana aktaran, babacan tavırları ile hoşgörü ve disiplini öğreten değerli hocam, klinik şefim Op. Dr H. Cemal ARK a, Aynı duygularla diğer klinik şeflerimiz; Op. Dr Ali İsmet TEKİRDAĞ, Op. Dr Yavuz CEYLAN ve Doç Dr Ahmet GÜLKILIK a teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Eğitimime katkısı olan tüm şef yardımcısı ve uzmanlarımıza, Tezime katkılarından dolayı Op. Dr İbrahim POLAT, Biyokimya uzmanı Dr Aysel SİREL ve BİRLİK laboratuarına, Beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Hastanemizde çalışan tüm ebe, hemşire ve diğer sağlık personeline, Beni sevgiyle büyütüp, her türlü maddi ve manevi desteği esirgemeyen kıymetli aileme, Ve sevgili eşim Mehmet Ali ye TEŞEKKÜRLER Dr Zehra (AYDIN) YILMAZ 2

3 3

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 2 MATERYAL VE METOD 27 BULGULAR 30 TARTIŞMA 38 ÖZET 41 KAYNAKLAR 42 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Perinatal hipoksik stres neonatal morbidite, mortalite ve nörolojik sekellerin en sık nedenidir. Dünya genelinde her yıl yaklaşık olarak meydana gelen 130 milyon doğumun 4 milyonunda asfiksi gelişmekte, asfiksi gelişenlerin 1 milyonu ölürken 1 milyonunda şiddetli sekeller kalmaktadır (1). Gestasyonun geç dönemlerinde ağrıyı hissedebilen fetus, gebelik boyunca ağrı ve strese anneden bağımsız olarak β-endorfin, kortizol ve noradrenalin salgılayarak yanıt verir (2, 3). Fetal yaşam boyunca karşılaşılan en önemli stres, değişik derecelerde ağrı ve hipoksiye neden olan doğumdur. Prolaktin ise fetal büyüme ve metabolik kontrolde önemli derecede rol almasının yanı sıra, anneyi laktasyona hazırlayan bir hormondur. Yenidoğanlarda plazma prolaktin konsantrasyonu gestayonel yaş ile korele iken, düşük konsantrasyonu gelişme geriliğinin önemli bir göstergesidir (4). Sunulan çalışmanın amacı, fetal distres ile fetusun kortizol ve prolaktin sekresyonu arasındaki ilişkiyi incelemektir. 5

6 GENEL BİLGİLER FETAL DİSTRES Fetal distres kısaca, fetusun stres altında olmasıdır (5). Perinatal mortalite ve morbiditenin azaltılması için fetal distres semptomlarının erken tanınması zorunludur. Fetal distres kronik veya akut olabilir. İyi bir monitorizasyon ile tüm doğum hastalarının en az %20 sinde fetal distres saptanabilir (6). Kronik Fetal Distres Kronik fetal distres, büyüme ve gelişmeyi etkileyen subletal fetal bozukluk dönemini tanımlamaktadır (5). Plasental, fetal, maternal nedenleri vardır. 1. Anneye ait nedenler (6, 7, 8, 9, 10): Diyet (besin alım yetersizliği, enflamatuar barsak hastalıkları, pankreatit, geniş barsak rezeksiyonu). Hipoksi (astma, kistik fibrozis, siyanotik kalp hastalıkları, bronşektazi, kifoskolyoz, yüksek rakımlı bölgelerde yaşama). Vasküler bozukluklar (preeklampsi, kronik hipertansiyon, kollajen vasküler hastalık, diabetes mellitus) Renal hastalıklar (glomerulonefritler, arteriolar nefroskleroz) Hematolojik hastalıklar (orak hücreli anemi, diğer hemoglobinopatiler) 6

7 Uterus anomalileri Çevresel nedenler (sigara, alkol, eroin, kokain, antikonvulsif ilaçlar, antimetabolitler) 2. Fetusa ait nedenler(6, 10, 11, 12): Çoğul gebelikler İkizler arasında transfüzyon sendromu Konjenital enfeksiyonlar (CMV, rubella, HSV, sifiliz, toksoplazma) Kromozomal anomaliler (13, 18, 21 Trizomiler, Turner sendromu, delesyonlar) Konjenital anomaliler (Mikrosefali, anensefali, kardiyovasküler defektler, gastrointestinal ve genitoüriner anomaliler, iskelet displazileri). 3. Plasentaya ait nedenler (6, 10, 13) Anormal kordon insersiyonu (Valemantoz insersiyon) Plasenta dekolmanı Plasenta previa Plasental infarktlar Plasenta sirkumvallata Koryoanjiyoma Kronik fetal distres tanısına götürebilecek en erken çalışmalar, her antenatal ziyarette yapılacak uterus fundusunun ve karın çevresinin ölçümüdür. Bunlar fetal büyümenin kabaca göstergesidir. Ultrasonografi ile yapılan ölçümler geride seyreden fetal büyümeyi daha doğru olarak saptayabilir. Ultrasonografik inceleme ile biparietal çap, baş çevresi, femur uzunluğu, fetal karın çevresi gibi parametreler ölçülerek erken dönemden itibaren fetal gelişim izlenebilir (7). Eskiden kullanılan HPL, östriol ölçümleri gibi bazı biyokimyasal testler, günümüzde bilimsel geçerliliğini kaybetmişlerdir (14). Fetal vücut hareketleri, fetus sağlığının bir belirtisi olarak değerlendirilmektedir (15). Kardiyotokografi ile fetal kalp ritm değişimleri izlenir. Oksijen transferi yetersizleşmişse traselerde hipoksinin ağırlık derecesini tespit etmek çok 7

8 kolaylaşmıştır. Klinikte kronik plasenta yetersizliği ikinci trimestrede başlamışsa, fetus organlarında simetrik bir gelişme geriliği vardır. Bu gruba genetik yapısı nedeniyle küçük ve sağlıklı çocuklar da girer. Plasenta yetersizliği üçüncü trimestrede başlamışsa, doğan çocuklarda orantısız asimetrik gelişme geriliği vardır (15). Akut Fetal Distres Travay başında, ortasında veya kronik plasenta yetersizliği zemininde aniden gelişir. Fetusa oksijen akışını daraltarak akut fetal distrese yol açan nedenler (6, 15): 1) Anneye ait nedenler: a) Uterin hipertoni (tetanik kontraksiyonlar, aşırı oksitosin kullanımı) b) Azalmış uterin kan akımı (akut kalp yetersizliği, hipotansiyon, şok) c) Azalmış kan oksijenasyonu (hipoksi, hiperkapni). 2) Plasenta ve eklerine ait nedenler: a) Plasenta dekolmanı b) Plasenta previa c) Kordon kompresyonu (düğümler, prolapsus, dolanma) d) Plasental yedeklerin yetersizliği (postmatürite, plasentanın erken yaşlanması) e) Vasa previa rüptürü Fetusun, genel durumu kardiyotokografi ile kaydedilen fetal kalp atış hızı (FHR) trasesi ile belirlenir. İntrapartum dönemde FHR trasesi değerlendirilmesinde üç şey gözönüne alınır: Baseline, variabilite, uterus kontraksiyonu ile birlikte fetal kalp hızında görülen değişiklikler (16). FHR trasesinin fetal distres düşündürdüğü hallerde, fetal durumu daha doğru değerlendirmek için fetusde kafa derisi kan ph tayinlerinin yapılması önerilmiştir. Normal fetus kafa derisi kan ph değeri 7,25-7,45 dir. 7,20 nin altındaki değerler ise anormal sayılır (16). Fetal scalp kan ph sı, yalancı anormal veya yalancı normal sonuçlar verebilir. Yalancı anormalliğin en 8

9 sık sebebi maternal asidoz, fetal santral sinir sisteminin asidoza verdiği değişken cevaplar ve alınış hatalarıdır. Yalancı normalliğin sebebi anestezi, enfeksiyon, prematürite, örnek alındıktan sonra beliren asfiksi, asfiksinin düzelmesi ve alınış hatasıdır. Miyadında bebeklerde düşük apgar skoru ile anormal kordon kanı ph sı arasında yalnızca %15-20 korelasyon olduğu gösterilmiştir (6). O halde fetal scalp kan ph ı ölçümü invaziv, uygulaması zor ve güvenilirliği tam olmayan bir yöntemdir. Bu yüzden başka yöntemlerin araştırılması gereği doğmuştur. Clark ve arkadaşları fetus kafa derisinin stimulasyonuna FHR trasesinde akselerasyon varlığı veya yokluğunun, fetal distres tanısında fetal kan ph sından daha iyi bir araç olduğunu göstermişlerdir (16). FETAL MONİTORİZASYON Fetal Kalp Ritmindeki Değişikliklerin Mekanizması Embriyolojik olarak fetal kalp gebeliğin ikinci haftasında gelişmeye başlar. Fetal kalp atımları da 4-5. haftalar arasında başlar. Bu dönemde fetal kalp atımları eksternal olarak real time ultrasonografi ile saptanabilir. Atrium ve ventriküller, valvler, arter ve venler de gebeliğin dokuz ve onuncu haftalarında şekillenir. Fetal kalp gelişmesinin bu erken evrelerinde fetal kalp ritmi atım/dk dır. Kalp atımları kontrol merkezi medulla oblongatadadır ve aralarında karşılıklı denge olan biri hızlandırıcı, diğeri inhibe edici olmak üzere iki merkez halindedir. Kalp atım kontrol merkezinin efferent uyarılması, bir yandan aorta ve arteria karotislerdeki kemo ve baroreseptörler aracılığı ile, diğer taraftan da sempatik ve parasempatik sinir sisteminin dalları ile gerçekleşir. Sempatik sinir sistemindeki uyarı ganglion stellare, parasempatik sistemdeki ise nervus vagus yolu ile gider. Sempatik sinir sisteminin uyarılması fetal kalp ritmini hızlandırırken, parasempatik sinir sisteminin uyarılması ise yavaşlatır (10). Fetal Kalp Ritmindeki Değişikliklerin Kaydedilmesi Fetal monitor, fetal distresi erken dönemde saptayabilmek için kullanılan bir araçtır. Bilindiği gibi, eskiden fetal kalp atımları iki kontraksiyon arasında Traube stetoskopu ile 9

10 sayılarak izleniyordu. Ancak, zaman zaman ve kısa süreler boyunca yapılan bu sayımlar fetal distresin nedenlerini, derecesini ve uterus kontraksiyonları ile olan ilişkisini açıklamaya yeterli olmamaktadır. Fetal kalp atımlarının uterus kontraksiyonları ile birlikte sürekli olarak izlenmesi ve kaydedilmesi, yani fetal monitoring bu olanağı sağlamaktadır. Böylece perinatal mortalite, ilerleyen ağır asfiksi ve buna bağlı psikosomatik sekeller çok azalmıştır (10). Son tahminlere göre ölü doğumların yaklaşık %20 si, serebral palsi vakalarının %20-40 ı ve ciddi mental gerilik vakalarının yaklaşık %10 u, asfiksiye neden olan intrapartum olaylara bağlı olarak ortaya çıktığı için, kötü durumdaki fetusun tanısının gerekliliği konusunda görüş birliği mevcuttur (10). Buna rağmen son zamanlarda 15 dk aralıklarla fetal steteskop ile dinlemenin fetal sonuç açısından farkı olmadığını gösteren yayımlar da vardır (17). Günümüzde elektronik fetal kalp hızı (FHR) monitorizasyonu eksternal (annenin karın duvarından) veya internal (direkt fetusdan) olarak uygulanabilir. Dıştan uygulanan yöntem, diğerine kıyasla daha az bilgi vermekle beraber invazif değildir ve klinik kullanım alanı daha geniştir. İnternal kardiotokografide, zarların yırtılmış olması, intrauterin kateterin ve kafa derisi elektrodunun girişine el verecek kadar servikal dilatasyonun olması gerekir. Amnionitis, postpartum endometritis, fetusa zarar verilmesi gibi riskleri vardır. Ama sayılan risklerin çoğunun artış nedeni, invazif yöntem olmasından çok bu yöntemin endikasyonundan kaynaklanmaktadır (zarların yırtılmasının uzaması, travayın uzaması gibi) (18). İnternal monitoring hastanın pozisyonundan etkilenmeyen, çabuk yoruma hazır, ayrıntılı ve doğru kayıtlar verir. Uterus aktivitesi, serviksde uterus kavitesine uzanan ve bir strain-gauge transdüsere bağlı açık uçlu, sıvı dolu polietilen kateter aracılığı ile ölçülür. Bu prosedüre her zaman ihtiyaç duyulmaz. Ağrılar şiddetlendiğinde, indüksüyon uygulandığında, hastanın şişman veya ajite olduğu hallerde, dıştan alınan kayıt net olmadığında veya şüpheli belirtiler gösterdiğinde uterus aktivitesinin monitoringinde özellikle yararlı olmaktadır. İnternal olarak FHR yi kaydetmede genellikle fetal kafa derisi elektrodları kullanılır. Bunların avantaj ve dezavantajları intrauterin basınç kateteri ile aynıdır. En belirgin avantajı kısa 10

11 süreli FHR variabilitesinin kaydındaki netliktir. Dıştan FHR monitoringi bu avantajı sağlayamaz. Klinikte fetal kafa derisi elektroduyla dış toko transdüser birlikte kullanılabilir (18). Travay Esnasındaki Fetal Kalp Ritmi Paternleri Doğum travayı esnasındaki fetal kalp ritm değişiklikleri şu esaslarda toplanır (10): 1) FHR-baseline (Bazal fetal kalp ritmi) 2) FHR-baseline variabilite 3) FHR-geçici değişiklikler FHR-Baseline: Uterus kontraksiyonları arasında veya kontraksiyon yokluğunda, en az on dakikalık bir gözlem süresince, deselerasyon ve akselerasyon göz önüne alınmaksızın saptanan baskın hızdır (19). Normal FHR-baseline miadında fetusda atım/dakikadır (19) (Şekil 1) atım/dakika hafif taşikardi, 180 atım/dakikanın üzeri ciddi taşikardidir (2) (Şekil 2) atım/ dakika hafif bradikardi, 100 atım/dakikanın altı ciddi bradikardidir (19) (Şekil 3). Şekil 1-Normal Travay FHR Paterni 11

12 Fetal taşikardi: İmmaturite, prematurite, maternal ateş, koryoamnionit, minimal fetal hipoksi, uterus taşisistolü, aritmiler, hipertroidizm, bazı ilaçların (atropin, skopolamin, betamimetikler) kullanımı nedeniyle olabilir (10, 19). Taşikardi her zaman fetal distres demek değildir. Taşikardik dönem sırasında sempatik sistem hakimiyeti olduğu için variabilite azalmıştır. Bu yüzden distrese eşlik eden taşikardiyi diğer sağlıklı bir fetusa ait olan geçici taşikardiden ayırt etmek zordur. Taşikardi ile birlikte deselerasyon olması ve beat to beat variabilitenin kaybolduğu durumlarda asidoz ve düşük apgar riski artmıştır (19). Fetal bradikardi: Fetal anomali (komplet dal bloku, kardiak strüktür anomalisi), ilaçlar (beta blokerler, lokal anestezikler), hipotermi, düşük oksijen düzeyi nedeniyle olabilir (10, 19). Hafif bradikardi variabilite iyi olduğu sürece benign bir durumdur ve hipoksi belirtisi değildir. Ağır bradikardi ise kötü bir prognostik işarettir. Fetusun kompansasyonunun başarısız olduğunu gösterir. Özellikle 80 atım/dakikanın altı ve variabilite kaybıyla görülen bradikardi, hemen her zaman asfiksi göstergesidir (10, 20). 12

13 Şekil 2- FHR de Taşikardi Paterni Şekil 3- FHR de Hafif Bradikardi Paterni 13

14 1-Short term variabilite (STV=Kısa süreli değişiklik) : Fetal kalp ritmindeki beat to beat yani kalbin bir vurumdan diğer vurumuna kadar olan sürede olan değişikliklerdir. Sadece bilgisayarlı kardiotokografi ile saptanıp değerlendirilebilir. Ancak analiz standartları henüz tanısal kriterler olmaktan uzaktır (10, 19). 2-Long term variabilite (LTV=Uzun süreli değişiklik) : FHR-baseline ındaki değişiklikler dakikada 2-6 kez görüldüğünde LTV den bahsedilir. LTV, fetal EKG metodu ve keza doppler metodu ile alınan FHR kaydından okunabilir. LTV nin kaybı yani dakikada 5 vurumun altındaki yavaşlama klinik olarak önemlidir ve travay sırasında fetal distresin tanısında açıkça tarif edilir (Şekil 4). Şekil 4- FHR de Variabilite Azalışı FHR variabilitesinin sağlanabilmesi için serebral korteks, orta beyin, vagus ve kardiak ileti sistemi arasındaki ilişkinin ve dolaşım sistemi reflekslerinin normal olması gerekir (21). FHR variabilitesinin varlığı, serebral doku asfiksisinin olmadığı, primer organların oksijenasyonun sağlanabildiğini, durumun fizyolojik kompansatuar mekanizmalarla düzeltildiğini gösterir. Fetal homeostasisin en önemli göstergesidir (19, 22). Asfiksi arttığında kompansasyon bozulur ve fetusda progresif santral doku hipoksisi gelişir. Bu durumda FHR variabilitesi azalmış ve en sonunda yok olmuştur. Korteksin olmadığı (anensefali gibi) durumlarda, narkotik ve merkezi 14

15 sinir sistemi depresanlarının kullanımında (morfin, dolantin, MgSO4), vagal blokaj etkenlerinin kullanımında (atropin, skopolamin), kardiak ileti defektinde (komplet blok) ve fetusun dinlenme siklusunda asfiksi olmadan FHR variabilitesi azalabilir veya yok olabilir. Azalmış variabilite fetal distres için diagnostik patern değildir ama fetal distres ekarte edilmelidir. Variabilite yokluğu, tamamen sağlıklı bir fetusta olduğu kadar ölmekte olan bir fetustan da kaynaklanabilir. Fetal kafa derisi ph ölçümü, fetal stimulasyon gibi ilave bilgi sağlayacak çalışmalar yapmak daha uygundur (19). 3-Sinuzoidal Patern: LTV nin özel bir şeklidir. Fetal kalp ritmi paternindeki amplitüd ve süre değişiklikleri sabittir (10). Regüler osilasyonlarla birlikte baseline atım/dakika arasındadır. Variabilitesi ve reaktivitesi normal olan alan yoktur (Şekil 6). Sinuzoidal patern, çoğunlukla narkotik ilaçların etkisiyle oluşan benign fetal cevap olarak karşımıza çıkar. Diğer sebepler arasında ağır fetal anemi, izoimmunizasyon, fetal-maternal transfüzyon, plasenta dekolmanı sayılabilir (6, 19). Şekil 6- FHR de Sinuzoidal Patern FHR-Geçici Değişikler: Geçici fetal kalp ritm değişiklikleri, sıklıkla kontraksiyonlar, fetus hareketleri, fetusun dokunma veya ses ile uyarılması esnasında görülür. Akselerasyon (hızlanma) veya deselerasyon (yavaşlama) şeklinde olabilir (10). 15

16 1-Deselerasyon(yavaşlama): Fetal kalp ritmi geçici olarak yavaşlar ve on saniye ile birkaç dakika zarfında tekrar baseline seviyesine döner. Deselerasyon paterni fetal distresin tanısı için çok önemli bir bulgudur. Üç şekilde görülebilir (6, 10): Erken, geç, değişken (variable). a- Erken deselerasyon: Fetal kalp ritminde yavaşlama, hemen daima uterus kontraksiyonları ile aynı zamanda başlar. Kontraksiyon piki yavaşlamanın en düşük noktasına uyar ve kontraksiyonun sonlanması ile birlikte yavaşlama da sonlanır. Uterus kontraksiyon eğrisi ile fetal kalp ritmindeki yavaşlama paterni ayna hayali gibi simetrik bir görüntü arzeder (şekil 7). Erken deselerasyon, normal eylem esnasında özellikle geç dönemlerde görülür. Fetal başın kontraksiyon esnasındaki kompresyonuna bağlı olmak üzere tamamen fizyolojiktir. Bu patern, fetal hipoksi, asidoz veya düşük apgar skoru ile ilgili değildir. Membran rüptürü olduğunda fetusun başı daha fazla baskıya maruz kaldığı için, erken deselerasyonlar sekiz kat fazla görülür. Çoğu vakada FHR 100 atım/dakika altına düşmez ve bu şekiller 90 saniyeden az sürer (6, 10). Şekil 7- FHR de Erken Deselerasyon Paterni b-geç deselerasyon: FHR de yavaşlama, uterus kontraksiyonunun başlamasından sonra başlar. Fetal kalp ritmindeki en düşük nokta kontraksiyon pikinden sonraya rastlar ve yavaşlama 16

17 kontraksiyonun sona ermesinden saniye sonra düzelir (şekil 8). Bu patern yüksek riskli gebelikler (preeklampsi ve diğer hipertansif hastalıklar, IUGR, diabetes mellitus, postmaturite, prematurite, maternal anemi gibi), uterus hiperaktivitesi ve maternal hipotansiyona bağlıdır (6, 10). Plasental oksijen transferi bozulursa fetus, hipoksemiye bradikardi ve kan akımının redistribüsyonu ile cevap verir. Fetusa ulaşan kandaki po2 miktarı 19mmHg düzeyinin altına indiği anda kemoreseptörler stimüle olarak vagal refleksi aktive ederler ve fetal kalp hızı düşer (23). Hipoksemi düzeyi fetusun oksijen rezervini aşarsa doku hipoksisi ortaya çıkar ve anaerobik metabolizma başlar, asidoz belirginleşir, variabilite kaybolur. Variabilitenin kaybolması, serebral ve myokardial oksijenasyonunun bozulduğunun ve hipoksik myokardiyal depresyonun işaretidir (24). Bu durum, akselerasyon ile sonuçlanan fetal skalp stimulasyonu veya kafa derisi kan ph ölçümüne bakılarak doğrulanabilir (6). Deselerasyonun derinliği asidoz ile doğru orantılıdır. Ancak bazı terminal dönemdeki fetuslarda, fetal kondüsyon kötüleştikçe refleks cevap azalarak deselerasyonlar yüzeyelleşebilir (25). Şekil 8- FHR de Geç Deselerasyon Paterni c-değişken (variabl) deselerasyon: Uterus kontraksiyonları ile ilişkili gibi gözükse de her yavaşlama paterninin şekli değişikliler gösterir. Fetal kalp hızı paternleri içerisinde 17

18 yorumlanmaları en güç olanlarıdır (10, 19). Umbilikal kordon basısına bağlı olarak meydana gelmekte olan bu paternin tipik şekli yoktur. Kalbin yavaşlaması (dalan yunus refleksi), oksijen tüketimini azaltmaya yarar ve kanın fetal beyin, kalp ve adrenal bezine fizyolojik olarak şantlanmasıyla, bu akut asfiktik olaydan korunmayı sağlar. En sık görülen deselerasyon şeklidir. Doğumda amnios sıvısının boşalması ve başın ilerlemesi ile Umbilikal kordon bası olasılığı artar. Fetusların 1/3 ünde kordon boyun etrafında bir veya daha fazla dolanmıştır. 35 cm den kısa veya 80cm den uzun kordonlu vakalar sıklıkla variable deselerasyonlarla beraberdir (18, 19). Kordon kompresyonunun başlangıç evresinde ilkönce, duvarları daha zayıf olan Umbilikal vendeki akım azalır. Fetal kalbe gelen kan miktarı azaldığı için kardiak output düşer ve oluşan hipotansiyon sonucu baroreseptör refleks mekanizma ile taşikardi ortaya çıkar. Kompresyon ilerledikçe Umbilikal arterdeki akım da azalır ve fetusda hipertansiyon gelişir. Hipertansiyona karşı cevap refleks bradikardidir. Kompresyon sonlanırken önce fetal hipertansiyon ortadan kalkar ve umbilikal vendeki akım normale dönene kadar taşikardi oluşur. Bu olaylar dizisi FHR trasesinde primer akselerasyon, deselerasyon ve sekonder akselerasyon ile karakterize klasik variable deselerasyon olarak karşımıza çıkar (26) (Şekil 9). Akselerasyon ve deselerasyonların süreleri ve dereceleri farklıdır. FHR 60 atım/dakikanın altına düşüyor ve 60 saniyeden fazla sürüyorsa (Goodline nın 60 lar kuralı), bu duruma ağır variabl deselerasyon denir. Fetusda santral dokular hipoksik değilse variabilite vardır. Hafif ve orta deselerasyon ayırımının pratik bir sonucu yoktur. FHR variabilitesinin muhafaza edilmesi daha önemlidir. Variabl deselerasyonların klasik tipinde fetal asidoz ve düşük apgar riski azdır. Klasik tipten sapmalar daha kötü prognozludur (Şekil 10). Aşağıdaki özellikler mevcutsa hafif veya ağır variabl deselerasyon olması farketmeksizin düşük apgar ve asidoz riski artmıştır (15, 19): 1-Primer akselerasyon kaybı 2-Baseline fetal kalp hızına yavaş dönüş 3-Sekonder akselerasyon kaybı 18

19 4-Uzamış sekonder akselerasyon 5-Bifazik deselerasyon 6-Deselerasyon sırasında variabilite kaybı 7-Baseline seviyesinin daha düşük seviyede seyretmesi. Özellikle primer akselerasyon kaybı sık görülür ve ani kordon basısını gösterir. Bu paterni gösterenlerin 1/3 ünde apgar skoru birinci dakikada 7 nin altındadır (19). 2-Akselerasyon (hızlanma) : FHR deki en az 15 atımlık ve en az 15 saniye süren artışlardır. Uterus kontraksiyonları ile birlikte olmayan akselerasyonlar nonperiyodik veya sporadik olarak değerlendirilir (10, 19). Bunlar fetusun direkt veya indirekt uyarımı sonucu olabilir. İyi bir baseline ve kısa dönem variabilite ile beraber olan nonperiyodik akselerasyonlar fetal iyilik durumunun en iyi göstergelerindendir. NST reaktif diyebilmek için 10 dakikalık zaman dilimi içinde en az iki adet akselerasyon saptamak gerekir. Akselerasyon sırasında sempatik sistem dominant olduğu için variabilite azalmıştır. Akselerasyonların sıklığı ve boyutu ilerleyen gestasyonel yaş ile artar. Fetal hareketle beraber akselerasyon olmayışı fetal distres tanısı koydurmaz. 80 dakikadan fazla akselerasyon olmadan giden bir trase fetal morbiditeye işaret eder. Uterus kontraksiyonları ile birlikte olan periyodik akselerasyonların parsiyel umbilikal kordon kompresyonundan dolayı olduğu düşünülmektedir. Sadece umbilikal vene olan bası sonucu gelişen hipotansiyona cevap olarak gelişir. Bu patern makat prezantasyonlarda daha sık görülür (19). FETUSUN HİPOKSİYE CEVABI Fetusu değerlendirmek için yapılan tüm testlerde fetal homeostasisteki değişiklikler ile fetusun davranış değişiklikleri arasındaki ilişki incelenir. Fetal parsiyel oksijen basıncı gebelik 19

20 süresince normal olarak azalmalar gösterdiğinden değişikliklerin bir çoğu normal adaptasyonu gösterir. Plasental solunum fonksiyonları anormal olarak azalma gösterdiğinde (hipoksi), cevap akut, kronik veya kronik zemin üzerinde akut olarak kalıcı veya geçici duruma gelir. Bu nedenle her bir fetus ayrı olarak değerlendirildiğinde plasental solunum fonksiyonundaki azalmanın zamanı ve oranına yanıt olarak kompansasyonun ne zaman başladığı ve bittiği değişkenlik gösterir. Bu nedenle fetal kompansasyon; oksijen sunumunun artması, oksijen dağılımının kontrolü, oksijen tüketiminin azaltılması şeklinde olmak üzere üç kategoride incelenmektedir. 1. Oksijen sunumunun artması: Bazı geçici mekanizmalarla oksijen sağlanması artırılabilir. Artış sınırda olmasına rağmen tesadüfen gelişen bir çok olay için yeterlidir, ancak plasental yetersizilik gibi durumları kompanse edemez. Oksijen sunumunun artırılması için; kalp hızı, hemoglobin konsantrasyonu, kardiyak kontraktilite ve dokulara oksijen ekstraksiyonu artırılır. Bu aşamaların hepsinin kapasitesi sınırlı olmasına rağmen oksijen ekstraksiyonu artırılarak dokulara %14 daha fazla oksijen sağlanabilir. 2. Oksijen dağılımının kontrolü: Kan akımı mezenter, böbrekler, ve distal aortik bölgelerden azaltılarak beyin, kalp, adrenaller ve plasenta gibi hayati organlara yönlendirilir. Kan akımının yeniden dağılımının asimetrik gelişme geriliği ve farklı büyüme oranlarına neden olduğu, fetusun erken dönemde sağlığını tehdit etmekten çok, uzun dönemli etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Belirtilen adaptasyon şekillerinin bir çoğu plasental ve fetal sistemik dolaşımın doppler incelemesi ile gösterilmiştir. Beyin koruyucu refleks tanımı artmış serebral kan akımı ile birlikte plasental kan akımı direncinin yükselmesini gösterir. Hemodinamik değişikliklerin derecesi çok az olabilir, örneğin renal kortikal kan akımı az miktarda artarken barsak dolaşımı az miktarda azalabilir. İleri derecede redistribusyon oksijen sağlanmasının ileri derecede azaldığının bir göstergesidir. Kronik sınırda oksijen yetersizliği olan fetusların ph değerleri normal olabilir, nörolojik ve kardiyak bozukluklar umbilikal venin parsiyel oksijen basıncı çok düşük sınırlara ulaştığında bozulur. 20

21 3. Oksijen tüketiminin azaltılması: Oksijen seviyesindeki değişikliklere karşı gelişen bu adaptasyon şiddetli serebral hipoksemi ile karıştırılmamalıdır. Fetal yanıtların çoğunda oksijenin azalmasına karşılık olarak tüketimin hızla azaltılması gözlenir ve bu yanıt kısa sürede normale dönebilir. Bu adaptasyon şeklinin sınırları, aktivite sikluslarının uzaması ile fetal aktivitenin tamamen ortadan kalkması arasında değişir ve doğumdan hemen sonra hızla düzelir. İnaktivite ile birlikte fetusun oksijen tüketimi %15 e kadar düşerken kan akımını yeniden düzenlenir ve oksijen sağlanması artırılarak kritik organlara yeterli oksijen sağlanır. Fetal yanıtın farklı elemanları oksijen seviyesindeki azalmanın derecesini gösterir. Fetal hareketler her düzeyde kaybolurken, kalbin reaktivitesi solunum hareketleri durmadan önce kaybolma eğilimindedir. Bu savunma mekanizmaları aşamalı olarak gelişir ve potansiyel olarak reversibledır. Örneğin intrauterin gelişme geriliği olan bir fetus, plasental yetmezliği; oksijen ekstraksiyonun artırılması, kan akımının yeniden yönlendirilmesi, hemoglobinin artırılması, fetal aktivitenin azaltılması ile kompanse eder. Uterus içinde bu değişikliklerin hangi aşamaya kadar reversible olduğu değişkenlik gösterir fakat anneye oksijen desteği verildiğinde fetal hareketlerde ve dopler rezistan paterninde düzelme görülüyorsa reversible dönemde olduğu öngörülebilir (27). Fetal Adrenal Korteks Embriyoloji, Histoloji, Anatomi: Fetus ve yenidoğanda adrenal korteks dışta adult zon ve daha merkezde de fetal zon olmak üzere iki kısımdan ibarettir. Fetal adrenal korteks gestasyonun 4-6. haftalarında ortaya çıkar (29). Gestasyonun haftalarında medullanın bitişiğinde geniş bir fetal zon ve ince bir subkapsüler adult zondan ibarettir. Fetal zon hızla involusyona uğrar, doğumda korteksin %20 i adult, %80 i fetal zondan oluşurken, postnatal günler arasında adult zon tüm korteksin % 21

22 50 sini kapsar. Fetal zonun tamamen kaybolma ve adult zonun tabakalara ayrılma zamanı tam olarak bilinmemektedir (29). Adult korteks zona glomeruloza, zona fasikulata ve zona retikülaris olmak üzere birbirinden farklı olarak üç ayrı tabakadan ibarettir (30). Zona fasikulata akut stres zamanında gerekli olabilecek steroid prekürsörlerin deposudur, uzun süreli stres durumunda zona glomeruloza ve zona fasikulatada daha fazla olmak üzere tüm adrenal bezin ağırlığı artar. Adrenal bezin ağırlığı doğumda 10 gr dır. Fetal korteksin involusyonu ile ilk iki haftada 5 gr a düşer, giderek vücut ağırlığı ile orantılı olarak ağırlığı artar, adultta %90 ı korteks, %10 u medulla olmak üzere 13 gr a ulaşır (31). Fizyoloji: Sürrenal korteks hormonları kolesterolden türemiş steroidlerdir. İnsan adrenallerinden salgılanan glikokortikoidler ve androjenler en önemli steroidlerdir. Biyolojik olarak aktif olan adrenokortikal hormonlarla birlikte 11-Deoksikortizol, 18-Hidroksikortikosteron, 17 alfa- hidroksiprogesteron ve 17 alfa-hidroksipregnanolon gibi az aktif veya inaktif prekürsörler insan adrenal venöz kanında bulunur. Önemli adrenokortikal hormonların günlük bazal sekresyon oranları izotop dilusyon metodu ile indirek olarak tayin edilmiştir (29) (tablo1). Kortizol Kortikosteron Aldosteron 11-Deoksikortizol Deoksikortikosteron 18-Hidroksikortikosteron Andostenedoin DHA DHA-Sulfat Periferik Kan Konsatrasyonu nmol 6-30 nmol pmol 0,3-3,2 nmol pmol pmol 2-10 nmol 3-45 nmol 2,6-6,5 μmol Tablo 1: İnsan adrenokortikal hormonlarının normal değerleri. 22 Günlük Sekresyon Oranı μmol 3-12 μmol nmol 0,3-4,3 μmol 0,6-2,4 μmol 0,4-1,2 μmol 7-14 μmol 28 μmol _

23 Adrenal kolesterol, bir seri karışık oksidasyon reaksiyonu ile C21 steroid olan pregnanolona çevrilir. Pregnanolon, 17-Hidroksipregnanolon ve progesterona dönüşür. Steroidler ilave bir seri oksidasyon ve hidroksilasyon reaksiyonları ile bu iki prekürsörden elde edilir (31) (şekil 1). Steroidler erişkin korteksin her üç tabakasında da yapılır. Zona glomerulozada; aldosteron, bir miktar kortikosteron ve deoksikortikosteron sentez edilir. Zona glomeruloza ve retikulariste tek bir fonksiyonel birim olan kortizol, kortikosteron ve androjenler salgılanır. Kolesterol 1 Pregnanolon Hidrokspregnanolon 3 Progesteron 4 8 Dehidroepiandrosteron 8 17-Hidroksiprogesteron 2 Androstenedion 9 11-Deoksikortikosteron 5 Östron Testesteron 9 Kortikosteron 6 Östradiol 18-Hidrokiskortikosteron 7 Aldosteron 23

24 1. Kolesterol yan zincir parçalama sistemi 2. 3β-Hidroksilaz 3. Steroid 17 hidroksilaz 4. Steroid 21 hidroksilaz 5. Steroid 11β hidroksilaz 6. Steroid 18 hidroksilaz Hidroksi steroid dehidrojenaz 8. Steroid 17α- Hidroksilaz 9. 17β Hidroksi steroid dehidrojenaz Şekil 1: Sürrenal korteks hormonlarının sentezi. GLİKOKORTİKOİDLER Başlıca glikokortikoid kortizoldür. Kortizon kortizolün metabolitidir. 11β-Hidroksilaz enzimi ile kortizolun oksidasyonu sonucunda oluşur, kortizol ve kortizon hızla birbirine değişebilir. Plazma Kortizol Düzeyi ve Sirkadiyen Ritmi: Normalde erişkin plazma kortizol düzeyi sabit diürnal ritim içinde 5-25 μg/dl dir. Sabah saat arasında pik yapar (25 μg/dl), gün boyu düşmeye başlar, gece yarısına doğru %50 azalarak saat arası μg/dl nin altına düşer, saat 02 ye doğru hızla artmaya başlar (29). Kortizol kanda % 5 serbest, %70 i α2-globulin olan transkortine, %20 si albumine, bir kısmı da eritrosit ve lenfositlere bağlı olarak bulunur. Stres altında olmayan organizmada plazma kortizolünün büyük bir kısmı bağlı olmasına rağmen çocuklarda serbest kortizol oranı erişkinlerden daha fazladır. Normal erişkinlerde her gün mg kortizol yapılır, fizyolojik yarı ömrü 110 dakikadır. 24

25 Transkortinin kortizol ve kortizona yüksek afinitesi vardır, kortizol düzeyi 25 μg/dl olduğunda tamamen saturedir, bu konsantrasyon aşıldığında serbest kortizol düzeyi %20-30 a çıkar. Fazla kortizol serum albuminine bağlanır. Transkortin seviyesi östrojen tedavisi gören hastada ve gebelerde artar. Gebeliğin son üç ayında normalin üç katı kadar artan kortizol düzeyine transkortin yükselmesinin neden olduğu düşünülmektedir. Kortizol Sekresyonunun Düzenlenmesi: İnsanda kortizol sekresyonu doğrudan ön hipofizden salgılanan adrenokortikotropik hormon (ACTH) ile regüle edilir. ACTH ın 3 mü/dl miktarı ile adrenal korteks sitimüle edilir, kortizol gibi sirkadien ritmi vardır, sabah arası 0.25 mü/dl ile pik yapar, akşama doğru giderek azalarak saat 18 de 0.1 mü/dl ye düşer. Sirkadien ritm stres, operasyon, hipoglisemi gibi durumlarda bozulmakta kortizol salgısında artış olmaktadır. Plazma kortizol konsantrasyonu; adrenal korteks, hipofiz, ve hipotalamusu içeren kapalı bir feed-back sistemi içinde idare edilir (29). Kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) hipotalamusta salgılanır, portal ven ile ön hipofize gelerek ACTH yapım ve sekresyonunu uyarır, direk pozitif feed-back etki ile uyarılan adrenallerden kortizol salgılanır. Kortizol düzeyi istenilen konsantrasyona ulaştığında indirek negatif feed-back etki ile hipotalamustan CRH salgısını, adenohipofizde de ACTH salgısını inhibe eder. Ayrıca ACTH kısa negatif feed-back etki ile CRH azaltır. Kortizolün Fizyolojik Etkileri: Kortizol, proteinleri azaltarak aminoasitlerden karbonhidratların oluşmasını yani glikoneogenezi uyarır, periferik kas dokusundan yağları mobilize eder glikozun kas dokusuna alımın engelleyerek yüz boyun ve karında yağ birikimine neden olur, Aldosterondan bin kez daha az olmak üzere sodium tutulumu ve potasyum atılımına neden olur ve glomeruler filtrasyonu artırarak diurez yapar. Bağ dokusunda; fibroblast gelişimin inhibe eder. Gebelik ve Kortizol: Anne plazma kortizol seviyesi gebelik boyunca tedrici olarak artar. Gebelikte ikinci aydan sonra östrojen yapımı progressif olarak artar, bu nedenle kortizol 25

26 metabolizmasındaki değişikliklere yüksek plazma östrojeninin neden olduğu düşünülür. Gebelikte sirkadien ritm değişmez, ancak gebe olmayan kadınlara göre plazma kortizolünün gece ölçülen değerlerinde düşüş daha azdır. Östrojen transkortin düzeyinin artmasına neden olur, transkortin artışının kendisine bağlı kortizolün metabolik klirensini azalttığı bilinmektedir. Buna göre gebelik boyunca kortizolün yükselmesi yapımın artışından çok yıkımın azalması nedeniyledir (30). Serbest kortizol düzeyi ve üriner atılımı gebelerde ve östrojen tedavisi görenlerde artmıştır, ancak serbest kortizolun total kortizol içindeki oranı değişmediği için gebelerde Cushing sendromu bulguları görülmez (32). Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterında ve postpartum dönemde anne kortizol düzeyleri Cousins ve arkadaşları (33) tarafından ölçülmüş ve 2. trimesterde 18.8 ±2.5 μ/dl iken üçüncü trimesterde 20.3 ±2.6 μ/dl ye yükseldiği, postpartum 6 ve 12. haftalar arasında 5.4 ±0.6 μ/dl ye düştüğü gözlenmiştir. Carr ve arkadaşları da (34) benzer sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. Yapılan çalışmalarda gebelik esnasında östrojen etkisi ile yükselen anne kortizol düzeyinin doğumdan 48 saat öncesine göre, doğum esnasında 0.5 ±1.5 μ/dl kadar yükseldiğini, bunun nedeninin de doğumun fizik ve psişik stresinin olduğu ileri sürülmektedir (30). Fetal Kortizol Metabolizması İnvitro çalışmalar 8 haftalık fetusun kortizol sentezi yapabildiğini göstermiştir. Ancak enzimlerin yetersizliğinden dolayı kortizolü yalnız başına sentez edemez. İnsan fetal serum kortizol düzeylerinin gestasyonel yaş ilişkisi ile ilgili yapılan bir çalışmada, cinsiyet ve doğum şekli ile ilgili olmaksızın gestasyonun 20. haftasından sonra kortizolün hızla arttığı ve 40. haftada ise 10 katına ulaştığı saptanmıştır (35). Fetus adult zonu, 3β-Hidroksilaz aktivitesi yüksek olduğundan kortikosteroid sentezini anneden bağımsız olarak yapabilir. Bu zon ayrıca doğumun başlangıcında önemli rol oynar. 26

27 Doğumun Başlangıcı: Geçmiş yıllarda doğum başlangıcının fetusta doğan bir sinyalle olduğu ve bu biyokimyasal sinyalin fetus adult zonundan kortizol sekresyonunu artırdığı ileri sürülmüştür (29) Yılında Malpas öncelikle fetus adrenal ve hipofizinin doğumun başlangıcından sorumlu olduğunu bildirmiştir (28). Pokoly (36) doğum başlangıcında kortizolün rolünü sezaryen, normal ve indüklenmiş vajinal doğumlarda kordon kanı kortizol düzeylerini tayin ederek incelemiş, vajinal doğumda kortizolü yüksek bulmuştur. Bunun fetal stres sonucu olduğunu, doğumu başlatan mekanizma olarak düşünülemeyeceğini ileri sürmüştür. Çeşitli araştırmacıların çalışmalarına göre kortizol, oksitosin ve trombosit aktive eden faktör gibi fetal sinyaller arşidonik asiti serbestleştirmekte, intrasellüler kalsiyum iyonlarının varlığında sentez edilen prostoglandin, oksitosin ile birlikte doğumu başlatmaktadır (28). Kordon Kanında Kortizol Düzeyi: Yenidoğanda plazma transkortin seviyesi, büyük çocuk, erişkin ve dolayısı ile annesininkinden düşüktür. Bu nedenle total plazma kortizol düzeyi annenin 1/3 üdür. Halbuki serbest kortizol düzeyi erişkin ve anneninkine yakındır. Gestasyonun 20. haftasında 0.4 μ/dl olan kortizol konsantrasyonu hızla artarak 38. haftada 2.1 μ/dl, 40. haftada 4.5 μ/dl a ulaşır (31). Normal spontan vajinal doğumla doğmuş sağlıklı yenidoğan kordon kanında kortizol düzeyi çeşitli araştırmalarda 5-25 μ/dl arasında bulunmuştur ki bu değerler normal erişkin kortizol düzeyi ile aynıdır. Posterm infantlarda kordon plazma kortizol düzeyi (6-12 μ/dl), termdeki infantta farklı değilken pretermlerde düşük veya normal bulunmuştur (37, 38, 39). Fetus doğumdan sonra dış ortama adapte olmaya çalışırken özellikle ilk 6 saat içinde plazma kortizolu hızla düşmekte ve bu hassas dönemde hipoglisemi sonucu gelişen konvulsiyonlar sık görülmektedir (40). Prolaktin Prolaktin ön hipofizdeki laktotrop hücrelerden, desidüalize endometrium ve miyometriumdan salgılanır. Belirtilen yerlerden prolaktin sagılanımı benzerdir, farklılık regülasyonu belirleyen mrna dadır (40). 27

28 Prolaktinin memelilerdeki temel fonksiyonu laktogenezistir. Prolaktin geninin transkripsiyonu östrojen ve östrojen reseptörlerine bağlanan diğer medyatörler tarafından uyarılır. Hipofizden prolaktin salınımı, hipotalamustan portal dolaşım ile gelen dopamin tarafından zayıf olarak inhibe edilir. Prolaktin sekresyonunu inhibe eden ve uyaran diğer faktörler şunlardır; prolaktin releasing factor (PRF), Tirotropin releasing faktor (TRF), vasoaktif intestinal peptit (VIP), epidermal growth faktör (EGF), ve muhtemelen gonadotropin releasing faktör (GnRF). Bu faktörlerin herbiri aynı zamanda bir biri ile de etkileşim halindedir. Ovulasyondan sonra sekretuar bir organ olmaya başlayan emdometriyum bu görevini gebelik boyunca sürdürür. Desidüalize olan endometriyum su-elektrolit dengesinde rol oynayan renin ve membranların prostoglandin üretimini etkileyen relaksin salgılar. Desiduailize endometriyumun salgıladığı prolaktin en çok incelenen hormonlardan biridir. Endometriyumun prolaktin salgılaması menstruel siklus esnasında desidualizasyonun başladığı 23. günde başlar. Desidual dokuda endometriyum salgılanmasının nasıl kontrol edildiği henüz bilinmemektedir. Desidualizasyon başladığı zaman östradiol veya progesteron yokluğunda prolaktin sekresyonu yapılacağı şeklinde argümanlar vardır, aynı zamanda inhibitor feed-back mekanizması da gereklidir (muhtemelen prolaktinin kendisi). Handwerger ve arkadaşları (41) ise endometrial prolaktin üretimi için progesteron ve östradiolün yokluğu ile birlikte relaksin, IGF-I gibi inhibitor ve situmulator fonksiyon gören diğer plasental ve desidual faktörlerin gerekli olduğunu iddia etmektedir. Gebelik boyunca prolaktin üretimi fetal hipofiz, anne hipofizi ve uterusta yapılmaktadır. Hem miyometriyum hem de endometriyum prolaktin salgılarken, ne trofoblastlar ne de fetal membranlar prolaktin üretmezler. Progesteron prolaktin sentezini inhibe ettiği halde sentezin başlaması için progesteronun varlığı gereklidir. Amniyotik sıvıdaki prolaktinin kaynağı endometriyumdur. Fetal dolaşımdaki prolaktin ise fetal hipofiz tarafından salgılanmaktadır. Endometriyum ve hipofizden prolaktin salgılanması farklı regulatuar sistemlerin kontrolündedir. 28

29 Gebeliğin yaklaşık 8. haftasından sonra prolaktin normal seviye olan ng/ml den yükselmeye başlar ve termde ng/mL olan pik seviyesine ulaşır. Prolaktin sekresyonunun artması öströjen seviyesine paralellik gösterir, östrojenin hipotalamik prolaktin inhibiting faktor (PİF), ve dopamin sekresyonunu inhibe ettiğine inanılmaktadır. Gebelikte prolaktin sekresyonu önemli oranda artar ve hamile olmayanlardaki gibi diürnal özellik gösterir. Amniyotik sıvıdaki prolaktin miktarı gebeliğin 20. haftasına kadar serum değerleri ile paralellik gösterirken, daha sonra doğuma kadar azalır. Anne ve bebeğin kan prolaktini hipofiz tarafından sağlandığından, dopamin agonistleri prolaktin sekresyonunu inhibe eder, ancak amniyotik sıvıdaki prolaktin miktarını etkilemez. Desidual prolaktin sekresyonu amniyotik sıvının su ve elektrolit dengesinde önemli rol oynar ve dopaminden etkilenmez. Anne ve fetus dokularının prolaktin reseptör yoğunluğu azalarak şöyle sıralanır, koryonik sitotrofoblast, desidua, amnion, sinsityotrofoblast. Anormal gebeliklerin hiçbirinde prolaktin seviyesi ile ilgili değişiklik bildirilmemiştir. Bununla birlikte polihidramniyosu bulunan ve hipertansif gebelerde desidual ve amniyotik sıvı prolaktini azalmıştır. Koryon laeveda prolaktin reseptörleri vardır ve sayıları polihidramniyosta azalmaktadır. Prolaktin amniyon sıvısının fetustan anneye doğru olan permeabilitesini azaltır. Reseptörler tarafından düzenlenen bu mekanizma fetal yüzdeki epiteli etkiler. Aynı zamanda fetal hipofizden salgılanan prolaktinin antidiüretik hormon gibi rol oynayarak su ve elektrolit dengesini düzenlediğine ilişkin bulgular vardır (42). Östrojene cevap olarak maternal hipofizden artarak salgılanmakta olan prolaktin anneyi laktasyona hazırlar. 29

30 MATERYAL VE METOD SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesinde prospektif gözlem çalışması olarak planlanan çalışma 1 Nisan 2004 ile 1 Haziran 2004 tarihleri arasında yapıldı. Çalışma için hastane etik kurulundan onay alındı. 30

31 Çalışmaya gebelik haftaları arasında doğum eylemi başladıktan sonra doğumhaneye yatırılıp doğum yaptırılan 200 olgu alındı. Doğumu başlatmak için misoprostol uygulanan, gebeliği hipertansiyon, diabetes mellitus ile komplike olan, demir desteği dışında ilaç kullanan, konjenital anomalisi olan, akciğer maturasyonu için kortikosteroid alan ve doğum öncesi hemorajisi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Anne ve bebeğin demografik ve klinik bilgileri çalışma için hazırlanan formlara doldurulduktan sonra bilgisayarda hazırlanan veri tabanına kayıt edildi. Aşağıda sıralanan fetal kalp hızı paterni bulguları olan gebeler, fetal distres grubuna alındı: Persiste geç deselerasyonlar Ağır variable deselerasyonlar Uzamış deselerasyon Azalmış variabilite Taşikardi (FHR>160) Sinuzoidal patern Gestasyonel yaş son adet tarihi ve ultrason bulgularına dayanarak hesaplandı. Doğum eylemi başlamamış, uterin skarı olan, ultrasonografi bulgularına göre doğum ağırlığı 4000 gr ın üzerinde olan primiparlar, makat gelişi olan primiparlara doğum eylemi başlamadan 39. haftada randevu verilerek sezaryen yapıldı ve elektif sezaryen grubunda değerlendirildi. Bu durumda olup doğum eylemi başladıktan sonra sezaryen uygulanan gebeler çalışma dışı bırakıldı. Belirtilen şartları taşımayan tüm olgular normal vajinal doğuma bırakıldı. Eylem sırasında fetal monitörizasyonda fetal distress belirtileri olan gebeler acil sezaryene alındı ve acil sezaryen grubunda değerlendirildi. Uzamış ikinci evre ve çıkımda bradikardi gelişen gebelere vakum ekstraksiyonu uygulandı ve yardımla doğum grubuna alındı. Birinci ve ikinci kez doğum yapanlara epizyotomi yapılırken diğerlerine yapılmadı. 31

32 Bebeğin sağlık durumu, 1 ve 5. dakikadaki apgar skorları çocuk hastalıkları kliniği hekimleri tarafından değerlendirildi. Apgar skoru 7 den küçük olduğunda fetal distress, 7 ve üzerinde olduğunda ise normal olarak kabul edildi. Bütün bebeğin doğumunu takiben göbek kordonu kesildikten hemen sonra, plasenta çıkmadan önce umbilikal venden 5 ml kan örneği alınıp santrifüj edilerek elde edilen 4 ml serum -70 C de saklandı. Serumların 2 ml sinde kortizol, 2 ml sinde prolaktin değerleri çalışıldı. Elde edilen verilerin normalliği Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Multiple gruplardaki değişkenlerin analizi için ANOVA testi yapıldı. Grupların birbiri ile karşılaştırılması için Student s t testi veya Mann-Whitney testinden uygun olanı kullanıldı. % 95 güvenlik aralığında anlamlılık sınırı 0.05 olarak kabul edildi. Belirtilen tüm istatistiki incelemeler SPSS 10.0 yazılımı ile bilgisayar ortamında yapıldı. 32

33 BULGULAR 33

34 Çalışma için toplam 200 umbilikal kord kanı alındı. Gebelerin yaşı ortalama 26,3 yıl (18-41 yıl) iken, 89 u primipar 111 i multipardı. Elektif sezaryen yapılanların dışında tüm olgularda doğum eylemi spontan başladı. Gebelik yaşı haftalar arasında idi (ortalama 38.85). Olguların doğum şekli; 122 normal vajinal doğum (%61), 48 Elektif sezaryen (%24), 20 acil sezaryen (%10), 10 vakum ekstraksiyonuydu (%5) (grafik 1). Grafik 1: Olguların doğum şekline göre dağılımı.. Olgular doğum şekli (tablo 1) ve fetal distres (tablo 2) durumuna göre gruplandırıldığında; yaş, parite, gebelik haftası ve doğum ağırlıklarında gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunamadı. Elektif sezaryen yapılan olgularda dilatasyon ve kontraksiyon başlamamış olduğundan doğum süreleri 0 olarak kabul edildi. Bu durumda ortalama doğum süresi 6.74 saattir (028). Doğum şekline göre değerlendirildiğinde ise bu süreler; normal vajinal doğumda ortalama 8.34 (3-28), acil sezaryenda ortalama (2-26) saat, vakum ekstraksiyonunda ortalama saattir (6-16) (grafik 2). Bebeklerin ağırlığı ise ortalama 3213 ( ) 34

35 gram, 1. dakikadaki apgar skorları 2 ile 9 (ortalama 7.16) arasında iken, 5. dakikadaki apgar skorları 4 ile 10 (ortalama 8.52) arasında bulundu. n Yaş Parite Gebelik Haftası Doğum Ağırlığı Fetal Distres Var Fetal Distres Yok p Tablo 1: Olguların demografik verilerinin fetal distres durumuna göre dağılımı ve gruplar arasındaki farklılığın istatistiksel açıdan t-testi ile değerlendirilmesi. Normal Elektif Spontan Acil Vakum ANOVA n Yaş Parite Gebelik Sezaryen Doğum Sezaryen p Haftası Doğum Ağırlığı Tablo 2: Olguların demografik verilerinin doğum şekline göre dağılımı ve gruplar arasındaki farklılığın istatistiksel açıdan ANOVA testi ile değerlendirilmesi. 35

36 Grafik 2: Olguların doğum şekillerine göre doğum süreleri. Ortalama kortizol seviyeleri; elektif sezaryen grubunda μcg/dl, normal spontan doğumda μcg/dl, acil sezaryen grubunda μcg/dl, vakum ekstraksiyonu grubunda ise 488 μcg/dl olarak hesaplandı (tablo1, grafik 3). ANOVA testinde gruplar arasındaki farklılık istatistiki açıdan anlamlı olarak bulundu (p= ) Ortalama prolaktin seviyeleri ise; elektif sezaryen grubunda ng/ml, normal spontan doğumda ng/ml, acil sezaryen grubunda ng/ml, vakum ekstraksiyonu grubunda ise ng/ml olarak bulundu (tablo 3, grafik 4). ANOVA testinde gruplar arasındaki farklılık istatistiki olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.208), ancak Mann-Whitney U testi ile elektif sezaryen ile vakum ekstraksiyonu grupları arasındaki farklılığın istatistiki olarak anlamlı olduğu gösterildi (p= 0.024). 36

37 Prolaktin Kortizol (mg/dl) (mcg/dl) 435, ,61 492, ,22 524, ,86 546, ,00 Doğum Şekli Elektif C/S Ortalam a n=48 Ortalam NSD a n=122 Ortalam Acil C/S a n=20 Ortalam Vakum a n=10 Tablo 3: Doğum şekline göre ortalama prolaktin ve kortizol seviyeleri. 37

38 Grafik 3: Doğum şekline göre ortalama kortizol seviyeleri (ANOVA p=0.0001). Grafik 4: Doğum şekillerine göre ortalama prolaktin seviyeleri (ANOVA p=0.2085). Hormon seviyeleri, doğum şekline bakılmaksızın apgar skoru bulgularına göre değerlendirildiğinde; fetal distres grubunda ortalama kortizol ve prolaktin seviyeleri sırası ile 38

39 ± μcg/dl ve ± ng/ml olarak, fetal distresi olmayanların grubunda ise ±181.2 μcg/dl ve ± ng/ml olarak bulundu (grafik 5). Mann-Whitney testinde fetal distres grubu ile fetal distresin olmadığı grupların kortizol seviyeleri anlamlı olarak farklı olduğu gösterildi ancak prolaktin seviyelerindeki farklılığın anlamlı olduğu gösterilemedi. Fetal monitorizasyon bulgularına göre ortalama kortizol ve prolaktin seviyeleri; fetal distres grubunda ± μcg/dl ve ± ng/ml, normal grupta ise ±153 μcg/dl ve ± ng/ml olarak ölçüldü (grafik 6). İki grup arasındaki farklılık kortizol açısından istatitiki olarak anlamlı (p=0,0001) iken prolaktin açısından anlamlı değildi (p=0.136). Grafik 5: Beşinci dakikadaki apgar skorlarına göre fetal distresi olan ve olmayan olguların ortalama kortizol ve prolaktin seviyeleri. 39

40 Grafik 6: NST bulgularına göre fetal distresi olan ve olmayan olguların ortalama prolaktin ve kortizol seviyeleri. Amniyon sıvısında mekonyum olanlarda ortalama kortizol ve prolaktin seviyeleri ± μcg/dl ve ± ng/ml iken, mekonyum olmayanlarda ± μcg/dl ve ± ng/ml olarak belirlendi (grafik 6). Mekonyum olan ve olmayan gruplar kortizol açısından karşılaştırıldığında farklılık istatistiki olarak anlamlı (p<0.001) bulunurken prolaktin açısından anlamlı bulunmadı (p=0.242). 40

41 Grafik 6: Mekonyum durumuna göre ortalama prolaktin ve kortizol seviyeleri. 41

42 TARTIŞMA Çalışmamızda; doğum şekli, fetal monitorizasyon, mekonyum varlığı ve apgar skorunun fetal kortizol ve prolaktin seviyelerine etkisini inceledik. Travayda fetal distresi belirlemede en sık kullanılan yöntem fetal monitorizasyon olmasına rağmen, fetal monitorizasyon bulguları ile umbilikal kortizol seviyesini inceleyen hiçbir çalışma ingilizce literatürde bulunamadı. Sunulan çalışmada fetal monitorizasyon bulgularının kortizol seviyelerini anlamlı olarak etkileyen bağımsız değişken olduğu gösterildi. Fetal monitorizasyonda distres paterni gösteren olgularda kordon kanı kortizol seviyesi (ortalama μg/dl) distres paterni olmayan olguların kortizol seviyelerinden (ortalama μg/dl) anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.0001). Bu durum fetusun strese cevabı olarak değerlendirilebilir. Amniyon sıvısında mekonyum olan olguların kortizol seviyesi (ortalama μg/dl) mekonyum olmayan olguların kortizol seviyelerinden ( μg/dl )anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.001). Benzer şekilde Mears ve arkadaşları (43) da mekonyumun fetal kortizol seviyesini etkileyen bağımsız değişkenlerden olduğunu bildirmektedir. Mekonyum pasajının fetal stres nedeni ile geliştiği düşünüldüğünde aynı zamanda kortizol seviyesinin strese hormonal yanıt olarak yükseldiği öngörülebilir Çalışmamızın sonuçlarına benzer şekilde doğum şeklinin fetal kortizol seviyesini etkilediği literatürde bildirilmektedir (29, 38, 43). Çalışmamızda en düşük kortizol seviyesi elektif sezaryenlerde (ortalama μg/dl) olurken, aşamalı olarak sırası ile normal vajinal doğumlarda (ortalama μg/dl) ve acil sezaryende ( μg/dl) artmakta, yardımlı doğumlarda (ortalama 546,37 μg/dl) ise en yüksek seviyelere ulaşmaktadır. Değişkenlerin 42

43 analizi testinde (ANOVA) gruplar arasındaki farklılığın istatistiki olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0.001). Doğum eyleminin başlayışını tetikleyen faktörlerden birinin de fetal kortizol sekresyonundaki artışın olduğunu ileri süren yayınlar vardır (29, 43, 44, 45). Çalışmamızdaki elektif sezaryen olgularında doğum eyleminin başlamadığı göz önünde bulundurulduğunda elektif sezaryen grubunda kortizol seviyesinin düşük görülmesi sadece stresin daha az olmasına değil aynı zamanda doğum eyleminin tetiklenmemiş olmasına bağlanabilir. Bununla birlikte elektif sezaryen olgularında kortizolün daha düşük olmasının sadece strese bağlı olduğunu, doğum eyleminin tetiklenmesini gösteremeyeceğini bildiren otörler de vardır (46). Bu durumun aydınlatılabilmesi için yeni çalışmalar gereklidir. Yardımlı doğumlarda kortizol seviyelerinin daha yüksek olduğunu bildiren başka çalışmalar da vardır (38, 47). Yardımlı doğumlarda kordon kanındaki noradrenalin lökosit ve lökosit prekürsörleri gibi diğer stresi gösteren faktörlerin daha fazla arttığı gösterilmiştir (48, 49). Bu bulgular çalışmamız ile birlikte değerlendirildiğinde, vakum uygulamasının fetus için stres kaynağı olduğu söylenebilir. Stres her ne kadar respiratuar adaptasyona yardımcı olsa da aşırı yüksek olduğunda fetus için dönemde olumsuz etkileri olabilir. Hayvan çalışmaları fetal veya neonatal stresin hipotalamo-hipofizer aksın strese yanıtını yaşam boyu etkilediğini göstermektedir (50). Taddio ve arkadaşlarının (51) yaptığı prospektif bir çalışmada yaşamın ilk 5 gününde sünnet edilen çocukların 4-6. aylardaki aşı injeksiyonuna daha fazla ağrı yanıtı verdiği gösterildi. Bu nedenle yardımlı doğumlardan mümkün olduğunca kaçınmak gerektiği söylenebilir ancak yeni çalışmalara gereklidir. Çalışmamızda apgar skorunun umbilikal ven kortizol seviyesini etkileyen bağımsız bir değişken olduğu gözlendi. Beşinci dakikadaki apgar skoru 7 nin altında olan olguların kortizol seviyesi (ortalama μg/dl) iken, 7 ve üzerinde olan olgularda (ortalama μg/dl) istatistiki açıdan anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.006). Mears ve arkadaşlarının (43) raporunda apgar skorunun kortizol seviyesini anlamlı olarak etkilediği 43