TÜRKİYE'DE NEFROLOJI - DIALIZ ve TRANSPLANTASYON

Transkript

1 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI PUBLISHED BY THE TURKISH SOCIETY OF NEPHROLOGY TÜRKİYE'DE NEFROLOJI - DIALIZ ve TRANSPLANTASYON REGISTRY OF THE NEPHROLOGY DIALYSIS AND TRANSPLANTATION IN TURKEY Kayıt Kurulu 1999 Registry Committee EKREM EREK Bşk, Chairman GÜLTEKİN SÜLEYMANLAR Member, Translator to English KAMİL SERDENGEÇTİ Member and EDTA-ERA Registry Coordinator for Turkey İSTANBUL

2 2 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI Önemli Not: Bu kitabın bütün hakları Nefroloji Demeği'ne aittir. Makele ve bulgular kaynak gösterilmeden yeniden yaymlanamaz. Baskı: Tayf Ofset Baskı Tarihi: 2000 Haziran

3 ÖNSÖZ 3 Türk Nefroloji Derneğinin yıllarında, önce İstanbul İli sınırları içinde başlatılan sonra bütün ülkeye yayılarak toplanan Nefroloji, Hipertansiyon, Dializ ve Transplantasyon verilerinin 10. yılını geride bırakmaktayız. 10 yıl hiç de azımsanacak bir süre değildir. Giderek daha mükemmeli yapmak gayreti içindeyiz. Ülke genelindeki gönderdiğimiz formlara cevap alma oranımız %80'leri bulmaktadır. Ulaşamadığımız bazı verileri Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünden alıyoruz. Bu yıldan itibaren bu kitapçık İngilizce Çevirisi ile beraber aynı cilt içinde basılacaktır. Ülke içinde ve dışında konu ile ilgili o yılın bulgularını ve yorumlarını içeren bu çalışma yurt içinde ve dışında çok ilgi çekmekte ve güvenilir bir kaynak olmaktadır. Verileri Türkiye genelinden toplayan Kamil Serdengeçti'ye, hesapları ve grafikleri yapan ve ingilizceye çeviren Gültekin Süleymanlar'a her zamanki çabalarından dolayı teşekkür ediyorum. Ayrıca bulguların dünya ülkeleriyle mukayeseleri grafikler halinde yapılmıştır. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü'ne, ülke genelinde bu işe katkıda bulunan bütün doktor ve hemşire dostlarımıza, yıllardır bu kitapçığın basımını üstlenen Fresenius Firması yöneticilerine teşekkür ediyorum. Ekrem Erek Kayıt Kurulu Başkanı İstanbul, Mayıs, 2000

4 4 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ REGISTRY GENEL KURULU Genel Kordinatör: Yardımcı Koordinatör: Kamil SERDENGEÇTİ İstanbul Üniv. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Prof. Dr. Gültekin ŞÜLEYMANLAR Akdeniz Üniv. Tıp Fakültesi Prof. Dr. 1. Ankara ve İç Anadolu Bölge Koordinatörleri: Şali Çağlar, Mehmet Haberal, Enver Hasanoğlu, Neval Duman, Ayşin Bakkaloğlu, Haluk Kiper, Cengiz Utaş, Mehdi Yeksan 2. İstanbul ve Trakya Bölge Koordinatörleri: Emel Akoğlu, Mehmet Sever, Rezzan Ataman, Mine Besler, Funda Türkmen, Uluğ Eldegez, Muzaffer Sarıyar, Saniye Şen, Metin Erman 3. Bursa ve Marmara Bölge Koordinatörleri: Mustafa Yurtkuran, Kamil Dilek, Nilay Oktay 4. İzmir ve Ege Bölgesi Koordinatörleri: Gürhun Atabay, Ali Başçı, Sevgi Mir, Taner Çamsan, Özdemir Yararbaş 5. Karadeniz Bölge Koordinatörleri: Tekin Akpolat, Nurol Arık 6. Erzurum ve Doğu Anadolu Bölge Koordinatörleri: Yılmaz Selçuk, Reha Erkoç 7. Diyarbakır ve Güneydoğu Anadolu Bölge Koordinatörleri: Bünyamin Işıkoğlu, Emin Yılmaz, Asım Göymen 8. Adana ve Çukurova Bölge Koordinatörleri: Yahya Sağlıker, Uğur Ekren, Zeki Güloğlu 9. Antalya ve Akdeniz Bölge Koordinatörler: Tuncer Karpuzoğlu, Gülsen Yakupoğlu, Fevzi Ersoy Verilerin toplanması, program yazılımı ve bilgisayara aktarılmasında emeği geçenler: Mustafa Şenocak : Bioistatistik Bilim Dalı Başkanı, Prof. Dr. Engin Baykal : Cerrahpaşa Tıp Fak. Bilgisayar Mühendisi Ayşegül Furtun : Cerrahpaşa Tıp Fak. Bioistatistik AD da Bilgisayar teknisyeni Süheyla Apaydın : Cerrahpaşa Nefroloji Bilim Dalı Başasistanı Hamiyet Yarımbaş : Teknisyen Yardımcısı Şükran Akpınar : Sekreter

5 İÇİNDEKİLER 5 Önsöz...3 Klinik Nefroloji...7 Hemodializ...13 Periton Dializi...29 Böbrek Transplantasyonu...43 CONTENTS Introduction... 7 Clinical Nephrology Hemodialysis Peritoneal Dialysis Kidney Transplantation... 77

6 7 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ REGISTRY 1999 KLİNİK NEFROLOJİ

7 8 KLİNİK NEFROLOJI 1999 REGISTRY RAPORU I- KLİNİK NEFROLOJI (TOPLAM MERKEZ SAYISI: 78) YILINDA KLİNİĞE YATAN NEFROLOJİK HASTA SAYISI: KADIN : ERKEK : TOPLAM: YILINDA İLK KEZ KADIN : ERKEK : TOPLAM: YILINDA YAPILAN BÖBREK BİYOPSİSİ SAYISI: YILI İÇİNDEKİ ESKİ VE YENİ KBY OLGULARININ SAYISI: KBY PREVALANSI: 390 (MİLYON NÜFUS BAŞINA; 65 MİLYON) YILI İÇİNDEKİ SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ TANISI ALAN ESKİ VE YENİ OLGULAR: SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ PREVALANSI : 276 (MİLYON NÜFUS BAŞINA; 65 MİLYON) YILINDA YENİ SAPTANAN KBY OLGULARININ ETYOLOJİK DAĞILIMI: KRONİK GLOMERÜLONEFRİT DIABETES MELLITUS HİPERTANASİYON NEFROSKLEROZ ÜROLOJİK (Taş, Obst., VUR. Vs) KRONİK İNTERSTİTİYEL NEFRİT KİSTİK BÖBREK HASTALIKLARI DİĞERLERİ (NEDENİ BELLİ) NEDENİ BELLİ OLMAYANLAR TOPLAM , , , , , , YILINDA SAPTANAN ABY Lİ HASTA SAYISI: 1963

8 KLİNİK NEFROLOJİ 9 HOSPİTALİZE EDİLEN HASTA SAYISI: YILI İÇİNDE İLK KEZ POLİKLİNİĞE BAŞVURAN YENİ HASTA SAYISI : BÖBREK BİYOPSİ YAPILAN HASTA SAYISI: 1549 KLİNİK NEFROLOJİ KLİNİK NEFROLOJİ YILINDA ESKİ VE YENİ KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ (KBY) HASTA SAYISI: KBY PREVALANSI: 390(*) 1999 YILINDA İZLENEN ESKİ VE YENİ SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİKLİ (SDBY) HASTA SAYISI: SDBY PREVALANSI: 276 (*) *:PMP: MİLYON NÜFUSTA (NÜFUS: 65 MİLYON)

9 10 AKUT Ö KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ ETYOLOJİLERİ (1999 YILINDA YENİ TANI ALAN HASTALARDA; N:5073) TND REGISTRY VERİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI MERKEZ SAYISI CEVAP ORANI (%) , HD, YILLIK SAPD, KÜMÜLATİF RENAL TX, YILLIK

10 11 KLİNİK NEFROLOJİ DEĞERLENDİRMESİ 1. DEĞERLENDİRME, 78 MERKEZDEN GELEN BİLGİLERE DAYANARAK YAPILMIŞTIR YILINDA BİR ÖNCEKİ YILA GÖRE YATAN HASTA SAYISINDA DEĞİŞİKLİK OLMAMASINA KARŞIN POLİKLİNİKLERE BAŞVURAN HASTA SAYISINDA ARTIŞ (%12.9) OLMUŞTUR. YAPILAN BÖBREK BİYOPSİSİ SAYISINDA DEĞİŞİKLİK OLMAMIŞTIR YILINDA TÜRKİYE DEKİ KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ PREVALANSI (MİLYON NUFÜS BAŞINA); 276, SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ PREVALANSI: 390 OLARAK HESAPLANMIŞTIR. 4. ÜLKEMİZDE 1999 YILINDA YENİ TANI ALAN KBY OLGULARI DEĞERLENDİRİLDİĞİNDE; BÖBREK YETMEZLİĞİNE GÖTÜREN İLK ÜÇ NEDEN KRONİK GLOMERÜLONEFRİT, DİABETES MELLİTUS VE HİPERTANSİYON OLARAK BULUNMUŞTUR. ANCAK BU HİPERTANSİYONUN PRİMER Mİ VEYA SEKONDER Mİ OLDUĞU TARTIŞMALIDIR. NEDENİ SAPTANAMAYAN HASTALARIN ORANINDAKİ YÜKSEKLİK DEVAM ETMEKTEDİR. ANCAK, SÖZ KONUSU ORANIN GEÇEN YILIN ORANINA GÖRE DAHA DÜŞÜK OLDUĞU DİKKATİ ÇEKMİŞTİR.

11 12 Incidence and Prevalance of ESRD pts in Turkey and the World Incidence Prevalance Pts/year/PMP Pts/PMP Japan USA Canada Germany France Italy Australia EDTA NDTSupplH 1996 Turkey TSN Registry 1997 Table. The first ten ERA-EDTA Countries according to the number of manuscripts received by the ERA- EDTA Journal: Nephrology Dialysis Transplantation from January 1 to 30 September 1998 as compared to the same periods in 1997 and 1994 (9,10,11). Country Number of Articles Germany UK Italy France Netherlands Spain Turkey Sweden Israel Poland Figure.Number of Nephrologists per million population in some ERA-EDTA Countries

12 13 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ REGISTRY 1999 HEMODİYALİZ

13 14 I- HEMODİYALİZ (TOPLAM MERKEZ SAYISI: 219) TOPLAM HEMODİYALİZ CİHAZ SAYISI: 2899 HEMODİYALİZ DE ÇALIŞAN TOPLAM HEKİM SAYISI: MERKEZLERİN KURULUŞUNDAN 1999 YIL SONUNA KADAR DÜZENLİ HEMODİYALİZ PROGRAMINA ALINAN HASTA SAYISI: 67954?? (GEÇEN YIL 73080) ARALIK 1999 TARİHİ İTİBARİYLE DÜZENLİ HD PROGRAMINA GİREN HASTA SAYISI: TOPLAM: KADIN: 5261 %43,5 ERKEK: %56,5 15 YAŞ ALTINDA: 123 % YILINDA İLK KEZ HEMODİYALİZE ALINAN HASTA SAYISI: YILINDA HEMODİYALİZ PROGRAMINA ALINAN DİABETİK HASTA SAYISI: 1465 (%11 5. HAFTALIK HEMODİYALİZ SIKLIĞI: >12196?? % BİR İKİ ,6 ÜÇ ,6 TOPLAM MERKEZLERDE KULLANILAN DİYALİZAT BİLEŞİMİ (31 ARALIK 1999 TARİHİ İTİBARİYLE DÜZENLİ PROGRAMDAKİ HASTA SAYISI): % ASETAT: ,5 BİKARBONAT: ,5 TOPLAM: MERKEZLERDE MEMBRAN TİPİ (1999 YILINDA MERKEZLERDE TÜKETİLEN TOPLAM DİYALİZER SAYISI VE BUNUN MEMBRAN TİPİNE GÖRE DAĞILIMI) % KUPROFAN ,2 SEMİSENTETİK SENTETİK ,8 TOPLAM SU SİSTEMİ (MERKEZ SAYISI: 219) N RO 214 YALNIZ DEİYONİZER. BASİT YUMUŞATICI 2 BELİRSİZ: 3

14 9. 31 ARALIK 1999 TARİHİ İ TİBARİYLE DÜZENLİ HD PROGRAMINA GİREN HASTALARDA ERİŞİM YOLU (BİR HASTADA BİRDEN FAZLA YOL KULLANILMIŞTIR % AV FİSTÜL /o AV GRAFT ,54 VENÖZ KATETER ,1 TOPLAM: VENÖZ KATETER (TOP) 1128 JUGULER ,8 SUBKLAVİAN ,2 FEMORAL 102 9,0 10. HEMODİYALİZ REÇETESİ YAZILIRKEN ÜRE KİNETİK MODELİNİN KULLANILMASI: N % EVET: HAYIR: TOPLAM BELİRSİZ BESLENMENİN GÖSTERGESİ OLARAh C SERUM ALBUMİN DÜZEYİ (31 ARALIK 1999 İTİBARİYLE MERKEZLERDE DÜZENLİ HEMODİYALİZ PROGRAMINDA OLAN HASTA SAYISI) S. ALBÜMİN N % < ,2 > öd,o TOPLAM ANEMİ TEDAVİSİNDE EPO KULLANIMI (31 ARALIK 1999 İTİBARİYLE MERKEZLERDE DÜZENLİ HEMODİYALİZ PROGRAMINDA OLAN HASTALARDA) O/ EPO KULLANANLAR /o 69, EPO KULLANMAYANLAR ,5 TOPLAM D VİTAMİNİ KULLANIMI ( 31 ARALIK 1999 İTİBARİYLE MERKEZLERDE DÜZENLİ HEMODİYALİZ PROGRAMINDA OLAN HASTA SAYISM2169) ORAL VİTD N 4337 % 35,6 İNTRAVENÖZ VİT D ,6 TOPLAM: ,2 14. HEPATİT SEROLOJİSİ VE KARACİĞER HASTALIĞI ( 31 ARALIK 1999 İTİBARİYLE MERKEZLERDE DÜZENL İ HEMODİYALİZ PROGRAMINDA OLAN HASTASAYISI:12196) SEROLOJİ OLGU % HbsAg (+/-): SAYISI 755/9321 TOPLAM: HCV Ab (+ / -): 3609/6358 TOPLAM: ,2 İKİSİ POZİTİF 248 %2 İKİSİ NEGATİF

15 16 KARACİĞER HASTALIĞI N % KR HEPATİT AKUT HEPATİT 46 3,2 KARSİNOM 2 0,14 SİROZ 65 4,6 TOPLAM KACİĞER BİYOPSİSİ YAPILAN HASTA SAYISI: HCV Ab (+) OLAN HASTALAR İÇİN HD MAKİNASI AYRILMASI: N % EVET: * HAYIR: TOPLAM: BELİRSİZ HEMODİYALİZ PERSONELİNDE HEPATİT SEROLOJİSİNİN DURUMU SEROLOJİ PERSONEL SAYISI HBsAg + 35 HCV HIV POZİTİF HASTA SAYISI ( 31 ARALIK 1999 İTİBARİYLE ): 1 18.MORTALİTE: A YILINDA ÖLEN HASTA SAYISI: 2031 B. ÖLÜM NEDENLERİ: KARDİYOVASKÜLER N 45,5 900 AKCİĞER EMBOLİSİ 25 1,3 SEREBROVASKÜLER HASTALIK ENFEKSİYON KARACİĞER YETMEZLİĞİ 96 4,8 MALİGNİTE 128 6,5 DİĞER NEDENLER ,9 TOPLAM DİYALİZ SÜRESİ (31 ARALIK 1999 İTİBARİYLE MERKEZLERDE DÜZENLİ HEMODİYALİZ PROGRAMINDA OLAN HASTA SAYISI)( AY OLARAK): < , , , , , ,1 > ,3 TOPLAM

16 HEMODİYALİZ HASTA SAYILARI 17 *Önemli Not: Cevap veren veya cevap vermeyen merkezlerde toplam hasta sayısı 15243'dür. Cevap vermeyen veya ulaşılamayan merkezlerin hasta sayıları Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünden alınmıştır. (SON 4 YILIN DAĞILIMI) HEMODİYALİZ CİHAZI SAYISI *Önemli Not: Cevap vermeyen merkezlerle beraber toplam makina sayısı Cevap vermeyen merkezlerdeki makina sayısı Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğün'den alınmıştır. HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ALBÜMİN DÜZEYLERİ-1999 (N:11144)

17 18 HEMODİYALİZ HASTALARINDA KARACİĞER HASTALIĞI HEMODİYALİZ HASTALARINDA KRONİK KARACİĞER HASTALIĞI HEMODİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT SEROLOJİSİ

18 HEMODİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT SEROLOJİSİ-1999 n: HB*Ag(+) HCVAb (+) Her İkisi (+) HEMODİYALİZ HASTALARINDA VENÖZ KATETERIZASYON N:1128 HEMODİYALİZ HASTALARI (ETYOLOJİK DAĞILIM) N:12196

19 20 HEMODİYALİZ TEDAVİSİ (HAFTALIK HD SEANS SAYISI) HEMODİYALİZ TEDAVİSİ-1999 (HAFTALIK HD SEANS SAYISI) HEMODİYALİZ HASTALARINDA D VİTAMİNİ KULLANIMI N: Olgu sayısı (x Bin)

20 21 HEMODİYALİZ HASTALARINDA DAMARA ERİŞİM YOLU HEMODİYALİZ HASTALARINDA ÜRE KİNETİK MODELİ UYGULAMASI HCV (+) HEMODİYALİZ HASTALARINDA MAKİNA AYRILMASI n:207

21 22 HEMODİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT SEROLOJİSİ-1999 DİYALİZ HASTALARINDA ERİTROPOETİN KULLANIMI 1999 HEMODİYALİZ HASTALARINDA ERİTROPOETİN KULLANİMİ

22 DİYALİZ HASTALARINDA SERUM ALBÜMİN DÜZEYLERİ HEMODİYALİZ HASTALARINDA DAMARA ERİŞİM YOLU HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ALBÜMİN DÜZEYLERİ

23 24 HEMODİYALİZ MERKEZLERİNDEKİ SU ARITMA SİSTEMLERİ-1999 (N:214) HEMODİYALİZ HASTALARİNİN DİYALİZAT BİLEŞİMİNE GÖRE DAĞILIMI 1999 HEMODİYALİZ HASTALARİNİN DİYALİZAT BİLEŞİMİNE GÖRE DAĞILIMI

24 DİYALİZ HASTALARINDA MORTALİTE NEDENLERİ (1999 SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRMALI ANALİZİ) 25 HEMODİYALİZ HASTALARINDA MORTALİTE NEDENLERİ (1997/1998/1999 YILLARININ KARŞILAŞTIRMALI ANALİZİ) HD HASTALARINDA MORTALİTE NEDENLERİ 1999 (1999 YIUNDA ÖLEN HASTA SAYISI: 2031)

25 26 HEMODİYALİZ DEĞERLENDİRMESİ ANKET FORMU GÖNDERİLEN HD MERKEZİNİN 219 UNDAN YANIT GELMİŞTİR. 1. REGISTRY E KATILAN MERKEZ SAYIŞI (%4,8), HEMODİYALİZ MAKİNA SAYISI (%1,9) VE HEMODİYALİZ HASTA SAYISI (%7,6) ÖNCEKİ YILA GÖRE ARTMIŞTIR. ÇOCUK HASTA ORANI %1,87 DEN %1 E DÜŞMÜŞTÜR. 2. HEMODİYALİZ HASTA POPULASYONUNUN %12 SİNİ DİABETİK HASTALAR OLUŞTURMAKTADIR. 3. HAFTALIK HEMODİYALİZ SEANSI: HASTALARIN %70 İNDE 3, %27 SİNDE 2 SEANSDIR. GEÇEN YILA GÖRE HAFTADA 3 KEZ HD GİREN HASTA SAYISI ARTARKEN HAFTADA 2 VE 1 KEZ HD E GİREN HASTA ORANLARINDA AZALMALAR OLMUŞTUR. 4. BİKARBONATLI DİYAZİLAT KULLANIM ORANI %78,1 DEN %85,5 E ÇIKMIŞTIR. DİYALİZER MEMBRAN TERCİHİNDE HIZLI DEĞİŞİM DEVAM ETMEKTEDİR. KUPROFAN KULLANIMINDA AZALMA DEVAM ETMEKTEDİR YILINDA EN ÇOK REÇETE EDİLEN MEMBRANLAR, SEMİSENTETİK MEMBRANLAR (%47) OLMUŞTUR. SENTETİK MEMBRAN KULLANIMINDA GEÇEN YILA GÖRE ANLAMLI ARTIŞ OLMUŞTUR (%21.6 DAN %36.8 E). 5. REGÜLER HD PROGRAMINDA OLAN HASTALARIN %88,5 İNDE DAMARA ULAŞIM YOLU AV- FİSTÜLDÜR. VENÖZ KATETERİZASYONLARDA EN FAZLA SUBKLAVİAN VEN (%72,2) KULLANILMIŞTIR. 6. DİYALİZ YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN ÜRE KİNETİK MODELİ YANIT VEREN MERKEZLERİN YAKLAŞIK %43 ÜNDE UYGULANMAKTADIR. 7. BESLENMENİN GÜVENİLİR GÖSTERGELERİNDEN OLAN SERUM ALBÜMİN DÜZEYİ HD HASTALARININ %83,8'İNDE 3.5 G/DL NİN ÜZERİNDEDİR. GEÇEN YILA GÖRE BİRAZ DAHA YÜKSEKTİR. 8. HD HASTA POPULASYONUMUZDA ERİTROPOETİN KULLANIM ORANI %69,5, ORAL VE / VEYA İV D VİTAMİNİ KULLANIMI %62,2 DİR. BU İKİ TEDAVİ YÖNTEMİNİN DİYALİZ GİDERLERİNİ ARTTIRAN İKİ ÖNEMLİ UNSUR OLDUĞU BİLİNMEKTEDİR. BU İLAÇLARIN DAHA DİKKATLİ VE KONTROLLÜ KULLANILMASI ÖNERİLMEKTEDİR. 9. HD HASTALARINDA HBV ENFEKSİYON ORANI ÖNCEKİ YILLARA GÖRE DEĞİŞİKLİK GÖSTERMEMİŞTİR. ANCAK, HCV ANTİKOR POZİTİF HASTA ORANINDA AZ DA OLSA AZALMA OLMUŞTUR (%38,7 DEN %36,2 E DÜŞMÜŞTÜR) HCV KONTROLÜNDE MAKİNA AYRILMASI YAKLAŞIMININ BİRÇOK MERKEZ TARAFINDAN BENİMSENMİŞ (%86) OLMASININ ROLÜ OLABİLİR BUNA RAĞMEN HCV ENFEKSİYONU KLİNİK ÖNEMİNİ KORUMAKTADIR. 10.HD HASTALARINDAKİ EN SIK RASTLANAN ÖLÜM NEDENİ KARDİYO VASKULER HASTALIKLAR- DIR (%45,5). BUNU SEREBROVASKÜLER HASTALIK VE ENFEKSİYONLAR İZLEMEKTEDİR. 11. HD, ÜLKEMİZDE SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ GELİŞEN HASTALARDA EN SIK UYGULANAN RENAL REPLASMAN YÖNTEMİDİR. HD OLANAKLARI VE HASTA SAYISINDAKİ ARTIŞLAR YANISIRA DAHA KALİTELİ DİYALİZ SUNULMASI KONUSUNDA ÖNEMLİ GELİŞMELER DEVAM ETMEKTEDİR ÖZÜNDE PAHALI BİR TEDAVİ YÖNTEMİ OLAN HD İN MALİYETİNİ AZALTACAK STRATEJİLERİN GELİŞTİRİLMESİ VE UYGULANMASI ÜLKE EKONOMİSİ AÇISINDAN ÇOK ÖNEMLİDİR. TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN BELİRLENMESİNDE MALİYET ANALİZİ MUTLAKA YAPILMALIDIR.

26 TÜRKİYE'DE MEVCUT DİYALİZ MERKEZLERİ' Kurum Adı Merkez Cihaz Hasta Sayısı Sayı % Sayı % Sayı % Sağlık Bakanlığı , , ,2 Üniversite 29 9, , ,6 S.S.K. 27 8, , ,6 Diğer Kamu 4 1,3 24 0,6 73 0,5 Özel , ,1 TOPLAM * Kaynak: Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü 27

27 28 HD Facility Types in Different Countries USA Japan Germany Italy Spain Turkey France UK free standing profit and non profit, hospital hospital, clinic clinics, nonprofit free standing, private practice public, private academic, nonacademic university, government, social security, private general, private, university, association center, satellite

28 29 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ REGISTRY 1999 PERİTON DİYALİZİ

29 30 TÜRK NEFROLOJI DERNEĞİ - REGISTRY 1999 PERİTON DİYALİZİ 1999 YILINDA AKUT PD YAPILAN HASTA SAYISI: YILINDAN 1999 YIL SONUNA KADAR OLAN DÖNEMDE SAPD YAPILAN; TOTAL HASTA SAYISI: YAŞINDAN KÜÇÜK HASTA SAYISI: YILINDA SAPD E YENİ BAŞLAYAN HASTA SAYISI: YIL SONU İTİBARİYLE İZLEMDE OLAN HASTA SAYISI: 1787 ULAŞILAMAYANLARLA VE (CEVAP VERMEYENLERLE BERABER) 1993 YILINDAN 1999 YIL SONUNA KADAR OLAN DÖNEMDE APD YAPILAN; TOTAL HASTA SAYIŞI: YAŞINDAN KÜÇÜK HASTA SAYISI: YILINDA APD YE BAŞLAYAN YENİ HASTA SAYISI: 94 III- PERİTON DİYALİZİ: (MERKEZ SAYISI:42) A YILINDA ARALIKLI AKUT PD (İNTERMİTTENT PD) YAPILAN HASTA SAYISI: 473 B. APD (OTOMATİK PD) (MERKEZ SAYISI:28) YIL SONUNA KADAR APD TEDAVİSİ GÖREN HASTA SAYISI: 233 % ERKEK: KADIN: TOPLAM: 27 54, ,5 15 YAŞINDAN KÜÇÜK: , DE APD YE YENİ BAŞLAYAN HASTA SAYISI: 94 % KADIN: ERKEK: TOPLAM: YILINDA APD DEN ÇIKAN HASTALAR: 28 N % HDE TRANSFER TXE TRANSFER: 3 10,7 TAKİPTEN ÇIKAN: 3 10,7 ÖLEN: 6 21,4 BAŞKA MRKZ. NAKİL 2 7 TOPLAM

30 7. APD DE KULLANILAN MAKİNE TİPİ 31 N % PD NIGHT 20 9,3 HOME CHOICE ,3 CYCLER 89 41,4 TOPLAM YIL SONU İTİBARİYLE APD DE ALINAN HASTALARIN DİYALİZ SÜRELERİ (HASTA SAYISI) N % < , , , , , >60 1 0,6 TOPLAM C. SAPD (MERKEZ SAYISI: 42) 1. MERKEZLERİN SAPD YE BAŞLAMA ZAMANI YIL MERKEZ SAYISI MERKEZİN KURULUŞUNDAN 1999 YIL SONUN KADAR OLAN DÖNEMDE SAPD TEDAVİSİ GÖREN TOTAL HASTA SAYISI: 2821 A N % KADIN: ,4 ERKEK: ,6 TOPLAM YAŞINDAN KÜÇÜK: , DE SAPD YE YENİ BAŞLAYAN HASTA SAYISI: 468 N % * KADIN: ,9 ERKEK: ,1 TOPLAM

31 YIL SONU İTİBARİYLE İZLEMDE OLAN SAPD HASTA SAYISI: 1256 N % KADIN: ,3 ERKEK ,7 TOPLAM YAŞINDAN KÜÇÜK: , YILINDA SAPD PROGRAMINDAN ÇIKAN HASTA SAYISI: 229 A. PROGRAMDAN AYRILMA NEDENLERİ % TX: 19 5,9 HD: 79 24,7 BAŞKA MERKEZE NAKİL: 39 12,1 İZLEMDEN ÇIKMA: 33 10,3 ÖLÜM: ,9 TOPLAM: YİLİNDA HD DEN SAPD YE GEÇEN HASTA SAYISI: YILINDA SAPD YE ALINAN DİABETİK HASTA SAYISI: TOTAL DİABETİK HASTA SAYISI: TRANSPLANTASYONDAN SAPD YE GEÇEN HASTA SAYISI: MERKEZLERDE KULLANILAN SİSTEMLER (HASTA SAYISI) % STANDART (SPIKE) 70 5,1 DISCONNECT 69 5 TWIN BAG ,8 TOPLAM PERİTONİT SIKLIĞI (1999 YIL SONU İTİBARİYLE BÜTÜN HASTALAR İÇİN): (EPİZOD / HASTA AYI) ORTALAMA 15,5? MİN. - MAX. 47 SD 11, YILINDAKİ PERİTONİT SIKLIĞI ORTALAMA: 17,6? MİN. - MAX. 61 SD 13, YILINDA PERİTONİT GEÇİRMEYEN HASTA SAYISI: 904

32 KATETER ÇIKIŞ YERİ ENFEKSİYONU (KÇE) A. TOPLAM HASTA SAYISI: 536 B YILINDA KÇE GEÇİREN HASTA SAYISI: 210 C YILINDA KÇE GEÇİRMEYEN HASTA SAYISI: DİĞER KOMPLİKASYONLAR (TOTAL HASTA SAYISI ESAS ALINARAK; N:1572) % HERNİ 148 7,5 HİPERTANSİYON ,4 İSKEMİK KALP HASTALIĞI 133 6,7 OBESİTE 122 6,2 PSİKOLOJİK HİPERÜPİDEMİ ,5 HİPERGLİSEMİ 86 4,3 DRENAJ BOZUKLUĞU 127 6,4 DİYALİZ YETERSİZLİĞİ 115 5,8 TOPLAM BESLENME KRİTERİ OLARAK SERUM ALBUMIN DÜZEYİ (TÜM HASTALAR DİKKATE ALINARA % SERUM ALB. < ,3 ( ,7 TOPLAM: SAPD HASTALARINDA EPO TEDAVİSİ (1999 YIL SONU İTİBARİYLE DÜZENLİ SAPD PROGRAMINDA OLAN HASTALARDA) % YAPILANLAR ,8 YAPILMAYANLAR ,2 TOPLAM SAPD HASTALARINDA KAN TRANFÜZYONU (1999 YIL SONU İTİBARİYLE DÜZENLİ SAPD PROGRAMINDA OLAN HASTALARDA.!256) N % YAPILANLAR SAPD HASTALARINDA VİT D TEDAVİSİ (1999 YIL SONU İTİBARİYLE DÜZENLİ SAPD PROGRAMINDA OLAN HASTALARDA: 1256) % ORAL İNTRAVENÖZ 72 5,7 TOPLAM ,7

33 34 20 SAPD HASTALARINDA KARACİĞER HASTALIĞI (1999 YIL SONU İTİBARİYLE DÜZENLİ PROGRAMINDA OLAN HASTALARDA, N:1256) SAPD SEROLOJİ HASTA SAYISI HbsAg(+)/- 98/1043 TOPLAM: 1141 %8,5 HCV Ab (+)/- 228/982 TOPLAM: 1210 %18,8 İKİSİ (+) 24 %1,9 İKİSİ (-) 798 KC HAST. TİPİ HASTA SAYISI % AKUT HEPATİT 3 2,9 KRONİK HEPATİT 96 94,1 SİROZ 3 2,9 HEPATOSELLÜLER KANSER 0 TOPLAM: KARACİĞER BİYOPSİSİ HIV(+) SAPD HASTASI: MORTALİTE YOK A. ÖLEN TOPLAM HASTA SAYISI: 497 B YILINDA ÖLEN HASTA SAYISI: YILINDA ÖLEN HASTALARDA MORTALİTE NEDENLERİ % KARDİYOVASKÜLER 58 49,2 AKCİĞER EMBOLİSİ 3 2,5 SEREBROVASKÜLER 12 10,2 ENFEKSİYON 17 14,4 KARACİĞER YETMEZLİĞİ 1 0,84 MALİGNİTE 4 3,4 DİĞER 23 19,5 TOPLAM YIL SONU İTİBARİYLE DÜZENLİ SAPD PROGRAMINDA OLAN HASTALARDA DİYALİZ SÜRELERİ (AY) % < , , , , ,3 > ,9 TOPLAM SAPD İLE UĞRAŞAN HEMŞİRE SAYISI :66

34 SAPD HASTALARINDA CİNSİYET (N:2549) 35 SAPD HASTALARİNDA SERUM ALBÜMİN DÜZEYLERİ (N:1507) SAPD HASTALARINDA VİTAMİN D KULLANIMI (N.1256)

35 36 SAPD HASTALARINDA ERİTROPOETİN KULLANIMI (N:1355) SAPD HASTALARINDA HEPATİT SEROLOJİSİ(N:1256) HD VE SAPD HASTALARINDA HCV PREVALANSI- 1999

36 37 SAPD HASTALARINDA MORTALİTE NEDENLERİ (1999 YIUNDA ÖLEN HASTA SAYISI:121) SAPD DE KULLANILAN SİSTEMLER (n:1367) SAPD HASTALARINDA DİYALİZDE KALIŞ SÜRELERİ 1999 YIL SONU İTİBARİYLE YAŞAYAN HASTALAR (N:11358) ESAS ALINARAK

37 38 SAPD HASTALARINDAKİ KOMPLİKASYONLAR (1999 YIL SONUNA KADAR SAPD YAPILAN HASTALARDA; N:1974) APD İÇİN KULLANILAN MAKİNA TİPİ (n:215) APD HASTALARINDA DİYALİZDE KALIŞ SÜRELERİ 1999 YIL SONU İTİBARİYLE YAŞAYAN HASTALAR (N:174) ESAS ALINARAK

38 PERİTON DİYALİZİ DEĞERLENDİRMESİ: TND REGISTRY PD VERİLERİ MERKEZLERİN SAPD PROGRAMINA BAŞLAMA TARİHLERİ KRONİK PERİTON DİYALİZİ UYGULAMALARI GİDEREK YAYGINLAŞMAKTA VE HD E ÖNEMLİ BİR ALTERNATİF OLARAK SUNULMAKTADIR YILINDA SAPD YAPAN MERKEZ SAYISI, 2 YENİ MERKEZİN KATILIMI İLE 42 YE ÇIKMIŞTIR YIL SONU İTİBARİYLE 1787 HASTAYA SAPD, 233 HASTAYA APD UYGULANMIŞTIR. ÇOCUK HASTA ORANI SAPD DE %13, ADP DE %22 DİR. 2. SAPD DE ÇİFT TORBA SİSTEMİNİN EN YAYGIN SİSTEM OLDUĞU (%89,8) GÖRÜLMEKTEDİR. SAPD NİN EN CİDDİ KOMPLİKASYONU OLAN PERİTONİT SIKLIĞI AZALMAKLA BİRLİKTE ARZU EDİLEN DÜZEYDE DEĞİLDİR YILI İÇİN PERİTONİT SIKLIĞI ORTALAMA OLARAK 17,6 HASTA AYI OLARAK HESAPLANMIŞTIR. ANCAK BU KONUDAKİ VERİLERİN YETERSİZLİĞİ VE TUTARSIZLIĞI NEDENİYLE ANALİZ SONUCUNUN DİKKATLİ YORUMLAN-MASI GEREKİR. 3. SAPD HASTALARINDA NON-ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLARIN BAŞINDA HİPERTANSİYON VE HİPERLİPİDEMİ GELMEKTEDİR. HASTALARIN YAKLAŞIK %25,3 ÜNDE SERUM ALBÜMİN DÜZEYİ 3.5 G/DL NİN ALTINDADIR. BU DEĞER GEÇEN YILKİ DEĞERE GÖRE DAHA YÜKSEKTİR 4. SAPD HASTALARINDA ERİTROPOETİN (%42.5 DEN 49,8) KULLANIMINDA ARTIŞ OLMASINA KARŞIN AKTİF VİTAMİN D KULLANIMDA DEĞİŞİKLİK OLMAMIŞTIR. SAPD HASTALARIN YARISINDAN FAZLASINDA D VİTAMİNİ KULLANILMAKTADIR. ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI ORANININ YÜKSEK OLDUĞU BU HASTALARDA AKTİF D VİTAMİNİ KULLANIMINDA DAHA DİKKATLİ OLUNMALIDIR. 5. SAPD HASTALARINDA HCV SIKLIĞINDA DEĞİŞİKLİK (%18,8 E KARŞIN %19.1) OLMAMIŞTIR. SAPD HASTALARINDAKİ EN YAYGIN KARACİĞER HASTALIĞI KRONİK HEPATİT (%94,1) DİR. 6. SAPD HASTALARINDAKİ EN ÖNEMLİ ÖLÜM NEDENİ KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR (%49,2) OLUP BUNU, ENFEKSİYONLAR VE SEREBRO-VASKÜLER HASTALIKLAR İZLEMEKTEDİR. BU SIRALAMA GEÇEN YILLARA BENZEMEKTEDİR.

39 40

40 41 TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ REGISTRY 1999 BÖBREK TRANSPLANTASYONU

41 42 IV- TRANSPLANTASYON (MERKEZ SAYISI: 17) YILI SONUNA A KADAR YAPILAN BÖBREK TX SAYISI: 3900 (CEVAP VERMEYEN VE ULAŞILAMAYANLARLA BERABER) % KADIN: ERKEK TOPLAM: 15 YAŞINDAN KÜÇÜKLER: ,2 69,8 (CEVAP VERENLER) CANLI: KADAVRA TOPLAM: % 80,8 19,2 9 YILINDA YAPILAN BÖBREK TX SAYISI: 360? % KADIN: ERKEK: TOPLAM: CANLI: KADAVRA TOPLAM: ,8 67, DONÖR TİPİ BELİRTİLMEYEN: YAŞINDAN KÜÇÜKLER: 25 % YIL SONU İTİBARİYLE MERKEZLERDE İZLENEN HASTA SAYISI TOPLAM HASTA SAYISI: 3024?? KENDİ TX OLGULARI: 2218 YURTİÇİNDE BAŞKA YERDE 474 YURTDIŞINDA BAŞKA YERDE: YILINDA CANLI VERİCİLERİN DAĞILIMI (DONÖR SAYISI):?? ANNE 327 BABA 157 KARDEŞ 279 ÇOCUK 30 EŞ: 57 DİĞER AKRABALAR: 98 AKRABA OLMAYANLAR: 5 TOPLAM 953 NOT: VERİLER TUTARSIZ 1999 YILINDA 242 OLGUDA CANLIDAN RTX YAPILMIŞ. ANCAK YUKARIDA BİLDİRİLEN TOPLAM DAHA FAZLA!!!. BAZI MERKEZLERİN CANLI DONÖR TİPİNİ BELİRTİRKEN TOTAL TRANSPLANTASYON SAYISINI ESAS ALDIĞI ANLAŞILMIŞTIR YILINDA YAPILAN TRANSPLANTASYONLARDA ALLOGRFAT REJEKSİYON DURUMU REJEKSİYON TİPİ HASTA BİYOPSİ HİPERAKUT 6 2

42 43 AKSELERE 4 4 AKUT KRONİK TOPLAM HbsAg (+) HASTALARADA BÖBREK TX YAPILIYORMU? EVET: 3 17,6 HAYIR: 14 82,4 13. HCV Ab (+) HASTALARADA BÖBREK TX YAPILIYORMU? EVET: 16 94,1 HAYIR: 1 5,9 14. TRANSPLANTASYON HASTALARINDA KARACİĞER HASTALIĞI (1999 YIL SONU İTİBARİYLE İZLENEN HASTALARDA) SEROLOJİ HASTA SAYISI HbsAg (+) 53 %2,6 HCV Ab (+) 478 %23,3 İKİSİ (+) 12 İKİSİ (-) 1502 TOPLAM HIV (+) HASTA SAYISI: (31 ARALIK 1999 YIL SONU İTİBARİYLE): MORTALİTE: A YILINDA ÖLEN HASTA SAYISI: 42 B. BU HASTALARDA ÖLÜM NEDENİ: KARDİYOVASKÜLER AKCİĞER EMBOLİSİ SEREBROVASKÜLER ENFEKSİYON KARACİĞER YETMEZLİĞİ MALİGNİTE DİĞER TOPLAM 3 1 7,1 2,3 4 9, ,2 3 7,1 7 16,7 5 11, YILINDA DİYALİZE DÖNEN HASTA SAYISI: GRAFT KAYBI NEDENLERİ (BÜTÜN OLGULARDA) *ÖLÜM *KRONİK REJEKSİYON *ORİJİNAL HASTALIK NÜKSÜ *TEDAVİ UYUMSUZLUĞU SONUCU OLUŞAN İRREVERSİBLE AR. *DİĞER NEDENLER TOPLAM ,7 46, , , SURVİVAL ANALİZİ KONUSUNDA SAĞLIKLI BİLGİ TOPLANAMAMIŞTIR.

43 44 REGISTRY'YE KATILAN MERKEZ SAYSI = YILI SONUNA KADAR YAPILAN TOPLAM RTX SAYISI: YAŞINDAN KÜÇÜKLERDE: 61 YURTDIŞINDA ÖPERE EDİLEN OLGULAR = 333 BÖBREK TRANSPLANTASYON 1999 YILINDA YAPILAN RTX = YAŞINDAN KÜÇÜKLERDE: 25 (%7) 1999 YILINDA YAPILAN RTX = YAŞINDAN KÜÇÜK: 25 (%7) BÖBREK TRANSPLANTASYONU BÖBREK TRANSPLANTASYONU (1999 YILINDA YAPILAN RTX: DONÖR TİPİNE GÖRE DAĞILIMI) BÖBREK TRANSPLANTASYONU (1999 YILINDA YAPILAN BÖBREK TRANSPLANTASYONLARI CİNSİYET DAĞILIMI) N:382 BÖCEK 67,2%

44 BÖBREK TRANSPLANTASYONU (YILLARA GÖRE TX SAYILARI) 45 BÖBREK TRANSPLANTASYONU KADAVRA/CANLI ORANI (YILLARA GÖRE DAĞILIM) HCVAb(+) HASTALARDA BÖBREK TRANSPLANTASYONU (N:17) ^

45 46 HBsAg(+) HASTALARDA BÖBREK TRANSPLANTASYONU (N:17) RENAL ALLOGRAFT REJEKSİYON (1999 YILINDA) RTX OLGULARINDA HEPATİT SEROLOJİSİ (N:2045)

46 RTX HASTALARINDA MORTALİTE NEDENLERİ RTX HASTALARINDA MORTALİTE NEDENLERİ (1999 YILINDA ÖLEN HASTALARDA N:42) RTX HASTALARINDA GRAFT KAYBI NEDENLERİ (M1715)

47 48 CANLI AKRABA BÖBREK NAKİLLERİNDE YAŞAM SÜRESİ TRANSPLANTASYON DEĞERLENDİRMESİ: 1. BÖBREK TRANSPLANTASYONU, ÜLKEMİZDE SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE HD DEN SONRA GELEN RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ YÖNTEMİDİR. BÖBREK TRANSPLANTASYONU SAYISI 1999 YILINDA DAHA DÜŞÜK GÖRÜNMEKTEDİR (TOPLAM:360). VERİ EKSİKLİĞİ NEDENİYLE DÜŞÜK OLDUĞU SANILMAKTADIR. 360 RTX DEKİ KADAVRA DONÖRÜ ORANI %25, 15 YAŞINDAN KÜÇÜKLERE YAPILAN RTX ORANI İSE %7 DİR. 2. MERKEZLERİN ÇOĞU (%82,4) HBsAg (+) HASTALARA BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPMAZ İKEN HCV(+) HASTALARDA DAHA LİBERAL BİR YAKLAŞIM (%94,1) İZLENMEKTEDİR YILI MORTALİTE ANALİZİNDE; ENFEKSİYONLARIN EN ÖNEMLİ ÖLÜM NEDENİ OLDUĞU (%45,2) SAPTANMIŞTIR. DİĞER ÖNEMLİ NEDENLER NEOPLAZİLER VE SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDIR. 4. ÜLKEMİZDE GRAFT KAYIPLARININ EN SIK RASTLANAN NEDENLERİ, KRONİK REJEKSİYON (%46,3) VE ÖLÜM (%19,7) DÜR. 5. VERİLERİN YETERSİZLİĞİ DOLAYISIYLA SON YILLARIN SAĞLIKLI HASTA VE GRAFT SURVIVAL ANALİZLERİ YAPILAMAMIŞTIR. BU DURUM BÖBREK TRANSPLANTASYONU KONUSUNDAKİ ÇABALARIN BAŞARISINI OBJEKTİF OLARAK ORTAYA KOYMA OLANAĞINI ENGELLEMEKTEDİR. BU KONUDA EDTA-ERA CANLI MODÜL TÜRKİYE İSTATİSTİĞİ BİLDİRİLMİŞTİR (FİG. 1).

48 49

49 No Mrk.Kod İL Ünite Adı Dr. Adı 1 21AKA ADANA ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ 2 21BJA ADANA SSK HASTANESİ 3 21DPA ADANA BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA DİALİZ MERKEZİ 4 21EAA ADANA NUMUNE HASTANESİ 5 21KPA ADANA ÖZEL SEYHAN HASTANESİ 6 21LVA ADANA ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİ 7 21MPA ADANA KOÇ DİYALİZ MERKEZİ 8 21CNA ADIYAMAN DEVLET HASTANESİ 9 21FSA AFYON DEVLET HASTANESİ 10 21HSA AFYON BOLVADİN ONVAK DİYALİZ MERKEZİ 11 21LHA AFYON SANDIKLI DEVLET HASTANESİ 12 21MHA AFYON ÖZEL DİALİZ MERKEZİ 13 21MNA AFYON DİNAR DEVLET HASTANESİ 14 21KNA AĞRI DEVLET HASTANESİ 15 21CBA AMASYA MERZİFON DEVLET HASTANESİ ADA ANKARA GATA 17 21AFA ANKARA HACETTEPE TIP FAKÜLTESİ AHA ANKARA TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ 19 21AJA ANKARA ANKARA ÜNİVERSİTESİ İBNİ SİNA HASTANESİ ARA ANKARA BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ 21 21AUA ANKARA GAZİ ÜNİVERSİTESİ 22 21BKA ANKARA ETLİK SSK HASTANESİ EDA ANKARA Dr SAMU ULUS ÇOCUK HASTANESİ 24 21GVA ANKARA ÖZEL KOÇ DİYALİZ MERKEZİ 25 21GWA ANKARA ÖZEL CAN DİYALİZ MERKEZİ 26 21GXA ANKARA FRESENİUS YAŞAM DİYALİZ MERKEZİ 27 21GYA ANKARA ÖZEL BÜLTEN DİYALİZ MERKEZİ 28 21HDA ANKARA ÖZEL GÜNEŞ DİYALİZ MERKEZİ 29 21HEA ANKARA ÖZEL REN MED DİYALİZ MERKEZİ 30 21KDA ANKARA ANKARA ÜNİVERSİTESİ CEBECİ PEDİATRİ 31 21KHA ANKARA ÖZEL GÖRKEM NEFROMED 32 21LQA ANKARA ÖZEL GÜNÜL DİYALİZ MERKEZİ 33 21AZA ANTALYA AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ 34 21BLA ANTALYA AKDENİZ SAĞLIK VAKFI BRA ANTALYA ALANYA ÖZEL CAN HASTANESİ 36 21BYA ANTALYA SSK HASTANESİ 37 21GSA ANTALYA T B V FRESENİUS (TEMDA+ECE) 38 21HPA ANTALYA DEVLET HASTANESİ 39 21KJA ANTALYA AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİ 40 21KUA ANTALYA İNTERHOSPİTAL NAMARASLI DİYALİZ MERKEZİ 41 21LBA ANTALYA NEFROTALYA DİYALİZ MERKEZİ 42 21DDA ARTVİN DEVLET HASTANESİ 43 21JYA ARTVİN HOPA DEVLET HASTANESİ 44 21BEA AYDIN SSK HASTANESİ 45 21DHA AYDIN DEVLET HASTANESİ 46 21KFA AYDIN NAZİLLİ DEVLET HASTANESİ 47 21CHA BALIKESİR GÖNEN DEVLET HASTANESİ 48 21CXA BALIKESİR DEVLET HASTANESİ 49 21CZA BALIKESİR BANDIRMA DEVLET HASTANESİ 50 21HJA BALIKESİR SSK HASTANESİ 51 21KKA BALIKESİR AYVALIK DEVLET HASTANESİ 52 21CDA BARTIN DEVLET HASTANESİ 53 21GQA BATMAN DEVLET HASTANESİ 54 21KTA BAYBURT DEVLET HASTANESİ 55 21BNA BURDUR DEVLET HASTANESİ 56 21MZA BURDUR BUCAK DEVLET HASTANESİ YAHYA ŞAĞLIKER ELİF GÜRBÜZ GALİP GÜZ SODDIĞ MOMIN ADAM CAN BOĞA ALİ ANARAT SODDIĞ MOMIN ADAM ABUZER DEMİR KADİR ERÇOLAK AHMET DİRİKOÇ MESUT CANKURT NECMİ UYSAL ZAFER ATASOY MUSTAFA DEMİR ALİ SEZGİN ABDÜLGAFFAR VURAL ŞAĞLİ ÇAĞLAR MEDİHA BORAN NEVAL DUMAN F.NURHAN ÖZDEMİR ENVER HASANOĞLU MURAT DURANAY AYŞE ÖNER ARİFA ABACI TAN SARAY DENİZ AYLI VELİ ATALAY ABDÜLGAFFAR VURAL MÜŞTAK ÖZÜER MESİHAEKİN YUSUF OĞUZ GÖNÜL ALTUN GÜLSEN YAKUPOĞLU MUSTAFA ZAİMOĞLU MEHMET YILDIZ NEVCAN AKTUĞ MUZAFFER SAPAN METİN SARIKAYA AYFER GÜRGÜVEN SITKI ÖZTİNAR HALİM YILMAZ ENVER AKBAŞ YÜKSEK TUNCER OLCAY BALTACI ÜLGER AVCI YAŞAR GÜNDOĞDU SEYFULLAH AKKILINÇ CANSARAN AĞAOĞLU SEROL ERTEM HATİCE PORTAKAL MEVLÜT HAMAMCI İSMAİL SELAMET M.KEMAL GÜL HÜSEYİN TÜRKER MEHMET BÜLBÜL İBRAHİM AYDIN

50 57 21 ALA BURSA 58 21CTA BURSA DNA BURSA 60 21HCA BURSA 61 21JPA BURSA 62 21LRA BURSA MCA BURSA MSA BURSA 65 21EBA ÇANAKKALE 66 21ECA ÇANKIRI 67 21LXA ÇORUM 68 21MKA ÇORUM 69 21CLA DENİZLİ 70 21CWA DENİZLİ 71 21BDA DİYARBAKIR 72 21CJA DİYARBAKIR 73 21FFA EDİRNE 74 21KBA EDİRNE 75 21KEA EDİRNE 76 21DQA ELAZIĞ 77 21FXA ELAZIĞ ATA ERZURUM 79 21CFA ERZURUM AYA ESKİŞEHİR 81 21BWA ESKİŞEHİR 82 21HFA ESKİŞEHİR 83 21MDA ESKİŞEHİR 84 21MUA ESKİŞEHİR 85 21EEA GAZİANTEP 86 21FPA GAZİANTEP 87 21NEA GAZİANTEP 88 21FYA HATAY 89 21JZA HATAY 90 21MMA HATAY 91 21EJA İÇEL 92 21JXA İÇEL 93 21KMA İÇEL 94 21KLA İĞDIR 95 21BPA İSPARTA 96 21KAA İSPARTA MTA İSPARTA 98 21AAA İSTANBUL ABA İSTANBUL ACA İSTANBUL ANA İSTANBUL 10221AQA İSTANBUL AWA İSTANBUL AXA İSTANBUL BAA İSTANBUL BBA İSTANBUL BTA İSTANBUL BUA İSTANBUL BVA İSTANBUL CEA İSTANBUL DBA İSTANBUL DMA İSTANBUL DVA İSTANBUL DZA İSTANBUL ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ DEVLET HASTANESİ ŞSK HASTANESİ ÖZEL REN TIP ÖZEL DİAMED DİALİZ MERKEZİ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİ İNEGÖL DEVLET HASTANESİ MUSTAFA KEMAL PAŞA DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ DİYALİZ VAKFI HAST. DEVLET HASTANESİ SUNGURLU DEVLET HASTANESİ ALACA DEVLET HASTANESİ ÖZEL SAĞLIK HASTANESİ DEVLET HASTANESİ DİCLE ÜNİVERSİTESİ DEVLET HASTANESİ TARAKYA ÜNİVERSİTESİ DEVLET HASTANESİ KEŞAN DEVLET HASTANESİ FIRAT ÜNİVERSİTESİ DEVLET HASTANESİ ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SSK HASTANESİ OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ ONVAK ORGAN NAKİL VAKFI DİYALİZ MERKEZİ SSK HASTANESİ ÖZEL YAŞAM DİYALİZ MERKEZİ OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİ DEVLET HASTANESİ ŞSK HASTANESİ ÖZEL NEFROTEP DİYALİZ MERKEZİ ANTAKYA DEVLET HASTANESİ İSKENDERUN DEVLET HASTANESİ BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ İSKENDERUN DİALİZ MRK DEVLET HASTANESİ SİLİFKE DEVLET HASTANESİ RNCA MERSİN NEFROMER HEMODİYALİZ MERKEZİ DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTENESİ SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ ÖZEL İSPARTA MEDİANT DİYALİZ MERKEZİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ SAMATYA SSK HASTANESİ HAYDARPAŞA NUMUNE HASTANESİ ÖZEL REN MED BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ GÖZTEPE SSK HASTANESİ 7.5 YIL HD MERKEZİ HAYDARPAŞA GATA TRANSMED TEPEBAŞI VATAN HASTANESİ ÖZGÖZÜKARA DİYALİZ MERKEZİ TÜRK BÖBREK VAKFI AHMET ERMİŞ INTERNATIONAL HOSPITAL MURMARA ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ NİŞANTAŞI SSK HASTANESİ MUSTAFA YURTKURAN İLAY OKTAY ŞENİZ SEVİNİR İLAY OKTAY UMUR DORA OSMAN DÖNMEZ HALİL SÖZMEN HÜSEYİN EKENER FAHRİ ÇATANA EROL ÖZTEPE AYHAN HASPULAT GÜLTEN TOPUZCU REMZİ DÜNDAR REMZİ DÜNDAR EMİN YILMAZ UĞUR NEDİM YÜCE SANİYE ŞEN ASLAN SEFER FİKRİ ŞÜNTÜRK HÜSEYİN ÇELİKER MEHMET ÖZDEMİR N.YILMAZ SELÇUK SELİM ATAMAN MEHMET SOYTAN İNCİ KİPER M. KEMAL ÖZENÇ SERVET SERVET NURDAN KURAL ASIM GÖYMEN GALİP AKSOY M. ASIM GÖYMEN MUSA YÜKSEKGÖNÜL MUSTAFA ALÇIKAYA M. ZEKİ GÖLOĞLU M. EMİN BAHÇE MEHMET FIRAT NECATİ KIRALP EMİN AKYILDIZ MUSTAFA AYGÜNDÜZ M. TUĞRUL SERER ORHAN BAŞKÖYLÜ AYDAN ŞİRİN SEMRA BOZFAKIOĞLU EKREM EREK MİNE BESLER FUNDATÜRKMEN NEDJN SARMAZ METİN ERMAN HÜLYA ERGİN M. YAŞAR TÜLBEK FATMA KARAKULLUKÇU METE KATIRÇIOĞLU ABDULLAH ÖZGÖZÜKARA BİLAL GÖRÇİN ALİ GÜRÇAY EMELAKOĞLU LALE SEVER ZİYA MOCAN

51 11 21FBA ISTANBUL DİAMET YILDIZ BARUT 11 21FCA İSTANBUL ESNAF HASTANESİ YÜKSELTURHAN 11 21FGA İSTANBUL PTT HASTANESİ MUSTAFA CAKCAK 11 21HVA ISTANBUL NEFRON ÖZEL AVCILAR HASTANESİ HALİT EROL 11 21HWA İSTANBUL T B V AVCILAR DİYALİZ MERKEZİ GÜLDEHEN AKBAŞ 12 21JBA İSTANBUL ÖZEL YAŞAR HASTANESİ GÜRKAN YURTERİ 12 21JHA İSTANBUL BAKIRKÖY SAĞLIKLI YAŞAM DİYALİZ MERKEZİ YÜKSEL KORKMAZ 12 21JRA İSTANBUL ÖZEL ÇAPA DİYALİZ MERKEZİ ABBAS ÖZDEMİR 12 21KVA İSTANBUL ÖZELTÜRKMED MEHMET ALİ ÇOBANOĞLU 12 21KYA İSTANBUL ÖZEL ATA DİYALİZ MERKEZİ BAHTIŞEN GÜVEN 12 21KZA İSTANBUL ÖZELTANMED M. LÜTFÜ TANVERDİ 12 21LAA İSTANBUL ÖZEL BAYRAKTAR DİYALİZ MERKEZİ KEMAL ÖNEN 12 21LDA İSTANBUL ÖZEL KÜÇÜKYALI DİYALİZ MERKEZİ MEHMET HACIHASANOĞLU 12 21LTA İSTANBUL KARTAL HOSPITAL M. BETÜL ÖĞÜTMEN 12 21LYA İSTANBUL PENDİK SSK HASTANESİ BİLGİN ÇAPANOĞLU 13 21LZA İSTANBUL ÖZEL ONUR DİYALİZ MERKEZİ MEHMET ANAKÖK 13 21MAA İSTANBUL SARIYER SAHVA REŞİT PAŞA DİYALİZ MERKEZİ TUNCER PAKİZ 13 21MFA İSTANBUL POLİS HASTANESİ BETÜL ÖĞÜTMEN 13 21NAA İSTANBUL ÖZEL BAĞCILAR SİMGE DİYALİZ MERKEZİ HAKAN KAPTANOĞULLARI 13 21AEA İZMİR EGE ÜNİVERSİTESİ ALİ BAŞÇI ASA İZMİR TEPECİK SSK HASTANESİ KEMAL BAŞAK AVA İZMİR ÖZEL SAĞLIK HASTANESİ FERRUH ÜSTÜN 13 21BFA İZMİR BOZYAKA SSK EĞİTİM HASTANESİ EROL SALK 13 21BMA İZMİR DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TANER ÇAMSARI 13 21CGA İZMİR Dr. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTANESİ MUSTAFA BAK 14 21CKA İZMİR EGE SAĞLIK VAKFI SEVGİ POSTOĞLU 14 21DTA İZMİR BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ZÜBEYDE HANIM ENDER AKYILMAZ 14 21EHA İZMİR ATATÜRK DEVLET HASTANESİ YEŞİLYURT TUNCAY SOYAK 14 21HLA İZMİR ALSANCAK DEVLET HASTANESİ ERDAL KARACA 14 21JJA İZMİR ÖZEL ŞİFA HASTANESİ MUSTAFA CİRİT 14 21JVA İZMİR BERGAMA DEVLET HASTANESİ ÇETİN ÖZCAN 14 21JWA İZMİR ÖZEL KOCAMAN HASTANESİ SERDAR VARER 14 21KSA İZMİR EŞREF PAŞA BELEDİYE HASTANESİ SERDAR VARER 14 21KWA İZMİR ÖZEL NEFRON DİYALİZ MERKEZİ ALİ BAŞÇI LEA İZMİR FOÇA DEVLET HASTANESİ AHMET DEVECİ 15 21LKA İZMİR ÖZEL İZMİR HASTANESİ ADİLE KORAL 15 21MGA İZMİR ÇEŞME DEVLET HASTANESİ NEBİL UĞURSAL 15 21MJA İZMİR ÇİĞLİ EGEKENT DEVLET HASTANESİ İRFAN YALÇIN 15 21NCA İZMİR EGE REN MED KASIM YILDIZEL 15 21DEA K.MARAŞ DEVLET HASTANESİ M. ALİ EMİRMAHMUTOĞLU 15 21MRA K.MARAŞ ELBİSTAN DEVLET HASTANESİ HÜSEYİN KIRAL 15 21GLA KARAMAN DEVLET HASTANESİ REŞİT UZUNKÖPRÜ 15 21CSA KASTAMONU DEVLET HASTANESİ ADEM ERSOY 15 21LMA KASTAMONU TOSYA DEVLET HASTANESİ MURAT KARAKAŞ 15 21DRA KAYSERİ ERCİYES ÜNİVERSİTESİ CENGİZ UTAŞ ELA KAYSERİ DEVLET HASTANESİ SABİHA KARAKAYA 16 21FKA KAYSERİ SSK HASTANESİ NEVZAT EKİNCİOĞLU 16 21JCA KAYSERİ ERCİYES ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİ RUHAN DÜŞENSEL 16 21JMA KIBRIK LEFKOŞE DEVLET HASTANESİ ERSAN BERKSEL 16 21FAA KIRIKKALE DEVLET HASTANESİ ORHAN AKBAYIR 16 21JAA KIRŞEHİR DEVLET HASTANESİ AYDIN KARAKUŞ 16 21DCA KONYA EREĞLİ DEVLET HASTANESİ CENGİZ ÇALIŞIR 16 21DSA KONYA SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SÜLEYMAN TÜRK 16 21DXA KONYA SSK HASTANESİ MEHMET POLAT EPA KONYA DEVLET HASTANESİ MUSTAFA AKIN ERA KONYA BEYŞEHİR DEVLET HASTANESİ ERSİN KOBANER 17 21GDA KONYA AKŞEHİR DEVLET HASTANESİ İBRAHİM DUMAN 17 21HYA KONYA ÇUMRA DEVLET HASTANESİ OSMAN ÖZLÜ

52 173 21KXA MYA KONYA KONYA CPA KÜTAHYA FJA KÜTAHYA JDA KÜTAHYA HKA MALATYA HNA MALATYA GBA MANİSA HMA MANİSA LLA MANİSA MEA MUĞLA NBA MUĞLA NDA MUĞLA GEA MUŞ ESA NEVŞEHİR FDA NEVŞEHİR JSA NEVŞEHİR BXA ORDU EMA ORDU JEA OSMANİYE JTA OSMANİYE EQA RİZE BZA SAKARYA CAA SAKARYA BHA SAMSUN ETA SAMSUN EVA SAMSUN EWA SAMSUN HBA SAMSUN HZA SAMSUN KRA SAMSUN LWA SAMSUN MVA SAMSUN DJA SİNOP JQA SİNOP DUA SİVAS GKA SİVAS LPA Ş.URFA GMA TEKİRDAĞ HGA TEKİRDAĞ HXA TEKİRDAĞ CVA TOKAT HQA TOKAT LFA TOKAT BCA TRABZON CUA TRABZON DAA TRABZON CCA UŞAK LGA UŞAK LUA YALOVA MLA YOZGAT CYA ZONGULDAK DFA ZONGULDAK ÖZEL ÖLMEZ DİYALİZ MERKEZİ ÖZEL KONYA SĞL HZ. DİALİZ MERKEZİ DEVLET HASTANESİ SSK HASTANESİ TAVŞANLI DEVLET HASTANESİ ÖZEL DOĞU KLİNİĞİ DEVLET HASTANESİ ALAŞEHİR DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ SALİHLİ DEVLET HASTANESİ BODRUM DEVLET HASTANESİ ÖZEL BODRUM FERIENDIALYSE DİYALİZ MERKEZİ ÖZEL FETHİYE DİALİZ MERKEZİ DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ KAPADOKYA DİYALİZ MERKEZİ ÜRGÜP DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ ÜNYE DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ KADİRLİ DEVLET HASTANESİ PAZAR DEVLET HASTANESİ NEFROMED DİYALİZ MERKEZİ DEVLET HASTANESİ 19 MAYIS ÜNİVERSİTESİ DEVLET HASTANESİ BAFRA DEVLET HASTANESİ HAVZA DEVLET HASTANESİ SSK HASTANESİ ÖZEL BAFRA TEŞHİS KLİNİĞİ ÇARŞAMBA DEVLET HASTANESİ ÖZEL DİYALİZ MERKEZİ ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ PADİATRİ ATATÜRK DEVLET HASTANESİ AYANCIK DEVLET HASTANESİ CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ DEVLET HASTANESİ BİLECİK DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ ÖZEL ÇORLU TRAKYA DİYALİZ MERKEZİ TBV HACI HÜSEYİN TERZİ DİYALİZ MERKEZİ DEVLET HASTANESİ ZİLE DEVLET HASTANESİ TURHAL DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ SSK HSTANESİ KARADENİZ ÜNİVERSİTESİ DEVLET HASTANESİ ÖZEL UMUJ DİYALİZ MERKEZİ BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ELMALIK DİYALİZ MER. SORGUN DEVLET HASTANESİ DEVLET HASTANESİ SSK HASTANESİ İKRET GÜNDOĞAN ALİ OSMAN SADETAŞ MUSTAFA EKER FAHRETTİN DEMİRER LÜTFİ UŞLUER SAVAŞ SİPAHİ MUSTAFA ESENTÜRK ZAFER ULUSAN LEVENT ELGÜN FİKRİ EROL M. AKİF YILMAZ MEHMET AKİF YILMAZ MEHZAT GÜLER EKREM DOĞAN OSMAN KAYRAN ÖNDER KAYIGİL SÜLEYMAN EKMEN HÜSEYİN SAĞLAM FARUK ÖZSOY TURGAY GÜLER ALİ ERCİN SUAT KILIÇ RIFKI ERSOY İBRAHİM AFŞARİ KUDDUSİ CENGİZ KAMURAN KAYNAR HASAN ŞEKERCİOĞLU EROL CAFER MEHMET AKİF UZUN HASAN ŞEKERCİOĞLU SEMAHAT KARAHİSAR MEHMET KUNDAK KAMİL DURMUŞ İSKENDER YÜKSEL FÜSUN GÜLTEKİN NEVZAT DALGIÇ ÖZKAN Y SAYGILI MEHMET TÜRK HÜSEYİN ÖZDEMİR MEHMET TÜRK İDRİS MALKAN KERİM ÇELEBİOĞLU ABDULLAH DAĞDAŞ HASAN İMAMOĞLU TANER ŞEN ŞÜKRÜ ULUSOY SELAHATTİN ÇAKIROĞLU SELAHATTİN ÇAKIROĞLU FAHRETTİN ALKAYA ŞÜKRÜ ÖZDEMİR ŞEHMUZ TOP AHMET BOZYAKA